Glucosteroma

Glucosteroom komt voor bij 25-30% van de patiënten met tekenen van totale hypercorticisme. Van alle corticale tumoren is het ook de meest voorkomende. Patiënten in deze groep worden beschouwd als de patiënten met de ernstigste symptomen. Bijna de helft van de patiënten heeft een kwaadaardige tumor. Als goedaardige adenomen overheersen bij vrouwen (4-5 keer vaker dan bij mannen), dan komen kwaadaardige tumoren even vaak voor bij beide geslachten. De toename van de symptomen en de ontwikkeling van de ziekte zelf zijn niet afhankelijk van de grootte van de tumor; alleen de hormonale activiteit ervan is van belang.

[ 1 ]

Pathogenese

Glucosteromen zijn meestal solitair en unilateraal, en zelden bilateraal. De grootte van de tumoren varieert van 2-3 tot 20-30 cm in diameter en meer; hun gewicht fluctueert dienovereenkomstig: van enkele grammen tot 2-3 kg. Er is een zekere relatie tussen de grootte, het gewicht en het groeipatroon van de tumor. Als het gewicht tot 100 g en de diameter tot 5 cm bedraagt, is de tumor meestal goedaardig; grotere tumoren en tumoren met een hoger gewicht zijn kwaadaardig. Goedaardige en kwaadaardige corticosteromen komen ongeveer even vaak voor. Sommige tumoren nemen een tussenpositie in in het groeipatroon.

Adenomen van de bijnierschors (glucosteromen) zijn vaak rond, bedekt met een goed gevasculariseerd, dun, vezelig kapsel, waardoor okergele delen van de atrofische bijnierschors doorschijnen. Ze zijn meestal zacht, glanzend van vorm, vaak met een grote lobstructuur en een bonte verschijning: okergele delen wisselen af met roodbruine delen. Zelfs bij kleine tumoren kunnen necrose en verkalkingen voorkomen. Tumorvrije delen van de bijnier vertonen uitgesproken atrofische veranderingen in de cortex.

Microscopisch worden de okergele gebieden gevormd door grote en kleine spongiocyten, hun cytoplasma is rijk aan lipiden, met name cholesterolgebonden. Deze cellen vormen strengen en alveoli, minder vaak gebieden met een vaste structuur. De roodbruine zones worden gevormd door compacte cellen met sterk oxyfiel cytoplasma, arm of helemaal geen lipiden bevattend. Morfologische tekenen van actieve proliferatie van tumorcellen zijn meestal afwezig, maar tumorgroei, de aanwezigheid van meerkernige cellen, enz. duiden erop dat ze actief delen, blijkbaar amitotisch. Er zijn ook monsters, met name bij patiënten met verhoogde androgeenspiegels in het bloed, met een mengsel van cellen die lijken op die van de reticulaire zone. Ze bevatten lipofuscine en vormen structuren die lijken op de reticulaire zone van de cortex. Bij sommige tumoren zijn er gebieden gevormd door elementen van de glomerulaire zone. Dergelijke patiënten ontwikkelen ook verschijnselen van hyperaldosteronisme. Zeer zelden worden adenomen volledig gevormd door cellen met oxyfiel cytoplasma dat variabele hoeveelheden lipofuscine bevat. De aanwezigheid van dit pigment geeft de tumor een zwarte kleur. Dergelijke adenomen worden zwart genoemd.

Kwaadaardige tumoren zijn meestal groot, met een gewicht van 100 g tot 3 kg of meer, zacht en bedekt met een dun, rijk gevasculariseerd kapsel. Daaronder bevinden zich eilandjes van geatrofieerde bijnierschors. In doorsnede vertonen ze een bonte verschijning met talrijke necrotische gebieden, verse en oude bloedingen, verkalkingen en cystische gebieden met hemorragische inhoud met een grote lobbenstructuur. De lobben worden van elkaar gescheiden door lagen fibreus weefsel. Microscopisch onderscheiden kankers zich door een significant polymorfisme, zowel in structuur als in cytologische kenmerken.

In de bijnier met de tumor en in de contralaterale bijnier worden uitgesproken atrofische veranderingen waargenomen. De cortex wordt voornamelijk gevormd door lichtcellen, de capsule is verdikt en vaak oedeemvormig. In de gebieden waar de tumor gelokaliseerd is, is de cortex bijna volledig geatrofieerd; slechts enkele elementen van de glomerulaire zone zijn bewaard gebleven.

Pathologische veranderingen in de inwendige organen, skeletbotten, huid, spieren, enz. lijken op de veranderingen die worden waargenomen bij de ziekte van Itsenko-Cushing.

In zeldzame gevallen gaan cortisol-afscheidende adenomen van de bijnierschors gepaard met ACTH-producerende hypofyseadenomen of focale hyperplasie van ACTH-producerende hypofysecellen.

