Relatie van obesitas en diabetes mellitus met obstructief slaapapneusyndroom

Het artikel presenteert literatuurgegevens uit klinische studies waarin het obstructieve slaapapneusyndroom (OSAS) wordt beschouwd als een risicofactor voor de ontwikkeling van koolhydraatstofwisselingsstoornissen, waaronder diabetes type 2. De relatie tussen de belangrijkste factoren die de progressie van koolhydraatstofwisselingsstoornissen bij patiënten met obstructieve slaapapneu beïnvloeden, wordt geanalyseerd. Er wordt een analyse gegeven van gegevens over de relatie tussen obstructieve slaapapneu en diabetische autonome neuropathie en insulineresistentie. De mogelijkheid om CPAP-therapie te gebruiken om stofwisselingsstoornissen bij patiënten met diabetes mellitus te corrigeren, wordt besproken.

Diabetes mellitus type 2 (DM) is de meest voorkomende chronische endocriene aandoening. Volgens Diabetes Atlas waren er in 2000 wereldwijd 151 miljoen patiënten met diabetes type 2 geregistreerd. In verschillende landen varieert het aantal patiënten van 3 tot 10% van de bevolking, en volgens prognoses van de WHO zal het aantal patiënten met diabetes type 2 in 2025 naar verwachting verdrievoudigen.

De gevaarlijkste gevolgen van de wereldwijde epidemie van diabetes type 2 zijn de systemische vasculaire complicaties, die leiden tot invaliditeit en vroegtijdig overlijden van patiënten. Onlangs is vastgesteld dat patiënten met diabetes type 2 vaker slaapapneu ervaren dan de algemene bevolking. De SHH-studie toonde aan dat personen met diabetes type 2 vaker slaapapneu en ernstigere hypoxemie hadden.

Obstructief slaapapneusyndroom (OSAS) komt voor bij 5-7% van de totale bevolking ouder dan 30 jaar, met ernstige vormen van de ziekte die ongeveer 1-2% treffen. Bij mensen ouder dan 60 jaar wordt obstructief slaapapneusyndroom waargenomen bij 30% van de mannen en 20% van de vrouwen. Bij mensen ouder dan 65 jaar kan de incidentie van de ziekte oplopen tot 60%.

De volgende termen worden gebruikt om obstructief slaapapneu te karakteriseren: apneu - volledige ademhalingsstilstand gedurende ten minste 10 seconden; hypopneu - een afname van de ademhalingsstroom met 50% of meer, met een afname van de zuurstofsaturatie in het bloed met ten minste 4%; desaturatie - een daling van de zuurstofsaturatie in het bloed (SaO2). Hoe hoger de desaturatie, hoe ernstiger het beloop van obstructief slaapapneu. Apneu wordt als ernstig beschouwd bij een SaO2 < 80%.

De voorgestelde diagnostische criteria van de American Academy of Sleep Medicine voor obstructief slaapapneu zijn:

• A) ernstige slaperigheid overdag (DS) die niet door andere redenen kan worden verklaard;
• B) twee of meer van de volgende symptomen die niet door andere oorzaken kunnen worden verklaard:
  • verstikking of moeite met ademhalen tijdens de slaap;
  • terugkerende ontwaakaanvallen;
  • "niet-verkwikkende" slaap;
  • chronische vermoeidheid;
  • verminderde concentratie.
• C) Tijdens een polysomnografisch onderzoek worden vijf of meer episodes van obstructieve ademhalingsstoornis gedetecteerd gedurende één uur slaap. Deze episodes kunnen een combinatie zijn van apneu-, hypopneu- of effectieve ademhalingsinspanningsepisodes (ERE).

Om de diagnose obstructief slaapapneu-/hypopneusyndroom te stellen, moet criterium A of B aanwezig zijn in combinatie met criterium C.

Het gemiddelde aantal apneu-/hyponoe-episodes per uur wordt aangegeven door de apneu-hypopneu-index (AHI). Een waarde van deze indicator lager dan 5 wordt als acceptabel beschouwd bij een gezond persoon, hoewel dit niet de norm in de volledige zin van het woord is. Volgens de aanbevelingen van een speciale commissie van de American Academy of Sleep Medicine wordt het apneusyndroom onderverdeeld in drie ernstgraden, afhankelijk van de AHI-waarde. Een AHI < 5 is normaal; een 5 < AHI < 15 is licht, een 15 < AHI < 30 is matig en een AHI > 30 is ernstig.

