Congenitale non-union van het gehemelte: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Niet-genezing van het gehemelte is verdeeld in door, blind en verborgen, evenals een- en tweezijdig.

Door transversale waarschijnlijk nonunion gehemelte en het alveolaire bot blinden - nonunion mond, gecombineerd met nonunion alveolaire bot, die zijn ingedeeld in volle (defect huig, gehemelte totaal) en onvolledige of gedeeltelijke (defect in het zachte gehemelte).

Verborgen nonunions zijn een defect in de fusie van de linker- en rechterhelft van de bot- of spierlagen van het gehemelte (met de integriteit van het slijmvlies); ze worden ook submucosale nonsenses genoemd.

Deze indeling is nogal schematisch en is niet gebaseerd op gedetailleerde analyse en beschouwing van topografische en anatomische kenmerken van talrijke varianten van gehemeltedefecten. GI Semenchenko, VI Vakulenko en GG Kryklyas (1967) stelde een gedetailleerdere indeling, die voorziet in de verdeling van nonunion van de bovenlip en het vlak aan de mediale, laterale, schuin dwars. Elk van deze groepen is onderverdeeld in subgroepen, die in totaal meer dan 30 bedragen. Deze classificatie is handig voor codering bij de statistische verwerking van materiaal over geboorteafwijkingen in het maxillofaciale gebied als geheel. Wat betreft het defect van het gehemelte, worden ze onderverdeeld in de volgende groepen: die (indien gecombineerd met nesrasheniem lippen), die op hun beurt worden onderverdeeld in volledige, gedeeltelijke, latente en gecombineerd (in combinatie met een gespleten lip). Al deze defecten zijn verdeeld in pass-through (een- of tweezijdig) en blind (een- of tweezijdig).

Jammer genoeg worden bij deze classificatie van gehemeltedefecten slechts drie omstandigheden in aanmerking genomen: de aanwezigheid of afwezigheid van een combinatie van een gehemeltedefect met een lipdefect; de omvang van het defect in de richting anteroposterior; aanwezigheid of afwezigheid van latente niet-verlies.

De bovenstaande classificaties voldoen helaas niet aan een aantal zeer urgente en interessante vragen van chirurgen bij de planning van de aanstaande operatie of bij de uitvoering ervan:

1. Is het mogelijk om het defect van het alveolaire proces te elimineren door twee mucosale periostale flappen op de pedikel (aan de randen van het defect) uit te snijden en er een duplicaat van te vormen?
2. Is het mogelijk om een nauwe opening tussen de randen van een tandvleesaandoening te elimineren door ze eenvoudigweg alleen in het epitheel te verversen?
3. Zijn er voorwaarden voor de vorming van flappen (omhuld door het epitheliale oppervlak in de neusholte) om het voorste gedeelte van het defect van het vaste gehemelte te sluiten?
4. Is het mogelijk om de mucosale flappen te verwijderen om het bovenste oppervlak van het harde gehemelte te epiteren op de plaats waar de mucosale periostale flappen werden gevormd en teruggeschoven?
5. Wat zijn de relaties tussen de randen van het massieve gehemeltedefect en de opener en of ze toestaan dat de opener-opener wordt gebruikt als een extra reserve van plastic materiaal? En zo verder, enzovoort.

In dit verband hebben we (Yu.I. Vernadsky, 1968) ontwikkeld en in de kliniek een gedetailleerde anatomische en chirurgische classificatie van gehemeltedefecten gebruikt, die hieronder wordt beschreven in de sectie over de chirurgische behandeling van gehemeltedefecten. Het is onderhevig aan de belangen van nauwkeurige planning en implementatie van chirurgische interventie voor elke individuele patiënt.

[1], [2], [3]

Symptomen van niet-groei van het gehemelte

Symptomen van niet-groei van het gehemelte variëren aanzienlijk afhankelijk van of het palate defect is geïsoleerd of gecombineerd met non-lipide-incontinentie.

Het bijkomende gehemelte, algemene, systemische en lokale ziekten zijn gedeeltelijk hierboven beschreven.

Opgemerkt wordt dat bijna de helft van de kinderen en adolescenten, zelfs met afzonderlijke afwijkingen gehemelte bepaald ECG verstoringen in de vorm van sinustachycardie, sinus aritmie, myocardiale dystrofie, blokkade tekenen rechterbeen atrioventriculaire bundel, aritmie enz. D. Daarnaast is een deel van de patiënten op de achtergrond van ECG veranderingen bleken een verhoogd tarief Revmoproby en C-reactief proteïne, en in het bloed werden waargenomen erythropenia, gemoglobinopeniya, het verminderen van de kleur index, leukopenie, eosinofilie of hypoeosinophilia, lymfocyt ofiliya of lymfopenie of monotsitofiliya monotsitopeniya.

Trouble totale "gezonde" status van de kinderen naar kinderartsen naar onze kliniek op uranostafiloplastiku, uitgedrukt in de vorm van positieve reacties op C-reactief proteïne, hyper-A1 en A2 globulinemii op de achtergrond hypoalbuminemia, "hyporesponsiviteit" type curve fractionele ESR, laag monocyten shift indicatoren en het aantal en fagocytische index E dat uitstel operatie en verdere behandeling noodzakelijk maakten.

Schending van het immuunsysteem van kinderen met aangeboren afwijkingen van de maxillofaciale regio met een vermindering van de hoeveelheid kationisch eiwit in perifere bloedleukocyten en uitstrijkjes van het slijmvlies van het harde verhemelte 0,93 + 0,03 1,57 + 0,05 versus gezonde kinderen.

Bijna elk wat aangeboren afwijking gekenmerkt door de topografische anatomische verstoring van het bot basis en de zachte weefsels van de oropharynx, nasale septum, en soms de gehele bovenkaak, de bovenlip en neus. De ernst van deze anatomische stoornissen hangt af van de mate van antero-posterieure omvang, de diepte en breedte van de niet-affectie.

De meest uitgesproken veranderingen worden waargenomen bij patiënten met bilaterale niet-affectie van de bovenlip, het alveolaire proces en het gehemelte. Functionele stoornissen en cosmetische tekortkomingen bij dergelijke patiënten zijn te wijten aan de ernst van anatomische stoornissen. Dus, met een geïsoleerde niet-affectie van slechts een zacht verhemelte, is het kind op geen enkele manier anders dan zijn leeftijdsgenoten. Pas later (op schoolleeftijd) is er sprake van onderontwikkeling van de bovenkaak en verwestering van de bovenlip. Maar zelfs als er slechts een latente (submukeuze) niet-zwakte van het zachte gehemelte is, spreekt het kind gewoonlijk onhoorbaar, nasaal.

Met een duidelijke niet-verstoring van het zachte verhemelte, is de neus nog meer uitgesproken. Dit wordt verklaard door verkorten en functionele beperkingen als het zachte gehemelte klep ontkoppeling (bij de produktie van geluiden die behoren tot) het neusgedeelte van de keelholte en het mondstuk of de mond, de oren en langs de tanden ruwe kaak vervormingen.

Volgens onze kliniek vereisen alle kinderen met gehemeltedefecten logopedische zorg, hetzij vanwege uitgesproken onoplettendheid van spraak met een nasale tint, hetzij over een duidelijke, maar nasale spraak.

De voeding van kinderen is in dergelijke gevallen meestal lichtjes gebroken, omdat velen van hen, die de taal als "obturator" gebruiken, zich aanpassen aan hun defect en in staat zijn de borst van de moeder te zuigen.

In aanwezigheid van niet-samenvloeiing van harde en zachte gehemelte, wijkt de pasgeborene ook niet extern af van normaal ontwikkelde kinderen. In de eerste uren van zijn bestaan treden echter ernstige functiestoornissen op: het kind kan in de regel niet op de borst zuigen, maar de luchtstraal die de neusholte binnendringt valt onmiddellijk in de mondholte. Deze overtredingen worden veroorzaakt door het onvermogen om een vacuüm in de mond van het kind te creëren.

Als niet-palpitatie van het gehemelte wordt gecombineerd met een of tweezijdige incisie van het tandvlees en de lip, zijn de beschreven tekens nog duidelijker. Bovendien, wanneer de lippen niet aan dit alles gehecht zijn, komt de scherpe misvorming van het kind samen.

Wanneer telerentgenograficheskom behandeling van kinderen met geïsoleerde gespleten gehemelte en nonunion combinatie met een een- of tweezijdig nonunion tandvlees en de lippen gemeenschappelijke benig veranderingen retroinklinatsii kaak, maxillaire postérieure verplaatsing in combinatie met een afname van de lengte van de bovenkaak in de sagittale richting, hypoplasie van de voorste maxilla gevonden .

Compensatoire vergroting van het alveolaire proces van de onderkaak in de snijtanden herstelt niet altijd de gewrichtscurve in het voorste gedeelte.

