Aangeboren gehemelte verklevingen: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Bij niet-verbinding van het gehemelte wordt onderscheid gemaakt tussen door, niet-door en verborgen, en unilateraal en bilateraal.

Door-en-door defecten omvatten niet-verbindingen van het gehele gehemelte en het alveolaire uitsteeksel, terwijl niet-door-en-door defecten niet-verbindingen van het gehemelte omvatten die niet gecombineerd zijn met niet-verbindingen van het alveolaire uitsteeksel. Deze worden onderverdeeld in volledig (defect van de huig, het gehele harde gehemelte) en onvolledig of gedeeltelijk (defect binnen het zachte gehemelte).

Verborgen non-unions zijn een defect in de verbinding van de rechter- en linkerhelft van de benige of gespierde lagen van het gehemelte (met de integriteit van het slijmvlies). Ze worden ook wel submuceuze non-unions genoemd.

Deze classificatie is nogal schematisch en is niet gebaseerd op een gedetailleerde analyse en beschouwing van de topografische en anatomische kenmerken van talrijke varianten van gehemeltedefecten. GI Semenchenko, VI Vakulenko en GG Kryklyas (1967) stelden een meer gedetailleerde classificatie voor, die voorziet in een indeling van bovenlip- en aangezichtsspleten in mediaan, lateraal, schuin en transversaal. Elk van deze groepen is onderverdeeld in subgroepen, waarvan er in totaal meer dan 30 zijn. Deze classificatie is handig voor codering tijdens statistische verwerking van materiaal over aangeboren afwijkingen van de maxillofaciale regio als geheel. Gehemeltedefecten worden onderverdeeld in de volgende groepen: geïsoleerd (niet gecombineerd met een gespleten lip), die op hun beurt worden onderverdeeld in compleet, incompleet, verborgen en gecombineerd (gecombineerd met een gespleten lip). Al deze defecten worden onderverdeeld in door (een- of tweezijdig) en niet-door (een- of tweezijdig).

Helaas houdt deze classificatie van gehemeltedefecten slechts rekening met drie omstandigheden: de aanwezigheid of afwezigheid van een combinatie van een gehemeltedefect met een lipdefect; de omvang van het defect in anteroposterieure richting; de aanwezigheid of afwezigheid van verborgen non-union.

Helaas geven de gehanteerde classificaties geen antwoord op een aantal zeer relevante en interessante vragen die chirurgen kunnen tegenkomen bij het plannen van een aanstaande operatie of tijdens de uitvoering ervan:

1. Is het mogelijk om het defect van het alveolaire uitsteeksel te elimineren door (aan de randen van het defect) twee mucoperiostale flappen op een steel weg te snijden en hiervan een duplicaat te maken?
2. Is het mogelijk om de smalle spleet tussen de randen van het tandvleesdefect te dichten door de tanden enkel binnen het epitheel te vernieuwen?
3. Zijn er voorwaarden voor de vorming van flappen (omgekeerd door het epitheeloppervlak in de neusholte) om het voorste deel van het defect van het harde gehemelte te sluiten?
4. Is het mogelijk om flappen uit het slijmvlies te snijden voor epithelialisatie van het bovenste oppervlak van het harde gehemelte op de plaats waar de mucoperiostale flappen zijn gevormd en deze vervolgens terug te schuiven?
5. Wat is de relatie tussen de randen van het defect van het harde gehemelte en het vomer, en maakt dit het mogelijk om het slijmvlies van het vomer te gebruiken als extra reserve aan plastisch materiaal? Enzovoort, enzovoort.

In dit verband hebben we (Yu. I. Vernadsky, 1968) een gedetailleerde anatomische en chirurgische classificatie van gehemeltedefecten ontwikkeld en in de kliniek gebruikt. Deze classificatie wordt hieronder beschreven in het hoofdstuk over chirurgische behandeling van gehemeltedefecten. Deze classificatie is ondergeschikt aan het belang van een nauwkeurige planning en implementatie van chirurgische ingrepen bij elke individuele patiënt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Symptomen van een gespleten gehemelte

De symptomen van een gespleten gehemelte kunnen sterk variëren, afhankelijk van het feit of het defect van het gehemelte op zichzelf staat of samengaat met een gespleten lip.

Algemene, systemische en lokale ziekten die samenhangen met het niet-verenigen van het gehemelte zijn hierboven gedeeltelijk beschreven.

Opgemerkt dient te worden dat bijna de helft van de kinderen en adolescenten, zelfs met geïsoleerde afwijkingen van het gehemelte, ECG-afwijkingen hadden in de vorm van sinustachycardie, sinusaritmie, myocarddystrofie, tekenen van rechterbundeltakblok, extrasystole, enz. Bovendien hadden sommige patiënten verhoogde reumatische tests en C-reactieve proteïnespiegels tegen de achtergrond van ECG-veranderingen, en het bloed toonde erytropenie, hemoglobinopenie, verlaagde kleurindex, leukopenie, eosinofilie of eosinopenie, lymfocytofilie of lymfocytopenie, monocytofilie of monocytopenie.

De slechte algemene toestand van de "praktisch gezonde" kinderen die door kinderartsen naar onze kliniek werden verwezen voor uranostaphyloplastie, kwam tot uiting in de vorm van positieve reacties op C-reactief proteïne, hyper-a1 en a2-globulinemie tegen de achtergrond van hypoalbuminemie, een "hyporeactieve" fractionele ESR-curve, lage waarden van monocytverschuiving en fagocytair aantal en index, E, wat de noodzaak noodzakelijk maakte om de operatie uit te stellen en aanvullende therapeutische maatregelen uit te voeren.

Een afname van de hoeveelheid kationisch eiwit in perifere bloedleukocyten en uitstrijkjes van het slijmvlies van het harde gehemelte tot 0,93+0,03 versus 1,57+0,05 bij gezonde kinderen wijst op een verstoring van het immuunsysteem bij kinderen met aangeboren afwijkingen van de kaakstreek.

Vrijwel elke aangeboren afwijking van het gehemelte wordt gekenmerkt door topografische en anatomische afwijkingen van de botbasis en de weke delen van het orale deel van de keelholte, het neustussenschot en soms de gehele bovenkaak, bovenlip en neus. De ernst van deze anatomische afwijkingen hangt af van de mate van anterieure-posterieure uitbreiding, diepte en breedte van de non-union.

De meest uitgesproken veranderingen worden waargenomen bij patiënten met bilaterale non-union van de bovenlip, de processus alveolaris en het gehemelte. Functionele stoornissen en cosmetische defecten bij dergelijke patiënten zijn te wijten aan de ernst van de anatomische afwijkingen. Zo verschilt het kind met een geïsoleerde non-union van alleen het zachte gehemelte uiterlijk niet van zijn leeftijdsgenoten. Pas later (op schoolleeftijd) kan enige onderontwikkeling van de bovenkaak en retractie van de bovenlip worden vastgesteld. Echter, zelfs met alleen een verborgen (submukeuze) non-union van het zachte gehemelte, spreekt het kind meestal onduidelijk en heeft het een nasale stem.

Bij een duidelijke non-fusie van het zachte gehemelte is de nasale kwaliteit nog duidelijker. Dit wordt verklaard door de verkorting en functionele inferioriteit van het zachte gehemelte als klep die (bij het produceren van de bijbehorende klanken) het nasale deel van de keelholte scheidt van het orale deel of de mondholte, evenals door gehoorverlies en grove tand- en kaakafwijkingen.

Volgens onze kliniek hebben alle kinderen met een afwijking aan het gehemelte logopedie nodig. Hetzij bij een zeer onduidelijke spraak met een nasale toon, hetzij bij een duidelijke maar nasale spraak.

In zulke gevallen is de voedingstoestand van de kinderen meestal slechts licht verstoord, aangezien veel kinderen hun tong als een soort "afsluitmiddel" gebruiken en zich zo aanpassen aan hun afwijking, waardoor ze toch aan de borst van hun moeder kunnen drinken.

Bij een niet-versmelting van het harde en zachte gehemelte verschilt de pasgeborene ook uiterlijk niet van normaal ontwikkelde kinderen. In de eerste uren van zijn leven treden echter ernstige functionele stoornissen op: het kind kan doorgaans niet zuigen en de luchtstroom die de neusholte binnenkomt, lijkt onmiddellijk in de mondholte te vallen. Deze stoornissen zijn te wijten aan het onvermogen om een vacuüm in de mondholte van het kind te creëren.

Als de niet-geconsolideerde verhemelte gepaard gaat met een een- of tweezijdige niet-geconsolideerde lip en tandvlees, zijn de beschreven symptomen nog duidelijker. Bovendien gaat dit alles bij niet-geconsolideerde lip gepaard met een ernstige misvorming van het kind.

Bij teleradiografisch onderzoek van kinderen met geïsoleerde non-unions van het gehemelte en gecombineerd met uni- of bilaterale non-unions van het tandvlees en de lippen, werden algemene veranderingen in de gezichtsbeenderen gevonden in de vorm van retroclinatie van de kaken, posterieure verschuiving van de bovenkaak in combinatie met een afname van de lengte van de bovenkaak in sagittale richting en onderontwikkeling van het voorste deel van de bovenkaak.

Compensatoire vergroting van de processus alveolaris van de onderkaak ter hoogte van de snijtanden leidt niet altijd tot herstel van de kromming van het gewricht in het voorste gedeelte.