Obstructief slaapapneu is het gevolg van de interactie tussen anatomische en functionele factoren. De anatomische factor wordt veroorzaakt door vernauwing van de bovenste luchtwegen (URT), de functionele factor hangt samen met de ontspanning van de spieren die de URT tijdens de slaap uitzetten, wat vaak gepaard gaat met een instorting van de bovenste luchtwegen.

Het mechanisme van luchtwegobstructie bij apneu verloopt als volgt. Wanneer de patiënt in slaap valt, ontspannen de faryngeale spieren geleidelijk en neemt de beweeglijkheid van de wanden toe. Een van de volgende ademhalingen leidt tot een volledige instorting van de luchtwegen en het stoppen van de longventilatie. Tegelijkertijd worden de ademhalingsinspanningen gehandhaafd en nemen ze zelfs toe als reactie op hypoxemie. Het ontwikkelen van hypoxemie en hypercapnie stimuleert activatiereacties, d.w.z. een overgang naar minder diepe slaapfasen, aangezien in meer oppervlakkige slaapfasen de activiteit van de dilaterende spieren van de bovenste luchtwegen voldoende is om hun lumen te herstellen. Zodra de ademhaling echter na enige tijd is hersteld, verdiept de slaap zich weer, neemt de tonus van de dilaterende spieren af en herhaalt alles zich. Acute hypoxie leidt ook tot een stressreactie, gepaard gaande met activering van het sympatho-adrenale systeem en een stijging van de bloeddruk. Als gevolg hiervan ervaren dergelijke patiënten tijdens hun slaap omstandigheden die de ontwikkeling van chronische hypoxemie mogelijk maken, waarvan de impact de diversiteit van het klinische beeld bepaalt.

De meest voorkomende oorzaak van vernauwing van de luchtwegen ter hoogte van de keelholte is obesitas. Gegevens uit het onderzoek van de American National Sleep Foundation tonen aan dat ongeveer 57% van de mensen met obesitas een hoog risico op obstructief slaapapneu heeft.

Bij ernstige slaapapneu is de synthese van somatotroop hormoon en testosteron verstoord. De pieken in de secretie hiervan worden waargenomen in de diepe slaapfasen, die bij obstructieve slaapapneu vrijwel afwezig zijn, wat leidt tot een onvoldoende productie van deze hormonen. Bij een tekort aan groeihormoon wordt de vetverbranding verstoord en ontstaat obesitas. Bovendien zijn dieet- en medicijninspanningen gericht op gewichtsverlies niet effectief. Bovendien leiden vetafzettingen ter hoogte van de nek tot verdere vernauwing van de luchtwegen en de progressie van obstructieve slaapapneu, waardoor een vicieuze cirkel ontstaat die vrijwel onmogelijk te doorbreken is zonder speciale behandeling voor het apneusyndroom.

Slaapapneu is een onafhankelijke risicofactor voor hypertensie, een hartinfarct en een beroerte. Een onderzoek onder mannen met hypertensie toonde aan dat de prevalentie van obstructief slaapapneu bij patiënten met diabetes type 2 36% bedroeg, vergeleken met 14,5% in de controlegroep.

De prevalentie van slaapapneu bij mensen met diabetes type 2 varieert van 18% tot 36%. In een rapport van SD West et al. werd de incidentie van slaapapneu bij diabetespatiënten geschat op 23%, vergeleken met 6% in de algemene bevolking.