De meeste patiënten hebben een directe hapje of omgekeerd snijdende overlapping tot een scherpe kin voorwaartse verplaatsing Type nageslacht door het verhogen van het lichaam van de onderkaak tussen de permanente tanden die zichtbaar diastemen en drie.

Vanwege de vertraging in de ontwikkeling van de bovenkaak met niet-groei van het gehemelte, alveolaire proces en lip, wordt afvlakking van het middelste derde deel van het gezicht, de bovenlip en de ontluikende knop vaak opgemerkt.

De meest uitgesproken skeletafwijkingen zijn nonunion bilaterale gespleten gehemelte, gecombineerd met nonunion alveolaire bot en de lippen, namelijk een toename van de lengte van het lichaam van de bovenkaak opzichte van de onderkaak lichaamslengte door mengen intermaxillaire bot voren; een toename en een scherpe voorwaartse voorwaartse beweging van de voorste neusalarm: de afbuiging van de tanden naar voren op het intermaxillaire bot; verplaatsing van de basis van het septum van de neus aan de voorkant; verplaatsing van de inferior-laterale secties van de peervormige opening achter de aura van de voorste neus: uitgesproken vernauwing van de bovenkaak.

Vanaf de eerste dagen van het leven ontwikkelt een kind met een gehemelte-defect catarrale veranderingen in de neus, neus van de keelholte en onderliggende luchtwegen, wat gepaard gaat met inname van voedseldeeltjes en respiratoire insufficiëntie. Soms ontwikkelen zich duidelijk uitgesproken faryngitis, eustachiitis, bronchitis of bronchopneumonie.

In verband met de schending van voeding en ademhaling, ontwikkelt de opkomst van chronische ontstekingsprocessen bij de pasgeborene geleidelijk algemene dystrofie en vervolgens - rachitis, dyspepsie, diathese.

Sterfte van kinderen met aangeboren afwijkingen van het gehemelte en gezicht bereikt 20-30%, vaak sterven ze kort na de geboorte.

De mate van betrokkenheid van het neusslijmvlies bij deze kinderen neemt aanzienlijk toe met de leeftijd. Waarnemingen toonden aan dat alle kinderen in de leeftijd van 1 tot 3 jaar acute en chronische catarrahlinitis hadden, en op de leeftijd van 6 ontwikkelde 15% van de kinderen al chronische hypertrofische rhinitis.

Vanaf 3 jaar bij kinderen met congenitale nonunion gehemelte en lippen kunnen detecteren grove veranderingen van de bovenste luchtwegen in de vorm van nasale vervorming, vaak - de kromming van het neustussenschot, chronische hypertrofe rhinitis, wat tot scherpe hypertrofie van de inferieure neusschelpen en de omringende mucosa. Deze veranderingen zijn bijna de helft van de patiënten zijn de oorzaak van kortademigheid neusademhaling en nam niet af, zelfs na gehemelte plastic. Volgens de beschikbare gegevens, nasale turbinate hypertrofie begint op de leeftijd van 4-5 jaar en 6 jaar tot een groot deel.

Aangeboren afwijkingen optreden van het kauwen, slikken, speekselvloed leidt tot een sterke toename van het enten van de mond, neus en keel pathogene stafylokokken en enterokokken, evenals het optreden van ongewone gegevens gebieden microbiële soorten :. Escherichia, bacteriën Proteus, Pseudomonas sticks, enz. Uiteraard is het mogelijk leggen dat bij patiënten met nonunion van het gehemelte vaak ontstoken palatine amandelen en nasofaryngeale verhoogd, daar faryngitis, verminderde ventilatie en openheid van de buizen van Eustachius, middenoor ontstoken raakt, verkleind SLE x als gevolg van eustachiitis en otitis.

Pneumatisering van de slaapbeenderen bij patiënten met niet-gehemelte incisies is meestal aan beide kanten verstoord.

Ernstige aandoeningen worden niet alleen in de bovenste luchtwegen waargenomen, maar ook in het gehele ademhalingssysteem; hierdoor worden de vitale capaciteit van de longen en de druk van de uitgeademde luchtstraal gereduceerd, wat vooral uitgesproken is in het geval van doorlopende niet-openingen.

Onvoldoende functioneren van het ademhalingssysteem zorgt ervoor dat de imitatie slecht functioneert tijdens het gesprek, het uiterlijk van de gebruikelijke ontsierende grimassen. Kinderen met een spraakstoornis komen laat op school aan en maken het vaak niet af, waardoor ze niet intellectueel ontwikkeld zijn.

Disfunctie van het kauwen, slikken en ademen toespraak nadelig effect op de algemene fysieke ontwikkeling (dwerggroei en gewicht in vergelijking met collega's) en de staat (het lage niveau van hemoglobine, dyspepsie en anderen.).

Behandeling van gehemelte neoads

Behandeling van niet-gehemelte kloven moet onmiddellijk na de geboorte van het kind beginnen. Het is vooral in het scheppen van gunstige voorwaarden voor het voeden en de ademhaling van het kind.. Dat is in de voedselketen van de mond naar de neus te worden uitgesloten, en snoof de lucht via de neus onmiddellijk (zonder "opwarming" in de neus) - in de mond. Dit wordt gedaan met behulp van de hierboven genoemde voorgevormde palatineplaat of een obturator die helpt om de mondholte en de neusholte en neus van de keelholte te scheiden. De obturator zou moeten zweven; Breng het bij voorkeur aan na cheiloplasty in een kraamkliniek. De basis van de afsluiter is vervaardigd uit harde kunststof, en de rest - uit elastisch, wat het mogelijk maakt zonodig corrigeren de afsluiter met behulp stirakril of andere snelle-hardende kunststof. Een maat voor de gunstige effecten van de afsluiter is het feit dat op de leeftijd van 1 tot 2 jaar, het gewicht van de kinderen die de afsluiter, soms meer dan het gemiddelde gewicht van gezonde kinderen van dezelfde leeftijd gebruikt.

In gevallen van ernstige moeilijkheden of volledig falen van het natuurlijke voeden bij pasgeborenen, moet de obturator vervaardigd worden in de eerste uren van hun leven in een kraamkliniek. Als het defect van het gehemelte wordt gecombineerd met niet-adhesie van de lippen en het kind cheloplastiek is, worden de volgende termen voor het vervaardigen van de obturator aanbevolen:

1. In een bilateraal niet-alveolair proces en verhemelte, als cheiloplasty wordt uitgevoerd in de eerste twee dagen, wordt de zwevende obturator gemaakt op de 3e 4e dag na verwijdering van de gewrichten op de lip.
2. Indien vroeg heiloplastika een kind geproduceerd unilaterale nonunion alveolare en gehemelte, afsluitende leggen tot 3-4 maanden, omdat daarvoor leeftijd van de bodem van de onderste neusholte, waarbij een bevestigingspunt voor de zwevende obturator met de "horizontale" nonunion smaakpapillen slecht uitgedrukt.

Bij bilaterale incisies, gehemelte bij jonge kinderen, is het fixeerpunt niet de onderkant van de neusholte, maar het gehele defect van het gehemelte in het voorste deel ervan, met een V-vorm en tegenover de top naar de achterkant. Bovendien wordt het distale deel van de obturator gefixeerd door ongecombineerde helften van het zachte gehemelte, die grenzen aan de laterale oppervlakken en voorkomen dat deze naar beneden valt. Tot op zekere hoogte biedt de adhesiefactor ook fixatie van de obturator.

1. Als een kind met een gespleten lip, alveolaire proces en gehemelte heiloplastika gemaakt op de leeftijd van 6-8 maanden, wordt de afsluiter in twee weken, wanneer er sprake is van een convergentie van de randen nesrashennogo alveolaire bot.
2. Als om de een of andere reden geen cheiloplasty wordt uitgevoerd op de eerste dag, wordt de obturator gemaakt in de eerste dagen van het leven van het kind.

Op de eerste dag na de productie moet de obturator worden gebruikt, waarbij deze wordt gestikt met een dikke zijden draad; op de tweede dag kan de draad alleen voor de nacht worden achtergelaten en op de derde dag volledig worden verwijderd. Bij kinderen ouder dan 3 jaar, kunt u het gebruik van een obturator zonder draad aanbevelen.

Volgens AV Kritsky (1970) kan compensatoire functionele activiteit van de farynxspieren worden gebruikt om de obturator te fixeren. Hiertoe auteur construeerde een functionele faryngeale afsluiter, terwijl met behulp waarvan het neusdeel van de keelholte tijdens het slikken en spreken afgesloten door een accurate en innig contact tussen de faryngeale wand en het stationaire deel occlusieve. Het faryngeale deel van de obturator is gemaakt door de functionele afdruk, verkregen met behulp van een speciale thermoplastische massa.

