Genitale infectie veroorzaakt door herpes simplex virus: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Genitale herpes is een terugkerende virusziekte die niet volledig genezen kan worden. Er zijn twee serotypen van het herpes simplexvirus geïdentificeerd: HSV-1 en HSV-2. HSV-2 is de oorzaak van de meeste gevallen van terugkerende genitale herpes. Volgens serologisch onderzoek zijn ongeveer 45 miljoen mensen in de Verenigde Staten besmet met HSV-2.

De meeste mensen die besmet zijn met HSV-2 hebben geen diagnose van genitale herpes; ze hebben een milde of asymptomatische ziekte, maar hebben het virus nog steeds van tijd tot tijd in hun genitale kanaal. In sommige gevallen manifesteert de eerste klinische episode van genitale herpes zich als een ernstige ziekte die ziekenhuisopname vereist. De meeste gevallen worden opgelopen door mensen die zich niet bewust zijn van een genitale HSV-infectie of die geen symptomen vertonen tijdens seksueel contact.

Antivirale middelen bieden gedeeltelijke controle over de symptomen en tekenen van recidieven van herpes wanneer ze worden gebruikt voor de behandeling van de eerste klinische episode, terugkerende episodes, of als dagelijkse suppressieve therapie. Deze geneesmiddelen roeien het latente virus echter niet uit en hebben geen invloed op het risico, de frequentie of de ernst van recidieven nadat de behandeling is gestopt. Gerandomiseerde studies tonen aan dat drie antivirale middelen klinisch voordeel bieden bij genitale herpes: aciclovir, valaciclovir en famciclovir. Valaciclovir is een valine-ester van aciclovir met verhoogde absorptie na orale toediening. Famciclovir, een voorloper van penciclovir, heeft ook een hoge biologische beschikbaarheid na orale toediening. Topische aciclovirtherapie is significant minder effectief dan orale aciclovir en wordt niet aanbevolen. Een agressievere therapie kan nodig zijn voor episodes van HSV-infectie bij hiv-geïnfecteerde patiënten. Bij immuungecompromitteerde personen kunnen episodes van de ziekte langduriger en ernstiger zijn. Er worden verschillende doseringsschema's voor aciclovir aanbevolen, die hieronder worden beschreven voor zowel eerste als terugkerende episodes. Deze zijn gebaseerd op uitgebreide klinische ervaring, deskundig advies en door de FDA goedgekeurde doseringen van het geneesmiddel.

Eerste klinische episode van genitale herpes

De behandeling van patiënten met de eerste klinische episode van genitale herpes omvat het toedienen van antivirale middelen en voorlichting over de kenmerken van deze infectie, de mogelijkheden van seksuele en intra-uteriene overdracht, en methoden om het risico op een dergelijke overdracht te verminderen. 5 tot 30% van de eerste episodes van genitale herpes wordt veroorzaakt door HSV-1, maar een recidiverend beloop is kenmerkender voor een infectie veroorzaakt door HSV-2. Daarom heeft het identificeren van het type herpesinfectie een voorspellende waarde en kan het nuttig zijn bij het adviseren van de patiënt over deze ziekte.

Aanbevolen behandelingsregimes

Acyclovir 400 mg oraal 3 maal daags gedurende 7-10 dagen,

Of Acyclovir 200 mg oraal 5 maal per dag gedurende 7-10 dagen,

Of Famciclovir 250 mg oraal 3 maal daags gedurende 7-10 dagen,

Of Valaciclovir 1,0 g oraal, 2 maal per dag gedurende 7-10 dagen.

OPMERKING: De behandeling kan worden voortgezet als de huid na 10 dagen nog niet volledig is genezen.

Hogere doses aciclovir (400 mg oraal, 5 maal daags) zijn gebruikt in studies naar hun effect bij de behandeling van eerste episodes van herpetische proctitis en orale infecties (stomatitis of faryngitis). Het is niet duidelijk of deze vormen van slijmvliesinfecties hogere doses aciclovir vereisen dan die gebruikt voor genitale herpes. Valaciclovir en famciclovir zijn waarschijnlijk ook effectief bij de behandeling van acute herpetische proctitis of orale infecties, maar de klinische ervaring met deze geneesmiddelen is beperkt.

Omdat genitale herpes een terugkerende en ongeneeslijke infectie is, is counseling een belangrijk onderdeel van de behandeling van de patiënt. Hoewel counseling tijdens het eerste bezoek kan worden gegeven, maken veel patiënten gebruik van de kennis over de chronische aspecten van de ziekte nadat de acute periode van de infectie voorbij is.