Een analyse van gegevens uit een multicenterstudie toonde een extreem hoge prevalentie van ongediagnosticeerd obstructief slaapapneu bij obese patiënten met diabetes mellitus type 2. Aan de andere kant werd vastgesteld dat ongeveer 50% van de patiënten met het apneusyndroom diabetes mellitus type 2 of koolhydraatmetabolismestoornissen heeft. Bij personen met ernstige slaperigheid overdag correleerde de ernst van obstructief slaapapneu met de aanwezigheid van diabetes mellitus type 2. De prevalentie van diabetes mellitus type 2 bij patiënten met ademhalingsstoornissen neemt toe met toenemende AHI, aangezien bij personen met een AHI hoger dan 15 per uur de incidentie van diabetes mellitus 15% bedroeg, vergeleken met 3% bij patiënten zonder apneu. De waargenomen relaties suggereerden dat slaapapneu een nieuwe risicofactor is voor diabetes mellitus type 2 en, omgekeerd, dat chronische hyperglykemie kan bijdragen aan de ontwikkeling van obstructief slaapapneu.

Factoren die het risico op slaapapneu verhogen, zijn onder andere mannelijk geslacht, obesitas, leeftijd en etniciteit. Een onderzoek van S. Surani et al. toonde een zeer hoge prevalentie van diabetes aan bij de Spaanse bevolking met obstructieve slaapapneu in vergelijking met andere Europeanen.

Obesitas is een veelvoorkomende risicofactor voor obstructief slaapapneusyndroom en insulineresistentie (IR), waarbij de verdeling van visceraal vet een bijzonder belangrijke rol speelt. Ongeveer twee derde van alle patiënten met het apneusyndroom lijdt aan obesitas, en de invloed ervan als voorspeller van obstructief slaapapneusyndroom is vier keer groter dan de leeftijd en twee keer groter dan het mannelijke geslacht. Dit blijkt uit de resultaten van een enquête onder patiënten met diabetes en obesitas, van wie 86% de diagnose slaapapneu kreeg, wat overeenkomt met 30,5% met matige en 22,6% met ernstige obstructieve slaapapneu. De ernst van de apneu correleerde met een toename van de Body Mass Index (BMI).

Naast de bovengenoemde factoren spelen slaapfragmentatie, verhoogde sympathische activiteit en hypoxie een belangrijke rol bij de ontwikkeling van IR- en stofwisselingsstoornissen bij obstructief slaapapneu.

Cross-sectionele studies hebben een verband gevonden tussen toenemende ernst van apneu en afwijkingen in het glucosemetabolisme, samen met een verhoogd risico op het ontwikkelen van diabetes. De enige prospectieve studie van vier jaar vond geen verband tussen initiële ernst en incidentele diabetes. Gegevens uit een recent grootschalig bevolkingsonderzoek onder meer dan 1000 patiënten suggereren dat slaapapneu verband houdt met incidentele diabetes, en dat toenemende ernst van apneu gepaard gaat met een verhoogd risico op het ontwikkelen van diabetes.

Bij patiënten met een normaal lichaamsgewicht (BMI < 25 kg/m2), die dus geen grote risicofactor hadden voor het ontwikkelen van diabetes mellitus, gingen frequente snurkaanvallen gepaard met een verminderde glucosetolerantie en hogere HbA1c-waarden.

Bij gezonde mannen bleken AHI en de mate van nachtelijke zuurstofdesaturatie geassocieerd te zijn met een verminderde glucosetolerantie en IR, onafhankelijk van obesitas. Tot slot leverde de SHH-studie specifiek bewijs. In een populatie van 2656 proefpersonen waren AHI en gemiddelde zuurstofsaturatie tijdens de slaap geassocieerd met verhoogde nuchtere glucosespiegels en 2 uur na een orale glucosetolerantietest (OGTT). De ernst van slaapapneu was gecorreleerd met de mate van IR, onafhankelijk van BMI en middelomtrek.

Er zijn aanwijzingen dat langdurige intermitterende hypoxie en slaapfragmentatie de activiteit van het sympathische zenuwstelsel verhogen, wat op zijn beurt leidt tot verstoringen in de glucosestofwisseling. Een recente studie van AC Peltier et al. toonde aan dat 79,2% van de patiënten met obstructief slaapapneu een verminderde glucosetolerantie had en 25% onlangs de diagnose diabetes mellitus kreeg.