Bij de meeste patiënten is er sprake van een rechte beet of een omgekeerde snijtandoverlap, tot aan een scherpe voorwaartse verplaatsing van de kin, zoals bij progenia, ten gevolge van een vergroting van het lichaam van de onderkaak, tussen de blijvende tanden waarvan de diastemen en trema's zichtbaar zijn.

Door de ontwikkelingsachterstand van de bovenkaak en het niet-versmelten van het gehemelte, het kaakbeen en de lippen, worden vaak afvlakking van het middelste derde deel van het gezicht, de bovenlip en ingevallen wangen waargenomen.

De meest uitgesproken skeletale vervormingen komen voor bij bilaterale non-unionaties van het gehemelte, gecombineerd met non-unionaties van het alveolaire proces en de lip, namelijk: een toename van de lengte van het corpus van de bovenkaak vergeleken met de lengte van het corpus van de onderkaak als gevolg van de voorwaartse verschuiving van het premaxillaire bot; een toename en scherpe voorwaartse protrusie van de voorste neusdoorn: voorwaartse afwijking van de tanden op het premaxillaire bot; anterieure verschuiving van de basis van het neustussenschot; posterieure verschuiving van de onderste-laterale delen van de apertuur piriformis ten opzichte van de voorste neusdoorn: een duidelijk uitgesproken vernauwing van de bovenkaak.

Vanaf de eerste levensdagen ontwikkelt een kind met een gehemelteafwijking catarrale veranderingen in de neus, het neusgedeelte van de keelholte en de onderste luchtwegen, wat gepaard gaat met het binnendringen van voedseldeeltjes en ademhalingsfalen. Soms ontwikkelt zich een duidelijk zichtbare faryngitis, eustachitis, bronchitis of bronchopneumonie.

Door de verstoring van de voeding en de ademhaling ontstaan er bij de pasgeborene chronische ontstekingsprocessen, geleidelijk aan algemene dystrofie, en vervolgens rachitis, dyspepsie en diathese.

Het sterftecijfer van kinderen met aangeboren afwijkingen van het gehemelte en het gezicht bedraagt 20-30% en ze sterven vaak kort na de geboorte.

De mate van beschadiging van het neusslijmvlies bij deze kinderen neemt aanzienlijk toe met de leeftijd. Observaties hebben aangetoond dat alle kinderen van één tot drie jaar acute en chronische catarrale rhinitis hebben, en dat op zesjarige leeftijd 15% van de kinderen al chronische hypertrofische rhinitis ontwikkelt.

Vanaf de leeftijd van 3 jaar kunnen kinderen met een aangeboren niet-versmelting van het gehemelte en de lip duidelijke veranderingen in de bovenste luchtwegen vertonen in de vorm van neusvervorming, vaak kromming van het neustussenschot en chronische hypertrofische rhinitis, wat leidt tot een scherpe hypertrofie van de onderste neusschelpen en het slijmvlies dat deze bedekt. Deze veranderingen zijn bij bijna de helft van de patiënten de oorzaak van een moeilijke neusademhaling en nemen niet af, zelfs niet na plastische chirurgie van het gehemelte. Volgens de beschikbare gegevens begint de hypertrofie van de neusschelpen op de leeftijd van 4-5 jaar en bereikt deze een significante graad rond de leeftijd van 6 jaar.

Aangeboren aandoeningen van het kauwen, slikken en speekselvloed leiden tot een sterke toename van de uitscheiding van pathogene stafylokokken en enterokokken uit de mondholte, neus en keelholte, evenals tot het verschijnen van microbiële soorten die ongebruikelijk zijn voor deze gebieden: Escherichia coli, Proteus-bacteriën, Pseudomonas aeruginosa, enz. Dit kan uiteraard verklaren waarom patiënten met non-union van het gehemelte vaak een ontsteking van de palatinale amandelen en vergroting van de neuskeelholte-amandel hebben, faryngitis, verminderde ventilatie en doorgankelijkheid van de buis van Eustachius, ontsteking van het middenoor en verminderd gehoor als gevolg van Eustachitis en otitis.

Bij patiënten met een niet-geconsolideerd gehemelte is de pneumatisatie van de slaapbeenderen meestal aan beide zijden verstoord.

Er worden niet alleen ernstige stoornissen in de bovenste luchtwegen waargenomen, maar in het gehele ademhalingsstelsel; als gevolg daarvan nemen de vitale capaciteit van de longen en de druk van de uitgeademde luchtstroom af, wat vooral uitgesproken is bij doorgaande ademhaling.

Een onvoldoende functionerend ademhalingsstelsel leidt tot een verstoring van de gezichtsuitdrukkingen tijdens gesprekken en tot het verschijnen van een ontsierende grimas. Kinderen met spraakstoornissen gaan te laat naar school en maken de school vaak niet af, waardoor ze intellectueel onvoldoende ontwikkeld zijn.

Stoornissen in het kauwen, slikken, ademhalen en spreken hebben een negatief effect op de algemene lichamelijke ontwikkeling (achterstand in lengte en gewicht ten opzichte van leeftijdsgenoten) en op de conditie (laag hemoglobinegehalte, dyspepsie, etc.).

Behandeling van een gespleten gehemelte

De behandeling van niet-verklevingen van het gehemelte moet direct na de geboorte van het kind beginnen. Deze bestaat voornamelijk uit het creëren van gunstige omstandigheden voor de voeding en ademhaling van het kind. Dit betekent dat het binnendringen van voedsel vanuit de mond in de neus moet worden voorkomen en dat de ingeademde lucht direct (zonder voorafgaande "opwarming" in de neus) in de mond moet worden gebracht. Dit wordt gedaan met behulp van de bovengenoemde voorgevormde palatale plaat of obturator, die helpt de mondholte, neusholte en het neusgedeelte van de keelholte te scheiden. De obturator moet zwevend zijn; het is wenselijk om deze te gebruiken na een cheiloplastiek in een kraamkliniek. De basis van de obturator is gemaakt van hard plastic en de rest is van elastisch plastic, waardoor de obturator, indien nodig, kan worden gecorrigeerd met styracryl of een ander snelhardend plastic. Een van de indicatoren voor het gunstige effect van de obturator is het feit dat op de leeftijd van 1 tot 2 jaar het gewicht van kinderen die een obturator gebruiken soms het gemiddelde gewicht van gezonde kinderen van dezelfde leeftijd overschrijdt.

Bij ernstige problemen of volledige onmogelijkheid om borstvoeding te geven bij pasgeborenen, dient de obturator in de eerste uren van hun leven in een kraamkliniek te worden gemaakt. Indien het gehemeltedefect gepaard gaat met een niet-gefuseerde lip en het kind een cheiloplastiek heeft ondergaan, worden de volgende termijnen voor het maken van de obturator aanbevolen:

1. Bij bilaterale non-fusie van het alveolaire proces en het gehemelte, wordt, indien in de eerste twee dagen een cheiloplastiek wordt uitgevoerd, de zwevende obturator op de 3e-4e dag na het verwijderen van de hechtingen op de lip aangebracht.
2. Als een vroege cheiloplastiek wordt uitgevoerd bij een kind met een unilaterale non-fusie van het alveolaire uitsteeksel en het gehemelte, wordt de obturatie uitgesteld tot de leeftijd van 3-4 maanden, omdat vóór deze leeftijd de bodem van de onderste neusgang, die het bevestigingspunt is voor de zwevende obturator in geval van “doorgaande” non-fusie van het gehemelte, slecht gedefinieerd is.

Bij bilaterale non-union van het gehemelte bij jonge kinderen bevindt het fixatiepunt zich niet aan de onderkant van de neusholte, maar aan het gehele defect van het gehemelte in het voorste deel, dat een V-vorm heeft en met de top naar achteren wijst. Bovendien wordt het distale deel van de obturator gefixeerd door de non-union helften van het zachte gehemelte, die grenzen aan de laterale oppervlakken en een neerwaartse beweging voorkomen. De adhesieve factor zorgt in zekere mate ook voor de fixatie van de obturator.

1. Als bij een kind waarbij de lip, het processus alveolaris en het gehemelte niet zijn vastgegroeid, op de leeftijd van 6-8 maanden een cheiloplastiek wordt uitgevoerd, wordt de obturator twee weken later aangebracht, wanneer de randen van het niet-vastgegroeide processus alveolaris weer aan elkaar liggen.
2. Als om de een of andere reden de cheiloplastiek niet binnen 24 uur wordt uitgevoerd, wordt de obturator in de eerste paar dagen van het leven van het kind aangebracht.

De eerste dag na de productie moet de obturator worden vastgenaaid met een dikke zijden draad; de tweede dag mag de draad slechts een nacht blijven zitten en de derde dag mag deze volledig worden verwijderd. Voor kinderen ouder dan 3 jaar wordt aanbevolen de obturator zonder draad te gebruiken.

Volgens AV Kritsky (1970) kan de compenserende functionele activiteit van de faryngeale spieren worden gebruikt om de obturator te fixeren. Hiervoor ontwierp de auteur een functionele faryngeale obturator, waarbij het nasale deel van de farynx tijdens spreken en slikken wordt gesloten door een nauwkeurig en nauw contact tussen de farynxwanden en het gefixeerde obturerende deel. De auteur maakt het faryngeale deel van de obturator met behulp van een functionele afdruk, verkregen met een speciale thermoplastische massa.

