Uitgebreide ontgifting van het lichaam

Complexe ontgifting van het lichaam in de toxicogene fase van acute vergiftiging

Het uitvoeren van een volledige ontgifting bij milde en matige vergiftigingen is geen moeilijke opgave en kan worden bereikt door de natuurlijke ontgiftingsprocessen te versterken. Voor de behandeling van ernstige vergiftigingen is het in de regel noodzakelijk om kunstmatige ontgiftingsmethoden te gebruiken die het mogelijk maken het bloed en andere lichaamsomgevingen te zuiveren, ongeacht de mate waarin de natuurlijke ontgiftingsfunctie behouden blijft.

In de toxicogene fase van vergiftiging wordt hemosorptie het meest succesvol toegepast. Een van de belangrijkste voordelen van hemosorptie bij gebruik van niet-selectieve sorbentia is de hoge efficiëntie bij het zuiveren van het bloed van een breed scala aan toxische stoffen van exogene en endogene oorsprong, die vanwege hun fysisch-chemische eigenschappen (vorming van grote complexen met eiwitmoleculen, hydrofobiciteit) onvoldoende uit het lichaam worden verwijderd via renale excretie of HD.

Het is van groot belang dat hemosorptie niet-specifieke therapeutische mechanismen heeft die verband houden met het corrigerende effect op de homeostaseparameters. Dit blijkt uit de hoge klinische effectiviteit van hemosorptie, ondanks het feit dat slechts 3 tot 25% van de totale hoeveelheid geabsorbeerde toxische stof tijdens de operatie uit het bloed wordt verwijderd. Ook wordt opgemerkt dat in gevallen met vergelijkbare klaringen de halfwaardetijd van toxische stoffen (T1/2) tijdens hemosorptie significant (bijna 2 keer) korter is dan tijdens hemodialyse.

Over het algemeen wordt door het toepassen van hemosorptie de sterfte bij verschillende vormen van acute vergiftiging aanzienlijk verminderd (met 7-30%).

De toxicokinetische eigenschappen van verschillende ontgiftingsmethoden maken het echter noodzakelijk om ze te combineren met andere zeer effectieve ontgiftingsmaatregelen.

Een van deze methoden voor ontgifting is hemodialyse. Laagmoleculaire toxische stoffen worden met deze methode het meest effectief verwijderd. Daarom wordt HD veel gebruikt bij vergiftiging met deze stoffen, evenals bij acuut nierfalen. Het maakt het mogelijk om het bloed te reinigen van ureum en creatinine en elektrolytstoornissen te elimineren. Omdat HD geen significant negatief effect heeft op de hemodynamische parameters en de gevormde elementen in het bloed, kan het langdurig worden uitgevoerd met perfusie van grote hoeveelheden bloed in één sessie, waardoor grote hoeveelheden toxische metabolieten uit het lichaam kunnen worden verwijderd.

In sommige gevallen, zoals vergiftiging met zware metalen en arseen, methanol en ethyleenglycol, wordt hemodialyse momenteel beschouwd als de meest effectieve methode voor kunstmatige ontgifting van het lichaam. Voor een objectievere bepaling van de indicaties voor het gebruik van hemodialyse of hemosorptie worden tegenwoordig indicatoren gebruikt voor het distributievolume van verschillende toxische stoffen, die in naslagwerken worden gepubliceerd. Als het distributievolume bijvoorbeeld minder is dan 1,0 l/kg, dat wil zeggen dat de toxische stof zich in het belangrijkste vasculaire volume van de bio-omgeving van het lichaam bevindt, wordt hemosorptie aanbevolen. Is het distributievolume meer dan 1,0 l/kg, dan is het beter om hemodialyse te gebruiken, omdat hiermee een veel groter volume aan bio-omgevingen met exogene of endogene toxische stoffen kan worden gezuiverd.

De wijdverbreide introductie van modificaties zoals geïsoleerde bloed-UF, GF en HDF maakt een effectievere zuivering van bloed van middelmoleculaire toxische stoffen en een snelle correctie van de water-elektrolyt- en zuur-basebalans mogelijk. In het laatste geval maken de bovengenoemde voordelen van filtratiemethoden het mogelijk om ze te classificeren als reanimatiemaatregelen. Een van de eenvoudige en populaire methoden voor kunstmatige ontgifting is peritoneale dialyse. Door het peritoneum als dialysemembraan met een groot oppervlak te gebruiken, kunnen grotere moleculen tijdens PD worden verwijderd, wat de hoeveelheid toxische stoffen die uit het lichaam worden verwijderd aanzienlijk vergroot.

