Hartbreuken

Hartrupturen, of myocardrupturen, komen voor bij 2-6% van alle gevallen van een myocardinfarct met ST-segmentelevatie. Dit is de op één na meest voorkomende directe doodsoorzaak in ziekenhuizen. Hartrupturen treden meestal op in de eerste week van de ziekte, maar in sommige gevallen worden ze pas later waargenomen (tot de 14e dag). De eerste en de derde tot vijfde dag van de ziekte worden als bijzonder gevaarlijk beschouwd.

[ 1 ]

Wat veroorzaakt hartrupturen?

• hoge bloeddruk;
• het niet naleven van beperkingen op het gebied van fysieke activiteit;
• aanhoudende stresstoestand tegen de achtergrond van een ongecontroleerd pijnsyndroom;
• de invloed van trombolytische en anticoagulante therapie;
• vroegtijdige toediening van grote doses hartglycosiden.

Patiënten met een risico op een hartruptuur worden in de regel opgenomen in een ernstiger toestand (circulatoir falen, cardiogene shock of linkerventrikelfalen). De duur, intensiteit en het aantal pijnaanvallen moeten de arts waarschuwen voor de mogelijkheid van een hartruptuur. Typische, intense, langdurige en terugkerende pijnen van snijdende en scheurende aard zijn kenmerkend. Pijnstillende therapie voor deze pijnen is niet effectief. Op het hoogtepunt van de pijn die niet stopt, treedt een catastrofe met fatale afloop op. In andere gevallen, tegen de achtergrond van een verbetering van het welzijn zonder tekenen, soms in een droom, treedt ook een snelle fatale afloop op.

Bij rupturen van het hart wordt doorgaans onderscheid gemaakt tussen uitwendige rupturen (gepaard gaande met acute hemotamponade) en inwendige rupturen (perforatie van het ventriculaire septum en ruptuur van de papillairspier).

Externe hartrupturen

Externe hartrupturen komen voor bij 3-8% van de gevallen van een hartinfarct. Interventriculaire septumrupturen komen minder vaak voor dan externe. Er wordt onderscheid gemaakt tussen snelle en langzame hartrupturen. Het is vastgesteld dat de snelheid waarmee de hemotamponade van het hart groeit, afhangt van de grootte, vorm en locatie van de ruptuur, evenals van de snelheid waarmee bloedstolsels zich vormen. Deze vertragen en stoppen enerzijds het bloeden, en veroorzaken anderzijds compressie van het hart. In dit opzicht kan het leven van de patiënt in deze situatie enkele minuten tot enkele dagen duren. Tijdige reanimatie bij een hartruptuur kan het leven van de patiënt optimaal verlengen, wat voldoende kan zijn voor een spoedthoracotomie en hechting van de ruptuur.

Bij een snelle hartruptuur, die bij de meeste patiënten optreedt, treedt onmiddellijk cardiale hemotamponade op. De algemene toestand van de patiënt met een hartinfarct, die tot dan toe relatief bevredigend was, verslechtert sterk: er is een toename van het pijnsyndroom met bewustzijnsverlies en een catastrofale bloeddrukdaling, het verdwijnen van de pols, ademhalingsmoeilijkheden die zeldzaam en aritmisch worden. Harttonen vallen plotseling weg, er treedt diffuse cyanose op, de halsaderen zwellen op en de grenzen van absolute hartstilstand verruimen. De dood kan tijdens de slaap intreden.

Bij een geleidelijke ontwikkeling van een hartruptuur treden aanhoudende angina pectoris-aanvallen op de voorgrond in het klinische beeld, die in sommige gevallen helemaal niet verlicht worden door narcotica, wat resulteert in de ontwikkeling van een cardiogene shock die ongevoelig is voor therapie. De kortademigheid neemt toe, de harttonen worden dof en soms is er een pericardiale wrijving te horen boven de hartpunt en langs het borstbeen. De pijn bij langzaam voortschrijdende myocardrupturen is extreem intens, scheurend, stekend en brandend. De pijn houdt aan tot de ruptuur volledig is. Het is moeilijk om het epicentrum van de pijn te bepalen bij een langzaam voortschrijdende hartruptuur vanwege de extreme intensiteit.

Langzaam voortschrijdende hartrupturen kunnen enkele tientallen minuten tot enkele dagen duren (meestal niet langer dan 24 uur) en kunnen een twee- of driefasenbeloop hebben. Met chirurgische behandeling heeft deze variant een gunstigere prognose.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Interventriculaire septumrupturen

Een acute ruptuur van het interventriculaire septum wordt waargenomen bij een lager (basaal) en anterieur (apicaal) myocardinfarct bij 2-4% van de patiënten. Deze ruptuur ontstaat meestal in de eerste week. Deze hartrupturen gaan vaak gepaard met de ontwikkeling van longoedeem.

Het klinische beeld van perforatie van het interventriculaire septum lijkt op een recidief van een myocardinfarct, gepaard gaand met hevige pijn achter het borstbeen, tachycardie en het optreden van een ruw, schrapend systolisch geruis over het gehele hartgebied, met het epicentrum ter hoogte van het sternocostale gewricht 4-5 aan de linkerkant. De amplitude, duur en vorm van het geruis hangen af van de contractiekracht van het linkerventrikel, de grootte van het interventriculaire septumdefect, de vorm ervan, en de druk in het rechterventrikel en de longslagader. Het pijnsyndroom kan pijnloze perioden hebben van 10-20 minuten tot 8-24 uur. Perforatie van het interventriculaire septum kan worden voorafgegaan door een toename van de frequentie van angina pectorisaanvallen en een verslechtering van de algemene toestand.

Een ruptuur van het interventriculaire septum wordt gekenmerkt door een snelle toename van het rechterventrikelfalen, verwijding van de hartranden naar rechts, zwelling van de halsaderen, vergroting van de lever en het ontstaan van arteriële hypotensie. Echocardiografie is zeer informatief bij het diagnosticeren van een ruptuur van het interventriculaire septum.

Ruptuur van de papillaire spier

Ruptuur van de papillairspier is een uiterst gevaarlijke, maar te corrigeren complicatie. Meestal treedt een ruptuur van de posteromediale spier op als gevolg van een inferieur myocardinfarct in de periode van 2 dagen tot het einde van de eerste week van de ziekte. Ruptuur van de papillairspier manifesteert zich in ernstig hartfalen dat resistent is tegen medicamenteuze therapie. De mortaliteit gedurende de eerste 2 weken bedraagt 90%. Het geluid van regurgitatie, zelfs als het zeer uitgesproken is, is mogelijk niet hoorbaar. Echocardiografie toont een zwevende mitralisklep en een onafhankelijk bewegende kop van de papillairspier. Het resultaat van grote regurgitatie in het linker atrium is hyperdynamiek van de wanden van het linker ventrikel.