Chronische hypertrofische rhinitis

Chronische hypertrofische rhinitis wordt gedefinieerd als chronische ontsteking van het neusslijmvlies, waarvan het belangrijkste pathomorfologische kenmerk hypertrofie is, evenals hypertrofie van het interstitieel weefsel en het klierapparaat, veroorzaakt door degeneratieve weefselprocessen, die berusten op een verstoring van adaptief-trofische disfuncties van het neusslijmvlies. Chronische hypertrofische diffuse rhinitis wordt gekenmerkt door diffuse hypertrofie van intranasale weefsels, voornamelijk gelokaliseerd in de neusschelpen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Oorzaken chronische hypertrofische rhinitis

Chronische hypertrofische diffuse rhinitis komt vaker voor bij volwassen mannen en wordt veroorzaakt door dezelfde oorzaken als chronische catarrale rhinitis. Een belangrijke rol bij het ontstaan van chronische hypertrofische diffuse rhinitis wordt gespeeld door infectiehaarden in aangrenzende KNO-organen, ongunstige klimatologische en industriële omstandigheden, slechte gewoonten in het huishouden en allergieën.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pathogenese

Bij chronische hypertrofische diffuse rhinitis ontwikkelen hypertrofische (hyperplastische) processen zich langzaam en tasten eerst de onderste en vervolgens de middelste neusschelp en de overige delen van het neusslijmvlies aan. Dit proces is het meest uitgesproken in het gebied van de voorste en achterste uiteinden van de onderste neusschelp.

Bij de pathogenese van chronische hypertrofische diffuse rhinitis spelen factoren als chronische ontsteking, verstoorde microcirculatie, zuurstofgebrek van de weefsels, verstoring van hun metabolisme, verminderde lokale immuniteit en activering van saprofytische micro-organismen een belangrijke rol.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomen chronische hypertrofische rhinitis

Subjectieve symptomen verschillen niet fundamenteel van die van chronische catarrale rhinitis, maar obstructie van de neusholtes door gehypertrofieerde structuren in de neusholte veroorzaakt constante moeilijkheid of zelfs afwezigheid van neusademhaling. Patiënten klagen over ineffectieve neusdecongestiva, een droge mond, snurken tijdens de slaap, constante slijmerige of mucopurulente afscheiding uit de neus, een gevoel van een vreemd voorwerp in de nasofarynx, slechte slaap, verhoogde vermoeidheid, verminderde of afwezige reukzin, enz. Door compressie van de lymfatische en veneuze vaten van het gehypertrofieerde interstitiële weefsel worden ook de bloedcirculatie en lymfedrainage in de gehele neusholte en in de voorhersenen verstoord, wat leidt tot hoofdpijn, verminderd geheugen en mentale prestaties. In de eerste fase van chronische hypertrofische diffuse rhinitis klagen patiënten vaak over intermitterende verslechtering van de neusademhaling, typisch voor vasomotorische rhinitis; later wordt de moeilijkheid of vrijwel afwezigheid van neusademhaling permanent.

Objectieve symptomen

De patiënt blijft constant met een open mond staan en sluit deze alleen wanneer hij op dit "defect" let. Tijdens lopen, rennen en andere fysieke activiteit is zuurstoftoevoer naar het lichaam alleen mogelijk door mondademhaling. In rust, met een gesloten mond, kan een patiënt met een ernstige neusobstructie slechts enkele seconden langer geforceerd door de neus ademen dan tijdens een proefademhaling. De stem van patiënten wordt gekenmerkt door een nasale stem; bij deze aandoening, in tegenstelling tot die bij verlamming van het zachte gehemelte, genaamd gesloten neusklank (rhynalalia clausa), bij verlamming van het zachte gehemelte - open neusklank (rhynolalia operta).

Het klinische verloop van chronische hypertrofische diffuse rhinitis is langdurig, verloopt langzaam en kan zonder geschikte behandeling tot op hoge leeftijd aanhouden.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Stages

Er wordt onderscheid gemaakt in de volgende fasen van het hypertrofische proces:

