Defecten en misvormingen van het gehemelte: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Gehemelteafwijkingen kunnen ontstaan door schot- en niet-schotletsels, ontstekingsprocessen, maar ook door chirurgische verwijdering van een gehemeltetumor, een eerder mislukte uranostaphyloplastiek, etc.

Volgens de beschikbare gegevens zijn er bij 1,8-75% van de patiënten die een operatie ondergaan vanwege een aangeboren niet-gefuseerde verhemelte nog steeds sprake van postoperatieve defecten en misvormingen van het verhemelte.

[ 1 ]

Wat zijn de oorzaken van defecten en misvormingen van het gehemelte?

Onder de ontstekingsprocessen zijn de meest voorkomende oorzaken van verworven misvormingen van het gehemelte syfilis, odontogene osteomyelitis en ook necrose van het gehemelte als gevolg van de onjuiste toediening van een oplossing die de eigenschappen van een protoplasmatisch gif heeft (alcohol, formaline, waterstofperoxide, enz.).

Ook kan er een defect aan het harde gehemelte ontstaan als gevolg van irritatie door een zuigprothese, waardoor er een hematoom ontstaat met als gevolg een ontsteking van het slijmvlies, het botvlies en het bot met de bijbehorende afzettingen.

In vredestijd krijgt een tandarts het vaakst te maken met postoperatieve afwijkingen. Zo bestaat in elke kaakkliniek nog steeds een aanzienlijk deel van de patiënten uit mensen met afwijkingen en misvormingen die zijn ontstaan als gevolg van een uranostaphyloplastie.

Naar onze mening zijn de volgende factoren de reden dat er zo vaak postoperatieve doorafwijkingen optreden:

• stereotiep gebruik van dezelfde chirurgische methode voor verschillende vormen van niet-versmelting van het gehemelte;
• het niet naleven van de techniek van rationele operatie;
• trauma aan de flappen die met een pincet van het harde gehemelte zijn gescheiden;
• te vaak plaatsen van hechtingen in het gehemelte;
• gebrek aan plastic materiaal in zeer brede en atypische niet-verbindingen;
• bloedingen na de operatie en de daarmee gepaard gaande tamponnade van de bloedende wonddelen;
• onvoldoende retrotranspositie en mesofaryngoconstrictie (als gevolg van de remmende invloed van de vaatzenuwbundels, zelfs als deze uit het botbed worden verwijderd met behulp van de methode van PP Lvov);
• Gebruik van een enkelvoudige hechting wanneer de randen van het spleetdefect niet voldoende los bij elkaar worden gebracht, enz.

De oorzaken van cicatriciale vervorming en verkorting van het nieuw gecreëerde zachte gehemelte na een uranostaphyloplastie zijn de vorming van grove littekens op het oppervlak van het zachte gehemelte tegenover het nasale deel van de farynx in de perifaryngeale niches en interlaminaire ruimten (na interlaminaire osteotomie).

Onder invloed van littekens en door tractie van het inwendige deel van de mediale pterygoideusspier, die vastzit aan deze afgesplitste plaat, komt de mediale pterygoideusplaat terug in zijn oorspronkelijke positie.

De vorming van littekenweefsel in de perifaryngeale niches en tussenplaatruimten wordt voor een groot deel vergemakkelijkt door een strakke tamponade met jodoformgaasstroken.

Symptomen van afwijkingen en misvormingen van het gehemelte

De symptomen van doorlopende defecten aan het gehemelte zijn grotendeels afhankelijk van de locatie, de grootte en de aanwezigheid van bijkomende defecten (lippen, wangen, neus, tanden, alveolaire uitsteeksels).

Bij geïsoleerde afwijkingen van het harde gehemelte klagen patiënten over voedsel (vooral vloeibaar) dat in de neus terechtkomt. Hoe uitgebreider de afwijking van het gehemelte, hoe slechter de uitspraak. Sommige patiënten bedekken de afwijkingen met was, plasticine, watten, gaas, enz. om van deze pijnlijke klachten af te komen.

Als een defect van het harde gehemelte samengaat met een defect van het alveolaire proces en de lip, komen daar nog klachten bij van misvorming van het gezicht en moeite met het vastpakken en vasthouden van voedsel in de mond.

Bij het ontbreken van voldoende steuntanden klagen patiënten over een slechte bevestiging van de bovenste uitneembare prothese. Volledige uitneembare protheses blijven helemaal niet op de bovenkaak zitten.