Bij de voorlichting aan patiënten met genitale herpes dienen de volgende punten te worden behandeld:

• Patiënten met genitale herpes moeten worden voorgelicht over het natuurlijke verloop van de ziekte. Hierbij moet de nadruk worden gelegd op de mogelijke risico's van terugkerende episodes, asymptomatisch dragerschap en seksuele overdracht.
• Patiënten moeten worden geadviseerd zich te onthouden van geslachtsgemeenschap tijdens het begin van herpeslaesies of prodromale symptomen en hun seksuele partners te informeren dat ze besmet zijn met genitale herpes. Condoomgebruik moet worden aangemoedigd tijdens alle geslachtsgemeenschap met een nieuwe of niet-geïnfecteerde seksuele partner.
• Seksuele overdracht van HSV kan plaatsvinden tijdens de asymptomatische periode van de ziekte, wanneer er geen genitale afwijkingen zijn. Asymptomatisch dragerschap van het virus komt vaker voor bij patiënten die geïnfecteerd zijn met HSV-2 dan met HSV-1, en ook bij patiënten met een ziekteduur van minder dan 12 maanden. Dergelijke patiënten dienen te worden voorgelicht om verdere verspreiding van de infectie te voorkomen.
• Het risico op neonatale infectie moet aan alle patiënten, inclusief mannen, worden uitgelegd. Vrouwen in de vruchtbare leeftijd met genitale herpes moeten worden geadviseerd hun arts, die hen tijdens de zwangerschap zal behandelen, op de hoogte te stellen van hun infectie.
• Patiënten met een eerste episode van genitale herpes moeten erop worden gewezen dat episodische antivirale therapie bij recidieven de duur van de herpesletsels kan verkorten en dat suppressieve antivirale therapie de symptomen kan verbeteren of terugkerende uitbraken kan voorkomen.

Terugkeer van genitale herpes

De meeste patiënten met een eerste episode van genitale herpes zullen later genitale afwijkingen blijven vertonen. Episodische suppressieve antivirale therapie kan de duur van recidieven verkorten of het beloop ervan verbeteren. Omdat antivirale therapie zeer effectief is, dient de keuze van het behandelschema met alle patiënten te worden besproken.

Als de behandeling wordt gestart tijdens de prodromale periode of binnen de eerste dag na het verschijnen van de laesies, heeft dit bij veel patiënten een duidelijk effect. Indien episodische therapie wordt gekozen, dient de patiënt antivirale middelen te krijgen of instructies te krijgen waarin staat dat de behandeling moet worden gestart bij de eerste tekenen van de prodromale periode of genitale laesies.

Dagelijkse suppressieve therapie vermindert de frequentie van recidieven van genitale herpes bij ten minste 75% van de patiënten met frequente recidieven (d.w.z. 6 of meer recidieven per jaar). Veiligheid en werkzaamheid zijn aangetoond bij patiënten die gedurende 6 jaar dagelijks met aciclovir werden behandeld en gedurende 1 jaar met valaciclovir en famciclovir. Suppressieve therapie is niet in verband gebracht met het ontstaan van klinisch significante resistentie tegen aciclovir bij immuuncompetente patiënten. Na 1 jaar continue suppressieve therapie dient de wenselijkheid van onderbreking van de behandeling met de patiënt te worden besproken om de psychologische paraatheid van de patiënt op de manifestaties van de herpesinfectie en de frequentie van recidieven te beoordelen, aangezien deze bij de meeste patiënten na verloop van tijd afneemt. Gezien de onvoldoende ervaring met het gebruik van famciclovir en valaciclovir wordt het niet aanbevolen om deze geneesmiddelen langer dan 1 jaar te gebruiken.

Suppressieve therapie met aciclovir vermindert, maar voorkomt niet, de asymptomatische virale uitscheiding. Daarom is niet bekend in hoeverre suppressieve therapie HSV-overdracht kan voorkomen.

Aanbevolen behandelingsregimes bij terugkerende infecties

Acyclovir 400 mg oraal 3 maal daags gedurende 5 dagen,

Of Acyclovir 200 mg oraal 5 maal daags gedurende 5 dagen,

Of Acyclovir 800 mg oraal 2 maal daags gedurende 5 dagen,

Of Famciclovir 125 mg oraal 2 maal daags gedurende 5 dagen,

Of Valaciclovir 500 mg oraal 2 maal daags gedurende 5 dagen.

Aanbevolen regimes voor dagelijkse suppressieve therapie

Acyclovir 400 mg oraal 2 maal daags,

Of Famciclovir 250 mg oraal 2 maal daags,

Of Valaciclovir 250 mg oraal eenmaal daags,

Of Valaciclovir 500 mg oraal eenmaal daags,

Of Valaciclovir 1000 mg oraal eenmaal daags,

Het gebruik van valaciclovir in een dagelijkse dosis van 500 mg was minder effectief dan het gebruik in andere doses bij patiënten met een zeer hoog recidiefpercentage (meer dan 10 episodes per jaar). Verschillende vergelijkende studies met valaciclovir en famciclovir versus aciclovir hebben een relatief gelijke klinische werkzaamheid van de nieuwere geneesmiddelen en aciclovir aangetoond. Valaciclovir en famciclovir zijn echter gemakkelijker te gebruiken, wat vooral belangrijk is bij langdurige behandeling.