• 1e fase - de zogenaamde zachte hypertrofie van het neusslijmvlies, gekenmerkt door hyperemie en oedeem van het slijmvlies, matige beschadiging van het trilhaarepitheel; in deze fase worden de spiervezels van de veneuze plexus van de onderste neusschelpen nog niet aangetast door het degeneratief-sclerotische proces en blijft hun vasomotorische functie behouden; in dit stadium van het proces blijft de effectiviteit van neusdecongestiva behouden; de onderste neusschelpen behouden elasticiteit en plooibaarheid tijdens palpatie;
• De 2e fase wordt gekenmerkt door metaplasie van het trilhaarepitheel, hypertrofie van het klierapparaat, eerste tekenen van degeneratie van de vasculaire spiervezels, lymfocytische-histiocytaire infiltratie en verdikking van de subepitheliale laag; deze verschijnselen leiden tot compressie van de lymfe- en bloedvaten, oedeem van het interstitieel weefsel, waardoor het slijmvlies bleek wordt of een witachtig blauwachtige kleur krijgt; in dit stadium neemt de effectiviteit van vasoconstrictoren geleidelijk af;
• De 3e fase wordt in de buitenlandse literatuur "oedeem", "myxomateuze" of "polypoïde hypertrofie" genoemd en wordt gekenmerkt door de verschijnselen van intervasculaire hypercollagenose, diffuse infiltratie van alle elementen van het slijmvlies, de wanden van de bloed- en lymfevaten en het klierapparaat; deze pathomorfologische veranderingen verschillen in ernst, waardoor het oppervlak van de neusschelpen een ander uiterlijk kan krijgen - glad, hobbelig, poliepachtig of een combinatie van deze soorten hypertrofie.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Vormen

Het verschil tussen chronische hypertrofische beperkte rhinitis en de hierboven beschreven CGDR is alleen dat de zone van het hypertrofische uitsteeksel een beperkt deel van de neusschelp bedekt, terwijl de rest van de delen vrijwel normaal blijft. Afhankelijk van de lokalisatie bestaan er verschillende varianten van deze pathologische aandoening: hypertrofie van de achterste uiteinden van de onderste neusschelp, hypertrofie van de voorste uiteinden van de onderste neusschelp, hypertrofie van de middelste neusschelp - hypofyse of in de vorm van concha bullosa, een vergrote cel van het zeefbeen.

Hypertrofie van de achterste uiteinden van de onderste neusschelp is de meest voorkomende vorm van chronische hypertrofische beperkte rhinitis. De oorzaken van deze pathologische aandoening zijn dezelfde als die van chronische hypertrofische diffuse rhinitis, maar meestal is het een chronisch ontstekingsproces in het lymfestelsel van de neuskeelholte, in het labyrint van zeefbeen en sinus wiggenbeen, en allergie. Patiënten klagen over moeite met ademhalen door de neus, vooral tijdens de uitademingsfase, wanneer het gehypertrofieerde deel van de neusschelp als een soort klep fungeert die de choanae blokkeert. De spraak wordt nasaal, alsof de neus dicht zit. Patiënten voelen de aanwezigheid van een vreemd voorwerp of een slijmprop in de neuskeelholte, waardoor ze constant met hun neus "snuiven" in een poging deze "brok" in de keel te duwen.

Tijdens de voorste rhinoscopie kan het beeld normaal lijken, maar tijdens de achterste rhinoscopie worden vlezige, soms door poliepen veranderde formaties vastgesteld, die het lumen van de choanae gedeeltelijk of volledig blokkeren. Hun kleur varieert van cyanotisch tot roze, maar is meestal grijswitachtig, doorschijnend. Het oppervlak kan glad zijn of lijken op een moerbei of papilloom. In de regel is het uitsteeksel bilateraal, maar asymmetrisch ontwikkeld. Soortgelijke verschijnselen zijn waar te nemen in het gebied van de achterste uiteinden van de middelste neusschelp.

Hypertrofie van de voorste uiteinden van de neusschelp komt minder vaak voor dan hypertrofie van de achterste uiteinden en wordt vaker waargenomen ter hoogte van de voorste uiteinden van de middelste neusschelp. De oorzaken van hypertrofie van de middelste neusschelp zijn dezelfde als die van hypertrofie van de onderste neusschelp. Bij een unilateraal proces is de oorzaak meestal een unilaterale concha bullosa of een latente ontsteking van een van de bijholten. Vaak gaat dit type hypertrofie gepaard met hypertrofie van de voorste uiteinden van de onderste neusschelp.

Hypertrofie van het slijmvlies van de achterste rand van het neustussenschot. Dit type chronische hypertrofische beperkte rhinitis gaat in de meeste gevallen gepaard met hypertrofie van de achterste uiteinden van de onderste neusschelp. Tijdens een posterieure rhinoscopie wordt de rand van het neustussenschot aan één, meestal aan beide kanten, omlijst door bijzondere structuren die in het lumen van de choanae hangen en meebewegen met de ademhalingsbewegingen. Daarom worden ze ook wel "vleugels" of "staarten" van het neustussenschot genoemd.