Naast het probleem van bloedontgifting is het uiterst belangrijk om toxische stoffen uit de darmen te verwijderen om opname ervan in het bloed te voorkomen en de toxische concentraties daarin te handhaven. Darmspoeling wordt gebruikt om het gevormde depot te verwijderen, wat de duur van de toxicogene fase aanzienlijk verkort en daarmee de behandelresultaten verbetert. Een waardevol voordeel van darmspoeling, net als bij PD, is de mogelijkheid om deze toe te passen bij hemodynamische aandoeningen.

De combinatie van methoden ter bevordering van natuurlijke ontgifting en sorptiedialyse met methoden ter bevordering van biotransformatie leidt tot een 1,5-3 keer snellere eliminatie van toxische stoffen uit het lichaam. Zo neemt de eliminatiesnelheid van psychotrope toxische stoffen aanzienlijk toe in combinatie met GHN. Tegelijkertijd wordt het reinigingsproces van het lichaam versneld doordat de toxische stof intensief wordt geoxideerd met behulp van GHN, waarvan de infusies worden uitgevoerd tijdens het hemosorptieproces.

Naarmate de ernst van de vergiftiging toeneemt, omvat de ontgiftingstechnologie het gelijktijdige gebruik van verschillende ontgiftingsmethoden in overeenstemming met de kenmerken van de behandelingsmechanismen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Complexe ontgifting van het lichaam in de somatogene fase van vergiftiging

Bij een acute vergiftiging ontstaan naast de specifieke toxische werking van de stof ook niet-specifieke verstoringen van de homeostase, die grotendeels de algemene gevolgen van de vergiftiging bepalen.

Eén van dergelijke aandoeningen is endotoxicose, die zich al in de eerste uren na de vergiftiging ontwikkelt en, ongeacht de etiologische factor, gepaard gaat met toenemende aandoeningen van het centrale zenuwstelsel, het cardiovasculaire stelsel en de uitscheidingsorganen als gevolg van het algemene proces van ophoping van toxische stofwisselingsproducten in het lichaam, dat klinisch het duidelijkst waarneembaar is in de somatogene fase van de vergiftiging na verwijdering van de belangrijkste exogene toxische stof uit het lichaam.

Tegelijkertijd is de impact van toxische concentraties van "biogene" stoffen niet minder gevaarlijk dan de eerdere invloed van xenobiotica. Het resultaat van endogene intoxicatie is ernstige microcirculatiestoornissen, met name in de longen, en schade aan organen en systemen met de ontwikkeling van PON.

Deze pathologie draagt bij aan de ontwikkeling van levensbedreigende septische complicaties, met name longontsteking, maar ook aan de verergering van hemodynamische stoornissen en aan de verslechtering van de behandelresultaten in het algemeen.

De meest uitgesproken endogene intoxicatie ontwikkelt zich meestal bij acute vergiftiging met hepato- en nefrotoxische stoffen als gevolg van de verstoring van de specifieke functie van de lever en de nieren - de organen die verantwoordelijk zijn voor de inactivering en verwijdering van toxische stoffen uit het lichaam. De accumulatie van pathologische metabolieten, actieve enzymen van intracellulaire organellen en weefselhormonen in het lichaam leidt tot de activering van LPO-processen, het kallikreïne-kininesysteem en intracellulaire hypoxie. Onder omstandigheden van verhoogde vasculaire permeabiliteit en verstoorde homeostase ontwikkelt zich cytolyse, vitale organen verliezen hun specifieke functie. Onder invloed van endotoxinen verandert de hormonale achtergrond en wordt het immuunsysteem onderdrukt, wat een predisponerende factor is voor de ontwikkeling van infectieuze complicaties.

Bij acute exogene vergiftiging worden drie gradaties van nefropathie en hepatopathie onderscheiden.

