Purulente meningitis

De belangrijkste verwekkers van purulente meningitis bij pasgeborenen en kinderen zijn groep B of D streptokokken, Escherichia coli, Listeria monocitogenes, Haemophilus influenzae, pneumokokken, stafylokokken, enz. Risicofactoren zijn onder meer immunodeficiëntie, traumatisch hersenletsel en chirurgische ingrepen aan het hoofd en de hals.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Symptomen van purulente meningitis

De incubatietijd van purulente meningitis is 2 tot 12 dagen. Vervolgens ontwikkelt zich binnen 1-3 dagen acute nasofaryngitis met een hoge lichaamstemperatuur (tot 39-40,5 °C), koude rillingen, intense hoofdpijn, geleidelijk toenemend en vergezeld van misselijkheid en braken. Pathognomonische tekenen van meningitis verschijnen na 12-24 uur. Pijn en stijfheid van de nekspieren komen tot uiting. Symptomen volgens Kernig en Brudzinsky, fotofobie en algemene hyperesthesie verschijnen. Soms worden scheelzien, ptosis, ongelijke pupillen en mentale veranderingen opgemerkt. In sommige gevallen is de patiënt opgewonden, rusteloos, weigert te eten en te drinken; de slaap is verstoord. Soms zijn psychische stoornissen ernstiger (verwardheid, hallucinaties en ernstige hyperactiviteit) of ontwikkelen zich stupor en coma.

Bij bloedvergiftiging en aantasting van niet alleen de hersenvliezen, maar ook de substantie van het centrale zenuwstelsel en de wortels ervan, treden functiestoornissen van de hersenzenuwen, hydrocefalie, parese van de ledematen, afasie, visuele agnosie, enz. op. Dergelijke symptomen kunnen zich in elk stadium van de ziekte ontwikkelen, zelfs na zichtbaar herstel.

Behandeling van purulente meningitis

De behandeling van purulente meningitis moet tijdig en gericht zijn. De patiënt wordt opgenomen in het ziekenhuis. Er wordt specifieke en symptomatische therapie voorgeschreven. De patiëntenzorg is dezelfde als bij andere acute infecties. Antibiotica worden direct na de lumbaalpunctie en het verzamelen van materiaal voor bacteriologisch onderzoek en bepaling van de microfloragevoeligheid gestart. De antibiotica die voor empirische therapie worden gebruikt, zijn afhankelijk van de leeftijd van de patiënt en de ziekteverwekker. Na identificatie van de ziekteverwekker worden eerste- of tweedelijnsantibiotica gebruikt.

Antibiotica gebruikt bij empirische therapie van patiënten met meningitis, afhankelijk van leeftijd en pathogeen (Saez-Liorens X., McCracken G., 1999)

Groep patiënten	Micro-organismen	Empirische antibiotica
Pasgeborenen:
Verticale infectieroute	S. agalactiae, E. coli, K. pneumoniae, K. enterococcus, I. monocytocgenes	Ampicilline + cefotaxim
Nosocomiale infectie	Stafylokokken, Gram-negatieve bacteriën, P. aeruginosa	Vancomycine + ceftazidim
Immunosuppressieve aandoeningen	L monocytogenes, gramnegatieve bacteriën, P. aeruginosa	Ampicilline + ceftazidim
Neurochirurgische operaties, shunts	Stafylokokken, gramnegatieve bacteriën	Vancomycine + ceftazidim
Met de prevalentie van penicilline-resistente S. pneumoniae	Multiresistente pneumokokken	Cefotaxime of ceftriaxon + vancomycine

De initiële therapie voor purulente meningitis met onbekende oorzaak is intramusculaire toediening van aminoglycoside-antibiotica (kanamycine, gentamicine) in een dosis van 2 tot 4 mg/kg per dag of ampicilline in combinatie met kanamycine. Het gebruik van benzylpenicilline in combinatie met synergetische antibiotica met bactericide werking (gentamicine en kanamycine) is geïndiceerd.