Termen van chirurgische behandeling van gehemelte neoads

De kwestie van de duur van de operatie wordt door de auteurs op verschillende manieren bepaald. Eerder geloofden de meeste binnenlandse en buitenlandse chirurgen dat de operatie in het geval van niet-groei van het gehemelte zou moeten worden uitgevoerd tijdens de vorming van spraak (in 2-4 jaar). Operaties op jonge leeftijd werden echter in de regel onder narcose uitgevoerd en gingen vaak gepaard met hoge sterfte, en daarom werd de operatie vele jaren uitgesteld, soms helemaal niet.

In de naoorlogse jaren, in verband met de verbetering van chirurgische technieken en methoden van anesthesie, nam de letaliteit sterk af. Maar daarnaast zijn er met elk jaar meer en meer rapporten dat operaties op jonge leeftijd leiden tot de ontwikkeling van persistente anatomische vervormingen. De meerderheid van de buitenlandse auteurs vindt de optimale leeftijd voor de operatie 4-6 jaar.

Volgens de beschikbare gegevens is deformatie van de bovenkaak na de vroege behandeling van de doorsnedes niet zozeer geassocieerd met uranoplastie, maar is het resultaat van een onjuiste heupliplastie.

Moderne chirurgen zijn het ook oneens over de timing van operaties in de mond. A.A. Limberg (1951) is van mening dat met niet-samenvloeiing van zachte en gedeeltelijke niet-unies van het vaste gehemelte, de operatie toelaatbaar is op de leeftijd van 5-6 jaar, en met de doorgaande operaties - op 9-10 jaar.

Experimentele gegevens gevonden die de ontwikkeling van het gezichtsgedeelte van de schedel vertragen, niet alleen interferentie op het harde gehemelte, maar ook een langdurige tamponade van de okoloblocale ruimte.

Bij het bestuderen van de langetermijnresultaten van uranoplastie kwam MM Vankevich tot de conclusie dat de mate van vervorming meestal evenredig is met de hoeveelheid niet-optreden. Zoals MD Dubov echter terecht opmerkt (1960), is de omvang van niet-voorkomen niet alleen een kwantitatief concept. Immers, de vorm van niet-affectie wordt niet alleen bepaald door de lengte, maar ook door de mate van ontwikkeling van de palatineplaten, de vomer en de spieren van het zachte gehemelte. Het proces van vorming van het alveolaire proces en vast gehemelte gaat vooraf aan de vorming van het zachte gehemelte en eindigt ongeveer 2-4 weken eerder. Volgens MD Dubov is het ontstaan van doorsneden dus duidelijk verbonden met een eerdere en intensere (dan met niet-penetrante) blootstelling aan schadelijke gebeurtenissen op de zich ontwikkelende foetus. Bijgevolg is de mate van verstoring van botgroei in de bovenkaak ook anders.

AN Gubskaya (1975), gebaseerd op talrijke klinische en anatomische studies, adviseert het elimineren van geïsoleerde gehemelte nonunion in 4-5 jaar, en gecombineerd met nonunion van het alveolaire bot en lippen - op oudere leeftijd. De auteur benadrukt terecht dat het noodzakelijk is onderscheid te maken tussen aangeboren (primaire) en verworven (secundaire) pre-operatieve vervormingen van de maxillofaciale regio. Als de primaire - het resultaat van schendingen van foetale ontwikkeling, de secundaire - gevolge van de functie van de spieren van de tong en gezichtsspieren, dat in zijn vermindering unjoint rand defect van de kaak en lippen kunnen verstoren. De postoperatieve vervormingen van de kaak in verband hiermee zijn geassocieerd met het gebruik van vroege cheiloplasty door een irrationele techniek die ruwe littekens op de lip achterlaat.

GI Semenchenko en co-auteurs (1968-1995) beschouwen ook de optimale leeftijd voor de operatie als zijnde 4-5 jaar, en met een goede fysieke ontwikkeling en de afwezigheid van dento-maxillaire deformaties, zelfs 3-3,5 jaar. E.N. Samar (1971) geeft toe dat het mogelijk is om de niet-zwakte van het zachte gehemelte binnen 1-2,5 jaar te elimineren, en van alle andere soorten niet-kwelling - in de periode van 2,5 tot 4 jaar; Hij, net als andere auteurs, beschouwt de vroege operaties echter terecht als toelaatbaar alleen onder voorwaarde van de mogelijkheid van complexe dispensary observatie, preventie en behandeling van mogelijke postoperatieve vervormingen.

Als gevolg van de accumulatie van enorme feitelijke klinische en experimentele gegevens en het in praktijk brengen van de geïntegreerde ambulante behandeling voor patiënten met een lip en gehemelte gebreken worden steeds meer berichten over de mogelijkheid van een relatief vroeg bewerkingen (X. A. Badalyan, 1984 en anderen.) Om de ontwikkeling van secundaire preventie van vergroeiingen alle van het gezicht skelet (onder invloed van de tong spieren) en de verslechtering van de algemene toestand van het kind, aan de resocialisatie van het kind te versnellen en zo verder. D.

De leeftijd van het kind is niet het enige criterium voor het bepalen van indicaties voor de operatie. Het is ook noodzakelijk om rekening te houden met de mate van zijn fysieke en mentale (mentale) ontwikkeling, de ernst van de overgedragen ziekten, de aard en omvang van het defect. Veel gemeene en sociale omstandigheden, de relatie tussen ouders na de geboorte van een kind met een gebrek, de mogelijkheid om het kind orthopedische hulp te bieden (een zwevende obturator maken) en een volledige loop van de logopedie.

Op basis van gegevens uit de literatuur en vele jaren van persoonlijke ervaring, bij het bepalen van de operatie voor nonunion van de mond, zijn wij van mening dat het noodzakelijk is om zich te houden aan de volgende tactiek: als geïsoleerde nonunion zachte gehemelte operatie mogelijk is op de leeftijd van 1-2 jaar, maar na de operatie het kind per se moeten ondergaan logopedie en training te zijn onder toezicht van een orthodontist. Wanneer de eerste tekenen van zich ontwikkelende vervorming verschijnen, is de orthodontist verplicht om gepaste preventieve maatregelen te nemen.

In het geval van nonunion van het gehele harde en zachte gehemelte, dient de operatie te worden uitgevoerd op de leeftijd van 2-3 jaar, gevolgd door logopedische training onder toezicht van een orthopedist-tandarts. Het volgen van de dynamiek van de ontwikkeling van het gehemelte en het aanpassen van de obturator, gedragen in de intervallen tussen logopedische lessen.

Met gebreken in het gehele gehemelte, alveolaire proces en lip, is het het beste om de operatie uit te stellen tot 7-8 jaar.

Wat het gebrek ook is, het kind moet zo snel mogelijk worden voorzien van een obturator; Periodiek moet het worden veranderd in verband met de groei van de kaak en de uitbarsting van de tanden.

Het is raadzaam om de loop van de logopedie van jongs af aan te beginnen, lang voordat de operatie begint . Duur van het begin van deze opleiding wordt bepaald door de mate van geestelijke ontwikkeling van het kind, die is grotendeels afhankelijk van hun ouders, verzorgers, familieleden: ze moeten aanmoedigen een ziek kind aan het woord-vorming, oorzaak, en versterking van de capaciteit van de beschikbare audio combinaties om het klanknabootsing leren, weer te geven en zoek een stuk speelgoed kakoy- of onderwerp, gewend aan de aanduiding van de acties van objecten, dat wil zeggen, om het begrip van spraak te leren. Als het kind vanaf de eerste levensdagen weinig met hem praat, is de ontwikkeling van de spraakfunctie vertraagd.

Voorbereiding van de patiënt voor een operatie

Voorbereiding van de patiënt voor de operatie moet op voorhand beginnen en omvat sanering van de mondholte, het nasale deel van de keelholte, herstellende behandeling, inclusief helminthologie.

Het is noodzakelijk om zorgvuldig alle organen en systemen van de patiënt te onderzoeken om te bepalen of er contra-indicaties zijn voor de operatie; Om een uitstrijkje te bestuderen van een keelholte en een neus op difteriepokken en een hemolytische streptokok; bepaal de gevoeligheid van de microflora van keel voor antibiotica.

Uitgebreide laboratorium en bloed biochemische parameters (leukocyten, granulocyten en agranulo-) en lipideperoxidatie een operatie voor een gespleten gehemelte defect kunt u de mate van risico van postoperatieve complicaties, en daarmee de noodzaak van individuele antioxidant correctie van het immuunsysteem van de patiënt te bepalen. Voor integrale modulatie van de immunologische toestand van patiënten met congenitale nonunion gehemelte aanbevolen preoperatieve premedicatie Phenazepamum therapeutische dosering.