Nefropathie van de eerste graad manifesteert zich door kleine en kortdurende veranderingen in de morfologische samenstelling van de urine (erytrocyturie tot 20-60% in het gezichtsveld, matige proteïnurie - van 0,033 tot 0,33%, matige leukocyturie, cilindrurie). Er is een lichte daling van de CF (76,6 ± 2,7 ml/min) en de renale plasmastroom (582,2 ± 13,6 ml/min) in de acute periode van de ziekte, met een snelle terugkeer naar normaal (binnen 1-2 weken) met behoud van de concentratie en urinaire functie van de nieren.

Nefropathie van graad II manifesteert zich door oligurie, matige azotemie, uitgesproken en langdurige morfologische veranderingen in de samenstelling van de urine (tot 2-3 weken). In dit geval worden significante proteïnurie, macrohematurie en cilindrurie waargenomen, de aanwezigheid van nierepitheelcellen in het urinesediment, de kaliumfosfidemie daalt tot 60+2,8 ml/min, de tubulaire reabsorptie tot 98,2±0,1% en de renale plasmastroom tot 468,7±20 ml/min.

Afhankelijk van het type giftige stof dat de vergiftiging heeft veroorzaakt, wordt nefropathie gekenmerkt door de ontwikkeling van acute pigment-, hemoglobinurie-, myoglobinurie- of hydropische nefrose.

Stadium III nefropathie (SIN) wordt gekenmerkt door onderdrukking van alle nierfuncties door oligoanurie of anurie, hoge azotemie, een sterke afname of afwezigheid van CF, onderdrukking of stopzetting van de waterreabsorptie in de tubuli. Deze veranderingen gaan gepaard met een ernstig klinisch beeld veroorzaakt door disfunctie van andere organen en systemen in de vorm van multiorgaanpathologie.

Hepatopathie van de eerste graad. Bij onderzoek worden geen klinische tekenen van leverschade gevonden. Leverfunctiestoornissen worden gekenmerkt door een matige toename (1,5-2 keer) van de activiteit van cytoplasmatische enzymen, die normaliseert op dag 7-10, en milde hyperbilirubinemie - niet meer dan 40 μmol/l.

Hepatopathie van de tweede graad. Klinische symptomen van leverschade worden opgemerkt: vergroting, pijn, in sommige gevallen leverkoliek, matige geelzucht (totaal bilirubine tot 80 μmol/l), dysproteïnemie, hyperfermentatie met een 3-5-voudige toename van de enzymactiviteit.

Hepatopathie stadium III (acuut leverfalen). Gekenmerkt door schade aan het centrale zenuwstelsel, van encefalopathie tot coma, geelzucht (bilirubine boven 85 μmol/l), meer uitgesproken hyperfermentatie en hemorragisch syndroom.

Acute nefrohepatopathie bij vergiftiging met nefrotoxische stoffen is het gevolg van een strikt gedifferentieerd effect van een chemische stof op het nefron en de hepatocyt. Als gevolg van beschadiging van membranen en intracellulaire structuren in organen ontstaan cytolytische processen die eindigen in parenchymnecrose.

Specifieke nierschade met de ontwikkeling van tubulaire necrose en intracellulaire hydropie treedt op bij vergiftiging met glycolen, zouten van zware metalen en arseen. Bij overdosering (of verhoogde gevoeligheid voor het geneesmiddel) van antibiotica, sulfonamiden, paracetamol, röntgencontrastmiddelen en andere geneesmiddelen kan nierfunctiestoornis optreden in de vorm van interstitiële nefritis, tubulaire of papillaire necrose. Veranderingen in de lever zijn niet-specifiek van aard, variërend van cholestatische hepatitis met zones van ontstekingsinfiltraten in de periportale ruimten tot wijdverspreide centrilobulaire necrose.

Chemische stoffen die een overwegend hepatotroop effect hebben, met de ontwikkeling van een destructief proces in levercellen, omvatten gechloreerde koolwaterstoffen, giftige paddenstoelen, een aantal medicijnen in geval van een overdosis - chloorpromazine, halothaan, arseenpreparaten, enz. Veranderingen in de lever manifesteren zich door vettige degeneratie, pigmenthepatosis, wijdverspreide centrilobulaire necrose.

