Fobische stoornissen

De basis van fobische stoornissen is een aanhoudende, intense, onredelijke angst (fobie) voor situaties, omstandigheden of objecten. Deze angst veroorzaakt angst en vermijding. Fobische stoornissen worden onderverdeeld in algemene (agorafobie, sociale fobie) en specifieke fobieën. De oorzaken van fobieën zijn onbekend. De diagnose van fobische stoornissen is gebaseerd op anamnese. Bij de behandeling van agorafobie en sociale fobie worden medicamenteuze therapie, psychotherapie (bijvoorbeeld exposuretherapie, cognitieve gedragstherapie) of beide methoden gebruikt. Sommige fobieën worden voornamelijk alleen met exposuretherapie behandeld.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Categorieën van fobische stoornissen

Agorafobie

Agorafobie omvat 'forward fear', de angst om in situaties of plaatsen te komen waaruit niet snel kan worden ontkomen of waar geen hulp wordt geboden wanneer intense angst ontstaat. De patiënt probeert dergelijke situaties te vermijden of, als hij of zij dat wel doet, ervaart hij of zij ernstige angst. Agorafobie kan op zichzelf voorkomen of als onderdeel van een paniekstoornis.

Agorafobie zonder paniekstoornis treft ongeveer 4% van de vrouwen en 2% van de mannen gedurende een periode van 12 maanden. De stoornis begint doorgaans begin twintig; een begin na de leeftijd van 40 is zeldzaam. De meest voorkomende situaties die angst veroorzaken, zijn bijvoorbeeld in de rij staan bij een winkel of bank, midden in een rij zitten in een theater of klaslokaal, of reizen met het openbaar vervoer, zoals een bus of vliegtuig. Sommige patiënten ontwikkelen agorafobie na een paniekaanval in typische agorafobische situaties. Andere patiënten voelen zich gewoon ongemakkelijk in dergelijke situaties en ontwikkelen geen paniekaanvallen of ontwikkelen deze pas veel later. Agorafobie verstoort vaak het functioneren van de patiënt en kan, indien ernstig, ertoe leiden dat de patiënt het huis niet meer verlaat.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Sociale fobie (sociale angststoornis)

Sociale fobie is de angst en vrees om in bepaalde sociale situaties te verkeren, om in het middelpunt van de belangstelling te staan. De patiënt vermijdt deze situaties of doorstaat ze met uitgesproken angst. Patiënten met sociale fobie beseffen hoe buitensporig en onredelijk hun angst is.

Sociale fobie treft ongeveer 9% van de vrouwen en 7% van de mannen in een periode van 12 maanden, maar de incidentie gedurende het leven is minstens 13%. Mannen hebben een grotere kans dan vrouwen om ernstige vormen van sociale angst en vermijdende persoonlijkheidsstoornis te ontwikkelen.

Angst en bezorgdheid bij mensen met sociale fobie richten zich vaak op schaamte en vernedering die zullen optreden als ze niet aan de verwachtingen van anderen voldoen. Vaak houden de zorgen verband met het feit dat angst merkbaar kan worden door blozen, zweten, braken of trillen (soms een trillende stem), of dat het niet mogelijk zal zijn om gedachten correct uit te drukken en de juiste woorden te vinden. In de regel veroorzaken diezelfde handelingen op zichzelf geen angst. Situaties waarin sociale fobie vaak wordt waargenomen, zijn onder andere spreken in het openbaar, deelnemen aan theatervoorstellingen, het bespelen van muziekinstrumenten. Andere mogelijke situaties zijn eten met anderen, situaties waarin het nodig is om te tekenen in aanwezigheid van getuigen, en het gebruik van openbare baden. Bij de gegeneraliseerde vorm van sociale fobie wordt angst waargenomen in een breed scala aan sociale situaties.

Specifieke fobieën

Een specifieke fobie is een angst en bezorgdheid voor een specifieke situatie of een specifiek object. Deze situatie of dit object wordt zoveel mogelijk vermeden, maar als dit niet mogelijk is, neemt de angst snel toe. De mate van angst kan oplopen tot een paniekaanval. Patiënten met een specifieke fobie beseffen meestal dat hun angst ongegrond en overdreven is.