Op basis van de resultaten van polysomnografie en OGTT werd vastgesteld dat diabetes mellitus optrad bij 30,1% van de patiënten met obstructief slaapapneu en bij 13,9% van de personen zonder ademhalingsstoornissen. Naarmate de apneu ernstiger werd, stegen de nuchtere en postprandiale bloedglucosewaarden, ongeacht leeftijd en BMI, en nam de insulinegevoeligheid af.

Pathologische mechanismen die leiden tot veranderingen in het glucosemetabolisme bij patiënten met het obstructieve slaapapneusyndroom

Er zijn waarschijnlijk verschillende pathologische mechanismen die leiden tot veranderingen in het glucosemetabolisme bij patiënten met OSA.

Hypoxie en slaapfragmentatie kunnen leiden tot activering van de hypothalamus-hypofyse-as (HPO) en verhoogde cortisolspiegels, wat een negatief effect heeft op de insulinegevoeligheid en -secretie.

Intermitterende hypoxie

Studies uitgevoerd op grote hoogte hebben aangetoond dat langdurige hypoxie een negatief effect heeft op de glucosetolerantie en insulinegevoeligheid. Acute, langdurige hypoxie leidde tot een verminderde glucosetolerantie bij gezonde mannen. Uit één onderzoek bleek ook dat bij gezonde mensen 20 minuten intermitterende hypoxie leidde tot een langdurige activering van het sympathische zenuwstelsel.

Slaapfragmentatie

Obstructief slaapapneu gaat gepaard met een verkorte totale slaapduur en slaapfragmentatie. Er is aanzienlijk bewijs dat korte slaap en/of slaapfragmentatie bij afwezigheid van ademhalingsstoornissen de glucosestofwisseling negatief beïnvloeden. Verschillende prospectieve epidemiologische studies ondersteunen de rol van slaapfragmentatie bij de ontwikkeling van diabetes. De resultaten kwamen overeen met het verhoogde risico op diabetes bij personen zonder diabetes bij aanvang van de studie die aan slapeloosheid lijden. Een andere studie meldde dat korte slaap en frequent snurken geassocieerd waren met een hogere prevalentie van diabetes.

Uit de uitgevoerde onderzoeken is een onafhankelijk verband gebleken tussen apneu en verschillende componenten van het metaboolsyndroom, met name IR- en lipidenmetabolismestoornissen.

De relatie tussen obstructief slaapapneu en IR wordt slecht begrepen en de resultaten spreken elkaar tegen. IR, zoals beoordeeld met de Home Oxygen Management Association Index (HOMA-IR), blijkt onafhankelijk geassocieerd te zijn met de ernst van de apneu. Verschillende studies hebben echter negatieve resultaten gerapporteerd. In 1994 toonden Davies et al. geen significante stijging van de insulinespiegels aan bij een klein aantal patiënten met het apneusyndroom vergeleken met controlegroepen die qua leeftijd, BMI en rookgeschiedenis op elkaar waren afgestemd. Bovendien vonden twee case-controlstudies met grotere aantallen patiënten, gepubliceerd in 2006, geen verband tussen obstructief slaapapneu en IR.

Vgontzas et al. suggereerden dat IR een sterkere risicofactor is voor slaapapneu dan BMI en plasmatestosteronspiegels bij premenopauzale vrouwen. Later werd in een populatie van gezonde, licht obese mannen vastgesteld dat de mate van apneu correleerde met de nuchtere insulinespiegel en de insulinespiegels na 2 uur glucose. Een tweevoudige toename van IR werd ook gerapporteerd bij proefpersonen met een AHI > 65 na correctie voor BMI en lichaamsvetpercentage. Bij proefpersonen met obstructieve slaapapneu werd opgemerkt dat AHI en minimale zuurstofsaturatie (SpO2) onafhankelijke determinanten van IR waren (de mate van IR nam met 0,5% toe voor elke uurlijke toename van AHI).