Grote defecten aan het zachte gehemelte en in het grensgebied met het harde gehemelte hebben altijd invloed op de verstaanbaarheid van het spreken en zorgen ervoor dat voedsel in het nasale deel van de keelholte terechtkomt, waardoor daar een chronische ontsteking van het slijmvlies ontstaat.

Kleine (speldenprik- of spleetvormige) defecten aan het zachte gehemelte hoeven niet gepaard te gaan met subjectieve stoornissen, maar er lekt nog steeds voedsel doorheen in het nasale deel van de keelholte, net als bij nauwe, spleetvormige defecten aan het harde gehemelte.

Er is vastgesteld dat patiënten met een misvorming van het tand- en kaakstelsel 2 tot 3 keer vaker last hebben van cariës.

Littekenmisvormingen en verkorting van het zachte gehemelte gaan gepaard met uitgesproken spraakstoornissen (open neus), die niet met conservatieve middelen kunnen worden verholpen.

De verandering in het gezichtsprofiel van patiënten treedt meestal op als gevolg van de overheersing van de onderlip ten opzichte van de bovenlip. Deze afwijking is het meest uitgesproken bij personen die eerder een operatie hebben ondergaan voor een vorm van niet-versmelting van het gehemelte.

De belangrijkste vorm van deformatie van de boventandboog is vernauwing, met name ter hoogte van de premolaren, en onderontwikkeling langs de sagittale as. Deze veranderingen zijn het meest uitgesproken bij patiënten die een operatie hebben ondergaan met doorgaande vormen van non-union van het gehemelte en een permanente beet. Uitgesproken deformaties van de beet worden waargenomen bij patiënten met doorgaande vormen van non-union van het gehemelte die eerder een operatie aan het gehemelte hebben ondergaan. Zij hebben een valse frontale progenie, die optreedt als gevolg van onderontwikkeling van de bovenkaak langs de sagittale as, en een unilaterale of bilaterale kruisbeet als gevolg van de vernauwing.

Teleröntgenografische gegevens bevestigen dat bij patiënten met een doorlopende vorm van non-union van het gehemelte het basale deel van de bovenkaak onderontwikkeld is. De oorzaak van de onderontwikkeling van de bovenste tandboog langs de sagittale as is de druk van de cicatriciale bovenlip en mogelijk een interlaminaire osteotomie, die wordt uitgevoerd in de pterygomaxillaire groeizone van de bovenkaak langs de sagittale as.

Patiënten met traumatische gehemelteafwijkingen die aan spraakstoornissen lijden, voelen zich depressief doordat mensen in hun omgeving vermoeden dat ze een syfilitische afwijking hebben. Dit is een van de factoren die hen motiveert om hulp te zoeken.

Aan de kenmerken van verworven gehemeltedefecten, die grotendeels tot uiting komen in de gegeven classificaties, moet worden toegevoegd dat de omliggende weefsels zijn aangetast door littekens, die vooral bij syfilis duidelijk zichtbaar zijn en vaak leiden tot littekenvorming van het gehele zachte gehemelte. In sommige gevallen is er sprake van een volledige of gedeeltelijke vergroeiing van het zachte gehemelte met de achter- en zijwanden van het neusgedeelte van de keelholte, waarbij patiënten klagen over een nasale stem, het onmogelijk maken om door de neus te ademen en de ophoping van neusslijm, dat noch naar buiten noch in de slokdarm kan worden getrokken.

Classificatie van defecten en misvormingen van het gehemelte

EN Samar classificeert defecten en misvormingen van het gehemelte die overblijven na uranoplastiek als volgt.

Op basis van lokalisatie:

I. Harde gehemelte:

1. voorste gedeelte (inclusief het alveolaire uitsteeksel);
2. middengedeelte;
3. achterste gedeelte;
4. laterale secties.

II. Grens van het harde en zachte gehemelte:

1. langs de middenlijn;
2. weg van de middenlijn.

III. Zacht gehemelte:

1. defecten (1 - langs de middenlijn, 2 - weg van de middenlijn, 3 - tong);
2. misvormingen (1 - verkorting, 2 - littekenvorming in het gehemelte).

IV. Gecombineerd.

Op grootte:

1. Klein (tot 1 cm).
2. Middelgroot (tot 2 cm).
3. Groot (meer dan 2 cm).

Op vorm:

1. Ronde.
2. Ovaal.
3. Kloof.
4. Onregelmatige vorm.

Op basis van de vorm maken we onderscheid tussen spleetvormige, ronde, ovale en onregelmatige defecten; op basis van de grootte maken we onderscheid tussen klein (tot 1 cm in diameter of lengte als het defect een spleet is), middelgroot (van 1 tot 2 cm) en groot (meer dan 2 cm in diameter of lengte).

