Gasgangreen

ICD-10-code

A48.0 Gasgangreen.

Wat veroorzaakt gasgangreen?

Gasgangreen wordt veroorzaakt door 4 soorten sporenvormende anaërobe clostridia: Clostridium perfringens, Clostridium oedematiens, Clostridium septicum, Clostridium histolyticum en soms Clostridium novyi.

Hoe ontstaat gasgangreen?

Clostridia komen wijdverspreid voor in het milieu, met name in de grond. Ze komen daar voor in de vorm van sporen en dringen het menselijk lichaam binnen via beschadigingen aan de huid - schaafwonden en krassen.

• Een belangrijke factor die bijdraagt aan het ontstaan van anaërobe infecties is een verminderde zuurstofvoorziening.
• De situatie doet zich doorgaans voor bij diepe kanalen, slechte verbinding van de holte met de buitenomgeving, letsel aan het hoofdvat en langdurig aanhouden van een tourniquet op de ledemaat. Ook komt het voor bij patiënten met chronische arteriële insufficiëntie.
• Een gunstige achtergrond is de aanwezigheid van een grote hoeveelheid verbrijzeld en gekneusd weefsel en factoren die de algehele weerstand van het lichaam verminderen.
• Onder anaërobe omstandigheden beginnen micro-organismen zich snel te vermenigvuldigen en vormen toxines die schadelijk zijn voor het omliggende weefsel en bijdragen aan de snelle verspreiding van necrose.
• Clostridia scheiden complexe exotoxinen uit die bestaan uit verschillende fracties met een colloïdale structuur, die een uitgesproken systemisch en lokaal effect hebben; de meest actieve fracties zijn:
  • lecithinase C (uitgesproken necrotiserende en hemolytische werking),
  • hemolysine (uitgesproken necrotiserend effect, specifiek cardiotoxisch effect),
  • collageenase (lyseert eiwitstructuren),
  • hyaluronidase (penetratiefactor),
  • fibrinolysine,
  • neuraminidase (vernietiging van immuunreceptoren op rode bloedcellen),
  • hemagglutinine (remt fagocytose) en andere.
• De saccharolytische functie leidt tot de vernietiging van glycogeen, en de proteolytische functie leidt tot de vernietiging van eiwitten en smelten.
• Clostridia worden gekenmerkt door gasvorming en oedeem, met snelle verspreiding langs de vaat-zenuwbundels en aanzienlijk eerder dan de vorming van oedeem in de huid en het onderhuidse weefsel.
• Onder invloed van de toxine ontwikkelen zich trombose van de aderen en slagaderen, verlammingen en verminderde permeabiliteit van de vaten van de microcirculatie.
• Plasma en gevormde bestanddelen van het bloed komen in de necrosezone terecht.
• Lokale stoornissen in de bloedsomloop dragen bij aan de groei van necrose en de snelle absorptie van bacteriële toxines en afbraakproducten leidt tot ernstige vergiftiging en een daling van de systemische bloeddruk.
• De incubatieperiode van een anaërobe Clostridium-infectie duurt enkele uren tot 2-3 weken, gemiddeld 1-7 dagen, en hoe korter de incubatieperiode, hoe ernstiger het beloop en hoe ongunstiger de prognose.

Hoe manifesteert gasgangreen zich?

Een acute infectie met clostridium wordt gekenmerkt door een uitgesproken necrotisch proces, massaal oedeem en gasvorming.

• Crepitaties worden als een specifiek symptoom beschouwd (bij palpatie onder de vingers is er een gevoel dat lijkt op het kraken van sneeuw).
• In de meeste gevallen begint de ziekte heftig en ontwikkelt zich snel tot ernstige vergiftiging.
• Klassieke clostridiuminfectie wordt gekenmerkt door:
  • uitgesproken oedeem zonder hyperemie,
  • intense barstende pijnen,
  • blaren met bloederige inhoud en groenachtige vlekken op de huid,
  • daling van de lokale temperatuur,
  • massale necrose van bindweefsel en spierstructuren, opname door afbraakproducten, waardoor de spieren op gekookt vlees lijken, prolaps in de wond,
  • troebel exsudaat van niet-etterende aard, vaak hemorragisch, met een onaangename geur,
  • Symptomen van gasophoping: crepitatie, het verschijnen van belletjes bij druk op de wondrand en bij röntgenonderzoek zien de zachte weefsels er veerachtig en gelaagd uit.
• Anaërobe infectie wordt gekenmerkt door een snelle progressie van de lokale symptomen en uitbreiding van het proces.
• Na een paar dagen voegt de aerobe microflora met tekenen van purulente infectie zich gewoonlijk bij de anaerobe.

Gasgangreen kent vier stadia

In het vroege stadium (beperkt gasgangreen) klagen patiënten over pijn. De wond is droog met een vuilgrijze laag, de necrose is vrijwel zonder afscheiding of met een kleine hoeveelheid bruinachtig exsudaat. Oedeem wordt alleen rond de wond waargenomen; de huid in dit gebied is gespannen, glanzend, bleek met een licht gelige tint ("wit oedeem", "wit gezicht").

Naarmate het proces vordert, nemen de zwelling en gasvorming toe en verspreiden ze zich over de ledemaat. De aard van de pijn verandert, de pijn barst open. Het wondweefsel wordt levenloos en droog, de spieren puilen uit de wond, dof, broos en bloedeloos. De gelige kleur van de huid verspreidt zich wijd vanuit de wond; er worden bronzen of marmeren vlekken waargenomen in het getroffen gebied.

