Dysgenese van de hersenen

Veelvoorkomende neurologische problemen bij kinderen zijn pathologieën die ontstaan door een onjuiste intra-uteriene ontwikkeling van de hersenen. Dergelijke aandoeningen worden "hersendysgenesie" genoemd; het gaat hierbij om multifactoriële aandoeningen die vaak geen uitgesproken klinisch beeld vertonen. In de meeste gevallen zoeken ouders hulp bij een arts met klachten over leerproblemen, epileptische aanvallen, motorische verstrooidheid en gedragsafwijkingen bij het kind. Hersendysgenesie wordt alleen vastgesteld tijdens CT of kernspinresonantie (MRI). Over het algemeen zijn de mechanismen die aan de basis liggen van de aandoening nog onvoldoende onderzocht.

Epidemiologie

Ontwikkelingsstoornissen van de hersenen zijn verantwoordelijk voor ongeveer 20% van alle ontwikkelingsstoornissen. Volgens deskundigen varieert de incidentie van aangeboren afwijkingen van het centrale zenuwstelsel van 1 tot 2 gevallen per 1.000 pasgeborenen. [ 1 ], [ 2 ]

Onder de aangeboren afwijkingen van de hersenontwikkeling wordt corticale dysgenesie een van de eerste plaatsen ingenomen, wat de belangrijkste oorzaak is van het ontstaan van epilepsie bij kinderen. Over het algemeen worden aangeboren afwijkingen van de hersenen vastgesteld bij ongeveer 30% van alle dysgenesieën die in de kindertijd worden vastgesteld.

Corticale dysgenesie wordt waargenomen bij 25-40% van de patiënten met ontwikkelingsstoornissen in de hersenen en gaat vaak gepaard met een epileptisch syndroom of andere vormen van symptomatische epilepsie.

Corticale dysgenesie wordt onder aangeboren afwijkingen van de hersenen vrij vaak waargenomen, wat te wijten is aan het brede gebruik in de praktijk van neuroimaging-diagnostiek, met name neurosonografie, MRI en computertomografie.

Oorzaken hersendysgenese

De meest voor de hand liggende oorzaken van hersendysgenesie zijn:

• verstoorde intra-uteriene ontwikkeling van het zenuwstelsel (in het ontwikkelingsstadium);
• schade aan het zenuwstelsel in het stadium van de vroege embryogenese als gevolg van genmutaties, infectieziekten van de moeder tijdens de zwangerschap, blootstelling aan straling, traumatische verwondingen, blootstelling van de foetus aan chemische stoffen en toxines.

Van de infecties die schadelijk zijn voor het zenuwstelsel van de foetus, verdienen vooral rodehond, toxoplasmose, virale hepatitis en cytomegalovirusinfectie bijzondere aandacht.

Meestal wordt een abnormale intra-uteriene ontwikkeling veroorzaakt door de negatieve invloed van ongunstige factoren op het lichaam van de moeder en de baby, die een teratogeen effect hebben. Exogene oorzaken van dysgenesie kunnen zijn:

• radioactieve straling;
• invloed van chemische middelen;
• verhoogde temperatuur;
• blootstelling aan hoogfrequente stromen;
• ongunstige omgevingsomstandigheden, waardoor er giftige stoffen in het lichaam van de vrouw terechtkomen.

Bovendien kunnen sommige medicijnen en hormonale middelen die de aanstaande moeder gebruikt zonder dat ze daarvan op de hoogte is, ook een teratogeen effect hebben. Er zijn aanwijzingen dat veel medicijnen gemakkelijk de placenta binnendringen en in de bloedsomloop van de baby terechtkomen. Niet alleen krachtige stoffen, maar ook veelgebruikte medicijnen in grote doses, en zelfs multivitaminecomplexen, kunnen gevaarlijk zijn. [ 3 ]

Stofwisselingsstoornissen, virale en andere infecties, inclusief infecties met een latent asymptomatisch verloop, kunnen ook intra-uteriene ontwikkelingsstoornissen zoals dysgenesie veroorzaken. De volgende aandoeningen worden als bijzonder gevaarlijk beschouwd:

• hyperthyreoïdie;
• stofwisselingsstoornissen;
• suikerziekte;
• syfilis;
• cytomegalovirusinfectie;
• rodehond;
• listeriose;
• toxoplasmose.

Het leven van een zwangere vrouw heeft een zeer negatieve invloed op het verloop van de zwangerschap en de gezondheid van het toekomstige kind. Teratogene effecten worden veroorzaakt door:

• alcoholgebruik;
• roken;
• verslaving.