Tijdstip van de chirurgische behandeling van niet-verbonden gehemeltes

De vraag naar het tijdstip van de operatie wordt door auteurs op verschillende manieren beantwoord. Voorheen waren de meeste binnen- en buitenlandse chirurgen van mening dat een operatie voor een niet-geconsolideerde verhemelte moest worden uitgevoerd tijdens de periode van spraakontwikkeling (tussen 2 en 4 jaar). Operaties op jonge leeftijd werden echter meestal onder narcose uitgevoerd en gingen vaak gepaard met een hoge mortaliteit, waardoor de operatie vele jaren werd uitgesteld en soms zelfs helemaal niet werd uitgevoerd.

In de naoorlogse jaren is het sterftecijfer sterk gedaald dankzij de verbetering van chirurgische technieken en anesthesiemethoden. Tegelijkertijd verschijnen er elk jaar meer en meer berichten dat operaties op jonge leeftijd blijvende anatomische afwijkingen met zich meebrengen. De meeste buitenlandse auteurs beschouwen de optimale operatieperiode als 4-6 jaar.

Volgens de beschikbare gegevens hangt de vervorming van de bovenkaak na vroegtijdige behandeling van door-en-door non-union niet zozeer samen met uranoplastiek, maar is deze het gevolg van een onjuiste cheiloplastiek.

Moderne chirurgen verschillen ook in hun opvattingen over de timing van operaties aan het gehemelte. Zo is AA Limberg (1951) van mening dat bij niet-genezende operaties van het zachte gehemelte en gedeeltelijke niet-genezende operaties van het harde gehemelte een operatie is toegestaan op de leeftijd van 5-6 jaar, en bij operaties van het gehele gehemelte op de leeftijd van 9-10 jaar.

Uit experimentele gegevens is gebleken dat niet alleen ingrepen op het harde gehemelte, maar ook een langdurige tamponade van de perifeerholte de ontwikkeling van het aangezichtsdeel van de schedel vertraagt.

Na bestudering van de langetermijnresultaten van uranoplastiek kwam MM Vankevich tot de conclusie dat de mate van deformatie doorgaans evenredig is met de omvang van de non-union. Zoals MD Dubov (1960) echter terecht opmerkt, is de omvang van de non-union niet alleen een kwantitatief concept. De vorm van de non-union wordt immers niet alleen bepaald door de lengte, maar ook door de mate van ontwikkeling van de palatinale platen, het vomer en de spieren van het zachte gehemelte. Het proces van de vorming van de processus alveolaris en het harde gehemelte gaat vooraf aan de vorming van het zachte gehemelte en eindigt ongeveer 2-4 weken eerder. Volgens MD Dubov gaat het optreden van doorgaande non-unions dus duidelijk gepaard met een eerder en intenser (dan in het geval van non-doorgaande) effect van schadelijke factoren op de zich ontwikkelende foetus. Bijgevolg varieert ook de mate van verstoring van de groei van het bovenkaakbot.

AN Gubskaya (1975) beveelt op basis van talrijke klinische en anatomische studies aan om geïsoleerde non-union van het gehemelte op 4-5-jarige leeftijd te elimineren, en gecombineerd met non-union van de processus alveolaris en de lip - op oudere leeftijd. Tegelijkertijd benadrukt de auteur terecht dat er onderscheid moet worden gemaakt tussen aangeboren (primaire) en verworven (secundaire) preoperatieve misvormingen van de maxillofaciale regio. Als de primaire misvormingen het gevolg zijn van een verminderde ontwikkeling van de foetus, dan zijn de secundaire misvormingen een gevolg van de functie van de tong- en gezichtsspieren, die, wanneer ze worden aangespannen, de niet-geünificeerde randen van het defect van de kaak en lip kunnen vervormen. De begeleidende postoperatieve misvormingen van de kaak houden verband met het gebruik van vroege cheiloplastiek met behulp van een irrationele techniek, waardoor grove littekens op de lip achterblijven.

GI Semenchenko en co-auteurs (1968-1995) beschouwen de leeftijd van 4-5 jaar ook als de meest optimale leeftijd voor het uitvoeren van de operatie, en bij een goede fysieke ontwikkeling en de afwezigheid van tand- en kaakafwijkingen zelfs op 3-3,5 jaar. EN Samar (1971) houdt rekening met de mogelijkheid om non-union van het zachte gehemelte op 1-2,5 jaar te elimineren, en alle andere vormen van non-union - in de periode van 2,5 tot 4 jaar; hij beschouwt echter, net als andere auteurs, vroege operaties terecht alleen als acceptabel onder de voorwaarde van uitgebreide observatie, preventie en behandeling van mogelijke postoperatieve afwijkingen in de apotheek.

In verband met de accumulatie van een enorme hoeveelheid feitelijk, klinisch en experimenteel materiaal en de invoering in de praktijk van complexe dispensaire behandeling van patiënten met afwijkingen aan de lip en het gehemelte, verschijnen er steeds meer berichten over de mogelijkheid van relatief vroege operaties (Kh. A. Badalyan, 1984, etc.) om de ontwikkeling van secundaire misvormingen van het gehele gezichtsskelet (onder invloed van de spieren van de tong) en verslechtering van de algemene toestand van het kind te voorkomen, om de sociale revalidatie van het kind te versnellen, etc.

De leeftijd van het kind is niet het enige criterium om de indicaties voor een operatie te bepalen. Er moet ook rekening worden gehouden met de mate van zijn fysieke en mentale (intellectuele) ontwikkeling, de ernst van eerdere ziekten, de aard en omvang van de afwijking. Sociale en leefomstandigheden, de relatie tussen de ouders na de geboorte van een kind met een afwijking, de beschikbaarheid van orthopedische zorg voor het kind vóór de operatie (het plaatsen van een zwevende obturator) en het volgen van een volledige logopedische opleiding zijn ook belangrijk.

Op basis van literatuurgegevens en jarenlange persoonlijke ervaring, zijn wij van mening dat bij het bepalen van het tijdstip van een operatie voor een niet-geconsolideerde verhemelte, de volgende aanpak noodzakelijk is: bij geïsoleerde niet-geconsolideerde verhemelte is een operatie mogelijk op de leeftijd van 1-2 jaar, maar na de operatie moet het kind een logopedische opleiding volgen en onder toezicht staan van een orthodontist. Bij de eerste tekenen van een zich ontwikkelende deformatie is de orthodontist verplicht passende preventieve maatregelen te nemen.

Als het harde en zachte gehemelte niet geheel zijn samengesmolten, moet de operatie op de leeftijd van 2-3 jaar worden uitgevoerd. Daarna volgt een logopedische opleiding onder toezicht van een orthopedisch tandarts. Deze bewaakt de dynamiek van de ontwikkeling van het gehemelte en past de obturator aan, die tijdens de pauzes tussen de logopedische lessen wordt geplaatst.

Bij afwijkingen aan het gehele gehemelte, alveolaire proces en de lip is het beter de operatie uit te stellen tot 7-8 jaar.

Ongeacht de afwijking moet het kind zo snel mogelijk een obturator krijgen. Deze moet periodiek worden vervangen, afhankelijk van de groei van de kaak en het doorkomen van de tanden.

Het is raadzaam om al vanaf de vroege kinderjaren, lang vóór de operatie, te starten met een logopedische opleiding. De startdatum van deze opleiding wordt bepaald door de mate van mentale ontwikkeling van het kind, die grotendeels afhangt van de ouders, opvoeders en familieleden: zij moeten het zieke kind stimuleren om woorden te vormen, mogelijke en toegankelijke klankcombinaties te evoceren en te versterken, hem onomatopee te leren, een speeltje of een willekeurig voorwerp te laten zien en te vinden, en te wennen aan de aanduiding van de bewegingen van voorwerpen, d.w.z. hem spraakbegrip bijbrengen. Als er vanaf de eerste levensdagen van het kind weinig met hem wordt gesproken, is de ontwikkeling van de spraakfunctie vertraagd.

De patiënt voorbereiden op een operatie

De voorbereiding van de patiënt op de operatie moet ruim van tevoren beginnen en de volgende handelingen omvatten: het reinigen van de mondholte, het neusgedeelte van de keelholte en algemene versterkende behandelingen, waaronder helminthologische behandelingen.

Het is noodzakelijk om alle organen en systemen van de patiënt zorgvuldig te onderzoeken om te bepalen of er contra-indicaties zijn voor een operatie. Daarnaast moet een uitstrijkje van de keel en neus worden onderzocht op de aanwezigheid van difteriebacillen en hemolytische streptokokken. Ook moet de gevoeligheid van de keelmicroflora voor antibiotica worden bepaald.

Een uitgebreid laboratorium- en biochemisch onderzoek van bloedparameters (leukocyten, agranulocyten en granulocyten) en lipidenperoxidatie vóór een operatie voor een gehemeltedefect maakt het mogelijk de mate van risico op postoperatieve complicaties te bepalen, en daarmee de noodzaak van individuele antioxidantcorrectie van de immuunstatus van de patiënt. Voor integrale modulatie van de immunologische status van patiënten met aangeboren niet-geconsolideerde gehemelteaandoeningen wordt preoperatieve premedicatie met fenazepam in een therapeutische dosering aanbevolen.

Indien een operatie met doorsnijding van de vaatzenuwbundels van het gehemelte volgens Yu. I. Vernadsky wordt gepland, is het noodzakelijk om een beschermende palatinale plaat te maken, aan te passen en te testen (binnen 3-4 dagen) en de daarin vastgestelde tekortkomingen te verhelpen, een preoperatieve logopedische training te volgen, die moet beginnen op de tweede dag na opname van het kind in de kliniek en moet worden uitgevoerd samen met alle andere preoperatieve maatregelen (dit maakt het mogelijk om het werk van de logopedist in de postoperatieve periode aanzienlijk te vergemakkelijken).