Hypertrofie van het neustussenschot is het zeldzaamste verschijnsel en betreft een verdikking van het neustussenschot in de vorm van kussenvormige formaties, min of meer uitgebreid. Het proces is meestal bilateraal.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Complicaties en gevolgen

Acute en chronische eustachitis en tubootitis veroorzaakt door obstructie van de nasofaryngeale openingen van de gehoorgang door oedeem en hypertrofisch slijmvlies van de nasofarynx en de achterste uiteinden van de onderste neusschelp, sinusitis, adenoïditis, tonsillitis, tracheobronchitis, dacryocystitis, conjunctivitis, enz. Vaak leidt chronische hypertrofische diffuse rhinitis tot ontstekingsziekten van de onderste luchtwegen, disfunctie van de spijsverteringsorganen, het cardiovasculaire systeem, verschillende lever- en niersyndromen.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diagnostics chronische hypertrofische rhinitis

In typische gevallen is de diagnose niet moeilijk. Deze is gebaseerd op de anamnese, klachten en functioneel en endoscopisch onderzoek van de neusbijholten. Bij het stellen van de diagnose moet er rekening mee worden gehouden dat chronische hypertrofische diffuse rhinitis vaak gepaard gaat met latente sinusitis, meestal een polypous-purulent proces in de voorste neusbijholten.

Tijdens de anterieure rhinoscopie in de eerste pathomorfologische fase is een vrijwel normale toestand van de onderste neusschelpen waarneembaar, ondanks het feit dat de patiënt klaagt over ademhalingsproblemen door de neus. Dit is te wijten aan de adrenerge situationele reactie "naar de arts" van de vasoconstrictoren van de veneuze plexus, die hun functie behouden. Dezelfde reactie wordt in deze fase waargenomen bij het smeren van de onderste neusschelpen met een adrenaline-oplossing. Vervolgens neemt het fenomeen van reflexmatige en medicamenteuze decongestie af en verdwijnt volledig. De neusholtes worden geblokkeerd door vergrote, dichte onderste en middelste neusschelpen, terwijl de middelste neusschelp een bulleus of oedeemachtig uiterlijk krijgt en afdaalt tot het niveau van de onderste neusschelpen. Er wordt slijm of mucopurulente afscheiding in de neusholtes vastgesteld. In de fase van bindweefselhypertrofie wordt het oppervlak van de onderste neusschelpen hobbelig, soms poliepachtig. De kleur van het slijmvlies van de neusschelp verandert afhankelijk van de pathomorfologische fase - van rozeblauwachtig tot uitgesproken hyperemie met daaropvolgende verkrijging van een grijsblauwachtige kleur.

Tijdens de posterieure rhinoscopie wordt de aandacht gevestigd op de blauwachtige kleur van het neusslijmvlies en de gehypertrofieerde, oedeemachtige, blauwachtige, met slijm bedekte achterste uiteinden van de onderste neusschelpen, die vaak tot in de neuskeelholte afhangen. Dezelfde veranderingen kunnen ook de middelste neusschelpen aantasten. Dezelfde veranderingen kunnen worden waargenomen in het gebied van de achterste rand van het neustussenschot. Het oedeem en de hypertrofie van het slijmvlies die hier ontstaan, bevinden zich aan beide zijden in de vorm van nolipo-achtige formaties, die in het buitenland de naam "vleugels" van de neusholte hebben gekregen.

Bij diafanoscopie en röntgenfoto's van de bijholten wordt vaak een afname van de transparantie van bepaalde bijholten vastgesteld, veroorzaakt door verdikking van het slijmvlies of door het ontstaan van meer transsudaat, doordat de afvoeropeningen van de bijholten geen goede drainagefunctie meer hebben.

Bij onderzoek van de toestand van de neusademhaling en de reukzin met behulp van bekende methoden wordt in de regel een duidelijke verslechtering ervan vastgesteld, tot en met volledige afwezigheid.

De diagnose van chronische hypertrofische beperkte rhinitis levert in typische gevallen geen problemen op. Bij atypische vormen van hypertrofie, bijvoorbeeld condylomata of granulomateuze vorm met erosie, moet de ziekte echter primair worden onderscheiden van tumoren en sommige vormen van tuberculose en syfilis van de neusholte.

[ 30 ]

Differentiële diagnose

Differentiële diagnostiek wordt uitgevoerd bij misvormingen van het neustussenschot, essentiële hypertrofie van de neuskeelholtetonsillen, angiofibroom van de neuskeelholte, atresie van de neusholtes en choanae, polypeuze rhinitis, specifieke infecties van de neus (tuberculose, tertiaire syfilis), kwaadaardige tumoren van de neus, rhinolithiasis, vreemde voorwerpen in de neus (deze ziekten worden in de volgende paragrafen besproken).