Als u de werking van plan bent met de kruising van de neurovasculaire bundels van het gehemelte door Yu Vernadsky, te produceren, het paren en probeer (3-4 dagen) een beschermingsgebied-training palatale plaat en elimineren van de geopenbaarde tekortkomingen in het, "een beleid van pre-logopedie training, dat moet beginnen vanaf de tweede dag na opname van het kind naar het ziekenhuis en uit te voeren samen met alle andere preoperatieve activiteiten (dit geeft de mogelijkheid om het werk van de logopedie in de postoperatieve periode aanzienlijk te vergemakkelijken).

Indien mogelijk moet deze training in de kliniek voorafgaand aan de operatie een voortzetting van het onderwijs zijn voor een lange tijd begon in het huis omgeving of in de kleuterschool.

Methoden voor chirurgische behandeling van gehemelte neoads

Voortbouwend op de eenvoudigste (niet-gedetailleerde) classificatie van gehemeltedefecten beveelt MD Dubov (1960) twee varianten van de operatie aan;

1. radicale uranoplastiek volgens A. A. Limberg (met door-fouten);
2. dezelfde bewerking, maar aangevuld met een patch voor MD Dubov (met onvolmaakte defecten). Operatie (uranostafiloplastika) omvat het creëren van anatomische integriteit van het harde en zachte verhemelte, evenals het herstel van zijn functionele activiteit. De naam van de operatie komt van de Griekse woorden "uranos" - het gehemelte en "staphyle" - "de tong van het zachte gehemelte".

De methode van radicale Uraostafiloplasty volgens A. A. Limberg

De werking van deze techniek omvat de volgende stappen (Figuur 139):

1. Verversen van de randen van het defect door de strips van het slijmvlies weg te snijden en het perioste te snijden.
2. Vorming van mucus-periostale flappen op het harde gehemelte langs de Langenbeck II. P. Lvov.
3. Uitscheiding van vasculair-neurale bundels uit grote palatinegaten (volgens PP Lvov of AA Limberg).
4. De zijdelen van de vleugel kaak vouwen slijmvlies aan het linguale oppervlak van het alveolaire proces aan het laatste grote molaire van de onderkaak (Halle - Ernst) en mezofaringokonstriktsiya.
5. Interlaminaire osteotomie (volgens A.A. Limberg).
6. Frisser worden van de randen van een defect in het zachte gehemelte gebied door stratificatie of excisie van de mucosale band.
7. De helften van het zachte gehemelte naaien met een hechting op drie rijen (slijmvlies van de zijkant van de neus, spieren van het zachte gehemelte, slijmvliezen uit de mondholte).
8. Stikken van de flappen in het massieve gehemelte met een dubbele hechting.
9. Tamponade van okolothill-nissen en bedekt het gehele gehemelte met een jodium-vormige tampon.
10. Het opleggen van een beschermende palatineplaat en een bevestiging aan het hoofdverband.

Om het verwijderen van de neurovasculaire bundels (voor LL Lviv) en interlaminaire osteotomie (voor AA Limberg) te vergemakkelijken raden het gebruik van twee instrumenten: been kniptang en kniptang voor radicale uranoplasty.

ES Tikhonov (1983) heeft voor dit doel een speciaal bit voorgesteld , waarvan het gebruik de mogelijkheid uitsluit van traumatisatie van de vaten-neurale bundel, die is afgeleid van het grote palatineferamen.

De beschreven techniek van de operatie, het best gerealiseerd door de modernste hulpmiddelen, kan radicaal alleen puur voorwaardelijk worden genoemd , omdat het niet altijd een radicale (eentraps) eliminatie van niet-optreden oplevert. Ten eerste, als het gehele verhemelte en het alveolaire proces niet worden verdeeld, omvat deze techniek het alleen in de tweede fase van de operatie sluiten van het defect in de anterieure sectie . In dit opzicht M D. Dubov, VI Zausaev, BD Kabakov en andere auteurs, het toevoegen van "rest" operatie AA Limberg, speciale ontvangsten aangeboden om het defect in het voorste gebied te corrigeren, waardoor gelijktijdigheid bereiken operaties.

Ten tweede, bij gemiddelde en zeer grote omvang van het defect in het midden en achterste deel van het gehemelte verkregen (door PP Lviv of AA Limberg) van de openingen van de neurovasculaire bundel niet mogelijk het samenbrengen palatale kleppen zonder spanning. Dit bepaalt vaak de waargenomen divergentie van de gewrichten aan de grens van het harde en zachte gehemelte. De suggestie van sommige auteurs om de vasculair-neurale bundels uit de botopening te rekken, had ook weinig effect.

Om de invloed afgeleide vastbinden neurovasculaire bundels op mucoperiostale kleppen soms aanbevolen resectie niet alleen grote palatinale kant gaten verminderen, maar ook de achterwand vleugel palatine kanaal. Een dergelijke grove en traumatische vernietiging van de skeletbasis van het harde gehemelte rechtvaardigt echter gewoonlijk zichzelf niet, dus moeten ze worden vermeden.

Ten derde, zelfs indien één trap verwijdering van de gehele gehemelte defect in de postoperatieve periode bijna constant waargenomen een afname van de lengte van het zachte gehemelte, welke als een klep, en derhalve leidt tot een inferieur is - een toespraak handicap.

De belangrijkste oorzaken van postoperatief verkorten van het herstelde (volgens A.A. Limberg) zachte gehemelte en daarmee samenhangende afname van het functionele resultaat van de operatie zijn:

1. terugkeer van de mediale lamina van het pterygoid aanhangsel (tijdens de operatie) naar zijn vroegere positie, zoals bevestigd door experimentele studies;
2. littekens van het oppervlak van het zachte gehemelte tegenover het nasale deel van de keelholte;
3. de vorming van ruwe littekens knobbeltjes in peripharyngeal niches, die aanzienlijk bijdraagt aan hun yodoformnoy tamponade met gaas, evenals het onvermijdelijke einde van de bundel van de mediale pterygoideus spier, die aan de pterygoideus proces is bevestigd.

Immers, tijdens het splitsen van de platen, splitst de vleugel van het prominente proces zich automatisch en de plaats van verbinding ermee met de dnaimnaya-spier.

Ten vierde, de werking van AA Limberg laat vaak achter een taai en sterk littekenvorming bij het gedeelte tegenover de nasale keelholte slijmvlies van het zachte gehemelte en peripharyngeal nissen die soms leidt tot de vorming van de onderkaak contracturen en vereist een chirurgische stadium (bijvoorbeeld plasty van het slijmvlies met tegen driehoekige flappen).

Uranistaphyloplasty kan alleen als radicaal worden beschouwd wanneer het in één fase wordt geproduceerd en noodzakelijkerwijs persistente anatomische en functionele resultaten oplevert (d.w.z. Normalisatie van spraak, eten en ademhalen). Elke herhaalde operatie in de mond getuigt van nalatigheid of, in de regel, van onsuccesvolle primaire interventie. Het moet niet bekend zijn om afwijkingen in het voorste deel van het harde gehemelte achter te laten, in de hoop ze in de tweede operatie te sluiten, omdat dit altijd moeilijk te doen is vanwege de cicatriciale veranderingen in de weefsels. U kunt de patiënt niet tot het hele leven veroordelen met behulp van afsluitende prothesen. Het is onredelijk om de stam van Filatov toe te passen in het voorschoolse tijdperk met primaire plasticiteit van het gehemelte.

Methoden van radicale (eentraps) uranostafiloplastie volgens Yu. I. Vernadsky

De sleutel tot de effectiviteit van uranostaflastomie in anatomische en functionele termen is de naleving van de volgende vereisten: individualisering van chirurgische ingrepen; gebruik van de volledige bron van plastic materiaal; volledige en ongehinderde toenadering van de niet-besmette helften van het zachte gehemelte en de verplaatsing daarvan naar de achterste farynxwand. Daarom is het bij het uitvoeren van uranostafiloplastie noodzakelijk om rekening te houden met alle anatomische en chirurgische kenmerken van het palate defect in elke specifieke patiënt.

De kenmerken van elke variant van de bewerking worden hieronder beschreven. Laten we die algemene manipulaties opnoemen die verplicht zijn voor alle varianten van de operatie.

