Gesloten-hoek glaucoom

Primair geslotenkamerhoekglaucoom komt 2-3 keer minder vaak voor dan primair openkamerhoekglaucoom. Vrouwen worden vaker ziek dan mannen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Pathogenese

Genetische, neuronale, endocriene en vasculaire factoren spelen een zekere rol bij de pathogenese van primair gesloten-hoekglaucoom. Primair gesloten-hoekglaucoom heeft dezelfde hoofdsymptomen als open-hoekglaucoom: verhoogde intraoculaire druk, vernauwing van het gezichtsveld aan de neuszijde, ontwikkeling van glaucoomateuze atrofie van de oogzenuw met de vorming van een karakteristieke uitholling van de schijf op de fundus.

Erfelijkheid bepaalt de structurele kenmerken van het oog die predisponeren voor de ontwikkeling van de ziekte. Deze kenmerken zijn te vinden in de anatomische structuur van het oog (smalle hoek van de voorste oogkamer, kleine oogbol, kleine voorste oogkamer, grote lens, korte anteroposterieure as, vaker hypermetrope klinische refractie van het oog, toegenomen volume van het glasvocht). Functionele factoren zijn onder andere pupilverwijding in het oog met een smalle hoek van de voorste oogkamer, verhoogde intraoculaire vochtigheid en verhoogde bloedvulling van de intraoculaire vaten.

Er zijn twee mechanismen voor de ontwikkeling van primair geslotenkamerhoekglaucoom: pupilblokkade en de vorming van een plooi met een anatomisch vlakke iris.

Pupilblokkade treedt op wanneer de pupil te strak aan de lens vastzit, waardoor er zich vocht ophoopt in de achterste oogkamer. Hierdoor puilt de wortel van de iris uit naar de voorste oogkamer en wordt de hoek ervan geblokkeerd.

Wanneer de pupil verwijdt, sluit de wortelplooi van de iris de filtratiezone van de nauwe hoek van de voorste oogkamer af, indien er geen pupilblokkade is.

Door vochtophoping in de achterste oogkamer verschuift het glasvocht naar voren, wat kan leiden tot een vitreocrystallijne lensblokkade. In dit geval wordt de iriswortel door de lens tegen de voorwand van de voorste oogkamerhoek gedrukt. Daarnaast ontstaan er goniosynechiae (verklevingen) en botst de iriswortel met de voorwand van de voorste oogkamerhoek, waardoor deze wordt geblokkeerd. Het vaakst worden patiënten met een pupilblokkade (80%) met primair gesloten kamerhoekglaucoom aangetroffen.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomen gesloten-hoek glaucoom

[ 12 ], [ 13 ]

Acute aanval van glaucoom

De pupil wordt vernauwd door de sluitspier van de iris, die wordt geïnnerveerd door het parasympathische deel van het autonome zenuwstelsel. De pupil wordt verwijd door de verwijdende spier van de iris, die wordt geïnnerveerd door het sympathische deel van het autonome zenuwstelsel. Er zijn situaties waarin beide irisspieren gelijktijdig actief zijn, d.w.z. ze werken in tegengestelde richting, waardoor de druk van de iris op de lens toeneemt. Dit wordt waargenomen tijdens emotionele stress of shock. Een vergelijkbare situatie is mogelijk tijdens de slaap. Het ziekteverloop is golfachtig met aanvallen van rusteloze interictale perioden. Er worden acute en subacute aanvallen van primair geslotenhoekglaucoom onderscheiden, waarbij de intraoculaire druk stijgt.

Tijdens een aanval ontwikkelt de oogzenuwatrofie zich zo snel dat onmiddellijk hulp moet worden verleend.

Een acute glaucoomaanval kan worden veroorzaakt door stresssituaties, verblijven in het donker, langdurig voorovergebogen werken, het toedienen van mydriatica in het oog en bijwerkingen van sommige veelgebruikte medicijnen.