Herhaalde apneu-episodes gaan gepaard met de afgifte van catecholamines, waarvan de verhoogde concentraties overdag de cortisolspiegel kunnen verhogen. Catecholamines predisponeren tot de ontwikkeling van hyperinsulinemie door glycogenolyse, gluconeogenese en glucagonsecretie te stimuleren, en verhoogde cortisolspiegels kunnen leiden tot een verminderde glucosetolerantie, IR en hyperinsulinemie. Hoge insulineconcentraties in het bloed bij patiënten met IR kunnen specifieke weefselgroeifactoren initiëren door interactie met het receptor-effectorsysteem van de insuline-achtige factor. Dergelijke bevindingen wijzen op een mechanisme voor de relatie tussen obstructieve slaapapneu en insulinegevoeligheid, gebaseerd op factoren zoals slaaponderbreking en hypoxemie.

Lichamelijke inactiviteit als gevolg van slaperigheid overdag en slaapgebrek kunnen ook belangrijke bijdragende factoren zijn. Slaperigheid overdag blijkt geassocieerd te zijn met een verhoogde IR. Patiënten met het apneusyndroom en ernstige slaperigheid overdag hadden hogere plasmaglucose- en insulineniveaus dan proefpersonen die op het moment van onderzoek geen slaperigheid overdag rapporteerden.

Obstructief slaapapneu wordt ook gekenmerkt door een pro-inflammatoire toestand en verhoogde cytokineniveaus, zoals tumornecrosefactor-a (TNF-a), die kunnen leiden tot IR. TNF-a is doorgaans verhoogd bij personen met obesitas-geïnduceerde IR. De onderzoekers veronderstelden dat personen met slaapapneu hogere concentraties IL-6 en TNF-a hadden dan obese personen zonder obstructief slaapapneu.

IR wordt ook veroorzaakt door verhoogde lipolyse en de aanwezigheid van vetzuren. Activering van het SNS geassocieerd met apnoe-episodes verhoogt de circulatie van vrije vetzuren door stimulatie van de lipolyse, wat bijdraagt aan de ontwikkeling van IR.

Leptine, IL-6 en ontstekingsmediatoren zijn ook betrokken bij de pathogenese van IR en andere componenten van het metabool syndroom. De leptinespiegels bleken boven normaal te zijn bij patiënten met slaapapneu, en de adipokinespiegels waren verlaagd.

De cyclische hypoxie-reoxygenatieverschijnselen die optreden bij patiënten met obstructief slaapapneu zijn eveneens een vorm van oxidatieve stress, wat leidt tot een verhoogde vorming van reactieve zuurstofsoorten tijdens reoxygenatie. Deze oxidatieve stress activeert adaptieve processen, waaronder een verminderde biobeschikbaarheid van NO en een verhoogde lipideperoxidatie. Toenemende oxidatieve processen blijken een belangrijk mechanisme te zijn bij de ontwikkeling van IR en diabetes mellitus.

De resultaten van talrijke studies tonen aan dat obstructief slaapapneu geassocieerd is met het ontstaan en de progressie van diabetes mellitus, onafhankelijk van andere risicofactoren zoals leeftijd, geslacht en BMI. Een toename van de ernst van obstructief slaapapneu gaat gepaard met een verhoogd risico op het ontwikkelen van diabetes mellitus, wat verklaard kan worden door de aanwezigheid van chronische hypoxie en frequente micro-ontwakingen. Met andere woorden, er zijn behoorlijk wat patiënten bij wie stoornissen in de koolhydraatstofwisseling kunnen worden beschouwd als complicaties van het apneusyndroom. Als behandelbare aandoening is obstructief slaapapneu dus een beïnvloedbare risicofactor voor het ontstaan van diabetes mellitus type 2.

Omgekeerde causaliteit is ook mogelijk, aangezien is aangetoond dat diabetische autonome neuropathie (DAN) de controle over de beweging van het diafragma aantast. Sommige onderzoekers hebben gesuggereerd dat IR en chronische hypoxemie op hun beurt kunnen leiden tot de ontwikkeling van obstructief slaapapneu.

Diabetische neuropathie

In de afgelopen tien jaar is er klinisch en experimenteel bewijs verzameld over het verband tussen IR en obstructieve slaapapneu bij niet-obese diabetici met AON. Een laboratoriumonderzoek heeft aangetoond dat dergelijke patiënten vaker obstructieve en centrale apneu hebben dan diabetici zonder AON.