Risicofactoren

De volgende factoren worden beschouwd als predisponerende factoren voor de ontwikkeling van hersendysgenesie:

• erfelijke aanleg (gerelateerde gevallen van het optreden van pathologie, door autosomaal type overerving, of gekoppeld aan het X-chromosoom);
• spontane mutatie;
• chromosomale herschikking;
• intra-uteriene infectie (vooral van virale oorsprong) of traumatisch letsel;
• de invloed van vergiftigingen, medicijnen en chemicaliën tijdens de intra-uteriene ontwikkelingsfase;
• fataal alcoholsyndroom veroorzaakt door alcoholisme van de moeder tijdens de zwangerschap;
• acuut tekort aan voedingsstoffen bij de foetus;
• ernstige stofwisselingsstoornissen bij de aanstaande moeder.

Momenteel kunnen wetenschappers geen enkele hoofdoorzaak voor hersendysgenesie identificeren, dus is het noodzakelijk de bestaande risicofactoren af te wegen. [ 4 ]

Pathogenese

De ontwikkeling van de menselijke hersenen begint in de baarmoeder en gaat na de geboorte actief door. Volgens experts is de rechter hersenhelft verantwoordelijk voor figuratief en creatief denken, motorische coördinatie, evenwicht, ruimtelijk-visuele en kinesthetische ontvankelijkheid. De linker hersenhelft bepaalt wiskundige, symbolische, logische, spraak- en analytische vaardigheden, zorgt voor de ontvankelijkheid van informatie via het gehoor, doelinstellingen en schematische instellingen. Eén brein is het werk van twee hersenhelften, nauw met elkaar verbonden door het neurofibreus systeem (corpus callosum).

Het corpus callosum bevindt zich tussen de hersenhelften in het occipitaal-pariëtale gebied. Het omvat 200 miljoen zenuwvezels en zorgt voor de coördinatie van de hersenen en de informatieoverdracht tussen de hemisferen. Bij een aandoening zoals hersendysgenesie lijdt het cognitieve vermogen van een persoon. Bij een onjuiste geleiding door het corpus callosum wordt de dominante hemisfeer zwaarder belast, terwijl de andere hemisfeer praktisch inactief is. De verbinding tussen de twee hersenhelften gaat verloren. Als gevolg hiervan lijdt de ruimtelijke oriëntatie eronder, ontstaat er een onevenwicht, kan de patiënt zijn eigen lichaam niet correct waarnemen en emotioneel niet adequaat reageren. De waarnemingsfunctie van de leidende ledematen is aangetast. [ 5 ]

Kinderen met hersendysgenesie kruipen vaak niet en hebben moeite met lopen, lezen en schrijven. Informatie wordt voornamelijk waargenomen via het gehoor en het gezichtsvermogen. Bij gebrek aan behandeling en medische revalidatie ontwikkelen dergelijke patiënten vervolgens veel problemen met betrekking tot de algemene ontwikkeling en het leervermogen. [ 6 ]

Symptomen hersendysgenese

Klinische symptomen manifesteren zich bij elke patiënt anders, waardoor de diagnostiek op verschillende momenten plaatsvindt. Zo worden ernstige vormen van hersendysgenesie al in de vroege kindertijd ontdekt, terwijl de stoornis bij volwassenen latent aanwezig kan zijn en bij toeval kan worden vastgesteld.

Kinderen met hersendysgenesie in de neonatale periode kunnen een normaal en vrij gezond uiterlijk hebben, en de ontwikkelingsindicatoren komen overeen met de normale ontwikkeling tot de leeftijd van drie maanden. Vanaf drie maanden kunnen de eerste pathologische tekenen zich voordoen in de vorm van epileptische aanvallen, infantiele spasmen, enz.

Het klinische beeld kan worden weergegeven door de volgende symptomen:

• verstoring van de vorming en daaropvolgende ontwikkeling van het corpus callosum;
• cystische verwijding van de cerebrale ventriculaire holte, afwijking van de cerebrale mantel;
• waterhoofd;
• atrofie van de oog- en gehoorzenuw;
• micro-encefalie;
• tumorprocessen (inclusief cysten) in het gebied van de hersenhelften;
• onvolledige vorming van windingen;
• vroege seksuele ontwikkeling;
• misvorming van de wervelkolom (spina bifida, niet-verstijven van de wervelboog);
• Syndroom van Aicardi (vroege myoclonische encefalopathie);
• lipomen;
• verschillende soorten pathologieën van het spijsverteringsstelsel;
• vertraagde psychomotorische ontwikkeling;
• verstandelijke en lichamelijke achterstand;
• coördinatiestoornissen;
• defecten van andere organen, waaronder het bewegingsapparaat;
• verminderde spierspanning.