Indien mogelijk zou deze preoperatieve training in de kliniek een voortzetting moeten zijn van de training die lang geleden thuis of op de kleuterschool is begonnen.

Methoden voor chirurgische behandeling van een niet-verbonden gehemelte

Op basis van de eenvoudigste (niet-gedetailleerde) classificatie van gehemeltedefecten, beveelt MD Dubov (1960) twee chirurgische opties aan;

1. radicale uranoplastiek volgens AA Limberg (bij door-en-door defecten);
2. Dezelfde operatie, maar aangevuld met een flap volgens MD Dubov (bij niet-doorgaande defecten). De operatie (uranostaphyloplastie) omvat het herstellen van de anatomische integriteit van het harde en zachte gehemelte, evenals het herstel van de functionele activiteit ervan. De naam van de operatie is afgeleid van de Griekse woorden "uranos" - gehemelte en "staphyle" - "zachte gehemelte tong".

Radicale uraiostafyloplastiekmethode volgens AA Limberg

De operatie met deze techniek omvat de volgende stappen (Fig. 139):

1. De randen van het defect worden opgefrist door een stukje slijmvlies weg te snijden en het periost te disseceren.
2. Vorming van mucoperiostale lappen op het harde gehemelte volgens Langenbeck-II. P. Lvov.
3. Verwijdering van de vaatzenuwbundels uit de grote palatinale openingen (volgens PP Lvov of AA Limberg).
4. Laterale insnijdingen langs de pterygomaxillaire plooien van het slijmvlies tot aan het linguale oppervlak van het alveolaire uitsteeksel bij de laatste grote kies van de onderkaak (volgens Halle-Ernst) en mesofaryngoconstrictie.
5. Interlaminaire osteotomie (volgens AA Limberg).
6. Het opfrissen van de randen van een defect aan het zachte gehemelte door ze te scheiden of een stukje slijmvlies weg te snijden.
7. Het hechten van de helften van het zachte gehemelte met een hechting bestaande uit drie rijen (het slijmvlies van de neuszijde, de spieren van het zachte gehemelte, het slijmvlies van de mondholtezijde).
8. Hechten van de flappen in het harde gehemelte met een dubbele rij hechtingen.
9. Tamponade van de parafaryngeale niches en bedekking van het gehele gehemelte met een jodoformtampon.
10. Aanbrengen van een beschermende gehemelteplaat en deze bevestigen aan de hoofdband.

Om het verwijderen van vaatzenuwbundels (volgens LL Lvov) en interlaminaire osteotomie (volgens AA Limberg) te vergemakkelijken, wordt het gebruik van twee instrumenten aanbevolen: een botknipper en een nipper voor radicale uranoplastiek.

ES Tikhonov (1983) stelde voor dit doel een speciale beitel voor, waarmee de mogelijkheid van beschadiging van de vaat-zenuwbundel die uit het foramen palatina groot komt, wordt uitgesloten.

De beschreven operatiemethode, zelfs uitgevoerd met de modernste instrumenten, kan slechts onder voorwaarden radicaal worden genoemd, aangezien deze niet altijd een radicale (één-fase) eliminatie van de non-union oplevert. Ten eerste zorgt deze methode, in geval van non-union van het gehele gehemelte en alveolaire proces, voor het sluiten van het defect in het voorste gedeelte pas in de tweede fase van de operatie. In dit verband hebben MD Dubov, VI Zausaev, BD Kabakov en andere auteurs, ter aanvulling op de "radicale" operatie van AA Limberg, speciale technieken voorgesteld om het defect in het voorste gedeelte te elimineren en zo een één-fase operatie te realiseren.

Ten tweede, bij middelgrote en zeer grote defecten in het middelste en achterste deel van het gehemelte, maken de verwijderde vaatzenuwbundels (volgens PP Lvov of AA Limberg) uit de openingen het niet mogelijk om de palatinale flappen zonder spanning samen te brengen. Dit is de reden voor de vaak waargenomen divergentie van de hechtingen aan de grens van het harde en zachte gehemelte. Ook het voorstel van sommige auteurs om de vaatzenuwbundels uit de botopening te trekken, bleek niet effectief.

Om het beperkende effect van de verwijderde vaatzenuwbundels op de mucoperiostale flappen te verminderen, wordt soms aanbevolen om niet alleen de rand van het foramen palatina majus te reseceren, maar ook de achterwand van het canalis pterygopalatina. Een dergelijke ruwe en traumatische vernietiging van de botbasis van het harde gehemelte rechtvaardigt echter meestal geen resectie, dus deze dient te worden vermeden.

Ten derde, zelfs als het gehele defect van het gehemelte in één stadium wordt verholpen, wordt er in de postoperatieve periode bijna altijd een afname van de lengte van het zachte gehemelte waargenomen, wat leidt tot de inferioriteit ervan als klep en dus tot spraakgebreken.

De belangrijkste redenen voor postoperatieve verkorting van het herstelde (volgens AA Limberg) zachte gehemelte en de daarmee gepaard gaande afname van het functionele resultaat van de operatie zijn:

1. terugplaatsing van de mediale plaat van het pterygoideus-proces, die tijdens de operatie was losgemaakt, naar zijn oorspronkelijke positie, wat door experimentele studies is bevestigd;
2. littekenvorming op het oppervlak van het zachte gehemelte dat tegenover het nasale deel van de keelholte ligt;
3. de vorming van grove littekenvernauwingen in de perifaryngeale niches, die aanzienlijk wordt vergemakkelijkt door tamponade met jodoformgaas, evenals de onvermijdelijke delaminatie van het uiteinde van de mediale pterygoïde spier waarmee deze aan het pterygoïde uitsteeksel vastzit.

Immers, bij het splijten van de platen splitst zich automatisch de vleugel van het prominente uitsteeksel en de aanhechtingsplaats van de rotsspier daaraan.

Ten vierde laat de operatie volgens AA Limberg vaak grove en krachtige littekens achter op het slijmvlies van het zachte gehemelte tegenover het neusgedeelte van de keelholte, evenals in de perifaryngeale niches, wat soms leidt tot het ontstaan van een contractuur van de onderkaak en een nieuwe chirurgische ingreep vereist (bijvoorbeeld plastische chirurgie van het slijmvlies met contra-driehoekslappen).

Uranostaphyloplastie kan alleen als radicaal worden beschouwd als deze in één fase wordt uitgevoerd en noodzakelijkerwijs stabiele anatomische en functionele resultaten oplevert (d.w.z. normalisatie van spraak, voedselinname en ademhaling). Elke herhaalde operatie aan het gehemelte wijst op het niet-radicale karakter ervan of, in de regel, op een mislukte primaire ingreep. Defecten in het voorste deel van het harde gehemelte mogen niet opzettelijk worden gelaten in de hoop ze tijdens een herhaalde operatie te sluiten, aangezien dit altijd moeilijk is vanwege littekenvorming in de weefsels. Het is ook onmogelijk om de patiënt te veroordelen tot levenslang gebruik van obturerende prothesen. Het gebruik van de Filatov-steel in de voorschoolse leeftijd voor primaire plastische chirurgie van het gehemelte is ongerechtvaardigd.

Methoden voor radicale (één-fase) uranostaphyloplastie volgens Yu. I. Vernadsky

De sleutel tot de effectiviteit van uranostaphyloplastiek in anatomisch en functioneel opzicht is het voldoen aan de volgende vereisten: individualisering van de chirurgische ingreep; gebruik van de volledige bron van het plastische materiaal; volledige en ongehinderde convergentie van de niet-gefuseerde helften van het zachte gehemelte en de verplaatsing ervan naar de achterwand van de farynx. Daarom is het bij het uitvoeren van uranostaphyloplastiek noodzakelijk om rekening te houden met alle anatomische en chirurgische kenmerken van het gehemeltedefect bij elke specifieke patiënt.

De details van elke variant van de bewerking worden hieronder beschreven. We geven een overzicht van de algemene handelingen die verplicht zijn voor alle varianten van de bewerking.