EA Kolesnikov ontwikkelde een gedetailleerde classificatie van gehemeltedefecten die ontstaan na schotwonden, ontstekingen en oncologische operaties.

Op basis van de lokalisatie onderscheidt hij defecten van het voorste en achterste gedeelte en van het grensgebied tussen het harde en zachte gehemelte. Deze kunnen eenzijdig of tweezijdig zijn.

Afhankelijk van de toestand van het alveolaire proces en de locatie van het defect:

1. zonder alveolair uitsteekseldefect;
2. met een defect van het proces (door of niet-door);
3. met een defect in het voorste uitsteeksel;
4. met een defect in het laterale uitsteeksel.

Afhankelijk van het behoud van de steuntanden in de bovenkaak:

1. defecten in de aanwezigheid van tanden (aan één kant; aan beide kanten; in verschillende secties, 1-2 tanden);
2. gebreken bij het volledig ontbreken van tanden.

Afhankelijk van de toestand van het omliggende weefsel:

1. zonder littekenveranderingen in de zachte weefsels in de buurt van het defect;
2. met littekenvorming (van het slijmvlies van het gehemelte, met defecten van de zachte weefsels van de periorale regio).

Op basis van de defectgrootte:

1. klein (tot 1 cm);
2. middelgroot (van 1 tot 2 cm);
3. groot (2 cm en meer).

Op vorm:

1. ovaal;
2. afgerond;
3. niet nader gespecificeerde gebreken.

VI Zausaev verdeelt alle uitgebreide schotafwijkingen van het harde gehemelte die niet met lokaal weefsel gesloten kunnen worden in drie groepen:

1. defecten van het harde gehemelte en het alveolaire uitsteeksel met een afmeting van maximaal 3,5x5 cm;
2. uitgebreidere defecten van het harde gehemelte en het alveolaire uitsteeksel;
3. afwijkingen van het harde gehemelte en het alveolaire uitsteeksel, gecombineerd met een afwijking van de bovenlip of de wang.

Wat betreft defecten met een traumatische oorsprong, houden wij ons aan de bovenstaande classificatie van VI Zausaev.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Complicaties van defecten en misvormingen van het gehemelte

Tijdens operaties aan het voorste en achterste deel van het harde gehemelte kan hevige bloeding uit de arteria palatina major optreden. Deze kan worden gestelpt door tijdelijke druk of door het uiteinde van een gesloten hemostatische klem in de botopening te plaatsen, gevolgd door een stukje van het sponsachtige deel van het allotransplantaat of catgut.

Wanneer de mucoperiostale flappen grof worden weggesneden, kan er een scheur in het slijmvlies van de neusholte ontstaan en kan de eerder gecorrigeerde niet-verbinding van het harde gehemelte opengaan.

Als de operatie onder plaatselijke verdoving wordt uitgevoerd, is aspiratie van bloedstolsels mogelijk. Om dergelijke complicaties te voorkomen, is het noodzakelijk om de inhoud van de mond voorzichtig weg te zuigen met een elektrische zuigkracht.

Na de operatie kunnen soms ademhalingsproblemen optreden als gevolg van veranderingen in de ademhalingsomstandigheden, zwelling van het slijmvlies in de neus, het neusgedeelte van de keelholte, de keelholte en de luchtpijp (indien de operatie onder eschutracheale anesthesie is uitgevoerd), en ook door het verschuiven van de tampon onder het plaatje. Bloedingen uit de laterale wonden kunnen optreden, wat verband houdt met het lysis van trombi in de bloedvaten die tijdens de operatie zijn beschadigd.

Als de keuze voor de chirurgische methode niet succesvol is, kunnen de hechtingen gaan divergeren, vooral na operaties met de methoden van Axhausen, VA Aronson, NM Mikhelson. In dergelijke gevallen is een herhaalde operatie in de regel onvermijdelijk, tenzij het defect in het gehemelte door de resulterende littekens wordt bedekt.

