Geelzucht - Diagnose

Een zorgvuldig verzamelde anamnese, klinisch en laboratoriumonderzoek, en biochemisch en klinisch bloedonderzoek zijn van groot belang voor het stellen van de diagnose geelzucht. Een ontlastingsonderzoek is noodzakelijk, inclusief een analyse op occult bloed. Bij urineonderzoek moet een verhoogd bilirubine- en urobilinogeengehalte worden uitgesloten. Aanvullende onderzoeksmethoden - echografie (echografie), leverbiopsie en cholangiografie (endoscopisch of percutaan) - worden gebruikt, afhankelijk van de indicatie, afhankelijk van het type geelzucht.

Beginstadia van de diagnostiek van geelzucht

• Anamnese en lichamelijk onderzoek
• Urine- en ontlastingsanalyse
• Serum biochemische parameters
• Bilirubine, AST, ALP, GGTP, albumine
• Kwantitatieve bepaling van immunoglobulinen
• Algemene klinische bloedparameters
• Hemoglobinegehalte, aantal witte bloedcellen, aantal bloedplaatjes
• Bloeduitstrijkje
• Protrombinetijd (voor en na intramusculaire toediening van vitamine K)
• Röntgenfoto van de borstkas

Anamnese

Er wordt nagegaan wat het beroep van de patiënt is. Van belang is met name of de patiënt in aanraking komt met ratten, die dragers zijn van leptospirose (ziekte van Weil), of dat hij alcohol drinkt.

De nationaliteit van de patiënt is belangrijk. Zo kunnen mensen uit landen rond de Middellandse Zee, Afrika of het Verre Oosten verdacht worden van dragerschap van HBV en HCV.

Bij het bestuderen van de familieanamnese wordt rekening gehouden met geelzucht, hepatitis, bloedarmoede, evenals splenectomie en cholecystectomie bij naaste familieleden. Een verergerde familieanamnese vergemakkelijkt de diagnose van hemolytische geelzucht, erfelijke hyperbilirubinemie, hepatitis en galstenen.

Ze onderzoeken of er contact is geweest met patiënten met geelzucht, met name in kinderdagverblijven, kampen, ziekenhuizen en scholen, met patiënten op hemodialyseafdelingen en met drugsverslaafden. Diagnostische waarde kan worden toegekend aan indicaties voor injecties in de afgelopen 6 maanden, bijvoorbeeld bloed- of plasmatransfusies, bloedafname, medicijntoediening, tuberculinetest, tatoeages en tandheelkundige ingrepen. Ook belangrijk zijn indicaties voor het eten van schaaldieren, evenals reizen naar gebieden waar hepatitis endemisch is. Ze onderzoeken of de patiënt medicijnen gebruikt die geelzucht kunnen veroorzaken.

Dyspepsie, galkolieken en vetintolerantie in de voorgeschiedenis wijzen op choledocholithiasis.

Het ontstaan van geelzucht na operaties aan de galwegen is mogelijk bij achtergebleven galstenen, traumatische vernauwing van de galwegen en ook bij hepatitis. De oorzaak van geelzucht na verwijdering van kwaadaardige gezwellen kan uitzaaiingen naar de lever zijn.

Geelzucht bij alcoholisme gaat meestal gepaard met symptomen zoals anorexia, ochtendmisselijkheid, diarree en een lichte verhoging van de lichaamstemperatuur. Pijn in de vergrote lever is ook mogelijk.

Kenmerkend voor een kwaadaardige tumor is een gestage verslechtering van de algemene gezondheidstoestand en een afname van het lichaamsgewicht.

De aard van het begin van de ziekte is van groot belang. Het begin met misselijkheid, gebrek aan eetlust, een afkeer van sigaretten (bij rokers), evenals de ontwikkeling van geelzucht binnen enkele uren en de snelle progressie ervan, doen vermoeden dat het om virale hepatitis of geneesmiddelgeïnduceerde geelzucht gaat. Cholestatische geelzucht ontwikkelt zich langzamer en gaat vaak gepaard met aanhoudende jeuk. Koorts met koude rillingen is kenmerkend voor cholangitis in combinatie met galstenen of een vernauwing van de galwegen.

Enkele dagen vóór het ontstaan van hepatocellulaire of cholestatische geelzucht wordt de urine donkerder en de ontlasting lichter. Bij hemolytische geelzucht verandert de kleur van de ontlasting niet.