1. Opzettelijke doorsnijding van de vaatzenuwbundels die ontspringen uit de foramina palatina major en minor, indien deze uit de benige ring – het foramen palatina major – verwijderd moeten worden. De noodzaak hiertoe ontstaat bij bijna alle kinderen na 10-12 jaar, adolescenten en volwassen patiënten die om de een of andere reden niet tijdig (tussen 1 en 8 jaar) zijn geopereerd. Zij hebben altijd een min of meer uitgesproken onderontwikkeling van het gehemelte, in welk geval het noodzakelijk is om de mucoperiostale flappen van het harde gehemelte of de helften van het zachte gehemelte aanzienlijk naar binnen en, in verschillende mate, naar achteren te verschuiven om het zachte gehemelte te verlengen, de farynx te vernauwen of het gehemelte te verhogen. De mogelijkheid van een opzettelijke doorsnijding van deze vaatzenuwbundels wordt gerechtvaardigd door de aanwezigheid van vaatanastomosen tussen de takken van de arteria palatina ascendens en de arteria palatina descendens.
2. Eén-fase eliminatie van het gehele defect, zelfs bij een "doorlopend" defect van het gehemelte; het voorste deel van het defect van het harde gehemelte wordt gesloten door middel van twee zogenaamde "anterieur-palatinale" flappen, in de neus gedraaid, of door één flap volgens de methoden van MD Dubov, VI Zausaev of BD Kabakov.
3. Vorming van een duplicatie van het slijmvlies op de grens van het zachte en harde gehemelte en in het distale deel van het defect van het harde gehemelte door een of twee flappen van het slijmvlies in de neusholtebodem. Dankzij de aanwezigheid van deze flappen, die we "posterior-palatinum" noemen, is het mogelijk om ruwe littekenvorming op het neusoppervlak van de mucoperiostale flappen en het zachte gehemelte, naar achteren verplaatst en aan elkaar gehecht, te voorkomen.
4. Voltooiing van een interlaminaire osteotomie volgens AA Limberg (indien uitgevoerd) door het plaatsen van een wig (gemaakt van sponsachtig allo- of xenocolloïd bot) tussen de gespleten platen van de processus pterygoïdeus. Dit geeft de platen een stabiele positie en stimuleert de vorming van botregeneratie tussen de platen, waardoor de platen in de gespreide positie worden versterkt. Bovendien wordt hiermee voorkomen dat de binnenste plaat terugkeert naar de oorspronkelijke positie en zo de door de chirurg bereikte vernauwing van de farynx en verlenging van het zachte gehemelte tot nul worden gereduceerd.

Sommige auteurs gebruiken (voor hetzelfde doel) in plaats van het koude gehemelte een autotransplantaat van de achterste delen van de rand van het harde gehemelte, verkregen door resectie van het bot in het gebied van de rand van het foramen palatinale majeur, wat het trauma en de duur van de operatie verlengt.

5. Mesofaryngoconstrictie uitvoeren zonder verticale Ernst-incisies. De toegang tot de parafaryngeale ruimte gebeurt "verborgen" – via twee horizontale incisies in het slijmvlies (één achter de uiterste bovenkaak, de andere achter de uiterste onderkaak).

Als het orale deel van de keelholte van de patiënt sterk verbreed is of als een aanzienlijke verplaatsing van de onderontwikkelde helften van het niet-gefuseerde zachte gehemelte naar binnen nodig is, wordt de horizontale insnijding achter de uiterste boventand doorgetrokken tot aan de bovenste overgangsplooi en wordt hier een driehoekige flap uitgesneden volgens VI Titarev; de insnijding achter de uiterste ondertand wordt doorgetrokken tot aan de onderste overgangsplooi en wordt hier een driehoekige flap uitgesneden volgens GP Mikhailik-Bernadskaya. Tussen deze insnijdingen wordt het slijmvlies losgemaakt en wordt hier een brugflap van gemaakt, waarbij een T-vormig gebogen scalpelmesje wordt gebruikt. Nadat de brugflap van het slijmvlies is opgetild en enigszins naar beneden is geduwd, worden de perifere weefsels gestratificeerd met een Cooper-schaar of een speciaal raspgereedschap en worden de perifere niches opgevuld met strengen catgut (gekookt) of dunne reepjes geconserveerd stierentestikelmembraan. Hierna wordt de flap teruggeplaatst en wordt de wond gehecht langs de lijn van de twee aangegeven horizontale incisies.

Dankzij de vorming van de twee genoemde, naar binnen bewegende driehoekige kleppen (samen met de overeenkomstig bewogen helft van het zachte gehemelte) wordt de onbelemmerde convergentie en hechting van de onderontwikkelde helften van het zachte gehemelte grotendeels verzekerd (zonder spanning in de hechtingen).

6. Tamponade van de perifaryngeale wondnissen met catgut en blinde hechting van de wond in de retromolaire gebieden bevrijdt de patiënt van pijnlijke verbanden, het risico van jodoformvergiftiging en allergische reacties daarop, en voorkomt de vorming van littekens op het slijmvlies en het ontstaan van contracturen van de onderkaak. Bovendien stellen de gegevens van klinische en experimenteel-morfologische studies uitgevoerd door onze medewerkers ons in staat te concluderen dat tamponade van de interplaatfissuren (gevormd als gevolg van splitsing van de pterygoïde processusplaten) en parafaryngeale niches met een langzaam resorbeerbaar materiaal en het "strak" hechten ervan (zo goed mogelijk) grote wondoppervlakken (gelegen in de nabijheid van de schedelbasis en de diepe lagen van de nek) isoleren van continu contact met de microflora van de mondholte, voedselmassa's, speeksel, en gaastampons (bovendien geïmpregneerd met een protoplasmatisch gif - jodoform), die grove littekens in de laterale delen van de farynx kunnen veroorzaken en daarmee de resultaten van mesofaryngoconstrictie en retrotranspositie van het zachte gehemelte, bereikt door de chirurg, tot nul reduceren. Sommige auteurs gebruiken brephoplast voor tamponade van parafaryngeale niches.
7. Chirurgische behandeling volgens een van de hieronder genoemde opties, is een procedure in één fase en omvat geen voorafgaande (voorbereidende) of aanvullende (corrigerende), vooraf geplande ingrepen aan het gehemelte. De noodzaak hiervan na de operatie ontstaat hetzij als gevolg van onhandige handelingen van de chirurg, hetzij als gevolg van de afwijking van de hechtingen, omdat de chirurg geen rekening heeft gehouden met de "verborgen" algemene somatische contra-indicaties voor de operatie, die pas aan het licht komen tijdens een diepgaand onderzoek van de patiënt, die door de plaatselijke kinderarts of therapeut als praktisch gezond werd beschouwd en zonder enige twijfel werd doorverwezen voor een zo moeilijke operatie als uranostaphyloplastie.
8. Om te voorkomen dat er een significante weefselreactie rond het hechtingskanaal ontstaat, worden alle oppervlakkige hechtingen op het slijmvlies in het gebied van het harde gehemelte en in de retromolarengebieden aangebracht van een dunne (0,15 mm), zachte en zeer elastische kunststofdraad (polypropyleen, silene, nylon). In het gebied van het zachte gehemelte wordt hechtdraad aangebracht van dun catgut.
9. Indien er sprake is van een significante toename (ten opzichte van de norm) van de transversale afmetingen van het middelste gedeelte van de farynx en de breedte van het defect, wordt een interlaminaire osteotomie uitgevoerd en worden één of twee strengen catgut of het eiwitmembraan van een stierentestikel in de perifaryngeale niches ingebracht.

Als de algemene toestand van het kind en de plaatselijke omstandigheden (juiste verhouding van kaakfragmenten, gunstige non-union index) een vroege uranostaphyloplastie toelaten, dan is het in deze gevallen wenselijk om gelijktijdig een cheiloplastie uit te voeren, wat het aantal chirurgische ingrepen met de helft vermindert en een aanzienlijk economisch effect oplevert, vroege medische en sociale revalidatie van de patiënt; tegelijkertijd zijn vooral waakzame aandacht van de orthodontist en tijdige correctie van de verhouding tussen de kaken vereist.

Wanneer we een kind op oudere leeftijd opereren aan een gehemeltedefect, met doorgaans een aanzienlijke verwijding van het orale deel van de keelholte, vormen we altijd een driehoekige flap van het slijmvlies op de wang (nabij de uiterste tanden in het bovenste gedeelte van de voorkaak) volgens VI Titarev en verplaatsen deze naar de wond in het gebied van het posterolaterale deel van het harde gehemelte. In het onderste gedeelte van de voorkaak, achter de uiterste ondertand, snijden we een flap uit volgens GP Mikhailik-Bernadskaya en verplaatsen deze naar binnen, waardoor het onderste binnenste deel van de wond wordt gesloten.

Aan het einde van de operatie sluiten we de hechtingen alleen in het harde gehemelte af met jodoform-gaastampons (strips) of schuimplastic; de beschermplaat heeft geen staartstuk, waardoor de hechtingen in het zachte gehemelte onbedekt blijven en de mogelijkheid van irritatie van de tongwortel door de plaat is uitgesloten.

In gevallen waarin de operatie bij jonge kinderen wordt uitgevoerd of wanneer de beschermende palatinale plaat slecht gefixeerd is, worden de mucoperiostale flappen met KL-3 polymeerlijm aan het harde gehemelte bevestigd. De voordelen van deze methode zijn als volgt:

1. het kind vermijdt de onaangename sensaties die gepaard gaan met het nemen van een afdruk van de bovenkaak;
2. de preoperatieve periode wordt met 2-3 dagen verkort vanwege de tijd die nodig is om een beschermende palatinale plaat te maken en deze te dragen tijdens de preoperatieve periode om zich eraan aan te passen;
3. het is niet nodig om jodoformtampons te gebruiken, die soms allergische reacties bij kinderen veroorzaken;
4. de verzorging van de postoperatieve wond wordt aanzienlijk vereenvoudigd;
5. de wond die (na retrotranspositie van het gehemelte) in het voorste gedeelte is ontstaan en secundair geneest onder de polymeerfilm, wordt bedekt met delicaat, flexibel littekenweefsel; dit voorkomt de ontwikkeling van grove littekens die de bovenkaak misvormen;
6. Hierdoor besparen de arts en tandtechnicus tijd en materiaal voor het vervaardigen van de beschermende gehemelteplaat.