Bij relatief milde gevallen van dysgenesie, met een normale mentale en motorische ontwikkeling, kunnen tekenen van een verstoorde informatie-uitwisseling tussen de hersenhelften worden waargenomen. [ 7 ]

Eerste tekenen

Hersendysgenesie bij baby's wordt meestal pas na drie maanden ontdekt, hoewel de pathologie zelfs in de intra-uteriene ontwikkeling kan worden vastgesteld. De eerste tekenen van een afwijking bij baby's zijn meestal de volgende:

• het optreden van stuiptrekkingen, kinderlijke spasmen;
• stuiptrekkingen;
• verzwakking van het schreeuwen;
• problemen met het zicht, de reuk en/of de tastzin;
• communicatiestoornissen; [ 8 ]
• tekenen van spierhypotonie (verminderde reflexactiviteit, overvloedige speekselvloed, remming van de fysieke ontwikkeling, zwakke motoriek, verstoorde grijpfunctie).

Bij ouderen wordt dysgenesie gekenmerkt door een verslechtering van het auditieve en visuele geheugen, een verminderde motorische coördinatie en warmteregulatie (hypothermie).

Infantiele spasmen zijn plotselinge, convulsieve flexie-extensie bewegingen van de ledematen. Spierhypotonie wordt gekenmerkt door een verminderde spierspanning (mogelijk gecombineerd met verlies van spierkracht).

Vaker voorkomend zijn niet-syndromale vormen van dysgenesie, die lange tijd asymptomatisch blijven en bijna toevallig worden ontdekt – bijvoorbeeld bij de diagnose van mentale retardatie, epileptische aanvallen of een groot hoofd. Macrocefalie wordt deels veroorzaakt door de aanwezigheid van gigantische cysten achter het derde ventrikel. Minder vaak worden endocrinologische aandoeningen waargenomen.

Syndromale vormen van hersendysgenesie zijn als volgt:

• Syndroom van Aicardi - komt voornamelijk voor bij meisjes en wordt gekenmerkt door infantiele spasmen, specifieke choroïdale lacunes en wervel-costale defecten. De prognose van de pathologie is vaak ongunstig: patiënten blijven epileptische aanvallen hebben en ervaren ernstige mentale retardatie.
• Een familiair syndroom met genitale pathologie dat zich kan manifesteren als microcefalie en andere defecten van het centrale zenuwstelsel.
• Het Andermannsyndroom wordt gekenmerkt door schade aan het perifere zenuwstelsel in combinatie met een dysgenesie (of hypotrofie) van de hersenen.
• Syndroom van periodieke hyperhidrose en hypothermie (omgekeerd Shapiro-syndroom).

Dysgenese van het corpus callosum

Dysgenesie is een aangeboren afwijking van de hersenen, aangezien deze zich in de prenatale fase begint te ontwikkelen onder invloed van verschillende factoren. Secundaire dysgenesie van het corpus callosum wordt beschouwd als een secundaire vernietiging van het septum pellucidum: een dergelijk defect kan worden gevisualiseerd in de coronale projectie tijdens neurosonografie. Veel pathologieën worden geassocieerd met dysgenesie van het septum pellucidum, waaronder stenose van het aquaduct tegen de achtergrond van secundaire hydrocefalie, agenese van het corpus callosum, Chiari II-anomalie, migratiedefect en septo-optische dysplasie. Bij septo-optische dysplasie worden dysgenesie van het septum pellucidum en hypoplasie van de optische kanalen, zenuwvezels en chiasma waargenomen. De meeste patiënten met een dergelijke pathologie lijden bovendien aan aandoeningen van het hypofyse-hypothalamus-systeem. [ 9 ]

Dysgenesie van het corpus callosum bij een kind tast de zenuwvlechten aan die de twee hersenhelften met elkaar verbinden, namelijk het corpus callosum, dat een afgeplatte vorm heeft en zich onder de hersenschors bevindt. De ziekte kan in verschillende mate ernstig zijn:

1. Er is sprake van een lichte mate van dysgenesie, met behoud van intellectuele vermogens en motorische activiteit. Er zijn slechts verstoringen in de overdracht van impulssignalen tussen de hersenhelften.
2. De complexe graad gaat niet alleen gepaard met algemene tekenen van dysgenesie, maar ook met andere afwijkingen in de hersenontwikkeling. Er zijn duidelijke storingen in de neurale verbindingen, toevallen en een duidelijke remming van de mentale ontwikkeling.