1. Opzettelijke kruising neurovasculaire bundels afkomstig van grote en kleine palatale gaten als ze moeten terugtrekken uit het bot ring - een grote palatale gaten. Dit is nodig in bijna alle kinderen na 10-12 jaar, adolescenten en volwassen patiënten die niet bediend tijdig (1-8 jaar) voor een of andere reden. Ze altijd op een of andere manier uitgedrukt onderontwikkeling van het gehemelte, waar zou de muco-periostlap harde gehemelte aanzienlijk verschuiven, of de helft van het zachte gehemelte whip-ri en in verschillende mate zijn - posterieur het zachte gehemelte of smal keelholte verlengen of om de boog van het zachte gehemelte op te tillen. Vermogen opzettelijke overschrijding van neurovasculaire bundels gemotiveerde aanwezigheid van vasculaire anastomosen tussen de stijgende en dalende takken palatine slagader.
2. Gelijktijdige eliminatie van het gehele defect zelfs met een "door" gehemelte defect; voorste gehemelte defect wordt gesloten vanwege de twee zogenaamde "front-palatale" flappen upturned neus of een klep aan de methoden MD Dubov, VI Zausaeva of BD Kabakov.
3. Onderwijs dublication slijmvlies op het grensvlak van zachte en harde gehemelte en in de distale harde verhemelte defect door één of twee bodemkleppen slijmvlies van de neusholte. Door de aanwezigheid van deze patches, die heet "posterior-palatale", kan voorkomen ruw oppervlak littekens boog tegenslag en verknoopte muco-periosteale flap en het zachte gehemelte.
4. Voltooiing interlaminaire osteotomie AA Limberg (indien gemaakt) de invoering van de wig (spons of allo ksenohladokosti) tussen de gesplitste platen van de pterygoideus proces, waardoor ze een houvast geeft en stimuleert de vorming van botregeneratie daartussen versterkingsplaat in verdunde toestand. Verder voorkomt dit dat de terugkeer van de binnenplaat naar zijn oorspronkelijke positie en daardoor mee aan nul keel vernauwing bereikt door de chirurg en de rek van het zachte gehemelte.

Sommige auteurs hladokosti gebruikt in plaats (voor hetzelfde doel), een autotransplantaat van de achterrand van het harde gehemelte divisies verkregen door resectie van bot in grote palatinale rand van de opening dan trauma en verlenging van de duur van de operatie.

5. Implementatie van mesofarynoconstrictie zonder verticale incisies van Ernst. De nadering van de perifere ruimte is "verborgen" - door twee horizontale delen van het slijmvlies (een achter de bovenste, de andere - achter de onderste tand).

Als de patiënt dramatisch uitgebreid de orofarynx of zijn aanzienlijke beweging in de onontwikkelde helft van nonunion van het zachte gehemelte, horizontale doorsnede achter de bovenste tand blijft de bovenste labiale vouw en knip hier een driehoekige flap op de VI Titareva; incisie achter de onderste tand verder op de onderste labiale vouw en knip een driehoekige klep aan de GP-Mikhailik Bernadsky. Tussen de sleuven otseparovyvayut slijmvlies en vanaf de brug flap gevormd met de T-vormige scalpel. Hefbrug flap mucosa verschillende drukken beneden gedelamineerde weefsel peripharyngeal Cooper schaar of speciale Raspatoren en vul de niche peripharyngeal klitten catgut (behandeld door koken) of dunne stroken blik shell stier testis. Leg de flap hierna terug en hecht de wond langs de lijn van de twee gespecificeerde horizontale incisies.

Vanwege de vorming van de genoemde twee driehoekige flappen naar binnen beweegt (samen met de bijbehorende helft van het zachte gehemelte verplaatst) grotendeels gladde convergentie verschaft en geniet onrijpe helften van het zachte gehemelte (zonder spanning in de gewrichten).

6. Tamponade peripharyngeal wond en de blinde uitsparingen voorziene hechtdraad catgut wond in de retromolare gedeelten ontlasten patiënten van de pijnlijke dressings, bedreigingen jodoformreactie intoxicatie en allergische reacties daarop voorkomt littekenvorming van het slijmvlies en de ontwikkeling van contractuur onderkaak. Bovendien gegevens uit klinische en experimentele morfologische studies door onze diensten verrichte, kunnen we concluderen dat de tamponade interlamellaire scheuren (gevormd als gevolg van splitsing platen pterygoid proces) en peripharyngeal nissen langzaam absorbeerbaar materiaal en het hechten van hen "tight" (mogelijk) te isoleren grote wondoppervlakken (dicht bij de basis van de schedel en de nek diepe lagen) van voortdurend contact met de orale microflora, voedsel massa, speeksel, met een gaasje (geïmpregneerd met dezelfde protoplasma gif - iodoform), die littekens kan veroorzaken in de ruwe zijde van de keelholte en daardoor teniet de resultaten van de chirurg mezofaringokonstriktsii retrotranspositie en het zachte gehemelte resultaten. Sommige auteurs gebruiken een brephoplast voor tamponnade van de hypoglossale niches.
7. Chirurgische behandeling van één van de volgende opties als een one-step, bevat geen voorlopige (voorbereidende) of extra (correctief), voorafgaand aan de geplande ingrepen in de mond; de noodzaak voor hen na de operatie plaatsvindt, hetzij als gevolg van ondeskundig handelen van de chirurg of naden verschillen als gevolg van het feit dat de chirurg geen rekening wordt gehouden met de "verborgen" somatische contra-indicaties voor een operatie, bleek alleen bij de grondige inspectie van de patiënt, wiens district kinderarts of therapeut bijna voelde gezond en zonder alle twijfels die naar zo'n moeilijke operatie als uranostafiloplastika zijn gestuurd.
8. Significante reactie van het weefsel rond de hechtdraad kanaal voorkomen alle oppervlakte voegen aan het slijmvlies van het harde gehemelte en in de retromolare velden aangebracht uit een dunne (0,15 mm), zachte en zeer elastische kunststof draden (polypropyleen, Silenus, nylon), zoals in het zachte gehemelte - van een dunne catgut.
9. Met een aanzienlijke toename (ten opzichte van de norm) afmetingen overdwars midden van de keel en de breedte van het defect wordt uitgevoerd interlaminaire osteotomie en peripharyngeal nissen ingebracht één of twee strengen catgut of albuginea stier testis.

Indien de algemene toestand van het kind en de lokale omstandigheden (juiste verhouding van fragmenten van kaken, een gunstige index van nonunion) toelaten tot begin uranostafiloplastiku te voeren, in deze gevallen is het wenselijk om gelijktijdig chiloplasty dat het aantal chirurgische ingrepen helften, en zorgt voor een uitgesproken economisch effect, vroeg medische en sociale revalidatie de patiënt; Samen met deze zijn vooral de waakzame zorg voor de orthodontist en de tijdige correctie van de relatie tussen de kaken vereist.

Wanneer het kind werken op het gehemelte gebrek op latere leeftijd waarop, in de regel een aanzienlijke uitbreiding van de orofarynx, noodzakelijkerwijs een wang vormen (ongeveer buitenste tanden van de bovenkaak van de mond vestibule) driehoekige flap mucosale VI Titareva en we verplaatsen het naar de wond in het gebied van het posterior-laterale deel van het harde gehemelte. In de onderste boog van de vestibule van de mond achter de tand onderste flap van GP-Mikhailik Bernadsky knippen en verplaatsen naar binnen, het afsluiten van een onderste binnengedeelte van de wond.

Sluit aan het einde van de operatie de naadlijn met jodium-gaas tampons (stroken) of piepschuim alleen in het harde gehemelte; De beschermende plaat heeft geen staartdeel, zodat de naden op het zachte verhemelte kaal blijven en de mogelijkheid van irritatie van de wortel van de tong wordt geëlimineerd door de plaat.

In gevallen waarbij de operatie wordt uitgevoerd bij jonge kinderen of als de beschermende palatineplaat niet op de juiste manier is gefixeerd, worden de mucosa-periostale flappen met polymeerkleefstof KL-3 op het vaste gehemelte gefixeerd. De voordelen van deze methode zijn als volgt:

1. het kind vermijdt de onaangename gewaarwordingen die gepaard gaan met het verwijderen van de afdruk uit de bovenkaak;
2. gedurende 2-3 dagen wordt de pre-operatieve periode verkort ten koste van de tijd die nodig is voor de productie van de beschermende palatineplaat en het dragen ervan in de pre-operatieve periode met het doel zich daaraan aan te passen;
3. het is niet nodig om iodoform-tampons te gebruiken die soms een allergische reactie bij kinderen veroorzaken;
4. aanzienlijk zorg voor de zorg voor een postoperatieve wond;
5. gevormd (na retrotranspositie van het gehemelte) gewikkeld in het voorste gebied, genezend door secundaire spanning onder de polymeerfilm, bedekt met een delicaat plastic littekenweefsel; dit voorkomt de ontwikkeling van grove littekens die de bovenkaak vervormen;
6. bespaart de tijd van de arts en tandtechnicus, evenals de nodige materialen voor de productie van een beschermende palatineplaat.