De chirurg moet bij het plannen en uitvoeren van de operatie in elk specifiek geval rekening houden met de volgende zeer belangrijke criteria:

1. Is er sprake van unilaterale of bilaterale non-union van de alveolaire kam?
2. Wat is de afstand tussen de randen van het defect in het tandvleesgebied (uitsteeksel alveolair) en het voorste derde deel van het harde gehemelte?
3. Zijn de rechter- en linkerspleet symmetrisch gelegen in een bilateraal alveolair kamdefect?
4. Wat is de relatie van de randen van het harde gehemeltedefect tot het vomer?
5. Is het mogelijk om flappen uit het slijmvlies van de bodem van de neusholte te snijden?
6. In hoeverre is er sprake van onderontwikkeling van het zachte gehemelte en verwijding van het orale deel van de keelholte (mesofarynx)?
7. Hoe groot is de anterieure-posterieure omvang van het defect?
8. Is er sprake van een verborgen spleet in het harde of zachte gehemelte of de huig?
9. Wat is de relatie tussen de latente en manifeste delen van non-union?

Op basis van deze criteria hebben we alle soorten gespleten gehemelte ingedeeld in vijf topografisch-anatomische hoofdklassen:

• I - eenzijdige duidelijke niet-verbinding van het alveolaire proces, het tandvleesweefsel en het gehele gehemelte;
• II - bilaterale duidelijke niet-versmelting van het alveolaire uitsteeksel en het gehele gehemelte;
• III - duidelijke niet-verbinding van het gehele zachte gehemelte, gecombineerd met een duidelijke of verborgen niet-verbinding van het gehele harde gehemelte of een deel daarvan;
• IV - duidelijke of verborgen niet-verbindingen van alleen het zachte gehemelte;
• V - alle andere niet-geconsolideerde afwijkingen, d.w.z. de meest zeldzame (inclusief verborgen - submucosale), die gecombineerd zijn of niet gecombineerd met niet-geconsolideerde afwijkingen van de lippen, de wangen, het voorhoofd of de kin.

De eerste vier klassen zijn onderverdeeld in subklassen. Elke subklasse van nonunion correspondeert met een specifieke variant van de operatie, die zich onderscheidt door een of ander kenmerk.

De eerste vier klassen omvatten de meest voorkomende afwijkingen van het gehemelte. Het aantal gecombineerde kenmerken in verschillende delen van het defect is in werkelijkheid veel groter.

Laten we de subklassen van de eerste vier klassen van defecten en de kenmerken van operaties die worden bepaald door de topografisch-anatomische structuur van elk defect, gedetailleerd karakteriseren.

/ klasse. Unilaterale non-union van het alveolaire proces, het tandvleesweefsel en het gehele harde en zachte gehemelte.

Subklasse 1/1. In het voorste gedeelte liggen de randen van het defect voldoende ver van elkaar, waardoor het mogelijk is twee mucoperiostale flappen, de zogenaamde anterieure palatinale flappen, uit te snijden in het tandvlees en het voorste derde deel van het harde gehemelte, en hun epitheeloppervlak 180° in de neusholte te draaien. Het vomer is niet over de gehele lengte vergroeid met de randen van het defect, waardoor het mogelijk is om twee symmetrische, identieke, zogenaamde posterieure palatinale flappen uit het slijmvlies van de neusholtebodem te snijden en vervolgens aan elkaar te hechten. Indien de geringe breedte van het defect het niet mogelijk maakt om twee anterieure palatinale flappen in de neus te draaien, dient één flap te worden uitgesneden volgens de methode van VI Zausaev of BD Kabakov.

Een nieuwe, zogenaamde "methode voor milde cheilouranostadofyloplastiek" wordt voorgesteld voor defecten gerelateerd aan subklasse 1/1. De belangrijkste fasen zijn als volgt: het uitsnijden, scheiden en terugdraaien van de hoofd- en aanvullende mucoperiostale flappen, het verwijderen van de vaatzenuwbundels die uit de grote palatinale openingen komen, het verwijderen van de pees m. tensor veli palatini van de hamulus, het losmaken van de gemobiliseerde flap op het gehemelte van de achterste rand van het harde gehemelte en het binnenoppervlak van de mediale plaat van de processus pterygoïdeus van het wiggenbeen.

De flappen worden losgemaakt van het neusslijmvlies op de grens van het harde en zachte gehemelte. De mucosale incisies in de retromolaire ruimten worden verlengd tot voorbij de processus alveolaris, de submucosale laag wordt in dit gebied gedisseceerd en de haak van de processus pterygoïdeus wordt vrijgelegd, waarna de flap wordt losgemaakt in de laag van de interfasciale ruimte zonder de aanhechtingsplaats van de musculus faryngeus-palatinalis te veranderen. De mobiliteit van de flappen wordt gewaarborgd door de weefsels te scheiden van het binnenoppervlak van de binnenplaat van de processus pterygoïdeus van het wiggenbeen tot aan de onderpool, waar de musculus faryngeus-palatinalis vastzit. De randen van de non-union worden vernieuwd en hechtingen worden laag voor laag aangebracht met catgut en polyamidedraad, waarna KL-3 polymeerlijm wordt aangebracht op de gehechte flappen en horizontale platen van het palatinale bot. Wonden in de pterygomaxillaire ruimte worden gehecht met catgut, rekening houdend met de retrotranspositie van het gehemelte. Het defect in het voorste deel van het gehemelte wordt gesloten met behulp van flappen die 180° ten opzichte van elkaar kunnen kantelen, of flappen van MD Dubov, BD Kabakov, of een flap op een steeltje van de zijkant van het slijmvlies van de bovenlip.

Subklasse 1/2 onderscheidt zich van de eerste doordat het vomer over de gehele lengte vergroeid is met een van de randen van het defect, waardoor het mogelijk is om een vrij lange en een zeer korte posterieur-palatinale flap in het gebied van de onderkant van de neusholte te verwijderen. Een mid-palatinale flap kan op het vomer worden verwijderd en aan de eerder genoemde lange posterieur-palatinale flap worden gehecht.

Bij het uitvoeren van uranostaphyloplastie bij kinderen met unilaterale non-union van het gehemelte, merkte LV Kharkov op dat sommige aspecten van deze operatie verbetering behoeven. Ten eerste worden bij uranostaphyloplastie (voor defecten van subklasse 1/2) twee belangrijke mucoperiostale flappen uitgesneden, die altijd van verschillende grootte zijn en zich bevinden op kaakfragmenten van verschillende gebieden en vormen: het kleine fragment is altijd onderontwikkeld en korter, terwijl het grote fragment in de tegenovergestelde richting van de non-union wordt "uitgedraaid" en zich aanzienlijk distaal van de middellijn bevindt. Ten tweede worden de belangrijkste palatinale mucoperiostale flappen, die na retrotranspositie worden verplaatst en aan het bot worden gefixeerd, blootgelegd, waarbij de wond altijd secundair geneest.

Een analyse van literatuurgegevens en experimentele, klinische studies uitgevoerd door LV Kharkov toonde aan dat bij verwijdering van vasculaire zenuwbundels uit de grote palatinale openingen volgens PP Lvov, littekenvorming in de laterale delen van het gehemelte een van de belangrijkste oorzaken is van deformatie in de postoperatieve periode. Ten derde is de meest voorkomende plaats waar postoperatieve defecten van het gehemelte ontstaan de grens tussen het harde en zachte gehemelte, waar de flappen de grootste spanning ervaren, en bovendien de plaats boven het gebied van non-union, waar geen onderliggend weefsel aanwezig is.

In verband met deze omstandigheden ontwikkelde LV Kharkov (1986) een techniek voor de operatie, die de volgende stappen omvatte: het uitsnijden en scheiden van de belangrijkste palatine mucoperiostale flap alleen op het grootste fragment van het gehemelte, het verwijderen van de vaat-zenuwbundel uit het pterygopalatine kanaal en het afsnijden van de flap van de achterste rand van het harde gehemelte, het botweg scheiden van de haak en het vrijmaken ervan van het mediale oppervlak van de binnenste plaat van het pterygoideus uitsteeksel van het wiggenbeen; het opfrissen van de randen van de non-union, het scheiden van de mucoperiostale flap op een klein fragment van niet meer dan 0,5 cm breed van de botrand van de non-union, het uitsnijden van twee driehoeken in het gebied van de grens van het harde en zachte gehemelte voor Z-plastiek, het losmaken van het zachte gehemelte van de achterste rand van het harde gehemelte op een klein fragment van de zijkant van het neusslijmvlies, het elimineren van het defect van het gehemelte door laagsgewijze hechting met catgut en nylondraad, het uitsnijden en scheiden van een tongvormige flap op een steel op de wang met een basis in de pterygomaxillaire ruimte in het gebied van een groter fragment, het verplaatsen ervan naar het gehemelte en het hechten vanaf de distale zijde waarbij de belangrijkste gehemeltelap naar het midden en naar achteren is verplaatst.