Resultaten en resultaten op lange termijn

De resultaten en de resultaten op afstand zijn afhankelijk van de locatie en omvang van het defect, postoperatieve zorg, logopedische training, palatummassage, enz. Als de spraakstoornis alleen gepaard ging met luchtpenetratie door het defect en operatief werd verholpen, treedt spraaknormalisatie enkele dagen na het verwijderen van de hechtingen op en verdwijnt het oedeem. In dit opzicht zijn accidenteel optredende traumatische defecten van het harde gehemelte bij volwassenen het meest veelbelovend. De situatie is erger bij defecten en misvormingen van het zachte gehemelte die bij een kind zijn ontstaan na uranostaphyloplastie: spraaknormalisatie verloopt daar langzamer, logopedische training, palatummassage, oefentherapie, elektrische stimulatie, enz. zijn vereist.

Bij veel patiënten worden ongunstige resultaten waargenomen na Schenborn-Rosental-operaties (verlenging van het zachte gehemelte door middel van een faryngeale flap op een steeltje): de flap krimpt, waardoor de spraak nasaal blijft. Deze methode dient alleen te worden toegepast in gevallen waarin geen andere methode mogelijk is, waaronder het hechten van de palatopharyngeale bogen (volgens AE Rauer), waarna de resultaten significant beter zijn dan na de Schenborn-Rosental-operatie.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Behandeling van afwijkingen en misvormingen van het gehemelte

De behandeling van verworven afwijkingen en misvormingen van het gehemelte is chirurgisch of orthopedisch. De enige indicatie voor orthopedische behandeling is een slechte gezondheid en een ernstige algemene toestand van de patiënt, waardoor een operatie, vooral een meerfasige en complexe, operatie, niet mogelijk is.

Indien de algemene toestand van de patiënt met een misvormde (na uranoplastiek) bovenkaak bevredigend is, kan de chirurgisch-orthopedische methode voor de behandeling van vernauwingen in de bovenkaak, ontwikkeld door E.D. Babov (1992), worden toegepast: na osteotomie van de maxillaire tegenkrachten wordt het middengezicht verbreed met behulp van een orthodontisch hulpmiddel dat op de dag van de operatie wordt aangebracht. Osteotomie van de jukbeenbogen wordt door de auteur uitgevoerd met behulp van de methode van G.I. Semenchenko et al. (1987), die bestaat uit een transversale osteotomie van de jukbeenbogen ter hoogte van de temporozygomatische hechtingen.

Het gehemeltedefect dient te worden gesloten door middel van een lokale plastische ingreep in één fase. Alleen als het defect op deze manier niet kan worden verholpen, dient plastische chirurgie met een Filatov-steel te worden toegepast.

De tactiek die de arts toepast om defecten en misvormingen te verwijderen die overblijven na een mislukte uranostaphyloplastiek, hangt af van de locatie, grootte, vorm van het defect, de conditie en de hoeveelheid omliggend weefsel.

Er bestaat geen standaardmethode om alle defecten te elimineren, al was het maar omdat de conditie van de omliggende weefsels, zelfs rond een defect van dezelfde lokalisatie, bij verschillende patiënten kan verschillen. Zo zijn zelfs weefsels van verschillende delen van het gehemelte die niet door littekens zijn veranderd, bij dezelfde patiënt sterk verschillend. Zo is er in het voorste deel van het harde gehemelte helemaal geen submuceus weefsel; gemiddeld is het alleen aanwezig rond de alveolaire uitsteeksels, maar in onbeduidende hoeveelheden; de grens tussen het harde en zachte gehemelte wordt gekenmerkt door een sterke spanning van de zachte weefsels. Defecten van het zachte gehemelte kunnen gepaard gaan met een verkorting van de littekens, en soms met de afwezigheid van de huig of met een omkering ervan naar het nasale deel van de keelholte.

In dit opzicht zijn er 7 secties in het gehemelte: het voorste gedeelte, begrensd door een lijn van 31 tot 13 tanden; twee laterale secties, ongeveer 543 en 345 tanden; het middelste gedeelte (4) - tussen de laterale, voorste en achterste secties, aan de voorkant begrensd door een lijn tussen 6 en 6 tanden, en aan de achterkant door een lijn van 8 tot 8 tanden, onderbroken in een stompe hoek; het "grens"-gedeelte - tussen deze onderbroken lijn en de lijn die de middens van de kronen van 8 tot 18 tanden verbindt; het zachte gehemelte.

Methoden voor het verhelpen van defecten van het voorste deel van het harde gehemelte en het alveolaire proces, evenals insufficiëntie van het zachte gehemelte

Bij een restafwijking van de processus alveolaris, waarbij er een opening van 1-3 mm is tussen de randen van de afwijking, wordt de PP Lvov-methode aanbevolen. Deze bestaat uit het volgende: Langs de randen van de afwijking worden mucoperiostale flappen van het tandvlees (op een steeltje) gevormd, gescheiden en langs de onderrand aan elkaar gehecht. Vervolgens worden ze gehecht aan de weke delen van het harde gehemelte en de vestibule van de mond.