Het is gebaseerd op de volgende zeer belangrijke criteria waarmee de chirurg rekening moet houden bij het plannen en uitvoeren van de operatie in elk specifiek geval:

1. Is er een eenzijdige of tweezijdige niet-affectie van het alveolaire proces?
2. Wat is de afstand tussen de randen van het defect in het tandvlees (alveolair proces) en het voorste derde deel van het harde gehemelte?
3. Zijn de rechter en linker scheuren symmetrisch in het bilaterale defect van het alveolaire proces?
4. Wat is de verhouding van de randen van een massief gehemelte defect aan de opener?
5. Is het mogelijk om de flappen uit het slijmvlies van de bodem van de neusholte te verwijderen?
6. Wat is de mate van onderontwikkeling van het zachte gehemelte en de vergroting van het orale deel van de keelholte (mesopharynx)?
7. Hoe groot is de anterieur-posterieure omvang van het defect?
8. Is er een verborgen niet-oplossing van een harde, zachte gehemelte of palatijnse tong?
9. Wat is de relatie tussen de verborgen en de expliciete delen van niet-affiniteit?

In overeenstemming met deze criteria hebben we alle typen verhoornde niet-besmetting onderverdeeld in vijf hoofdtopografisch-anatomische klassen:

• I - eenzijdige duidelijke incisies van het alveolaire proces, het tandvlees en het gehele gehemelte;
• II - tweezijdige, schijnbare niet-alignering van het alveolaire proces en het gehele gehemelte;
• III - de schijnbare niet-snijpunten van het gehele zachte gehemelte, gecombineerd met de schijnbare of verborgen niet-verdeling van alle of een deel van het harde gehemelte;
• IV - voor de hand liggende of verborgen nedrashcheniya enige zachte gehemelte;
• V - alle andere niet-eenheden, d.w.z. De meest zeldzame (inclusief verborgen - submucosaal), al dan niet gecombineerd met niet-affectie van de lippen, wangen, voorhoofd of kin.

De eerste vier klassen zijn onderverdeeld in subklassen. Elke subklasse van niet-affiniteit komt overeen met een bepaalde variant van de bewerking, die wordt onderscheiden door een of ander kenmerk.

De eerste vier klassen bevatten de meest voorkomende defecten in het gehemelte. Het aantal gecombineerde functies in verschillende afdelingen van het defect is in feite veel groter.

Laten we de subklassen van de eerste vier klassen van defecten en de kenmerken van bewerkingen in detail beschrijven, veroorzaakt door de topografisch-anatomische structuur van elk defect.

/ klasse. Eenzijdige niet-groei van het alveolaire proces, het tandvlees, het gehele harde en zachte verhemelte.

Subklasse 1/1. Waarbij het vooreinde defect voldoende afstand van elkaar, zodat twee kerven mucoperiostale flap genoemd perednenobnymi in het voorste derde deel van het tandvlees en gehemelte en kantelen ze op 180 ° epitheellaag in de neusholte. Coulter aaneengevoegd de defecte randen over zijn gehele lengte, wat het mogelijk maakt te snijden twee symmetrische identieke langs de lengte van de bodem van het slijmvlies van de neusholte van zogenaamde guttural flap en naai ze aan elkaar. Als een klein defect breedte niet mogelijk om de neus twee perednenobnyh flap kantelen moet spitten een patch met de werkwijze VI Zausaeva of BD Kabakov.

Een nieuwe, zogenaamde "zachte methode heylouranostafiloplastiki" wanneer gebreken met betrekking tot 1/1 subklasse. De basisstappen: uitgesneden en verstoorde otseparovyvayut en aanvullingen mucoperiostale flappen uitgevoerd neurovasculaire bundel afkomstige palatine grote openingen verwijderd pees m.tensor veli palatini met gamulyusa, laat de opening aan de mond gemobiliseerd vanuit de achterrand van het harde gehemelte het binnenoppervlak van de middenplaat van het pterygoïde proces van het basisbot.

Flappen zijn gescheiden van het neusslijmvlies aan de rand van het harde en zachte gehemelte. Insnijdingen mucosa retromolare ruimtes zich over de alveolaire bot ontleden de submucosa in dit gebied, waardoor de haak pterygoideus proces waaruit het afgescheiden klep in de laag mezhfasiialnogo ruimte zonder het inbrengen farynxzijde palatale spieren. Flappen mobiliteit door het weefsel te scheiden van het binnenoppervlak van de binnenplaat van het pterygoid werkwijze onderliggende bot om de onderpaal indien bevestigd farynxzijde palatale spieren. Refreshment randen nonunion en gelaagdheid catgut hechtdraad polyamide en gestikt op de kleppen en de horizontale plaat palatinum CR-3 is aangebracht polymeerlijm. Wond in de vleugel-mandibulaire ruimtes gehecht catgut met betrekking retrotranspositie gehemelte. Een defect in het voorste deel van het gehemelte wordt afgesloten door een vzaimooprokidyvayuschihsya 180 ° flap of flappen Dubova M.D., B. D. Kabakova of flap op het been door het slijmvlies van de bovenlip.

Subklasse 1/2 verschilt van de eerste doordat de opener over zijn gehele lengte gesplitst met één van de randen van het defect, waardoor het mogelijk om te spitten in de bodem van de neusholte van een voldoende lang en de andere korte guttural flap. Op de vomer kunt u een mediane flap snijden en deze aan de langwerpige flap aan de achterkant naaien.

Bij het uitvoeren uranostafiloplastiki bij kinderen met unilaterale horizontale nonunion smaak opgemerkt LV Kharkov dat sommige onderdelen van de bewerking moeten worden verbeterd. Enerzijds tijdens uranostafiloplastiki (1/2 defecten subklasse) snijdt twee muco nad kostnichnyh flap, die altijd ongelijk in grootte en in verschillende gebieden van het kaak- en vorm fragmenten: Fragment altijd kleine onderontwikkelde korter, terwijl het grote fragment in de tegenovergestelde richting van niet-groei is "gedraaid" en significant distaal van de middellijn is. Ten tweede, de basis palatale mucoperiostale flappen, wordt verplaatst na retrotranspositie en bevestigd aan het bot, kale zijdelen van het harde gehemelte, die altijd gewikkeld geneest tweede intentie.

Analyse van de literatuurgegevens en uitgevoerd LV Kharkov experimenten, hebben klinische studies aangetoond dat in geval van verwijdering neurovasculaire bundels van grote palatale gaten in PP Lviv littekenvorming van de zijdelen in de mond is een van de belangrijkste oorzaken van de ontwikkeling van vervorming in de postoperatieve periode. Ten derde, de meest voorkomende plaats van postoperatieve afwijkingen van de mond is de begrenzing van de harde en zachte gehemelte, waar de pleisters ervaart de grootste spanning, en ook de plaats van nonunion gebied, waar geen onderliggende weefsel.

Gezien deze omstandigheden LV-Har yakov (1986) ontwikkelden een werkwijze, omvattende het uitvoeren van de volgende stappen: scheren en otseparovka belangrijkste palatale muco-periostlap alleen bij grotere fragment mond, uitscheiding neurovasculaire bundel van de vleugelmoer palatine kanaal en knippen van de klep vanaf de achterrand van het harde gehemelte, stomp scheidt van de haak en los van het binnenoppervlak van de middelste plaat van het pterygoid werkwijze onderliggende bot; verfrissing randen nonunion, otseparovka van het bot rand nesrasheniya muco-periostlap een klein fragment met een breedte van maximaal 0,5 cm, scheren twee driehoeken op het gebied grenzen van de vaste stof en het zachte gehemelte Z-plastie, het vrijgeven van het zachte gehemelte tegen de achterrand van het harde verhemelte van het kleine fragment met zijde van het neusslijmvlies, gehemelte defect verwijdering door sandwichen catgut hechtdraden en polyamidegaren snijden en otseparovka wang tongvormig flap op het been met een base in een vleugel kaak space e in een grotere eenheid, dit naar gehemelte en verknopen aan de distale zijde van het centrum en naar achteren verplaatste grote palatale flap.

Volgens de observaties van LV Kharkov heeft de beschreven techniek de volgende voordelen:

1. als gevolg van afschuiving en otseparovke slechts een muco-periosteale flap verhemelte gehalveerd de operatieduur en trauma uitgesloten ruwe onderontwikkelde klein fragment van de mond, wat gunstig is voor de verdere ontwikkeling ervan;
2. maximumspanning aan de rand flappen van harde en zachte gehemelte of geëlimineerd volledig genivelleerd door naden dispersie pand met twee driehoeken vzaimoperemeschaemyh die het mogelijk maakt grotendeels voorkomen dat het optreden van post-operatieve of zogenaamde "secundaire" gehemelte defecten in dit gebied;
3. de symmetrie van de zachte verhemelte weefsels langs de lengte wordt bereikt door de afgifte van de zachte gehemelteweefsels op een klein fragment van de achterste rand van het harde gehemelte door een schuine insnijding aan de rand van het harde en zachte gehemelte;
4. gunstig is voor de genezing van wonden in de mond gebied van de voorste en middelste delen van het defect draagt ertoe bij dat de lijn op het bot basis hechtingen, en niet in het midden van het gehemelte defect, dat wil zeggen tussen de holten van de mond en neus;
5. gevolg van de beweging van de klep van slijmvlies op het been met sheki met een base in een vleugel kaak ruimte, waarin (volgens termoviziografii) begrensd deel van de meest intense verkeer aanzienlijk wordt verminderd genezen door secundaire intentie wondoppervlak aan de voet van de alveolaire proces dat de vorming van ruwe littekens elimineert.