Bij hepatocellulaire geelzucht lijdt de algemene toestand van de patiënt ernstig, terwijl bij cholestatische geelzucht de enige klacht jeuk of geelzucht kan zijn en de symptomen het gevolg zijn van de onderliggende ziekte die de obstructie heeft veroorzaakt.

Lichte, aanhoudende geelzucht met wisselende intensiteit wijst op hemolyse. Bij cirrose is de geelzucht meestal matig, varieert in intensiteit en gaat niet gepaard met een verandering in de kleur van de ontlasting. Bij acute alcoholische hepatitis kan de geelzucht echter intens zijn met verkleuring van de ontlasting.

Pijn bij galkoliek kan enkele uren aanhouden, maar is minder vaak onderbroken. Pijn in de rug of in de bovenbuik kan worden veroorzaakt door alvleesklierkanker.

Vragenlijst

Leeftijd en geslacht. Galstenen komen vaker voor bij zwaarlijvige vrouwen van middelbare leeftijd die bevallen zijn. De prevalentie van virale hepatitis A neemt af met de leeftijd, maar dit patroon wordt niet waargenomen bij virale hepatitis B en C. De kans op een galwegobstructie door een kwaadaardige tumor neemt toe met de leeftijd. Geneesmiddelgeïnduceerde geelzucht bij kinderen is zeer zeldzaam.

Onderzoek. Bloedarmoede kan wijzen op hemolyse, tumor of cirrose. Bij een significante afname van het lichaamsgewicht moet een tumor worden vermoed. Bij hemolytische geelzucht is de huid lichtgeel, bij hepatocellulaire geelzucht oranje, en bij langdurige galwegobstructie wordt de huid groen. Bij alvleesklierkanker lopen patiënten vaak gebogen. Bij patiënten met alcoholisme kunnen stigma's van levercirrose worden waargenomen. Bijzondere aandacht wordt besteed aan de organen waar de bron van levermetastasen kan zijn gelokaliseerd (borstklieren, schildklier, maag, dikke darm en endeldarm, longen), evenals aan de toestand van regionale lymfeklieren.

Mentale toestand. Een lichte afname van intelligentie met minimale persoonlijkheidsveranderingen wijst op hepatocellulaire geelzucht. Het verschijnen van een levergeur en "flapperende" tremor wijzen op de mogelijkheid van het ontwikkelen van een hepatisch coma.

Huidveranderingen: Blauwe plekken kunnen wijzen op een stollingsstoornis. Trombocytopenie die optreedt bij cirrose kan zich manifesteren als purpura op de onderarmen, oksels of schenen. Andere huidveranderingen bij cirrose zijn onder andere spinadertjes, palmair erytheem, witte nagels en haaruitval in gebieden met secundaire haargroei.

Bij chronische cholestase kunnen sporen van krabben, pigmentatie door overmatige melanineafzetting, trommelstokvingers, xanthomen op de oogleden (xanthelasma), strekoppervlakken en in de plooien van de handpalmen en hyperkeratose worden vastgesteld.

Bij sommige vormen van congenitale hemolytische anemie kunnen pigmentvlekken en zweren op de schenen voorkomen.

Huidnoduli moeten zorgvuldig worden overwogen, omdat ze kwaadaardig kunnen zijn. Bij meerdere veneuze tromboses wordt kanker van het alvleesklierlichaam uitgesloten. Gezwollen enkels kunnen wijzen op cirrose, evenals op een obstructie van de vena cava inferior door een lever- of alvleeskliertumor.

Abdominaal onderzoek. Verwijding van de navelstrengvenen is een teken van verhoogde collaterale circulatie in het poortadersysteem (meestal als gevolg van cirrose). Ascites kan ontstaan als gevolg van levercirrose of een kwaadaardige tumor. Bij een sterk vergrote, knobbelige lever is er een grote kans op kanker van dit orgaan. Een kleine lever wijst op ernstige hepatitis of cirrose en laat toe extrahepatische cholestase, waarbij de lever vergroot is en een glad oppervlak heeft, uit te sluiten. Bij patiënten met alcoholisme kunnen leververvetting en cirrose een gelijkmatige vergroting veroorzaken. De leverrand kan pijnlijk zijn bij hepatitis, congestief hartfalen, alcoholisme, bacteriële cholangitis en soms bij tumoren. Arterieel geruis over de lever wijst op acute alcoholische hepatitis of primaire leverkanker.