Als de randen van het fissuurdefect van het tandvlees dicht tegen elkaar aan liggen, moeten ze worden gede-epithelialiseerd met een fissuurboor en, nadat het weefsel is gemobiliseerd met incisies nabij de randen van het defect, worden gehecht, zoals bij primaire uranoplastiek.

Methode van DI Zimont

Als het defect van het voorste gehemelte klein of middelgroot is, vooral als het spleetvormig is, is de methode van D.I. Zimont (fig. 169) het beste. De randen van het defect worden geëxcideerd met een smal en scherp scalpel, er wordt een boogvormige insnijding gemaakt tot in het bot nabij de papillen van de tanden 4321|1234 en de mucoperiostale flap wordt losgemaakt met de basis naar het middelste deel van het gehemelte gericht. De randen van het defect worden gehecht met catgut vanaf de zijkant van de neus, de flap wordt teruggeplaatst en de randen van de wond worden gehecht vanaf de zijkant van het slijmvlies van het gehemelte. Aangezien de methode niet voorziet in het creëren van een neusepitheelbekleding, stelde EN Samar voor om deze te creëren met behulp van een gespleten autodermaal transplantaat, dat met vier catgut-hechtingen aan de randen van het periostale defect wordt gehecht.

Methoden van EN Samara

1. Bij defecten in het voorste gehemelte, gecombineerd met de afwezigheid van snijtanden of premaxillair bot, wordt een M-vormige incisie gemaakt, vergelijkbaar met de incisie van Langenbeck, om een brede flap te vormen uit het slijmvlies en periost van het gehele voorste gehemelte met een steeltje in het middengedeelte (Fig. 170). Deze wordt losgemaakt, naar beneden gebogen en de uiteinden worden gehecht. De flap, gesneden uit de lip en het alveolaire uitsteeksel (met een steeltje aan de voorste rand van het defect), wordt omgedraaid met het epitheeloppervlak naar het defect gericht en gehecht aan het wondoppervlak van de teruggedraaide M-vormige mucoperiostale flap. De gevormde duplicatie wordt op het defect van het harde gehemelte geplaatst en met hechtingen gefixeerd. De wond op de lip wordt gehecht. De flap moet in de mucosaal-submucosale laag worden uitgesneden; bij een tandeloos alveolair uitsteeksel bevinden zich in het verlengde van de labiale flap het slijmvlies en het periost.

Om een duplicaat te maken zonder spanning in de naden, moet de lengte van deze flap 1,5-2 cm langer zijn dan de lengte van het defect.

2. Bij defecten van het voorste deel van het harde gehemelte, gecombineerd met twee defecten van de processus alveolaris (aan de zijkanten van het premaxillaire bot), wordt een T-vormige incisie gemaakt in het premaxillaire bot, met de basis naar de tanden gericht; twee driehoekige mucoperiostale flappen worden gescheiden en 180° omgedraaid om een interne bekleding te vormen. Er worden Langenbeck-incisies gemaakt (tot 6 | 6 tanden) en aan de onderrand van de defecten verbonden. De gescheiden mucoperiostale palatinale flap wordt op de omgekeerde driehoekige flappen geplaatst en met hechtingen gefixeerd.

Bij het creëren van een palatinale flap volgens Langenbeck is het noodzakelijk om deze in het middengedeelte zeer voorzichtig te scheiden, om te voorkomen dat het eerder door de chirurg (tijdens de uranoplastiek) verwijderde bot-slijmvliesdefect opengaat.

Methoden voor het verhelpen van defecten aan het voorste en middelste deel van het gehemelte

Spanier-Kriemer-PH Tsjechovsky-methode

De Spanier-Kriemer-PH-methode van Chekhovsky is toepasbaar in gevallen waarbij het doorlopende defect van het harde gehemelte een ovale vorm heeft en niet groter is dan 1 x 0,5 cm. In dit geval, indien de weefselreserve dit toelaat, worden de randen van de mucoperiostale flap gemarkeerd en met een heldergroene rand omlijnd aan een van de zijkanten van het defect, zodat na snijden, scheiden en 180° draaien het defect met een overmaat van 3-4 mm langs de omtrek bedekt kan worden. Deze perifere strook van de flap wordt met een frees deepithelialiseerd; alleen het deel dat de vorm en grootte van het defect kan herhalen en het volledige lumen kan sluiten na 180° draaien van de flap, blijft ongeëpithelialiseerd.