Deze factoren dragen bij tot de juiste vorming van de koepel en vroege smaak versnellen normalisatie functies harde en zachte delen van het gehemelte, preventie van postoperatieve onderontwikkeling van de bovenkaak en daardoor onjuiste verhoudingen tanden van de boven- en onderkaak.

Sinds 1983 gebruikt LV Kharkov een nieuwe techniek van uranostaflastropie met een unilaterale niet-penetratie van het gehemelte, behorend tot 1/2 van de subklasse. Volgens deze techniek wordt het defect van het vaste gehemelte geëlimineerd door de vomer-strook. De bewerking zorgt voor een sequentiële uitvoering van de volgende stappen:

1. uitsnijden en afsnijden van de muco-periostale flap op de vomer met de basis op een groter fragment; terwijl de grootte van de flap de afmetingen van het defect van het massieve gehemelte zou moeten overschrijden;
2. dissectie van het slijmvlies tot op het bot op een klein fragment evenwijdig aan de rand van het defect van het vaste gehemelte met een afwijking daarvan met 3-4 mm; terwijl een smalle strip naar beneden wordt afgesneden - deze bedekt de naadlijn vanaf de zijkant van de neusholte en de zachte weefsels van de andere kant worden met de vomer-streep genaaid;
3. naaien van de vomer-flap met de opstaande rand van de zachte weefsels aan de tegenovergestelde zijde langs de gehele rand van het gehemeltedefect;
4. in de onderste pool van de vomer-eenheid wordt een "voering" -flap uitgesneden en gekanteld tot 180 °, die in hetzelfde vlak met de vomer wordt genaaid;
5. op de grens van de harde en zachte gehemelte en snijdt twee hoekvormige otseparovyvayut mucoperiostale flap, die los vanaf de achterrand van het harde gehemelte, de haak en het binnenoppervlak van de middelste plaat van het pterygoid werkwijze onderliggende bot;
6. verfris de randen van niet-groei in het zachte gehemelte en de tong;
7. gelaagde overlapping in het gebied van de tong, zacht gehemelte, vomer en op de rand van het zachte en harde gehemelte

Postoperatieve periode

In de eerste 3-4 dagen na de operatie krijgt de patiënt een strikte bedrust.

Chirurgie voor aangeboren niet-aandoening in het maxillofaciale gebied veroorzaakt significante stoornissen in de functies van het lichaam bij kinderen die lokale anesthesie ondergaan; ze manifesteren zich zowel tijdens de operatie als in de onmiddellijke postoperatieve periode. Bij oudere kinderen en volwassenen, die een kunststof verhemelte hebben geproduceerd onder anesthesie, worden de grootste verschuivingen opgemerkt op de eerste dag na de operatie. In de postoperatieve periode heeft hun cardiovasculaire systeem grotere compenserende reserves dan het ademhalingssysteem. Als de hemodynamische veranderingen die gepaard gaan met de operatie meestal niet later dan de derde dag erna worden uitgelijnd, wordt de compensatie van verschuivingen in het ademhalingssysteem meestal tot twee weken vertraagd. De studie van de erytropoëtische functie in verband met de werking van bloedverlies heeft aangetoond dat het lichaam van deze patiënten het verlies van rode bloedcellen op hetzelfde moment als het lichaam van gezonde individuen omgaat. Het herstel van ijzervoorraden in het lichaam, met name baby's met een schending van het juiste proces van voeden, wordt echter vertraagd en vereist speciale therapie. Daarom is de auteur is van mening dat een bloedtransfusie dan verliezen volume - voor baby's tot 5 ml per 1 kg lichaamsgewicht en voor oudere kinderen en volwassenen - tot 20-30% van het volume van bloedverlies - een effectieve manier om ijzeropslag vullen in het lichaam van de patiënt. Aanvulling van bloedverlies en zuurstoftherapie in de postoperatieve periode helpen het lichaam van deze patiënten om ademhalingsproblemen te compenseren en acute postoperatieve respiratoire insufficiëntie te helpen voorkomen.

Observaties overtuigen:

• vergoeding van operatief en postoperatief bloedverlies moet niet worden uitgevoerd op basis van het "volume per volume" -principe, maar vóór de normalisatie van de centrale en perifere hemodynamica;
• het gebruik van droperidol en xanthinol maakt braken en hikken onmogelijk, om psycho-emotionele instabiliteit van patiënten te elimineren en om goede omstandigheden in het wondgebied te creëren vanwege de gunstige uitkomst;
• zeer nuttig in de vroege postoperatieve periode na uranostafiloplastiki parenterale voeding, waaronder de eiwitpreparaten in combinatie met glucose-oplossing (verschaffen energiebehoeften van het lichaam), alsook hormonen, vitaminen en insuline regulering van het metabolisme van toepassing en verhoogt de verteerbaarheid van de eiwithydrolysaten toegediend. Bij deze werkwijze opgewekte energie rust werken gehemelte geëlimineerd pijn factor geassocieerd met voedselinname, wordt de wond geïnfecteerd met voedsel, wordt het mogelijk om voeding uit te voeren en bevorderen zo spoedig worden uitwisselingsprocessen, de normale stroom na de operatie. Indien geen beschermende palatine plaat niet aan de tanden gefixeerd moet worden verplaatst met behulp van plastic bystrotverdeyushey. Zij mogen een beschermplaat over de kopkap gebruiken we enkel in uitzonderlijke gevallen (als er geen tanden of zeer weinige van hen in de bovenkaak).

Na de operatie, onder endotracheale anesthesie of onder lokaal versterkte anesthesie, kan de patiënt overgeven, wat moet worden gewaarschuwd door degene die voor hem zorgt.

Als nasale ademhaling moeilijk is, wordt een luchtkanaal of een rubberen slang met een diameter van 5-6 mm gebruikt (MD Dubov beveelt aan dat het uiteinde van de buis dat uit de mond steekt, wordt gespleten en verdund in de vorm van een katapult).

Binnen een paar uur en zelfs de eerste dag na de operatie, kan slijm-bloederige vloeistof uit de mond en neus worden vrijgegeven, die moet worden doordrenkt met gaasballen.

'S Avonds op de dag van de operatie, als de patiënt dat wenst, kunt u hem een kleine hoeveelheid vloeibaar voedsel geven: kus, vloeibaar griesmeel, zoete thee met citroen, diverse vruchten- en groentesappen (tot 0,5-1 kopjes).

Op de eerste dag na de operatie, terwijl in een geremde toestand door de werking van de verdovende middelen de patiënt in het algemeen in staat om vloeibare voedingsmiddelen te ontvangen; maar de volgende dag geeft hij meestal drinken en eten als gevolg van ernstige pijn bij het slikken (veroorzaakt meerdaagse, zwelling van de keel, mond, keelholte). Zoals blijkt uit klinische studies in verband met een blessure gedwongen "defensieve" honger en gebrek aan voeding met een lepel of via een toevoer beker in het lichaam van de geopereerde kind verandert de eiwitsamenstelling van het bloed (afgenomen albumine niveaus verhogen A1 en a2-globuline), een stikstof ook geschonden balans en water-elektrolyt uitwisseling. Daarom moet de patiënt gedurende de eerste 3-4 dagen vóór of tijdens de operatie door een dunne sonde worden gevoerd die in de maag is ingebracht. Nutriëntenmengsel moet vloeistof, warmte en vitaminen verrijkte (doorweekt, ontbijtgranen, soepen, vruchtensappen, thee met citroen, rauwe eieren en m. P.) is. Een gedetailleerde beschrijving van diëten voor het voeden door een sonde wordt hieronder gegeven.

Als er na de operatie een overvloedige bloeding van onder de plaat was, moet deze worden verwijderd, moet een bloedend vat worden gevonden, geperst en verbonden. Een strakke tamponade onder de beschermende plaat wordt niet aanbevolen, omdat dit een verstoring van de bloedsomloop in het gevormde gehemelte kan veroorzaken. Tegelijkertijd moet 10 ml 10% calciumchloride-oplossing intraveneus worden toegediend.

Tijdens de dressing worden swabs uitgewisseld, rijkelijk gedrenkt in bloed. Neem ze af, water het gehemelte met een dun straaltje waterstofperoxide oplossing; Schuim, oxiderende kleppen, spoelt bloedstolsels en slijm weg. Nadat het schuim is verwijderd met gaaskogels, wordt het gehemelte bedekt met verse jodoformstroken en wordt de beschermende palatineplaat opnieuw aangebracht.