Complicaties en gevolgen

De uitkomsten van aangeboren hersenafwijkingen kunnen worden onderverdeeld in drie opties:

1. Bijna volledig herstel, zonder zichtbare beperkingen. De patiënt kan zijn normale levensactiviteiten weer hervatten.
2. Restverschijnselen die het leven van de patiënt niet bedreigen, maar die hem wel enigszins beperken in zijn dagelijkse en sociale activiteiten.
3. Ernstige aandoeningen, aanzienlijke verstandelijke beperkingen.

De ernst van de gevolgen van dysgenesie hangt af van de omvang van de pathologische veranderingen in de hersenen, en van de oorzaak die deze pathologie heeft veroorzaakt. Tijdige diagnose en adequate behandeling zijn van groot belang. [ 10 ]

Over het algemeen ervaren veel patiënten met hersendysgenesie matige tot ernstige verstandelijke beperkingen en lichamelijke achterstand.

Diagnostics hersendysgenese

Bij ernstige gevallen van hersendysgenesie kan de diagnose al worden gesteld tijdens een visueel onderzoek van de pasgeborene. Aanvullend onderzoek kan worden voorgeschreven voor spierhypotonie in de neonatale periode, het optreden van convulsies en mentale retardatie.

Veelvoorkomende diagnostische methoden zijn:

• screening en obstetrische echografie tijdens de zwangerschap;
• neurosonografie via het fontanelgebied in de eerste 12-18 maanden van het leven van de baby;
• elektro-encefalografie met eventuele videobewaking;
• magnetische resonantiebeeldvorming. [ 11 ]

Om aandoeningen die gepaard gaan met dysgenesie en somatische pathologieën te identificeren, wordt echografisch onderzoek van de nieren, het hart en de buikorganen uitgevoerd. Genetische counseling kan ook nodig zijn. Laboratoriumonderzoek wordt uitgevoerd als onderdeel van een algemene beoordeling van de lichamelijke conditie: er worden algemene bloed- en urineonderzoeken uitgevoerd en, minder frequent, onderzoek van hersenvocht.

Instrumentele diagnostiek in de kindertijd, tijdens de periode van open fontanellen, wordt meestal uitgevoerd door middel van neurosonografie – een toegankelijke, mobiele, veilige en informatieve procedure. Neurosonografie kan worden gebruikt voor zowel aangeboren als infectieuze, neuroplastische of traumatische hersenletsels. [ 12 ]

Differentiële diagnose

Bij het diagnosticeren van hersendysgenesie in de neonatale periode moet onderscheid worden gemaakt tussen de volgende pathologische aandoeningen:

• sluitingsdefecten, cefalocele, meningocele, myelomeningocele;
• Chiari-misvorming;
• cerebellaire afwijkingen, ventrale inductiestoornissen;
• Dandy-Walker-misvorming;
• cerebellaire dysplasie en hypoplasie; [ 13 ]
• hypoplasie en aplasie van het corpus callosum; [ 14 ]
• holoprosencephalie;
• migratiedefecten, heterotopie, lissencefalie, polymicrogyrie, schizencefalie;
• proliferatie en neuronale differentiatie;
• aquaductstenose;
• fakomatosen (Sturge-Weber syndroom);
• vasculaire misvormingen.

Behandeling hersendysgenese

De geneeskunde kan hersendysgenesie niet volledig genezen. Artsen schrijven behandelingen voor om de werking van het centrale zenuwstelsel te corrigeren, pathologische symptomen te elimineren en de intellectuele activiteit van patiënten te normaliseren. Het therapeutische regime wordt voor elke patiënt individueel gekozen, rekening houdend met de ernst van de pathologie.

Om de aandoening te verlichten, worden de volgende medicijnen voorgeschreven:

• Fenobarbital helpt de frequentie van infantiele spasmen te verminderen. Het wordt meestal voorgeschreven aan kinderen in een dosering van 50 mg per dag en aan volwassenen in een dosering van 200 mg per dag.
• Benzodiazepinen vertragen psychomotorische reacties en verminderen de frequentie van aanvallen. Diazepam corrigeert in een startdosis van 5-10 mg gedragsstoornissen en heeft een spierontspannende werking.
• Corticosteroïden elimineren zelfs complexe epileptische aanvallen, maar vereisen een zorgvuldige dosering en een geleidelijke afbouw van het medicijn. Bijwerkingen treden vooral op bij langdurig gebruik van dergelijke medicijnen en kunnen zich uiten in elektrolytstoornissen, hyperglykemie, verminderde glucosetolerantie, osteoporose, hypertensie, enz.
• Neuroleptica worden gebruikt om psychische stoornissen te voorkomen, maar behandeling met dergelijke medicijnen moet met de nodige voorzichtigheid gebeuren, omdat neuroleptica in sommige gevallen kunnen bijdragen aan een toename van de frequentie van aanvallen.
• Nootropica normaliseren de hersenfuncties. Het nootropische middel hopantenzuur Pantogam is bijzonder wijdverbreid: het gebruik ervan als onderdeel van een neurometabole corrigerende behandeling helpt de psychosomatische gezondheid te verbeteren en de kwaliteit van leven van kinderen met hersendysgenesie te optimaliseren. Neuropeptiden optimaliseren de neurale verbindingen en worden veel gebruikt in de neuropediatrie als effectief en veilig middel om de mentale en motorische functies van patiënten te verbeteren.