Symptomen glucosteromen

In het klinische beeld van de ziekte kunnen stoornissen in alle soorten stofwisseling en andere tekenen van hyperproductie van cortisol zich in zeer verschillende mate manifesteren, waardoor patiënten aanzienlijk van elkaar verschillen in uiterlijk en ernst van de aandoening. Verstoring van de vetstofwisseling kan worden beschouwd als een van de karakteristieke en vroege tekenen van glucosteroma. De gewichtstoename gaat meestal gepaard met een herverdeling van het gewicht; er treedt "matronisme" op, een climacterische bult, de ledematen worden relatief dun. Obesitas is echter geen noodzakelijk symptoom van de ziekte. Vaak is er geen toename van het lichaamsgewicht, maar slechts een androgene herverdeling van vetweefsel. Daarnaast zijn er patiënten bij wie het lichaamsgewicht afneemt.

Naast obesitas (of vetherverdeling) omvatten vroege symptomen menstruatiestoornissen bij vrouwen, hoofdpijn in verband met hoge bloeddruk, soms dorst en polydipsie. De huid wordt droog, dunner, krijgt een marmerpatroon, folliculitis, pyodermie en bloedingen bij de geringste verwonding komen vaak voor. Een van de meest voorkomende symptomen zijn paarse striae, meestal op de buik, onder de oksels en minder vaak op de schouders en heupen.

Bijna de helft van de patiënten met glucosteromen heeft een vorm van stoornis in de koolhydraatstofwisseling – variërend van de diabetische aard van de glycemische curve na glucosebelasting tot ernstige diabetes mellitus, waarvoor insuline of andere hypoglycemische medicijnen en een dieet nodig zijn. Ketoacidose is zeldzaam, evenals het uitblijven van een daling van de seruminsulineactiviteit bij deze patiënten. Een stoornis in de koolhydraatstofwisseling is doorgaans omkeerbaar en kort na tumorverwijdering normaliseert de bloedglucosespiegel.

Van de veranderingen in de water-elektrolytenbalans heeft hypokaliëmie de belangrijkste praktische betekenis. Deze wordt aangetroffen bij ongeveer een kwart van de patiënten met een goedaardig en twee derde van de patiënten met een kwaadaardig glucosteroom. De afname van spiermassa en degeneratieve veranderingen veroorzaakt door de katabole werking van glucocorticoïden leiden tot de ontwikkeling van ernstige zwakte, die verder wordt verergerd door hypokaliëmie.

De ernst van osteoporose hangt samen met de hoeveelheid hormonen die de tumor produceert.

Diagnostics glucosteromen

Het karakteristieke uiterlijk en de klachten van patiënten met totale hypercorticisme suggereren deze ziekte al bij het eerste onderzoek. Moeilijkheden liggen in de differentiële diagnose van de ziekte van Itsenko-Cushing, het syndroom veroorzaakt door glucosteroom en het ectopisch ACTH-syndroom, dat meestal wordt veroorzaakt door een kwaadaardige niet-endocriene tumor. Kwantitatieve bepaling van hormonen in het bloed of hun metabolieten in de urine biedt in dit opzicht geen uitkomst (analyse op de aanwezigheid van steroïden). Een normale of verlaagde hoeveelheid ACTH in het bloed wijst hoogstwaarschijnlijk op een tumor van de bijnieren. Farmacologische tests met ACTH, metapyrone en dexamethason zijn zeer nuttig bij de differentiële diagnose, omdat ze de autonomie van de hormoonvorming, kenmerkend voor het tumorproces, aantonen. In die zin is het scannen van de bijnieren het meest informatief. Asymmetrie van de geneesmiddelabsorptie wijst op de aanwezigheid van een tumor en tegelijkertijd wordt de zijde van de laesie gediagnosticeerd. Dit onderzoek is onmisbaar bij ectopisch glucosteroom, wanneer het bijzonder moeilijk is om de diagnose te stellen.

Verstoring van de water-elektrolytenbalans bij patiënten met glucosteroma uit zich in polyurie, polydipsie, hypokaliëmie, niet alleen veroorzaakt door een verhoogde aldosteronproductie (bewezen bij sommigen), maar ook door de invloed van glucocorticoïden zelf.

Als gevolg van stoornissen in de calciumstofwisseling bij patiënten met glucosteroma, evenals bij de ziekte van Itsenko-Cushing, ontstaat osteoporose, die zich uit in de wervelkolom, schedelbeenderen en platte botten. Vergelijkbare skeletveranderingen werden waargenomen bij patiënten die langdurig steroïden of ACTH gebruikten, wat het causale verband tussen osteoporose en overmatige productie van glucocorticoïden aantoont.