Volgens de observaties van LV Kharkov heeft de beschreven techniek de volgende voordelen:

1. door het uitsnijden en scheiden van slechts één mucoperiostale flap op het harde gehemelte wordt de operatieduur gehalveerd en wordt grof trauma aan het onderontwikkelde kleine fragment van het gehemelte geëlimineerd, wat een gunstig effect heeft op de verdere ontwikkeling ervan;
2. de maximale spanning van de flappen op de grens van het harde en zachte gehemelte wordt volledig geëlimineerd of geëgaliseerd door het verspreiden van de hechtlijn met behulp van twee ten opzichte van elkaar bewegende driehoeken, waardoor het optreden van postoperatieve of zogenaamde "secundaire" defecten van het gehemelte in dit gebied aanzienlijk kan worden voorkomen;
3. symmetrie van de weefsels van het zachte gehemelte over de lengte wordt bereikt door het losmaken van de weefsels van het zachte gehemelte in een klein fragment van de achterste rand van het harde gehemelte via een schuine insnijding op de grens van het harde en zachte gehemelte;
4. een gunstige genezing van wonden aan het gehemelte in het gebied van het voorste en middelste deel van het defect wordt vergemakkelijkt door het feit dat de hechtingslijn zich op de botbasis bevindt en niet in het midden van het defect van het gehemelte, dat wil zeggen tussen de holten van de mond en de neus;
5. door het verplaatsen van de slijmvliesflap op een steel vanuit de nek met de basis in de pterygo-maxillaire ruimte, waar (volgens thermovisiografische gegevens) het gebied met de meest intensieve bloedcirculatie wordt bepaald, wordt de zone van wondgenezing door secundaire intentie in het gebied van de basis van het alveolaire proces aanzienlijk verkleind, waardoor de vorming van grove littekens wordt geëlimineerd.

De genoemde factoren dragen bij aan de correcte en vroegtijdige vorming van de gehemeltekoepel, de versnelde normalisatie van de functie van de harde en zachte delen van het gehemelte en het voorkomen van postoperatieve onderontwikkeling van de bovenkaak en, als gevolg daarvan, een onjuiste verhouding van de tanden van de boven- en onderkaak.

Sinds 1983 gebruikt LV Kharkov een nieuwe methode voor uranostaphyloplastie voor unilaterale, doorgaande non-unions van het gehemelte, gerelateerd aan subklasse 1/2. Volgens deze methode wordt het defect van het harde gehemelte geëlimineerd door middel van een vomerlap. De operatie omvat de opeenvolgende uitvoering van de volgende stappen:

1. het uitsnijden en scheiden van de mucoperiostale flap op het vomer met een basis op een groter fragment; in dit geval moet de grootte van de flap groter zijn dan de grootte van het defect van het harde gehemelte;
2. dissectie van het slijmvlies tot op het bot in een klein fragment evenwijdig aan de rand van het defect van het harde gehemelte met een afwijking van 3-4 mm daarvan; in dit geval wordt een smalle strook naar beneden gescheiden - deze zal de hechtlijn van de zijkant van de neusholte bedekken en de zachte weefsels van de tegenoverliggende kant worden gehecht met de vomerlap;
3. het hechten van de vomerlap met de opstaande rand van het zachte weefsel aan de andere kant langs de gehele rand van het gehemeltedefect;
4. aan de onderste pool van het vomerfragment wordt een “voering”-flap uitgesneden en 180° gedraaid, die in hetzelfde vlak als de vomer wordt vastgenaaid;
5. op de grens van het harde en zachte gehemelte worden twee hoekige mucoperiostale flappen uitgesneden en gescheiden, die worden losgemaakt van de achterste rand van het harde gehemelte, de haak en het mediale oppervlak van de binnenste plaat van het pterygoïde uitsteeksel van het wiggenbeen;
6. de randen van de niet-verbonden gewrichtsbanden in het gebied van het zachte gehemelte en de huig vernieuwen;
7. Hechtingen worden laag voor laag aangebracht in het gebied van de huig, het zachte gehemelte, de vomerflap en op de grens van het zachte en harde gehemelte

Postoperatieve periode

Gedurende de eerste 3-4 dagen na de operatie moet de patiënt strikte bedrust houden.

Operaties voor congenitale non-unions in de kaakstreek veroorzaken aanzienlijke verstoringen in de lichaamsfuncties bij zuigelingen die onder lokale anesthesie worden geopereerd; deze manifesteren zich zowel tijdens de operatie als direct na de operatie. Bij oudere kinderen en volwassenen, bij wie plastische chirurgie van het gehemelte onder anesthesie wordt uitgevoerd, worden de grootste verschuivingen opgemerkt in de eerste dag na de operatie. In de postoperatieve periode beschikt hun cardiovasculaire systeem over grotere compensatoire reserves dan het ademhalingsstelsel. Als de hemodynamische verschuivingen die met de operatie gepaard gaan, in de regel uiterlijk op de derde dag na de operatie zijn gestabiliseerd, duurt de compensatie voor verschuivingen in het ademhalingsstelsel meestal tot twee weken. Een onderzoek naar de erytropoëtische functie in verband met chirurgisch bloedverlies toonde aan dat het lichaam van deze patiënten het verlies van rode bloedcellen in dezelfde tijd verwerkt als het lichaam van gezonde personen. Het herstel van de ijzerreserves in het lichaam, vooral bij zuigelingen met een verstoorde voeding, verloopt echter traag en vereist een speciale therapie. De auteur is daarom van mening dat bloedtransfusies die het verloren volume overschrijden – voor zuigelingen tot 5 ml per 1 kg lichaamsgewicht, en voor oudere kinderen en volwassenen tot 20-30% van het bloedverliesvolume – een effectief middel zijn om de ijzerreserves in het lichaam van de patiënt aan te vullen. Aanvulling van het bloedverlies en zuurstoftherapie in de postoperatieve periode helpen het lichaam van deze patiënten om ademhalingsstoornissen te compenseren en acuut postoperatief respiratoir falen te voorkomen.

De observaties zijn overtuigend:

• compensatie voor chirurgisch en postoperatief bloedverlies mag niet plaatsvinden volgens het ‘volume voor volume’-principe, maar totdat de centrale en perifere hemodynamiek is genormaliseerd;
• het gebruik van droperidol en xanthinol maakt het mogelijk braken en hik te elimineren, de psycho-emotionele instabiliteit van patiënten te elimineren en goede omstandigheden in het wondgebied te creëren voor een gunstige prognose;
• Het is sterk aan te raden om in de vroege postoperatieve periode na een uranostaphyloplastie parenterale voeding te gebruiken. Deze voeding omvat eiwitpreparaten in combinatie met een glucoseoplossing (die voorziet in de energiebehoefte van het lichaam), evenals hormonen, vitamines en insuline, die de stofwisseling reguleren en de verteerbaarheid van de toegediende eiwithydrolysaten verhogen. Deze voedingsmethode creëert rust voor het geopereerde gehemelte, elimineert de pijn die gepaard gaat met voedselinname, zorgt ervoor dat de wond niet geïnfecteerd raakt met voedsel, maakt een volwaardige voeding mogelijk en draagt zo bij aan een snelle normalisatie van de stofwisselingsprocessen en het normale verloop van de postoperatieve periode. Indien de beschermende gehemelteplaat slecht op de tanden is bevestigd, dient deze te worden gereponeerd met snelhardende kunststof. Slechts in uitzonderlijke gevallen (wanneer er geen of slechts zeer weinig tanden in de bovenkaak aanwezig zijn) wordt de beschermende plaat op een kap bevestigd.

Na een operatie onder endotracheale anesthesie of plaatselijke verdoving kan het voorkomen dat de patiënt braakt. U dient dit te melden aan uw zorgverlener.

Als het ademen door de neus moeilijk is, gebruik dan een luchtpijp of een rubberen slang met een diameter van 5-6 mm (MD Dubov adviseert om het uiteinde van de slang dat uit de mond steekt te splijten en uit te spreiden als een katapult).

Gedurende enkele uren en zelfs de eerste dag na de operatie kan er een slijmerige, bloederige vloeistof uit de mond en neus komen, die u met gaasjes moet deppen.

Op de avond van de operatiedag mag u de patiënt, indien gewenst, een kleine hoeveelheid vloeibaar voedsel geven: gelei, vloeibare griesmeelpap, zoete thee met citroen, diverse vruchten- en groentesappen (in totaal maximaal 0,5-1 glas).

Gedurende de eerste 24 uur na de operatie, in een verdoofde toestand onder invloed van verdovende middelen, kan de patiënt doorgaans vloeibaar voedsel tot zich nemen; de volgende dag weigert hij echter meestal te drinken of te eten vanwege scherpe pijn bij het slikken (veroorzaakt door zwelling van de keelholte, het gehemelte en de keelholte die enkele dagen aanhoudt). Zoals klinische studies hebben aangetoond, veranderen door trauma, gedwongen "defensieve" uithongering en onvoldoende voeding met een lepel of via een tuitbeker de eiwitsamenstelling van het bloed in het lichaam van het kind dat de operatie ondergaat (afname van de albuminespiegel en toename van α1- en α2-globulinen), en raken de stikstofbalans en het water-elektrolytenmetabolisme verstoord. Daarom moet de patiënt de eerste 3-4 dagen via een dunne sonde in de maag worden gevoed, vóór of tijdens de operatie. Voedingsmengsels moeten vloeibaar, calorierijk en verrijkt met vitaminen zijn (gelei, pap, bouillon, sappen, thee met citroen, rauwe eieren, enz.). Hieronder vindt u een gedetailleerde beschrijving van diëten voor sondevoeding.

Indien er na de operatie hevig bloedverlies onder de plaat optreedt, moet deze worden verwijderd. Het bloedende bloedvat moet worden opgespoord, dichtgedrukt en verbonden. Het gebruik van een strakke tamponade onder de beschermende plaat wordt afgeraden, omdat dit een stoornis in de bloedsomloop in het gevormde gehemelte kan veroorzaken. Dien tegelijkertijd 10 ml 10% calciumchloride-oplossing intraveneus toe.