Specifieke veranderingen in de lever en nieren treden ook op bij de ontwikkeling van acute hemolyse door vergiftiging met organische zuren, kopersulfaatoplossing, arseenwaterstof en het eten van niet goed gekookte, voorwaardelijk eetbare paddenstoelen - morieljes en gyromitra. De pathogenese van deze specifieke nefrohepatopathie (acute hemoglobinurie-nefrose en pigmenthepatosis) is niet alleen te wijten aan acute hemolyse, maar ook in belangrijke mate aan het directe toxische effect van de chemische stof (paddenstoelentoxine) op de parenchymateuze organen.

Een andere variant van pathologieontwikkeling in de lever en nieren, die geen strikt specifieke morfologische veranderingen in de parenchymateuze organen met zich meebrengt, is aspecifieke acute nefrohepatopathie. Deze manifestaties zijn meestal het gevolg van exotoxische shock, waarbij een verminderde bloed- en lymfecirculatie, evenals hypoxemie, het toxische effect van de chemische stof op de lever en nieren versterken. Aspecifieke nefrohepatopathie komt ook voor bij patiënten met chronische lever- en nierziekten (pyelonefritis, urolithiasis, persisterende hepatitis, enz.). Bij verhoogde gevoeligheid voor de toxische stof kan zelfs een kleine dosis leiden tot een ernstige en moeilijk te behandelen therapie, met functionele insufficiëntie van de parenchymateuze organen tot gevolg.

Een bijzonder, specifiek karakter van schade aan de nieren en lever wordt opgemerkt bij het syndroom van positionele compressie van weke delen in de vorm van myoglobinurie nefrose en pigmenthepatosis. Het begin van het syndroom wordt voorafgegaan door vergiftiging met chemicaliën (koolmonoxide, uitlaatgassen), ethanol en psychofarmacologische middelen (narcotica, kalmeringsmiddelen, slaappillen, enz.) - stoffen die de activiteit van het centrale zenuwstelsel remmen met de ontwikkeling van een comateuze toestand tot gevolg. Als gevolg van compressie door het eigen lichaamsgewicht van atonische dwarsgestreepte en gladde spiervezels, treedt bij een patiënt in een geforceerde, bewegingloze positie, vaak met een ledemaat onder zich, schade op aan weke delen, met name aan dwarsgestreepte spieren. Intracellulair myoglobine, creatine, bradykinine, kalium en andere biologisch actieve stoffen komen in grote hoeveelheden in de bloedbaan terecht. Het gevolg van niet-traumatische schade aan weke delen is acuut nier- en leverfalen. Het beschadigde ledemaat heeft een kenmerkend oedeembeeld: het is verdicht en aanzienlijk in volume toegenomen. Onderzoek toont een gebrek aan gevoeligheid in de distale delen. Actieve bewegingen zijn meestal onmogelijk en passieve bewegingen zijn sterk beperkt.

De behandeling van het endogeen intoxicatiesyndroom bij acuut nier- en leverfalen omvat twee hoofdstadia die verband houden met compenserende en adaptieve reacties van het lichaam:

• In de compensatiefase worden methoden gebruikt om de natuurlijke ontgifting te bevorderen en worden medicijnen gebruikt, waaronder tegengiffen (unithiol), die gericht zijn op het verminderen van de vorming en activiteit van endotoxinen.
• In de fase van decompensatie - het gebruik van complexe ontgifting die de functionele activiteit van de lever en de nieren ondersteunt om een breed scala aan endogene toxines uit het lichaam te verwijderen, waarvan de vorming geassocieerd wordt met PON.

Om de natuurlijke ontgifting te bevorderen, kunt u de volgende methoden gebruiken:

• geforceerde diurese volgens de algemeen aanvaarde methode wordt uitgevoerd met behoud van de urinefunctie van de nieren om laagmoleculaire en in water oplosbare galpigmenten, giftige stoffen van eiwitoorsprong uit het lichaam te verwijderen,
• Lactulose-oplossing wordt oraal voorgeschreven in een dosis van 30-50 ml per dag gedurende de acute periode van de ziekte om het gehalte aan ammoniak en andere giftige stoffen van eiwitoorsprong in de darm te verminderen, evenals om de darmperistaltiek te verbeteren en de verwijdering van giftige stoffen uit het lichaam te versnellen,
• Enterosorbentia worden gebruikt om endotoxinen in het maag-darmkanaal te binden. Ze worden driemaal daags oraal voorgeschreven, 1 uur vóór de maaltijd of medicatie.
• Om de structuur van hepatocyten en celmembranen te herstellen en te behouden en het eiwit- en lipidenmetabolisme te reguleren, wordt antioxiderende en membraanstabiliserende therapie toegepast door toediening van vitamine E, "essentiële" fosfolipiden, heptral, glucocorticoïden en vitamines van groep B, C en PP. De geneesmiddelen remmen actief vrije-radicalenprocessen in de membranen van hepatocyten en endotheliocyten, normaliseren het transcapillaire metabolisme en intracellulaire oxidatie-reductiereacties.
• Actieve kunstmatige detoxificatie is een combinatie van dialyse-filtratiemethoden met sorptiemethoden voor detoxificatie. Deze methode is geïndiceerd voor patiënten met acuut nier- en leverfalen, wanneer toxische stoffen met een laag, middelgroot en groot moleculair gewicht in verhoogde concentraties in het lichaam worden aangetroffen. In deze gevallen komt het bloed van de patiënt eerst in een kolom met een sorptiemiddel en vervolgens in de dialyse-apparatuur van de "kunstnier".

Bij gecombineerd gebruik van HDF en hemosorptie is de behandeling gericht op het verwijderen van een breed scala aan toxische metabolieten uit het lichaam - van 60 tot 20.000 dalton. Met een combinatie van de twee behandelmethoden bedraagt de klaring van ureum 175-190 ml/min, creatinine - 190-250 ml/min. In ernstige gevallen van de ziekte wordt de behandeling aangevuld met plasmasorptie. Bij gebruik van twee methoden wordt een meer uitgesproken ontgiftingseffect opgemerkt. Zo is bij plasmasorptie, vergeleken met hemosorptie, de eliminatie van ureum, creatinine en totaal bilirubine 1,3-1,7 keer hoger. De onmogelijkheid om een plasmastroom van meer dan 150 ml per minuut in het extracorporale systeem te creëren, vermindert echter aanzienlijk het algehele ontgiftingseffect van de procedures op lichaamsniveau.

De behandeling van acuut nier- en leverfalen moet daarom bij elke patiënt strikt individueel zijn. De omvang en aard van de detoxificatietherapie hangen af van de algemene toestand van de patiënt en de gegevens van laboratorium- en instrumenteel onderzoek. Complexe detoxificatie van het lichaam vereist in wezen een uniforme aanpak, bestaande uit een combinatie van directe detoxificatiemaatregelen met het herstel van verstoorde homeostaseparameters. In dit geval wordt de keuze van de detoxificatiemethode bepaald door de compatibiliteit ervan met de biologische omgeving van het lichaam, evenals de kinetische kenmerken van toxische stoffen die verband houden met hun initiële bloedspiegel en de aard van de distributie in organen en weefsels.

Van doorslaggevend belang voor het verwijderen van giftige stoffen uit het lichaam is het wegnemen van de omstandigheden waaronder deze stoffen in het bloed terechtkomen (reiniging van het maag-darmkanaal, ontsmetting van septische haarden, verwijdering van necrotisch weefsel, herstel van de lever- en nierfunctie).

Opgemerkt dient te worden dat het bereiken van een positief effect bij gebruik van één van de bovengenoemde methoden voor biologische correctie afhankelijk is van de naleving van de specifieke gebruiksvoorwaarden (keuze van tijdstip en dosis van blootstelling, compatibiliteit met andere therapeutische maatregelen).

Bij acute toxicose worden de beste resultaten bereikt in gevallen waarin vroegtijdig kunstmatige ontgiftingsmethoden worden toegepast. Door de inzet van hun preventieve mogelijkheden kunnen complicaties van de ziekte worden voorkomen.

Door een gedifferentieerde aanpak van de complexe ontgifting van het lichaam kunnen wij dit proces aanzienlijk beïnvloeden, beter beheersbaar maken en daarmee de resultaten van de behandeling aanzienlijk beïnvloeden.