Aan de tegenoverliggende zijde, en zowel boven als onder het defect, wordt een interweefselniche gevormd door horizontale stratificatie van de weke delen. De diepte van de niche moet 4-5 mm zijn.

Vervolgens wordt een mucoperiostale flap uitgesneden, losgemaakt van de botbasis, met het epitheel omgedraaid in de neusholte, en de gede-epithelialiseerde rand van de flap wordt in de intertissue niche geplaatst en gefixeerd met meerdere U-vormige hechtingen van polyamidedraad, die nabij de basis van de processus alveolaris worden vastgeknoopt. Indien de rand van de intertissue niche (vanaf de mondholte) niet voldoende hecht aan het wondoppervlak van de omgedraaide flap, dienen deze te worden samengebracht met behulp van 1-2 geknoopte catguthechtingen.

Als het defect aan het harde gehemelte klein is (niet meer dan 1 cm in diameter of lengte), wordt de operatie voltooid. De wond wordt gesloten met een jodoformtampon, verstevigd met een beschermend palatinaal plaatje dat vóór de operatie is aangebracht. Na 3-4 dagen worden het tampon en plaatje verwijderd, wordt de wond gespoeld met een oplossing van waterstofperoxide en vervolgens open behandeld. U-vormige hechtingen worden op dag 9-10 verwijderd. Het wondoppervlak van de 180° gedraaide flap wordt vanaf de randen geëpitheliseerd.

Als de omvang van het doorgaande defect van het harde gehemelte meer dan 1 cm bedraagt, wordt tijdens de operatie een gespleten huidlap aangebracht op het wondoppervlak van de flap dat naar de mondholte is gericht, meestal geprepareerd op de voorste buikwand.

Vervolgens wordt het operatiegebied op het gehemelte bedekt met een schuimplaat gedrenkt in deoxycorticosteronacetaat. Hieroverheen worden 2-3 lagen jodoformgaas en een beschermplaat aangebracht.

De eerste verbanding en het verwijderen van de hechtingen vinden plaats op dag 10, wanneer het wondoppervlak al bedekt is met eilandjes epitheel. De gespleten flap zelf, die als bron van epithelisatie diende, wortelt nooit volledig. De niet-afgenomen randen moeten zorgvuldig worden afgesneden en verwijderd. Tegen die tijd is ook de marginale epithelisatie van het wondoppervlak zichtbaar. In de toekomst wordt de wond open behandeld.

Als het defect van het harde gehemelte driehoekig is en zo groot dat het niet met één flap kan worden bedekt, moet een tweeflapmethode worden gebruikt: twee flappen die langs de randen van het defect zijn gesneden, worden omgedraaid en gehecht. Een deel van de randen van dergelijke flappen, die door het epitheel in de neusholte zijn gedraaid, moet onvermijdelijk in de intertissue niches terechtkomen (boven en onder de plaats waar de flappen zijn uitgesneden). Daarom moeten het gebied waar de twee flappen elkaar vrij overlappen (d.w.z. hun onderlinge overlapping), evenals de randen die in de intertissue niches moeten worden ingebracht, worden onderworpen aan deepithelisatie met een frees. De niet-gedeepithelialiseerde delen van beide flappen moeten, wanneer ze zijn gevouwen, overeenkomen met het gebied van het doorlopende defect. Na het snijden, losmaken van het bot en 180° omdraaien, worden de flappen aan elkaar gehecht met U-vormige hechtingen. De randen van de flappen die in de intertissue niches zijn geplaatst, worden met dezelfde hechtingen gefixeerd. Voor een betrouwbaardere en snellere epithelisatie kan het wondoppervlak van de omgekeerde flappen worden bedekt met een gespleten huidflap.

Om uitgebreide doorlopende defecten van het voorste deel van het harde gehemelte te elimineren die overblijven na een operatie voor bilaterale non-union van het gehemelte en de processus alveolaris, beveelt RN Chekhovsky ook de hierboven beschreven methode aan om twee flappen vanaf de zijkanten van het defect te inverteren. Om deze echter te bedekken, gebruikt de auteur een mucoperiostale flap die wordt gesneden op het vomer en het premaxillaire bot; de steel wijst naar voren - richting de incisieve opening in het premaxillaire bot. De flap wordt van zijn basis getild en op de geïnverteerde en gehechte laterale flappen geplaatst.