Tijdens het verbanden worden de tampons, die rijkelijk doordrenkt zijn met bloed, verwisseld. Na verwijdering wordt het gehemelte gespoeld met een dunne stroom waterstofperoxideoplossing; het schuim, dat de flappen oxideert, spoelt bloedstolsels en slijm weg. Nadat het schuim met gaasjes is verwijderd, wordt het gehemelte afgedekt met nieuwe jodoformstrips en wordt de beschermende palatinale plaat teruggeplaatst.

Gedurende 7-10 dagen na de operatie is het raadzaam om antibiotica intramusculair toe te dienen en 10-15 druppels van de oplossing in de neus te druppelen.

Bij een hoge lichaamstemperatuur (39-40°C) worden koortswerende medicijnen voorgeschreven.

De verbanden worden om de 2-3 dagen verwisseld, waarbij afwisselend wordt geïrrigeerd met een 3%-oplossing van waterstofperoxide en een 1:5000-oplossing van kaliumpermanganaat en plaque uit het gehemelte wordt verwijderd (losgelaten epitheelcellen, voedsel, exsudaat).

Kinderen klagen de eerste 1-2 dagen over pijn bij het slikken; bij volwassenen is de pijn heviger en houdt deze langer aan. Daarom worden indien nodig pijnstillers voorgeschreven.

De hechtingen worden op de 10e tot 12e dag na de operatie verwijderd. Tegen die tijd zijn ze gedeeltelijk doorgesneden en losgelaten.

Onmiddellijke anatomische resultaten van chirurgische behandeling

Het anatomische resultaat van een operatie aan het gehemelte wordt bepaald door de volledigheid van de preoperatieve voorbereiding, de keuze van de benodigde chirurgische optie, de chirurgische techniek van de chirurg, de postoperatieve behandeling en zorg voor de patiënt en het gedrag van de patiënt zelf.

Bij de evaluatie van de resultaten van de operatie houden de auteurs doorgaans geen rekening met opzettelijk veroorzaakte defecten in het voorste deel van het gehemelte. Maar zelfs zonder deze in aanmerking te nemen, varieert het aantal gevallen van divergentie van de hechtingen na de operatie en het optreden van postoperatieve defecten van 4 tot 50%. Volgens de beschikbare gegevens zijn de meest voorkomende complicaties van primaire uranoplastiek een ruptuur van de gehele huig of perforatie ervan, perforatie van het gehemeltegewelf, afstoting van de faryngeale flap, enz.

Naar onze mening moeten we ten eerste alle gevallen van mislukte operaties omvatten waarin herhaaldelijk een opzettelijk gelaten defect in het voorste deel van de non-union moet worden gesloten. Ten tweede achten we het volstrekt onaanvaardbaar om de onmiddellijke anatomische uitkomst van de operatie te evalueren zonder rekening te houden met de aard (omvang) van het fissuurdefect.

Volgens onze kliniek werden in 93-100% van de gevallen gunstige anatomische resultaten waargenomen na operaties met de methode van Yu. I. Vernadsky. Dit is te danken aan de volgende factoren: individualisering van de chirurgische ingreep voor elke patiënt; voldoende retrotranspositie en mesofaryngoconstrictie, dankzij de kruising van de vaat-zenuwbundels en de brede loslating van de overbruggende retromolaire flappen; het eenfasige en radicale karakter van de operatie voor alle hoofdvarianten; zorgvuldige behandeling van de belangrijkste mucoperiostale flappen, die worden vastgehouden met zijden "houders" en niet met een pincet worden verwond. Het is noodzakelijk om het aanbrengen van zeer frequente en strakke hechtingen te vermijden, aangezien dit kan leiden tot weefselnecrose langs de hechtlijn, waar de bloedtoevoer al onvoldoende ontwikkeld is.

In de postoperatieve periode wordt een gunstig resultaat bevorderd door factoren zoals de juiste positie van de flappen, en het waarborgen van hun rust met een goed passende (vóór de operatie) beschermende palatale plaat. Jodoform-gaastampons moeten gelijkmatig, en niet te strak (losjes), op het geopereerde gehemelte worden geplaatst. In gevallen waarin het kind na de operatie een acute infectieziekte krijgt (roodvonk, mazelen, griep, amandelontsteking), kan een volledige divergentie van de hechtingen optreden. Deze complicatie wijst op een onvoldoende preoperatief onderzoek van het kind.

Anatomische resultaten van operaties op afstand

Een studie naar anatomische resultaten op afstand van operaties bij patiënten die een chirurgische behandeling ondergingen met behulp van de methoden van Yu. I. Vernadsky en L.V. Kharkov toont aan dat dankzij het creëren van een duplicatie van het slijmvlies in het achterste derde deel van het harde gehemelte en op de grens met het zachte gehemelte, tamponade van de perifaryngeale niches met biologisch (absorbeerbaar) materiaal, het inbrengen van xenocolloïde tussen de platen van de pterygoïde processus, evenals het strak hechten van perifaryngeale wonden en het ontbreken van traditionele verticale dissectie van het slijmvlies in de retromolaire regio (volgens de Ganzer-methode) en andere kenmerken van de gebruikte methoden, het mogelijk is om een hoge functionele capaciteit van het zachte gehemelte te bereiken. Dit komt doordat het gehemelte tijdens het wondgenezingsproces helemaal niet of nauwelijks verkort.

Experimentele morfologische gegevens geven aan dat het inbrengen van allo- of xenobone in de interlaminaire ruimte een stabieler resultaat van interlaminaire osteotomie oplevert dan het inbrengen van jodoformgaas tussen de platen. Het geïnterponeerde allo- of xenobone wordt geleidelijk geresorbeerd en vervangen door nieuw gevormd botweefsel, dat de naar binnen verplaatste plaat stevig fixeert in de daarvoor vastgestelde positie (tijdens de operatie). Het opvullen van de perifaryngeale niches met biologisch absorbeerbaar materiaal (catgutcoils) zorgt voor minder ruwe littekenvorming in de wond dan onder het afdekken van jodoformtampons. Dit verklaart het stabielere anatomische resultaat van de operatie (lang zacht gehemelte, vernauwde farynx tot normaal), wat op zijn beurt een hogere functionele uitkomst van de behandeling bepaalt, d.w.z. de patiënt spreekt alle klanken duidelijk uit. Dit wordt ook aanzienlijk vergemakkelijkt door de vorming van het gehemelte (eerst door een strekspleet en vervolgens door een plastisch uitsteeksel dat op de beschermende gehemelteplaat wordt aangebracht) en door de logopedische training van de patiënt voor en na de chirurgische behandeling.

Resultaten van uranoplastiek en uranostaphyloplastiek op afstand (spraak)

Helaas zijn er geen algemeen aanvaarde criteria voor het beoordelen van de uitspraak na uranostaphyloplastie. Om de beoordeling van het functionele effect van palatumplastische chirurgie te objectiveren, wordt de methode van spectrale spraakanalyse gebruikt.

De helderheid van het spraakvermogen wordt niet alleen bepaald door de anatomische effectiviteit van de operatie, maar ook door veel andere factoren (de aanwezigheid of afwezigheid van gehoor bij de patiënt, misvormingen van het gebit en de kaak of een verkorting van het tongriempje; logopedische opleidingen en oefentherapie, enz.). Daarom is het alleen mogelijk om de effectiviteit van de operaties zelf te beoordelen aan de hand van de kwaliteit van het spraakvermogen door alle andere factoren die de spraakfunctie beïnvloeden met elkaar te vergelijken.

Volgens gegevens van verschillende auteurs verbeterde de spraak bij de meeste patiënten significant na uranostaphyloplastie met behulp van de methoden van Yu. I. Vernadsky (gemiddeld 70-80%). Slechts bij een kleine groep patiënten verbeterde de uitspraak licht, als gevolg van een significante initiële verkorting van het zachte gehemelte na de operatie.

Uit de resultaten van spirometrie, uitgevoerd na 6 maanden oefentherapie, blijkt dat bij de meeste kinderen die geopereerd zijn aan een volledig niet-gefuseerd gehemelte, het luchtverlies via de neus bij het uitademen afwezig is of aanzienlijk verminderd is. Bij kinderen die geopereerd zijn aan een geïsoleerde afwijking van het zachte gehemelte is er zelfs helemaal geen luchtverlies.

Om de functionele toestand van het palatinale weefsel tijdens de operatie te beoordelen en de uitkomst van de chirurgische behandeling te voorspellen, wordt een methode gebruikt die rekening houdt met de waarden van de warmtestroom in het palatinale weefsel. Deze methode is, in tegenstelling tot de algemeen aanvaarde reografische methoden, eenvoudig te implementeren, vereist geen aanzienlijke tijd en dure apparatuur, is toepasbaar in alle stadia van de operatie en in de postoperatieve periode, waardoor deze bij patiënten van verschillende leeftijden kan worden gebruikt.

Om de effectiviteit van operaties op het gebied van spraakherstel te vergroten, is het noodzakelijk om bijbehorende defecten van de maxillofaciale regio te elimineren - verkorting van het frenulum van de tong, afwezigheid van tanden, met name de voorste, littekenvervorming en verkorting van de lippen, littekenverklevingen in de neus, enz.

Om het aantal postoperatieve purulente-inflammatoire complicaties te verminderen, wordt aanbevolen om vóór de operatie immunocorrigerende therapie te volgen en na de operatie antibiotica, sulfanilamidepreparaten en furazolidon voor te schrijven. Immunisatie met stafylokokkenanatoxine draagt ook bij aan de normalisatie van de samenstelling van de microflora in de mondholte, keelholte en neusholte.