Patiënten met DAN hebben een hoge incidentie van plotseling overlijden, vooral tijdens de slaap. Er zijn verschillende studies uitgevoerd om de mogelijke rol van slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen te onderzoeken en ademhalingsstoornissen bij deze patiënten te evalueren. Bij patiënten met diabetes mellitus en autonome neuropathie zonder anatomische veranderingen en/of obesitas lijken functionele factoren van cruciaal belang te zijn. Dit wordt ondersteund door het feit dat cardiovasculaire voorvallen vaker voorkwamen in de REM-slaapfase, wanneer de tonische en fasische activiteit van de spieren die de bovenste luchtwegen verwijden significant verminderd is, zelfs bij proefpersonen zonder apneu.

JH Ficker et al. beoordeelden de aanwezigheid van obstructief slaapapneusyndroom (AHI 6-10) in een groep diabetespatiënten met en zonder DAN. Ze ontdekten dat de prevalentie van het apneusyndroom 26% bedroeg bij diabetespatiënten met DAN, terwijl patiënten zonder DAN geen last hadden van obstructief slaapapneusyndroom. In een andere studie bedroeg de incidentie van slaapapneu bij patiënten met DAN, ongeacht de ernst van hun autonome neuropathie, 25-30%.

S. Neumann et al. toonden een nauwe correlatie aan tussen nachtelijke desaturatie en de aanwezigheid van DAN. Een onderzoek naar klinische symptomen van obstructief slaapapneu bij patiënten met DAN toonde aan dat deze groep patiënten overdag meer slaperigheid vertoonde, gemeten met de Epfort Sleepiness Scale.

De gegevens uit recente studies geven dus aan dat DAN zelf kan bijdragen aan de ontwikkeling van apneu bij patiënten met diabetes mellitus. Bovendien wijzen deze resultaten op de noodzaak om de reflexen van de bovenste luchtwegen bij patiënten met DAN te evalueren en bevestigen ze in het algemeen de rol ervan in de pathogenese van obstructief slaapapneu.

Bij het beoordelen van de impact van het apneusyndroom en diabetes mellitus op de endotheelfunctie werd vastgesteld dat beide aandoeningen de endotheelafhankelijke vasodilatatie van de arteria brachialis in gelijke mate verstoorden. Bij geïsoleerde obstructieve slaapapneu werd echter, in tegenstelling tot diabetes mellitus, geen schade aan het microvasculaire bed waargenomen.

Naast het effect op de vaatwand is aangetoond dat obstructief slaapapneu diabetische retinopathie verergert. Een recente studie in het Verenigd Koninkrijk toonde aan dat meer dan de helft van de patiënten met diabetes en slaapapneu de diagnose diabetische retinopathie kreeg, vergeleken met 30% van de diabetici zonder apneu. De bevindingen waren onafhankelijk van leeftijd, BMI, diabetesduur, bloedglucoseregulatie en bloeddruk. Slaapapneu was een betere voorspeller van diabetische retinopathie dan geglyceerd hemoglobine of bloeddruk. CPAP-therapie verbeterde het fundusbeeld.

Zo ontstaat een vicieuze cirkel wanneer complicaties van diabetes mellitus bijdragen aan de ontwikkeling van obstructieve slaapapneu, en obstructieve ademhalingsstoornissen tijdens de slaap op hun beurt IR en een verminderde glucosetolerantie veroorzaken. In dit verband, en rekening houdend met de bewezen negatieve impact van obstructieve slaapapneu op de bètacelfunctie en IR, publiceerde de International Diabetes Federation klinische richtlijnen waarin artsen werd geadviseerd om patiënten met diabetes te onderzoeken op de aanwezigheid van obstructieve slaapapneu en vice versa. Correctie van slaapapneu bij dergelijke patiënten is een essentieel onderdeel van adequate diabetestherapie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Effect van CPAP-therapie op glucosemetabolisme en insulineresistentie

Continue positieve luchtwegdruk (CPAP) is een van de meest effectieve behandelingen voor patiënten met matige tot ernstige obstructieve slaapapneu. Het is bewezen effectief in het elimineren van obstructieve ademhalingsstoornissen tijdens de slaap en slaperigheid overdag, en verbetert de slaapstructuur en levenskwaliteit. CPAP wordt vaak gebruikt voor de behandeling van obstructieve slaapapneu en zorgt voor een constante druk tijdens het inademen en uitademen om de tonus van de luchtwegen tijdens de slaap te behouden. Het apparaat bestaat uit een generator die de patiënt via een masker en een systeem van slangen een continue luchtstroom levert.