Ernstig verloop van de ziekte

De intraveneuze behandelmethode wordt aanbevolen bij patiënten met een ernstige ziekte of complicaties die ziekenhuisopname vereisen (gedissemineerde infectie, longontsteking, hepatitis) of bij complicaties van het centrale zenuwstelsel (meningitis, encefalitis).

Aanbevolen schema

Acyclovir 5-10 mg/kg lichaamsgewicht IV elke 8 uur gedurende 5-7 dagen of totdat de klinische symptomen verdwijnen.

Management van seksuele partners

Seksuele partners van patiënten met genitale herpes moeten worden geëvalueerd en geadviseerd. Symptomatische seksuele partners moeten, net als elke patiënt met genitale afwijkingen, worden geëvalueerd en adequaat worden behandeld. De meeste personen die met HSV zijn geïnfecteerd, hebben echter geen voorgeschiedenis van typische afwijkingen; dergelijke patiënten en hun toekomstige seksuele partners kunnen baat hebben bij evaluatie en voorlichting. Daarom moeten zelfs asymptomatische partners worden gevraagd naar hun voorgeschiedenis van typische en atypische genitale afwijkingen, geadviseerd worden om zichzelf in de toekomst op dergelijke afwijkingen te onderzoeken en onmiddellijk medische hulp in te roepen als dergelijke afwijkingen zich ontwikkelen.

De meeste momenteel beschikbare HSV-antilichaamtesten maken geen onderscheid tussen HSV-1- en HSV-2-antilichamen en worden daarom momenteel niet aanbevolen. De ontwikkeling en implementatie van gevoelige en typespecifieke commerciële antilichaamtesten kan helpen bij het bepalen van de behandeling van patiënten.

Speciale opmerkingen

Allergieën, intoleranties en bijwerkingen

Allergische of andere bijwerkingen van aciclovir, valaciclovir of famciclovir komen niet vaak voor. Desensibilisatie voor aciclovir is beschreven.

HIV-infectie

Bij personen met een verzwakt immuunsysteem kunnen langdurige episodes van genitale of perianale herpes optreden, met ernstige symptomen van de ziekte.

HSV-laesies komen veel voor bij hiv-geïnfecteerde patiënten en kunnen ernstig, pijnlijk en atypisch zijn. Intermitterende of suppressieve therapie met orale antivirale middelen is vaak succesvol.

De doseringen antivirale middelen die nodig zijn bij hiv-geïnfecteerde patiënten zijn nog niet vastgesteld, maar klinische ervaring toont duidelijk aan dat immuungecompromitteerde patiënten goed reageren op hogere doses antivirale middelen. Acyclovir 400 mg oraal 3-5 maal daags wordt gebruikt, net als bij andere immuungecompromitteerde patiënten. De behandeling dient te worden voortgezet totdat de klinische verschijnselen verdwijnen. Famciclovir 500 mg tweemaal daags is effectief gebleken in het verminderen van recidieven en subklinische verschijnselen bij hiv-geïnfecteerde personen. Bij immuungecompromitteerde personen is valaciclovir 8 g per dag incidenteel in verband gebracht met een syndroom dat lijkt op het hemolytisch-uremisch syndroom of trombotische trombocytopenische purpura. Bij de aanbevolen doseringen voor de behandeling van genitale herpes zijn valaciclovir, evenals aciclovir en famciclovir, echter veilig voor immuungecompromitteerde patiënten. In ernstige gevallen kan intraveneuze aciclovir in een dosis van 5 mg/kg om de 8 uur nodig zijn.

Als de herpeslaesies van een patiënt ondanks behandeling met aciclovir aanhouden, moet worden aangenomen dat de HSV-stam van de patiënt resistent is tegen aciclovir; dergelijke patiënten dienen te worden doorverwezen voor een consult met een specialist. Bij ernstige ziekte veroorzaakt door stammen waarvan bekend is of vermoed wordt dat ze resistent zijn tegen aciclovir, dient een alternatieve behandeling te worden overwogen. Alle aciclovir-resistente stammen zijn ook resistent tegen valaciclovir en, in de meeste gevallen, tegen famciclovir. Voor de behandeling van aciclovir-resistente genitale herpes is foscarnet, 40 mg/kg lichaamsgewicht intraveneus om de 8 uur totdat de klinische verschijnselen verdwijnen, vaak effectief. Aanbrengen van 1% cidofovirgel op de herpeslaesies is bij veel patiënten ook effectief.