Bij choledocholithiasis zijn galblaaspijn en het teken van Murphy mogelijk. Een palpabele vergrote galblaas, soms zichtbaar in het rechter hypochondrium, vereist uitsluiting van alvleesklierkanker.

De buikholte moet zorgvuldig worden onderzocht om een primaire tumor uit te sluiten. Een rectaal toucher is verplicht.

Urine en ontlasting. Bilirubinurie is een vroeg teken van virale hepatitis en geneesmiddelgeïnduceerde geelzucht. De afwezigheid van urobilinogeen in de urine duidt op een volledige obstructie van de galwegen. Langdurige urobilinogenurie, waarbij bilirubine in de urine ontbreekt, wijst op hemolytische geelzucht.

Langdurig aanhoudende acholische ontlasting bevestigt de diagnose galwegobstructie. Een positieve occult bloedtest sluit kanker van de hepatopancreatische ampulla, pancreas, darmen en portale hypertensie uit.

Serum biochemische parameters

Een verhoging van de serumbilirubinespiegel bevestigt de aanwezigheid van geelzucht, stelt ons in staat de intensiteit ervan te beoordelen en de dynamiek ervan te volgen. Als de activiteit van alkalische fosfatase meer dan drie keer hoger is dan normaal, is de activiteit van GGT verhoogd en zijn er geen tekenen van botschade, dan is de kans op cholestase zeer groot; een hoge activiteit van alkalische fosfatase wordt ook waargenomen bij niet-biliaire cirrose.

De serumalbumine- en globulinespiegels veranderen licht bij kortdurende geelzucht. Bij langer durende hepatocellulaire geelzucht dalen de albuminespiegels en stijgen de globulinen. Elektroforese toont een toename van _α- en β-globulinen bij cholestatische geelzucht en van β-globulinen bij hepatocellulaire geelzucht.

Bij hepatitis neemt de activiteit van serumtransaminasen sterker toe dan bij cholestatische geelzucht. Een significante, voorbijgaande toename van de transaminaseactiviteit wordt soms waargenomen bij acute obstructie van de galwegen door een steen.

Klinische bloedtest

Hepatocellulaire geelzucht wordt gekenmerkt door een afname van het aantal leukocyten met relatieve lymfocytose. Bij alcoholische en ernstige virale hepatitis is polymorfonucleaire leukocytose mogelijk. Het aantal leukocyten neemt toe bij acute cholangitis en tumoren. Bij verdenking op hemolyse wordt het aantal reticulocyten geteld, een bloeduitstrijkje gemaakt, de osmotische resistentie van erytrocyten bepaald, de Coombs-test uitgevoerd en het beenmerg onderzocht.

Bij een toenemende protrombinetijd wordt een test met vitamine K uitgevoerd: intramusculaire toediening van 10 mg gedurende 3 dagen leidt tot normalisatie van de protrombinetijd bij cholestase, terwijl er bij levercelgeelzucht geen significante veranderingen optreden.

Routinematige diagnostische tests

Klinisch onderzoek van patiënten met geelzucht maakt het mogelijk om ze in te delen in een van de volgende groepen: patiënten met hepatocellulaire geelzucht; patiënten bij wie geelzucht wordt veroorzaakt door een kwaadaardige tumor; patiënten bij wie een extrahepatische galwegobstructie niet kan worden uitgesloten; patiënten bij wie de kans op een extrahepatische galwegobstructie hoog is. Verder onderzoek is afhankelijk van de groep waarin de patiënt is ingedeeld, de uitrusting van de medische instelling, het risico van de diagnostische procedure en de kosten ervan.

Bij een klein aantal patiënten met extrahepatische galwegobstructie wordt ten onrechte de diagnose intrahepatische cholestase gesteld. Bij patiënten met intrahepatische ziekte wordt vaker ten onrechte de diagnose extrahepatische galwegobstructie gesteld.

Computerdiagnostische modellen werden ontwikkeld op basis van de anamnese, het onderzoek, de klinische en biochemische bloedtesten die in de eerste zes uur na ziekenhuisopname werden afgenomen. Qua efficiëntie doen ze niet onder voor diagnostiek door een hepatoloog en zijn ze superieur aan diagnostiek door een huisarts. De frequentie waarmee correcte diagnoses werden gesteld op basis van het computeralgoritme was 70%, wat overeenkomt met de resultaten van onderzoek door een ervaren hepatoloog, maar voor laatstgenoemde was minder informatie nodig.