In het derde stadium wordt het ledemaat koud, worden er geen perifere pulsaties waargenomen, stopt de pijn en is de gevoeligheid verminderd. Het ledemaat is bleek en sterk vergroot; oedeem en gassen verspreiden zich naar het lichaam, blaren met bruin of hemorragisch exsudaat worden waargenomen. De wond is levenloos, de spieren zien eruit als "gekookt vlees", bloederige en etterige afscheiding kan diep uit de wond komen.

In het vierde stadium (sepsis) is er sprake van purulente afscheiding in de wond, ernstige intoxicatie en op afstand waargenomen purulente metastasen.

Vroege symptomen van een anaërobe infectie: uitgesproken angst bij de patiënt, agitatie, spraakzaamheid, gevolgd door extreme remming, adynamie, oriëntatiestoornissen in tijd en ruimte, verhoogde lichaamstemperatuur, tachycardie en hypotensie. Naarmate het proces vordert, ontwikkelt zich lever- en nierfalen, wat leidt tot parenchymateuze geelzucht, die verergert door toxische hemolyse, oligurie en anurie.

Classificatie

Gasgangreen kent drie vormen:

• clostridiale myositis (voornamelijk lokale spierschade);
• clostridium cellulitis (beïnvloedt voornamelijk het onderhuidse vet en bindweefsel, perivasculaire en perineurale omhulsels);
• gemengde vorm.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hoe wordt gasgangreen herkend?

De diagnose gasgangreen wordt gesteld op basis van de aard van het pijnsyndroom, de snelheid waarmee het oedeem en de necrose toenemen, de aanwezigheid van crepitatievocht, de aard van het exsudaat en de kleur van de huid.

• Er wordt een daling van de temperatuur van het aangetaste ledemaat waargenomen, in tegenstelling tot de ontsteking die wordt veroorzaakt door een niet-Clostridium-infectie.
• Bij röntgen- en echo-onderzoek is gasophoping in de zachte weefsels zichtbaar. Het gas verspreidt zich doorgaans via losse ruimtes in het celweefsel, waarbij de spiersegmenten uiteenvallen.
• Laboratoriumtests: verlaagde hemoglobine- en hematocrietwaarden, leukocytose bereikt 15-20x109/l met een verschuiving van de leukocytenformule naar links, verhoogde BSE.
• Bacterioscopie van wondvocht met Gram-kleuring van het preparaat toont “grove”, ongelijkmatig verdikte Gram-positieve staafjes, wat de diagnose van Clostridium-infectie bevestigt.

Differentiële diagnostiek

Het wordt uitgevoerd bij anaërobe streptokokkenmyonecrose, urinaire infiltraten, crepiterende cellulitis en necrose bij diabetische angiopathie.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Hoe wordt gasgangreen behandeld?

De patiënt wordt geïsoleerd in een aparte kamer. De hygiënische omstandigheden in de kamer moeten de mogelijkheid van contact en verspreiding van infectieuze agentia uitsluiten.

Het is noodzakelijk om medische instrumenten, apparatuur, ruimtes, toiletartikelen en verbanden tijdig en adequaat te desinfecteren.

Het pathogenetische behandelingscomplex omvat de volgende hoofdcomponenten:

• adequate chirurgische reiniging van de wond;
• het voorkomen van de proliferatie en verspreiding van bacteriën door het beluchten van de infectieplek met behulp van antibacteriële middelen en specifieke sera;
• correctie van veranderingen in de functies van organen en systemen door middel van infuus- en anticoagulatietherapie, immunocorrectie en immunostimulatie;
• neutralisatie van de werking van circulerende toxines door de introductie van specifieke anatoxines en het gebruik van extracorporale ontgiftingsmethoden.

Bij gasgangreen zijn drie soorten chirurgische ingrepen nodig:

• brede dissectie van de aangetaste weefsels - "lampas"-incisies met opening van de aponeurosen, fasciale omhulsels tot op het bot, met als doel voldoende beluchting van de wond en verwijdering van oedeemvocht dat een grote hoeveelheid toxines bevat;
• verwijdering van de aangetaste weefsels, voornamelijk spieren;
• amputatie (exarticulatie) van een ledemaat boven het niveau van visueel vastgesteld levensvatbaar weefsel, zonder het aanbrengen van primaire hechtingen.

Totdat de gevoeligheid van de pathogenen is vastgesteld, wordt antibacteriële therapie bij Clostridium-infectie uitgevoerd met hoge doses penicilline (20-30 miljoen IE per dag intraveneus).

Effectiever is het gebruik van een combinatie van penicillines en aminoglycosiden, cefalosporinen en aminoglycosiden.

Er worden veel geneesmiddelen gebruikt die selectief op anaeroben werken: clindamycine (dalacine), chlooramfenicol, metronidazol, carbenicilline, rifampicine, furazidine-oplossingen, dioxidine, enz.

Serotherapie omvat het toedienen van anti-gangreneuze serums.

Eén ampul standaard polyvalent serum bevat anatoxinen tegen drie soorten pathogenen (Cl. perfringens, oedematiens, septicum) in een dosering van elk 10.000 IE. Clostridium histolyticum is zeldzaam.

Bij grote schade of ernstige wondbesmetting wordt voor profylactische doeleinden een polyvalent anti-gangreneus serum toegediend in een gemiddelde profylactische dosis van 30.000 IE.

Zuurstofbarotherapie (behandeling in een drukkamer onder omstandigheden van verhoogde zuurstofdruk) speelt een belangrijke rol in de behandeling; het helpt het aantal ziekteverwekkers te verminderen en voorkomt de vorming van resistente vormen van microben.

Wat is de prognose van gasgangreen?

Gasgangreen heeft een ongunstige prognose. Patiënten herstellen echter bij een vroege diagnose en tijdige en adequate behandeling.