Om restdefecten in het voorste deel van het harde gehemelte te elimineren, adviseert EN Samar de methode van DI Zimont. Om kleine en middelgrote defecten in het gebied van het harde gehemelte te elimineren, gebruiken EN Samar en Burian twee flappen: één gekanteld in de neus (met een steel aan de rand van het defect) en de tweede verschoven vanuit het aangrenzende deel van het gehemelte (op een steel gericht naar de vaatbundel). De eerste flap wordt aan één zijde van het defect gevormd, de tweede aan de andere zijde.

Het gebruik van deze methode is gebaseerd op de aanname dat de weefsels rondom het defect chronisch ontstoken zijn en daardoor hun regeneratief vermogen verminderd is. Wij delen deze zorgen niet; de ervaring in onze kliniek toont de hoge levensvatbaarheid aan van flappen die aan de rand van het defect zijn gesneden en door het epitheel 180° in de neusholte zijn gedraaid, wat ook wordt bevestigd door experimentele studies.

De methode van YI Vernadsky

Om een groot polygonaal defect van het harde gehemelte te elimineren, kunnen we een lokale plastische methode aanbevelen om het te sluiten, door ons conventioneel "multiflap" genoemd, waarmee we de toepassing van meerfasenplastische chirurgie met een Filatov-steel kunnen vermijden. Per defectfacet wordt een gede-epithelialiseerde mucoperiostale flap uitgesneden en omgedraaid (op een steeltje gericht naar de rand van het defect). Door de overlapping van meerdere (3-4-5) flappen wordt het gehele defect volledig gesloten. Om de levensvatbaarheid van de flappen, de kans op "verkleving" en "overleving" te vergroten, raden we aan dat de patiënt gedurende 2-3 dagen vóór de operatie de randen van het defect met de vingers masseert.

Als het defect van het harde gehemelte zeer groot is, is het niet altijd mogelijk om het in één keer te verhelpen, zelfs niet met een multiflaptechniek. In dergelijke gevallen moet de operatie om de 2-3 maanden met dezelfde techniek worden herhaald, waarbij de omvang van het defect geleidelijk afneemt totdat het volledig is verdwenen. De ervaring leert dat patiënten een 2-3-voudige operatie veel beter verdragen dan een meerfase plastische chirurgie met een Filatov-steel.

De methode van AE Rauer

Om postoperatieve doorgaande en gecombineerde defecten van het zachte gehemelte, verkorting (insufficiëntie) en littekendeformatie van het zachte gehemelte te elimineren, maken veel chirurgen gebruik van herhaalde radicale uranostaphyloplastiek.

Bij littekenvorming in de voorste delen van het harde gehemelte en een verkorting van het zachte gehemelte tot 2 cm adviseert EN Samar de AE Rauer-operatie - het hechten van de palatofaryngeale bogen. In onze kliniek wordt deze operatie zeer zelden uitgevoerd.

Wat betreft de Schenborn-Rosental-operatie (plastische chirurgie van het zachte gehemelte met een flap over een steeltje van de achterwand van de keelholte), gebruiken we deze helemaal niet, omdat we deze beschouwen als niet-fysiologisch (het creëert onvermijdelijke omstandigheden voor gesloten neusspraak) en wat betreft de gevolgen - onhygiënisch vanwege de voortdurende verstoring van de normale ventilatie van het nasale deel van de keelholte.

Methode van GV Kruchinsky

Van groot praktisch belang is het voorstel om defecten in het gebied van het harde gehemelte (inclusief die welke zich uitstrekken tot aan de processus alveolaris) of de grens tussen het harde en zachte gehemelte te elimineren met behulp van een gesteelde tonglap volgens Vuerrero-Santos. G.V. Kruchinsky heeft deze methode verbeterd en acht deze geschikt voor het elimineren van defecten variërend in grootte van 1x1,5 tot 1,5x2 cm. De operatie volgens de methode van G.V. Kruchinsky wordt uitgevoerd onder intratracheale anesthesie. De bekleding van de zijkant van de neusholte wordt hersteld door mucoperiostale flappen van de randen van het defect om te draaien. Vervolgens wordt een flap uitgesneden in het gebied van de achterkant van de tong, beginnend vóór de blinde opening; de steel ervan moet zich in het gebied van de tongpunt bevinden. De flap van het slijmvlies wordt samen met een laag longitudinale tongspieren bijna tot aan de tongpunt losgemaakt; door geleidelijk de randen van de wond te hechten, wordt de flap omgevormd tot een buis. De flap die op deze manier ontstaat, is een voortzetting van de tong en heeft een krachtige voedingssteel.