Binnen 7-10 dagen na de operatie is het raadzaam om intramusculair antibiotica toe te dienen, en 10 tot 15 druppels van hun oplossing moeten in de neus worden gedruppeld.

Bij een hoge lichaamstemperatuur (39-40 ° C) worden antipyretische middelen voorgeschreven.

Dressings geproduceerd om de 2-3 dagen, afwisselend irrigatie 3% oplossing van waterstofperoxide en rum 1: 5000 p-rum kaliumpermanganaat en het verwijderen van tandplak het gehemelte (sluschivshiesya epitheelcellen, voedsel, exsudaat).

Patiënten in de kindertijd klagen over pijn bij het slikken in de eerste 1-2 dagen; bij volwassenen is de pijn sterker en duurt deze langer. Daarom, indien nodig, analgetica voorschrijven.

Hechtingen worden verwijderd op de 10-12e dag na de operatie. Tegen die tijd sneden ze gedeeltelijk door en verdwenen ze.

De dichtstbijzijnde anatomische uitkomsten van chirurgische behandeling

De anatomische uitkomst van de operatie in de mond wordt bepaald door de volledigheid van de pre-operatieve voorbereiding, de keuze van de vereiste chirurgische optie, de chirurgische techniek van de chirurg, postoperatieve behandeling en verzorging van de patiënt, en het gedrag van de patiënt zelf.

Bij het evalueren van de resultaten van een operatie, houden de auteurs meestal geen rekening met opzettelijk gelaten afwijkingen in het voorste deel van het gehemelte. Maar zelfs zonder rekening te houden, varieert het aantal gevallen van divergentie van hechtingen na de operatie en het optreden van postoperatieve defecten van 4 tot 50%. Naar verluidt, een van de belangrijkste complicaties uranoplasty vaak waargenomen in alle huig spleet of perforatie perforatie boog van de mond, keelholte transplantaatafstoting en anderen.

Naar onze mening, ten eerste, in het aantal mislukte operaties, is het noodzakelijk om al die gevallen op te nemen waarin het noodzakelijk is om het opzettelijk achtergebleven defect in de voorkant van de niet-letselsectie opnieuw te sluiten . Ten tweede vinden wij het absoluut onacceptabel om de onmiddellijke anatomische uitkomst van een operatie te evalueren zonder rekening te houden met het type (omvang) van de scheuren.

Volgens onze kliniek werden in 93-100% van de gevallen gunstige anatomische resultaten van operaties volgens de methode van J.I. Vernadsky waargenomen, die wordt veroorzaakt door de volgende factoren: individualisering van chirurgische interventie voor elke patiënt; behoorlijk voldoende retro-transpositie en mesofaryngeale vernauwing, verschaft door de kruising van de vasculair-neurale bundels en een brede loslating van brugvormige retromolaire flappen; een stapsgewijze en radicale operatie op een van de belangrijkste opties; zorgvuldige houding ten opzichte van de belangrijkste mucus-periostale flappen, die worden gehouden door zijden "houders" en niet verwonden met een pincet. Vermijden van de toepassing van zeer frequente en strakke steken, omdat dit kan leiden tot weefselnecrose langs de naadlijn, waar het bloednetwerk al onvoldoende is ontwikkeld.

In de postoperatieve periode worden gunstige factoren gefaciliteerd door factoren zoals de juiste positie van de flappen, ze te laten rusten met een goed passende (vóór de operatie) beschermende palatineplaat. Het moet gelijkmatig en niet strak (los) liggen op de geopereerde jodium-gaas tampons. In geval van een ziekte van een kind na een operatie kan een acute infectieziekte (roodvonk, mazelen, griep, keelpijn) resulteren in een volledige divergentie van de hechtingen. Deze complicatie duidt op een ontoereikend pre-operatief onderzoek van het kind.

Anatomische resultaten op afstand van operaties

Het bestuderen van verre anatomische resultaten van de operatie bij patiënten die een chirurgische behandeling volgens de methoden Yu Vernadsky en LV Kharkov onderging, toont aan dat met de oprichting van het slijmvlies dublication in het achterste derde deel van de harde gehemelte en op de grens met het zachte gehemelte, tamponnade peripharyngeal biologische niches (resorbeerbare) materiaal tussen de platen invoering ksenohladokosti pterygoideus processen, evenals het hechten peripharyngeal strak opgewonden en afwezigheid van traditionele verticale ontleding van het slijmvlies in de p (volgens de methode van Gantser) en andere kenmerken van de toegepaste technieken is het mogelijk om een hoge functionele capaciteit van het zachte gehemelte te bereiken. Dit komt door het feit dat het gehemelte of helemaal niet verkort in het genezingsproces van de wond of is enigszins ingekort .

Experimenteel-morfologisch bewijs suggereert dat de introductie van allo- of xenocity in de interplastische ruimte een meer stabiel resultaat van interlaminaire osteotomie geeft dan de insertie van jodiumvormig gaas tussen de platen. Geleidelijk oplost wordt de geïnterpendeerde allo- of xenocity vervangen door het nieuw gevormde botweefsel, dat de naar binnen toe verplaatste plaat stevig vastzet in de positie die daardoor wordt voorgeschreven (tijdens de operatie). Het vullen van oclohlotochnyh-niches met een biologisch resorbeerbaar materiaal (catgut van strengen) verschaft minder ruwe littekens van de wonde dan onder de afdekking van iodovorm-tampons. Dit verklaart het meer aanhoudende anatomische resultaat van de operatie (lang zacht gehemelte, versmald tot de norm van de keelholte), wat op zijn beurt een hoger functioneel resultaat van de behandeling bepaalt, dwz de patiënt spreekt duidelijk alle geluiden uit. In hoge mate dragen de vorming van het gehemelte (eerst langs de stent, en dan de plastic richel, gelaagd op de beschermende palatineplaat) en de logopedische training van de patiënt vóór en na de chirurgische behandeling daartoe ook bij.

Op afstand functionerende (spraak) resultaten van uranoplastie en uranostaflastropie

Helaas zijn er geen algemeen aanvaarde criteria voor het beoordelen van de uitspraak na uranostafiloplastiek. Om de evaluatie van het functionele effect van plaquekunststoffen te objectiveren, wordt de methode van spectrale analyse van spraak gebruikt.

Duidelijkheid van meningsuiting is niet alleen het gevolg anatomische efficiënte bedrijfsvoering, maar ook door vele andere factoren (aan- of afwezigheid van het gehoor van de patiënt, tand-kaak vervorming of verkorting van de frenulum taal;. Logopedie opleiding en oefentherapie en andere); Daarom is het mogelijk om de effectiviteit van de feitelijke operaties met betrekking tot de kwaliteit van spraak alleen te beoordelen wanneer alle andere factoren die de functie van spraak beïnvloeden worden vergeleken.

Volgens de gegevens van verschillende auteurs was bij de meeste patiënten na uranostafiloplastiek volgens de methoden van Yu. I. Vernadsky spraak significant verbeterd (gemiddeld 70-80%). Slechts in een kleine groep patiënten, als gevolg van een aanzienlijke initiële verkorting van het zachte verhemelte na een operatie, verbeterde de uitspraak enigszins.

De resultaten van spirometrie na 6 maanden beweging therapiesessies uitgevoerd meeste kinderen geopereerd door de mond nonunion, luchtverlies door de neus tijdens de uitademing is afwezig of sterk verminderd, terwijl chirurgie voor afzonderlijke afwijkingen van het zachte gehemelte luchtlekkage afwezig.

Om de functionele toestand van het gehemelte tijdens de operatie te beoordelen en om de uitkomst van de chirurgische behandeling te voorspellen, wordt een methode gebruikt om rekening te houden met de grootte van de warmteflux in de gehemelte weefsels. Deze methode is, in tegenstelling tot conventionele rheografische methoden, gemakkelijk te implementeren, vereist geen tijdrovende en dure apparatuur, maar is toepasbaar in alle stadia van de operatie en in de postoperatieve periode, zodat deze methode kan worden gebruikt bij patiënten van verschillende leeftijden.

De doeltreffendheid van de werkzaamheden te verbeteren in de zin van spraak reconstructie nodig afwijkingen en maxillofaciale elimineren - verkorting frenum, ontbrekende tanden, vooral anterior, Littekenvervorming en verkorting van de lippen, neus litteken verklevingen, etc ...

Om het aantal postoperatieve purulent-inflammatoire complicaties te verminderen, wordt aanbevolen vóór de operatie een immunocorrectie-therapie uit te voeren en na de operatie antibiotica, sulfanilamidepreparaten en furazolidon voor te schrijven. Normalisatie van de samenstelling van de microflora van de mond-, keel- en neusgedeelte van de keelholte wordt ook vergemakkelijkt door immunisatie met stafylokokkenanatoxine.