Er treedt hevige pijn op in het oog, die uitstraalt naar de overeenkomstige wenkbrauw of de helft van het hoofd. Het oog is rood, het vaatpatroon op het bindvlies en de sclera is scherp versterkt. Het hoornvlies ziet er ruw, dof en troebel uit in vergelijking met het transparante, glanzende, gezonde hoornvlies; een brede ovale pupil is zichtbaar door het troebele hoornvlies, dat niet op licht reageert. De iris verandert van kleur (wordt meestal groenachtig-roest), het patroon is gladgestreken en onduidelijk. De voorste oogkamer is ofwel erg klein of volledig afwezig, wat kan worden gezien met focale (laterale) belichting. Palpatie van een dergelijk oog is pijnlijk. Bovendien wordt een steenachtige dichtheid van de oogbol gevoeld. Het zicht is sterk verminderd, het lijkt voor de patiënt alsof er een dikke waas voor het oog hangt, regenboogkleurige cirkels zijn zichtbaar rond lichtbronnen. De intraoculaire druk stijgt tot 40-60 mm Hg. Als gevolg van vernauwing van enkele bloedvaten ontwikkelt zich focale of sectorale necrose van het irisstroma met daaropvolgende aseptische ontsteking. Vorming van posterieure synechiae aan de pupilrand, goniosynechiae, deformatie en verplaatsing van de pupil. Als gevolg van hevige oogpijn door compressie van gevoelige zenuwvezels, stijgt de bloeddruk vaak aanzienlijk en treden misselijkheid en braken op. Om deze reden wordt deze klinische toestand ten onrechte beoordeeld als een hypertensieve crisis, een dynamisch cerebrovasculair accident of een voedselvergiftiging. Dergelijke fouten leiden ertoe dat de intraoculaire druk van de patiënt te laat wordt verlaagd, waardoor de stoornissen in de oogzenuw onomkeerbaar worden en leiden tot de ontwikkeling van chronisch geslotenhoekglaucoom met een constant verhoogde intraoculaire druk.

Een subacute aanval van primair geslotenkamerhoekglaucoom treedt in een mildere vorm op als de voorste oogkamerhoek niet volledig of niet strak genoeg sluit. Subacute aanvallen worden gekenmerkt door het ontbreken van een vernauwing van de bloedvaten en door geen necrotische of ontstekingsprocessen in de iris. Patiënten klagen doorgaans over wazig zien en het verschijnen van regenboogkleurige kringen bij het kijken naar licht. De pijn in de oogbol is mild. Bij onderzoek worden licht hoornvliesoedeem, matige pupilverwijding en hyperemie van de episclerale vaten opgemerkt. Na een subacute aanval is er geen sprake van pupilvervorming, segmentale atrofie van de iris of vorming van posterieure synechiae en goniosynechiae.

Beloop van primair geslotenhoekglaucoom met pupilblok

Glaucoom wordt meestal ontdekt tijdens een acute of subacute aanval. In de vroege stadia van de ziekte stijgt de intraoculaire druk alleen tijdens aanvallen en is deze tussen aanvallen normaal. Na herhaalde aanvallen ontstaat chronisch glaucoom, waarvan het beloop veel overeenkomsten vertoont met het beloop van primair openhoekglaucoom: de intraoculaire druk stijgt constant en er ontstaan veranderingen in het gezichtsveld en de oogzenuw die kenmerkend zijn voor glaucoom.

[ 14 ]

Subacute aanval van glaucoom

Deze vorm is zeer zeldzaam en treedt op bij anatomische afwijkingen in de ogen (verkleinde oogbol, grote lens, groot corpus ciliare). Er hoopt zich vocht op in het achterste deel van het oog. Het iris-lensdiafragma beweegt naar voren en blokkeert de hoek van de voorste oogkamer. In dit geval kan de lens in de ring van het corpus ciliare worden geknepen.

Klinisch beeld van een acute aanval van glaucoom. Tijdens het onderzoek wordt een nauwe aansluiting van de iris met het gehele oppervlak aan de lens opgemerkt, evenals een zeer kleine, spleetvormige voorste oogkamer. Conventionele behandeling van deze vorm van primair geslotenkamerhoekglaucoom is niet effectief en wordt daarom "maligne glaucoom" genoemd.