CPAP-therapie is niet alleen een behandeling voor obstructieve slaapapneu, maar kan ook gunstige effecten hebben op de IR- en glucosestofwisseling bij deze patiënten. Er is gesuggereerd dat CPAP intermitterende hypoxie en sympathische hyperactiviteit kan verminderen. Dit extra therapeutische voordeel van CPAP staat momenteel in de belangstelling, maar er wordt nog steeds over gediscussieerd. De resultaten van talrijke studies naar de effecten van CPAP op de glucosestofwisseling bij zowel diabetische als niet-diabetische patiënten zijn tegenstrijdig.

Er zijn aanwijzingen dat metabole stoornissen gedeeltelijk kunnen worden gecorrigeerd door CPAP-therapie. In een dergelijke studie werden 40 patiënten zonder diabetes, maar met matige tot ernstige obstructieve slaapapneu, onderzocht met behulp van de euglycemische-hyperinsuline-clamptest, die wordt beschouwd als de gouden standaard voor het beoordelen van insulinegevoeligheid. De auteurs toonden aan dat CPAP-therapie de insulinegevoeligheid significant verbeterde na 2 dagen behandeling, en de resultaten bleven behouden gedurende een follow-upperiode van 3 maanden zonder significante veranderingen in lichaamsgewicht. Interessant is dat de verbetering minimaal was bij patiënten met een BMI > 30 kg/m². Dit kan te wijten zijn aan het feit dat bij personen met duidelijke obesitas de IR grotendeels wordt bepaald door overtollig vetweefsel, en de aanwezigheid van obstructieve slaapapneu in dit geval mogelijk slechts een kleine rol speelt bij een verminderde insulinegevoeligheid.

Na 6 maanden CPAP-therapie vertoonden patiënten zonder diabetes mellitus een daling van de postprandiale bloedglucosewaarden vergeleken met de groep die geen CPAP-behandeling kreeg. In een vergelijkbare groep patiënten werden echter geen significante veranderingen in IR en glucosemetabolisme gevonden.

Dawson et al. gebruikten een continu glucosemonitoringsysteem tijdens polysomnografie-opnamen bij 20 patiënten met diabetes mellitus met matige tot ernstige obstructieve slaapapneu vóór de behandeling en vervolgens na 4-12 weken CPAP-behandeling. Bij obese patiënten nam de nachtelijke hyperglykemie af en varieerden de interstitiële glucosespiegels minder tijdens de CPAP-behandeling. De gemiddelde glucosespiegels tijdens de slaap daalden na 41 dagen CPAP-therapie.

Een andere studie onderzocht de insulinegevoeligheid bij obese patiënten met diabetes mellitus na 2 dagen en na 3 maanden CPAP-therapie. Een significante verbetering van de insulinegevoeligheid werd pas na 3 maanden CPAP-therapie waargenomen. Er werd echter geen daling van de HbA1c-waarden waargenomen.

AR Babu et al. maten HbA1c en voerden 72-uurs bloedglucosemonitoring uit bij patiënten met diabetes mellitus vóór en na 3 maanden CPAP-therapie. De auteurs ontdekten dat de bloedglucosewaarden één uur na de maaltijd significant daalden na 3 maanden CPAP-gebruik. Er werd ook een significante daling van de HbA1c-waarden waargenomen. Bovendien correleerde de daling van de HbA1c-waarden significant met het aantal dagen CPAP-gebruik en de therapietrouw van meer dan 4 uur per dag.