Naast de medicamenteuze behandeling kan een chirurgische ingreep worden voorgeschreven.

Chirurgische behandeling

Bij hersendysgenesie is de hulp van een chirurg nodig om de nervus vagus te stimuleren. Hiervoor wordt een speciale vagusstimulator gebruikt, bestaande uit een pulsgenerator en batterij, evenals een verbindingskabel met platina-elektroden. De generator wordt in de linker subclaviazone geïmplanteerd, de elektroden worden in de nek bevestigd, vlakbij de linker vagus (X-hersenzenuw).

De implantatie vindt plaats onder algehele narcose en de procedure zelf duurt ongeveer 60-90 minuten. Tijdens de operatie worden twee incisies gemaakt in de linker oksel en nek voor de correcte plaatsing van de pulsgenerator en elektroden. De functionaliteit van het implantaat wordt direct tijdens de procedure gecontroleerd. Na de operatie blijft de patiënt nog enkele dagen in het ziekenhuis.

Wat levert deze vorm van behandeling van dysgenesie op? Het optreden van aanvallen wordt geblokkeerd, de concentratie en stemming verbeteren en de kwaliteit van leven neemt toe. Deze effecten zijn vooral merkbaar bij patiënten die al medicatie gebruiken, met name anti-epileptica.

Chirurgische interventie wordt gebruikt in gevallen waarin andere therapeutische methoden niet het gewenste resultaat opleveren en de pathologie van de dysgenesie van de hersenen zelf complicaties in vitale organen bedreigt. [ 15 ]

Het voorkomen

Preventieve maatregelen moeten worden genomen tijdens de voorbereiding op de zwangerschap en de verwachte conceptie. De belangrijkste vorm van preventie van dysgenesie omvat de volgende punten:

• Optimalisatie van de voeding van de vrouw gedurende de gehele reproductieve periode, door regelmatig gebruik van vitamine- en mineraalcomponenten in de vorm van speciale apotheekvoedingssupplementen of door uitbreiding en verrijking van de voeding.
• Stop met het nuttigen van ongezond voedsel en alcohol.
• Preventie van diabetes mellitus tijdens de voorbereiding op de zwangerschap en tijdens de zwangerschap, ter voorkoming van de ontwikkeling van obesitas.
• Preventie van intoxicatie en schadelijke effecten (zware metalen, pesticiden, bepaalde medicijnen, röntgenstraling). Het gebruik van medicijnen door een vrouw moet zo verantwoord mogelijk zijn.
• Voorkomen van infecties, vroegtijdige vaccinatie tegen rodehond (als de vrouw niet gevaccineerd is of als kind geen rodehond heeft gehad).

Prognose

Indien hersendysgenesie niet gepaard gaat met andere ontwikkelingsstoornissen, kan de prognose als gunstig worden omschreven. Meer dan 80% van de pediatrische patiënten heeft vrijwel geen ernstige gevolgen van de ziekte of ontwikkelt een borderline neurologische stoornis.

Het is belangrijk om te begrijpen dat het grootste gevaar van dysgenesie is dat het kind de kans wordt ontnomen om verworven vaardigheden en capaciteiten te consolideren en vaak veel opnieuw moet leren. De patiënt moet voortdurend terugkeren naar onderhoudstherapieën, wat vooral belangrijk is tegen de achtergrond van de toenemende hersenbelasting met de leeftijd. De noodzaak van regelmatige therapie blijft minstens tot de leeftijd van 14 jaar bestaan, totdat de interhemisferische verbindingen definitief zijn gevormd. Bovendien is het niet mogelijk om dit proces te versnellen, aangezien de gevolgen van een dergelijke "versnelling" onvoorspelbaar kunnen zijn.

Een nauwkeuriger prognose voor de ziekte kan niet worden gegeven: dysgenesie van de hersenen komt relatief weinig voor en is nog niet voldoende onderzocht.