Anatomisch vlakke iris

Een anatomisch vlakke iris is een van de factoren die een verhoging van de intraoculaire druk kunnen veroorzaken. In tegenstelling tot een pupilblokkade, treedt bij een vlakke iris de afsluiting van de voorste oogkamerhoek op als gevolg van de anatomische structuur, waarbij de iris, die zich in de uiterste voorste positie bevindt, de hoek van de voorste oogkamer blokkeert. Wanneer de pupil verwijdt, verdikt de periferie van de iris en vormen zich plooien. Volledige sluiting van de iridocorneale hoek kan optreden. De uitstroom van kamerwater wordt verstoord en de intraoculaire druk neemt toe. Met de leeftijd neemt de kans op een dergelijke aandoening toe. Om een aanval met sluiting van de voorste oogkamerhoek te laten optreden, moet de pupil sterk verwijd zijn. Vergeleken met een pupilblokkade komt sluiting van de hoek bij een vlakke iris veel minder vaak voor, maar een combinatie van beide opties wordt waargenomen, soms is het moeilijk om ze van elkaar te onderscheiden. Een acute of subacute aanval ontstaat als gevolg van blokkade van de nauwe hoek van de voorste oogkamer door de perifere plooi van de iris tijdens pupilverwijding onder invloed van mydriatica, emotionele opwinding of doordat men zich in het donker bevindt.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Behandeling gesloten-hoek glaucoom

Vanwege de hoge intraoculaire druk en het ernstige syndroom is een spoedbehandeling noodzakelijk. Het belangrijkste doel is om de iris uit het trabeculaire netwerk te verwijderen en zo de uitstroom van kamerwater te vergemakkelijken. Ten eerste is het noodzakelijk om de druk in de voorste en achterste oogkamer gelijk te maken. Om dit te doen, wordt met behulp van een laserstraal of een chirurgische methode een kunstmatige opening in de periferie van de iris gemaakt. Op deze manier krijgt het kamerwater een nieuwe uitstroomroute en dringt het onafhankelijk van de pupil door in de voorste oogkamer. De eerste procedure heet laseriridotomie en de andere is chirurgische iridectomie. Beide procedures zijn echter moeilijk uit te voeren wanneer de intraoculaire druk te hoog is. Laseriridotomie is lastig vanwege hoornvliesoedeem en een problematisch onderzoek van de interne structuren van het oog, waardoor er een risico bestaat op laserschade aan andere oogweefsels. Een operatie aan een oog met hoge druk is ook riskant: oogweefsel dat door de hoge intraoculaire druk naar voren wordt verplaatst, kan in de incisie worden afgekneld.

Om deze redenen is het eerst noodzakelijk om de intraoculaire druk met medicijnen te verlagen, ten minste gedurende de eerste uren van een acute glaucoomaanval. Oogdruppels, die gewoonlijk worden gebruikt voor de behandeling van chronisch glaucoom, zijn nutteloos bij nauwehoekglaucoom. De medicijnen worden praktisch niet opgenomen door de oogweefsels, omdat de diffusie van het medicijn zeer moeilijk is. In dit verband is het noodzakelijk om krachtige systemische medicijnen voor te schrijven. Dergelijke medicijnen worden niet lokaal toegediend (in de vorm van druppels of zalven), maar worden toegediend als tabletten of intraveneuze injecties en bereiken het gebied waarop ze inwerken via de circulatie in de algemene bloedbaan. Deze stoffen, zoals acetazolamide, verminderen de productie van kamerwater, en mannitol, net als eiwitten, leidt vocht van het oog naar de bloedbaan en verlaagt zo de intraoculaire druk. Wanneer de intraoculaire druk voldoende is verlaagd, worden oogdruppels voorgeschreven om de intraoculaire druk te verlagen en wordt een laserbehandeling of operatie uitgevoerd.

Om een sterke stijging van de intraoculaire druk te voorkomen, is het noodzakelijk om een constante matige miosis (vernauwing van de pupil) te bereiken. Soms is het voldoende om 's avonds een gemiddelde dosis mioticum voor te schrijven.

Het voorkomen

Het belangrijkste is om ernstige pupilverwijding te voorkomen. In ernstige gevallen, vooral als er al aanvallen zijn opgetreden, is het noodzakelijk om lichte medicinale miosis toe te passen, vooral 's nachts. Bij een combinatie van twee mogelijke aanvalsmechanismen (afsluiting van de hoek door een vlakke iris en pupilblokkade) is perifere iridotomie geïndiceerd ter preventie.

Het is wenselijk om het ontstaan van een acute glaucoomaanval te voorkomen. Hiervoor zijn zowel iridotomie als iridectomie geïndiceerd. Dergelijke maatregelen zijn noodzakelijk indien de oogarts tijdens het onderzoek een acute aanval vaststelt, of wanneer er in het andere oog al een acute aanval van geslotenkamerhoekglaucoom is opgetreden.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]