Zwangerschap

De veiligheid van systemische aciclovirtherapie voor genitale herpes bij zwangere vrouwen is niet vastgesteld. GlaxoWellcome en de CDC blijven geselecteerde gevallen van aciclovirgebruik tijdens de zwangerschap monitoren om de werkzaamheid en bijwerkingen te evalueren. Vrouwen die tijdens de zwangerschap aciclovir of valaciclovir gebruiken, dienen dit te melden.

Tot op heden hebben registratiegegevens geen verhoogd risico op ernstige geboorteafwijkingen of bijwerkingen bij behandeling met aciclovir aangetoond in vergelijking met de algemene bevolking. Deze gegevens stellen ons in staat vrouwen die tijdens de zwangerschap aciclovir hebben gebruikt, gerust te stellen dat dit middel veilig is. Er zijn meer gegevens nodig om definitieve conclusies te trekken over de risico's van het gebruik van aciclovir voor zwangere vrouwen en de foetus. De gevallen van valaciclovir en famciclovir zijn te beperkt om conclusies te kunnen trekken over de veiligheid van het gebruik van deze middelen tijdens de zwangerschap.

Als de eerste genitale herpesepidemie tijdens de zwangerschap optreedt, kan orale aciclovir worden gebruikt. Als de zwangere vrouw een ernstige HSV-infectie heeft (bijv. een gedissemineerde infectie, encefalitis, longontsteking of hepatitis), is intraveneuze aciclovir geïndiceerd. Gegevens uit studies met aciclovir bij zwangere vrouwen suggereren dat aciclovir, bij gebruik vlak voor de zwangerschap, het aantal keizersnedes kan verminderen bij vrouwen met frequent terugkerende of nieuw opgelopen genitale herpes door de incidentie van actieve laesies te verminderen. Routinematig gebruik van aciclovir tijdens de zwangerschap bij vrouwen met een voorgeschiedenis van recidiverende genitale herpes wordt momenteel echter niet aanbevolen.

Perinatale infectie

De meeste moeders van wie de baby tijdens de neonatale periode herpes oploopt, hebben geen voorgeschiedenis van klinisch manifeste genitale herpes. Het risico op overdracht op de pasgeborene door een geïnfecteerde moeder is hoog (30-50%) als de vrouw kort voor de bevalling genitale herpes oploopt, en is laag bij vrouwen die tijdens de zwangerschap recidiverende genitale herpes hebben gehad en bij vrouwen die in de eerste helft van de zwangerschap genitale HSV oplopen (~3%). Om neonatale herpes te voorkomen, is het daarom belangrijk om te voorkomen dat moeders in de late zwangerschap HSV oplopen. Zwangere vrouwen van wie de partner genitale of orale herpes heeft, moet worden geadviseerd onbeschermde genitale of orale seks te vermijden tijdens de late zwangerschap. Virale kweken tijdens de zwangerschap voorspellen geen virale uitscheiding tijdens de bevalling, dus routinematige kweken zijn niet geïndiceerd.

Alle vrouwen moeten zorgvuldig worden ondervraagd over de symptomen van genitale herpes en moeten worden onderzocht voordat de bevalling begint. Vrouwen zonder symptomen of tekenen van genitale herpes (of prodromale tekenen) kunnen vaginaal bevallen. Een keizersnede elimineert het risico op een HSV-infectie bij de pasgeborene niet volledig.

Zuigelingen die bij de geboorte met HSV zijn geïnfecteerd (hetzij bevestigd door isolatie van het virus in celkweek, hetzij door het aantonen van herpeslaesies) vereisen nauwlettend toezicht. Sommige instanties bevelen aan dat dergelijke zuigelingen mucosale kweken ondergaan om een HSV-infectie op te sporen voordat klinische symptomen zich ontwikkelen. Routinematige profylaxe met aciclovir bij asymptomatische zuigelingen die via een geïnfecteerd geboortekanaal ter wereld komen, wordt niet aanbevolen, omdat het infectierisico bij de meeste zuigelingen laag is. Zuigelingen van wie de moeder tijdens de zwangerschap genitale herpes heeft opgelopen, lopen echter een hoog risico op een neonatale HSV-infectie en sommige instanties bevelen profylactische behandeling met aciclovir voor dergelijke zuigelingen aan. Zulke zwangere vrouwen en zuigelingen dienen in overleg met een specialist behandeld te worden. Alle zuigelingen met tekenen van neonatale herpes dienen onmiddellijk onderzocht en behandeld te worden met systemisch aciclovir. Het aanbevolen behandelingsschema is aciclovir 30-60 mg/kg/dag gedurende 10-21 dagen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]