Dehydratietherapie wordt gebruikt om de intracraniële druk te verlagen. Het hoofdeinde van het bed wordt in een hoek van 30° gebracht, waarbij het hoofd van de patiënt in de middenpositie wordt geplaatst. Dit verlaagt de intracraniële druk met 5-10 mm Hg. De intracraniële druk kan in de eerste dagen van de ziekte worden verlaagd door de hoeveelheid toegediende vloeistof te beperken tot 75% van de fysiologische behoefte, totdat het syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon is uitgesloten (dit kan binnen 48-72 uur na het begin van de ziekte optreden). De beperkingen worden geleidelijk opgeheven naarmate de toestand verbetert en de intracraniële druk daalt. De voorkeur wordt gegeven aan isotone natriumchlorideoplossing, die ook wordt gebruikt voor het toedienen van alle medicijnen. Geforceerde diurese van het type dehydratie kan worden gebruikt. De startoplossing is mannitol (20% oplossing) in een dosering van 0,25-1,0 g/kg. Deze wordt intraveneus toegediend gedurende 10-30 minuten. Na 60-90 minuten wordt furosemide aanbevolen in een dosering van 1-2 mg/kg lichaamsgewicht. Er bestaan verschillende dehydratieschema's voor verhoogde intracraniale druk.

De initiële pathogenetische behandeling van bacteriële purulente meningitis omvat de toediening van dexamethason. In stadium II en III van intracraniële hypertensie worden glucocorticoïden toegediend in een initiële dosis van maximaal 1-2 mg/kg lichaamsgewicht, en vanaf de tweede dag 0,5-0,6 mg/kg per dag in 4 doses gedurende 2-3 dagen, afhankelijk van de snelheid waarmee het hersenoedeem afneemt.

Bij de keuze van een antibioticum voor de behandeling van purulente meningitis wordt rekening gehouden met de mate waarin het geneesmiddel de bloed-hersenbarrière doordringt. Parenterale toediening van antibiotica wordt indien nodig gecombineerd met endolymfatische en intrathecale toediening.

Als de patiënt rusteloos is of aan slapeloosheid lijdt, moeten kalmeringsmiddelen worden voorgeschreven. Bij hoofdpijn worden pijnstillers gebruikt. Diazepam wordt gebruikt om epileptische aanvallen te voorkomen.

Dexamethason is geïndiceerd voor ernstige vormen van meningitis in een dosering van 0,5-1 mg/kg. Het is belangrijk om de vochtbalans, de darm- en blaasfunctie te bewaken en de vorming van doorligwonden te voorkomen. Hyponatriëmie kan leiden tot zowel aanvallen als een verminderde respons op de behandeling.

Bij hypovolemie is intraveneuze infuustoediening van isotone oplossingen noodzakelijk [natriumchloride, natriumchloridecomplexoplossing (kaliumchloride + calciumchloride + natriumchloride)]. Om de zuur-basebalans te corrigeren en acidose te bestrijden, wordt een 4-5% natriumbicarbonaatoplossing (tot 800 ml) intraveneus toegediend. Voor detoxificatie worden plasmavervangende oplossingen intraveneus toegediend, die de in het bloed circulerende gifstoffen binden.

Om aanvallen en psychomotorische agitatie te stoppen, worden intraveneuze toediening van diazepam (4-6 ml van een 0,5%-oplossing), intramusculaire toediening van lytische mengsels (2 ml van een 2,5%-chloorpromazine-oplossing, 1 ml van een 1%-trimeperidine-oplossing, 1 ml van een 1%-difenhydramine-oplossing) tot 3-4 keer per dag en intraveneus valproïnezuur in een dosering van 20-60 mg/kg per dag gebruikt.

Bij een infectieuze toxische shock met acute bijnierinsufficiëntie wordt ook een intraveneuze vloeistofinfusie uitgevoerd. Aan de eerste portie vloeistof (500-1000 ml) worden 125-500 mg hydrocortison of 30-50 mg prednisolon, evenals 500-1000 mg ascorbinezuur toegevoegd.

Na de acute fase van meningitis zijn multivitaminen, nootropica en neuroprotectieve geneesmiddelen geïndiceerd, waaronder piracetam, polypeptiden van de hersenschors van runderen, choline-alfosceraat, enz. Een dergelijke behandeling wordt ook voorgeschreven bij het asthenisch syndroom.

Voorspelling

De sterfte door meningitis is de afgelopen decennia aanzienlijk gedaald en bedraagt nu ongeveer 14%. Veel patiënten blijven arbeidsongeschikt, omdat diagnose en behandeling lang op zich laten wachten. Een fatale afloop komt vaker voor bij een pneumokokkeninfectie, dus tijdige diagnose met een spoedlumbaalpunctie en intensieve zorg zijn noodzakelijk. De volgende factoren zijn belangrijk bij het bepalen van de prognose: etiologie, leeftijd, duur van de ziekenhuisopname, ernst van de ziekte, seizoen, aanwezigheid van predisponerende en bijkomende aandoeningen.

[ 11 ]