Aan het einde van de operatie wordt de tong met twee matrashechtingen (op rubberen buisjes) vastgezet aan de kleine kiezen van de bovenkaak. De flap wordt gehecht aan de wondranden ter hoogte van het gehemeltedefect. De tong wordt omhooggetrokken en gefixeerd met de eerder aangebrachte matrashechtingen aan beide kanten.

Na 14-16 dagen wordt de stengel van de tong afgesneden, uiteindelijk over de wond van het gehemelte gelegd en een deel van de stengel teruggeplaatst. De auteur is van mening dat de voedingsstengel niet alleen aan de punt, maar ook aan de wortel of de zijkant van de tong kan worden gevormd.

Ter afsluiting van de beschouwing van de kwestie van plastische chirurgie bij resterende defecten van het harde gehemelte na eerder uitgevoerde uranoplastiek, moet worden opgemerkt dat gelyofiliseerd dura mater, dat zich heeft bewezen als een veelbelovend plastisch materiaal, met succes wordt gebruikt om het defect in botweefsel te vervangen.

Chirurgische restauratie van de functie van de velofaryngeale sluitspier bij patiënten die eerder een uranostaphyloplastie hebben ondergaan

Methoden van EN Samara en NA Miroshnichenko

Met behulp van röntgentomografie en spectrale methoden voor spraakanalyse van patiënten voor en na uranostaphyloplastiek, ontwikkeld door EN Samar (1986), stelde NA Miroshnichenko (1991) vast dat correctie van de velopharyngeale sluitspier bij 120 patiënten noodzakelijk was.

Indien dit werd veroorzaakt door een uitgesproken atrofie van de palatopharyngeale spieren en de bovenste faryngeale constrictor, werd correctie uitgevoerd met de volgende techniek (EN Samar, NA Miroshnichenko, 1984, auteurscertificaat #1524876): de onderste delen van de mediale pterygoïde spieren aan de binnenkant van de onderkaak werden geïsoleerd via incisies langs de pterygomaxillaire plooien aan beide zijden, waarna de mediale bundels van deze spieren tot 2,0 cm breed werden afgesneden van de onderrand van de hoeken van de onderkaak. De geprepareerde spierbundels werden ingebracht in het gebied van het onderste deel van het zachte gehemelte en langs de middellijn met catgut aan elkaar gehecht.

De resultaten van functioneel onderzoek van de palatopharyngeale sfincter toonden aan dat er voorwaarden zijn voor reconstructie van de palatopharyngeale sfincter na primaire palatusplastiek, niet door retrotranspositie van het zachte gehemelte, maar door de spieren van de bovenste faryngeale constrictor dichterbij te brengen. In totaal werden 54 patiënten met deze techniek geopereerd. Van hen waren er 20 tussen de 5 en 9 jaar oud; 19 tussen de 10 en 13 jaar; 16 waren ouder dan 13 jaar; voorafgaand aan de operatie werd röntgentomografisch onderzoek van de palatopharyngeale sfincter uitgevoerd.

Bij patiënten met submukeuze non-unions van het gehemelte werd insufficiëntie van de velofaryngeale sluiting vastgesteld op röntgentomografie; hun chirurgische behandeling werd uitgevoerd met verplichte retrotranspositie van het zachte gehemelte of met reconstructie van de velofaryngeale sfincter. Elf patiënten met een submukeuze defect van het gehemelte ondergingen daarom een operatie volgens Waugh-Kilner, en vier patiënten volgens de methode van deze auteurs: bij het uitsnijden van mucoperiostale flappen op het harde gehemelte werd de vasculair-zenuwbundel aan één zijde tot het middelste gedeelte gedissecteerd, waarna het voorste derde deel van de flap op een arteriële steel werd verplaatst naar een ruitvormig defect van het neusslijmvlies op de grens van het harde en zachte gehemelte, waar retrotranspositie werd toegepast.

De rest van het neusslijmvlies bleef intact. Daarna werden de spieren van het zachte gehemelte, de slijmvliezen en de mucoperiostale flappen laag voor laag gehecht. Bij alle 15 patiënten was het anatomische resultaat van de operatie positief, terwijl het functionele resultaat bij 9 patiënten goed was; bij de overige 6 verbeterde de spraak, maar bereikte deze niet de norm. De auteurs merken op dat zelfs bij volledig herstel van het gehemelteweefsel de functionele activiteit van de palatofaryngeale sluitspier niet altijd wordt waargenomen.