Röntgenonderzoek

Een röntgenfoto van de borstkas wordt gemaakt om tumoren en hun uitzaaiingen op te sporen, maar ook onregelmatigheden in de contouren van de rechterkoepel en een hoog middenrif veroorzaakt door een vergrote lever of de aanwezigheid van lymfeklieren in de lever.

Visualisatie van de galwegen

De indicatie voor het gebruik van methoden voor visualisatie van de galwegen is cholestase. Allereerst wordt hepatocellulaire geelzucht onderscheiden van obstructieve geelzucht, veroorzaakt door een blokkade van de galwegen en vereist chirurgische behandeling. De voorkeursmethode is echografie (US) of computertomografie (CT), waarmee kan worden vastgesteld of de intrahepatische galwegen verwijd zijn. Vervolgens wordt, afhankelijk van de indicatie, endoscopische retrograde cholangiopancreatografie of percutane transhepatische cholangiografie uitgevoerd.

Virale hepatitismarkers

Serologisch onderzoek kan markers van HAV en HBV, evenals CMV en EBV aantonen. Anti-HCV kan pas 2-4 maanden na infectie worden aangetoond.

Leverbiopsie

Bij acute geelzucht is een leverbiopsie zelden nodig; deze wordt voornamelijk uitgevoerd bij patiënten met een onduidelijke diagnose en een vermoeden van intrahepatische oorsprong van geelzucht. De aanwezigheid van geelzucht verhoogt het risico op een biopsie. Een Menghini-naaldbiopsie wordt als de veiligste beschouwd. Ernstige geelzucht is geen contra-indicatie voor een leverbiopsie.

Bij bloedstollingsstoornissen is het uitvoeren van een conventionele percutane biopsie gevaarlijk; in dergelijke gevallen wordt gekozen voor een transjugulaire biopsie of een biopsie onder CT- of echografiecontrole met afsluiting van het punctiekanaal.

De diagnose van acute virale hepatitis is meestal eenvoudig. De moeilijkste diagnose is geelzucht bij cholestase. In de meeste gevallen kan een ervaren histoloog echter het beeld van intrahepatische cholestase, bijvoorbeeld bij geneesmiddelgeïnduceerde schade of primaire biliaire cirrose, onderscheiden van veranderingen veroorzaakt door een obstructie van de ductus cholestase. De oorzaak van cholestase zelf kan echter slechts met veel minder zekerheid worden vastgesteld.

Laparoscopie

De donkergroene kleur van de lever en de vergrote galblaas duiden op een extrahepatische galwegobstructie. Laparoscopie maakt ook de detectie van tumorklieren en de biopsie ervan onder visuele controle mogelijk. Bij hepatitis is de lever geelgroen; cirrotische lever heeft een karakteristiek uiterlijk. Laparoscopie maakt geen onderscheid mogelijk tussen extrahepatische galwegobstructie, met name als gevolg van kanker van de grote galwegen, en intrahepatische cholestase veroorzaakt door geneesmiddelen.

Tijdens het onderzoek is het noodzakelijk om beelden van de lever te maken. Bij geelzucht is peritoneoscopie veiliger dan een leverpunctiebiopsie, maar indien nodig kunnen deze twee methoden worden gecombineerd.

Prednisolontest

Bij hepatocellulaire geelzucht leidt het voorschrijven van 30 mg prednisolon per dag gedurende 5 dagen tot een daling van 40% van de bilirubinespiegel. Deze test is effectief bij het diagnosticeren van de cholestatische variant van hepatitis A (de diagnose wordt gesteld bij afwezigheid van HBV-markers in het serum).

Het "witmakende" effect van corticosteroïden kan niet worden verklaard door veranderingen in de levensduur van rode bloedcellen (die veranderingen in het hemoglobinekatabolisme weerspiegelen) of door de uitscheiding van urobilinogeen in feces en urine of bilirubine in urine. Het is mogelijk dat het metabolisme van bilirubine via een andere metabolische route verloopt.

Laparotomie

Geelzucht vereist zelden een spoedoperatie. Bij twijfel over de diagnose is het raadzaam het onderzoek voort te zetten, aangezien diagnostische laparotomie gepaard gaat met een hoog risico op acuut lever- of nierfalen. Vertraging in de operatie levert zelden schade op voor de patiënt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]