Specifieke fobieën zijn de meest voorkomende angststoornissen. Tot de meest voorkomende fobieën behoren angst voor dieren (zoöfobie), hoogtevrees (acrofobie) en onweersbuien (astrafobie, brontofobie). Specifieke fobieën treffen ongeveer 13% van de vrouwen en 4% van de mannen gedurende een periode van 12 maanden. Sommige fobieën veroorzaken kleine ongemakken: bijvoorbeeld angst voor slangen (ofidofobie) bij een stadsbewoner als hij of zij geen wandeling aangeboden krijgt in een gebied waar slangen leven. Aan de andere kant kunnen sommige fobieën iemands functioneren aanzienlijk belemmeren, bijvoorbeeld angst voor besloten ruimtes (claustrofobie) bij patiënten die gedwongen worden een lift te gebruiken tijdens hun werk op de bovenste verdiepingen van wolkenkrabbers. Angst voor bloed (hemofobie), injecties en pijn (trypanofobie, belonefobie) of letsel (traumatofobie) wordt in zekere mate waargenomen bij ten minste 5% van de bevolking. Patiënten met angst voor bloed, naalden of verwondingen kunnen, in tegenstelling tot andere fobieën en angststoornissen, een syncope ontwikkelen als gevolg van een uitgesproken vasovagale reflex die bradycardie en orthostatische hypotensie veroorzaakt.

Diagnose van fobische stoornissen

De klinische diagnose is gebaseerd op de criteria van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4e editie (DSM-IV).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Prognose en behandeling van fobische stoornissen

Zonder behandeling kan agorafobie chronisch worden. Soms kan agorafobie verdwijnen zonder formele behandeling, bijvoorbeeld bij patiënten met gedrag dat enigszins lijkt op exposuretherapie. Als agorafobie echter het functioneren belemmert, is behandeling noodzakelijk. De prognose voor specifieke fobieën zonder behandeling kan variëren, omdat het gemakkelijk kan zijn om situaties of objecten te vermijden die angst en bezorgdheid veroorzaken.

Veel fobische stoornissen worden gekenmerkt door vermijdingsgedrag, waardoor exposuretherapie de voorkeursvorm van psychotherapie is. Met behulp van een therapeut identificeert de patiënt het object van zijn of haar angst, confronteert het en interageert ermee totdat de angst geleidelijk afneemt door gewenning. Exposuretherapie helpt in meer dan 90% van de gevallen, mits strikt gevolgd, en is in feite de enige noodzakelijke behandeling voor specifieke fobieën. Cognitieve gedragstherapie is effectief bij agorafobie en sociale fobie. Cognitieve gedragstherapie omvat zowel het leren van de patiënt om vervormde gedachten en valse overtuigingen te monitoren en te beheersen, als het aanleren van exposuretherapietechnieken. Patiënten die bijvoorbeeld een verhoogde hartslag of een gevoel van verstikking in bepaalde situaties of plaatsen beschrijven, krijgen te horen dat hun zorgen over een hartaanval ongegrond zijn. In dergelijke situaties wordt de patiënt geleerd om zijn of haar ademhaling te vertragen of andere ontspanningstechnieken te gebruiken.

Kortdurende therapie met benzodiazepinen (bijv. lorazepam 0,5-1 mg oraal) of bètablokkers (meestal heeft propranolol 10-40 mg oraal de voorkeur, idealiter ingenomen 1-2 uur vóór blootstelling) is vooral nuttig wanneer het gevreesde object of de gevreesde situatie niet kan worden vermeden (bijv. wanneer iemand met een vliegangst gedwongen wordt te vliegen vanwege tijdsgebrek) of wanneer cognitieve gedragstherapie niet wenselijk of ineffectief is.

Veel patiënten met agorafobie hebben ook last van paniekstoornissen, en velen hebben baat bij SSRI-therapie. SSRI's en benzodiazepinen zijn effectief bij sociale fobie, maar SSRI's verdienen in de meeste gevallen waarschijnlijk de voorkeur omdat ze, in tegenstelling tot benzodiazepinen, geen invloed hebben op cognitieve gedragstherapie. Bètablokkers zijn effectief bij acute fobiesymptomen.