Een populatiegebaseerde studie toonde een verlaging van de nuchtere insuline en de HOMA-index aan na 3 weken CPAP-therapie bij mannen met OSA in vergelijking met een gematchte controlegroep (AHI < 10) zonder CPAP-therapie. Een positieve respons op CPAP-therapie werd ook aangetoond met verbeterde insulinegevoeligheid, verlaagde nuchtere en postprandiale glucose in groepen patiënten met en zonder diabetes. Bij 31 patiënten met matige/ernstige obstructieve slaapapneu die CPAP-therapie voorgeschreven kregen, was de insulinegevoeligheid verbeterd in vergelijking met 30 controles die een schijn-CPAP-behandeling kregen. Verdere verbetering werd waargenomen na 12 weken CPAP-therapie bij patiënten met een BMI hoger dan 25 kg/m2. Een andere studie detecteerde echter geen veranderingen in bloedglucosewaarden en IR, beoordeeld met de HOMA-index, bij patiënten zonder diabetes na 6 weken CPAP-therapie. Volgens de auteurs was de studieperiode kort genoeg om significantere veranderingen te detecteren. De recente resultaten suggereren dat de relatieve responstijd op CPAP-behandeling kan verschillen voor cardiovasculaire en metabole parameters. Uit analyse van een ander gerandomiseerd onderzoek blijkt ook niet dat de HbA1c-waarden en IR bij patiënten met diabetes mellitus en obstructief slaapapneu na 3 maanden CPAP-therapie zijn verbeterd.

L. Czupryniak et al. merkten op dat bij niet-diabetische proefpersonen een stijging van de bloedglucose werd waargenomen gedurende één nacht CPAP-therapie, met een tendens tot toename van nuchtere insuline en IR na CPAP. Dit effect werd toegeschreven aan secundaire effecten gerelateerd aan de stijging van de groeihormoonspiegels. Verschillende studies meldden een afname van visceraal vet na CPAP-gebruik, terwijl een andere studie geen verandering vond.

Er zijn aanwijzingen dat CPAP-therapie bij patiënten met slaperigheid overdag helpt bij het verminderen van IR, terwijl bij personen die geen slaperigheid melden, behandeling van obstructief slaapapneu deze indicator niet beïnvloedt. Tegen de achtergrond van CPAP-therapie werden een daling van het cholesterol-, insuline- en HOMA-indexniveau en een toename van de insulineachtige groeifactor waargenomen bij personen met DS, terwijl CPAP-therapie bij patiënten zonder DS de genoemde parameters niet beïnvloedde.

Tegenstrijdige resultaten in studies naar de effecten van CPAP-therapie kunnen deels worden verklaard door verschillen in de onderzoekspopulaties (diabetes, obesitas, niet-diabetes en niet-obesitas); primaire uitkomstmaten; methoden voor het beoordelen van het glucosemetabolisme (nuchtere glucose, HbA1c, hyperinsulinemische glycemische clamp, enz.); duur van de CPAP-therapie (variërend van 1 nacht tot 2,9 jaar) en therapietrouw van de patiënt aan het CPAP-gebruik. Een duur van de CPAP-therapie tot 6 maanden, mits het apparaat > 4 uur per dag werd gebruikt, werd beschouwd als voldoende therapietrouw. Het is momenteel niet bekend of een langere therapieduur en een betere therapietrouw aan de CPAP-behandeling echt nodig zijn om metabole stoornissen te corrigeren.

Recent onderzoek ondersteunt steeds meer de rol van CPAP-therapie bij het verbeteren van de insulinegevoeligheid. Er lopen momenteel diverse onderzoeken die hopelijk meer licht zullen werpen op deze zeer relevante en complexe kwestie.

Zo lijkt CPAP-therapie bij patiënten met ernstig obstructief slaapapneu, obesitas en diabetes mellitus de insulinegevoeligheid en het glucosemetabolisme te verbeteren, en kan het daardoor de prognose van ziekten waarbij sprake is van disfunctie van meerdere orgaansystemen beïnvloeden.

Daarentegen is er bij personen met een normale BMI en licht tot matig obstructief slaapapneu nog geen overtuigend bewijs voor het effect van CPAP-therapie op de koolhydraatstofwisseling.

Prof. VE Oleynikov, NV Sergatskaya, Associate Prof. Yu. A. Tomashevskaya. De relatie tussen obesitas en koolhydraatmetabolismestoornissen met obstructief slaapapneusyndroom // International Medical Journal - Nr. 3 - 2012