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Behandeling chronische hypertrofische rhinitis

De behandeling van chronische hypertrofische diffuse rhinitis is onderverdeeld in algemeen en lokaal; lokaal - symptomatisch, medicinaal en chirurgisch. De algemene behandeling verschilt niet van die van chronische catarrale rhinitis. De symptomatische behandeling bestaat uit het gebruik van decongestiva en druppels voor rhinitis, en medicinaal komt overeen met de hierboven beschreven lokale behandeling van chronische catarrale rhinitis. Er moet echter worden opgemerkt dat bij echte hypertrofie van endonasale anatomische structuren, met name de onderste en middelste neusschelp, lokale niet-chirurgische behandeling slechts tijdelijke verbetering van de neusademhaling kan opleveren. De belangrijkste behandeling voor chronische hypertrofische diffuse rhinitis is chirurgisch, wat echter niet altijd tot definitief herstel leidt, vooral niet bij een constitutionele aanleg van de lichaamsweefsels voor hypertrofische processen.

Het algemene principe van chirurgische behandeling van chronische hypertrofische diffuse rhinitis is thermische, mechanische of chirurgische ingrepen op het gehypertrofieerde gebied van de neusschelp om de neusademhaling en reukzin te herstellen en littekenvorming op het wondoppervlak te bewerkstelligen, waardoor een herhaald hypertrofisch proces wordt voorkomen. De keuze voor een bepaalde behandeling hangt af van de fase van het hypertrofische proces.

In de fase van "zachte hypertrofie" is galvanocauterisatie, cryochirurgie, laser- of ultrasone destructie en intraturbinale mechanische desintegratie aan te raden. Deze methoden zijn gericht op het opwekken van een ontstekingsproces en daaropvolgende sclerose van de submukeuze structuren (voornamelijk vasculaire plexussen) van de neusschelpen om hun volume te verminderen.

Galvanocauterisatie (galvanothermie, elektrocauterisatie) is een methode voor het cauteriseren van weefsels met behulp van speciale metalen (iridium-platina of stalen) punten, verhit door elektrische stroom, bevestigd in speciale handgrepen met een stroomschakelaar die verbonden is met een transformator. De operatie wordt uitgevoerd na toepassing van anesthesie (2-3 keer smeren met CO2 5-10% cocaïne-oplossing + 2-3 druppels 0,1% adrenaline-oplossing). In plaats van cocaïne kan een 5% dicanum-oplossing worden gebruikt. Voor diepere anesthesie kan intra-shell anesthesie met oplossingen van trimecaine, ultracaïne of novocaïne in de juiste concentratie worden gebruikt. De procedure is als volgt. Onder bescherming van de neusspiegel wordt het uiteinde van de galvanocauter naar het verste deel van de onderste neusschelp gebracht, in werkende staat gebracht, tegen het oppervlak van het slijmvlies gedrukt, ondergedompeld in de weefsels van de neusschelp en in deze positie over het gehele oppervlak van de neusschelp naar buiten gebracht, waardoor een diepe lineaire brandwond in de vorm van gecoaguleerd weefsel achterblijft. Meestal worden twee van dergelijke parallelle brandlijnen getekend, die boven elkaar worden geplaatst. Aan het einde van de handeling wordt de galvanocauter in gloeiend hete toestand van het weefsel verwijderd, anders blijft het, na snel te zijn afgekoeld in de weefsels, eraan plakken en scheurt een deel van het gecoaguleerde oppervlak en de onderliggende vaten af, wat leidt tot bloedingen.

Cryochirurgische behandeling wordt uitgevoerd met behulp van een speciale cryoapplicator die met vloeibare stikstof wordt gekoeld tot een temperatuur van -195,8 °C. De extreem lage temperatuur veroorzaakt diepe bevriezing van het weefsel, gevolgd door aseptische necrose en afstoting. Deze methode is alleen beperkt toepasbaar bij diffuse polypushypertrofie van de onderste neusschelpen.

Laservernietiging van de onderste neusschelp wordt uitgevoerd met een chirurgische laser met een stralingsvermogen van 199 W. De laserwerking op het weefsel is een gefocusseerde laserstraal met een bepaalde golflengte in het bereik van 0,514-10,6 μm. Koolstofdioxidelasers worden het meest gebruikt. De chirurgische ingreep wordt uitgevoerd onder plaatselijke verdoving en is bloedloos.

Ultrasone vernietiging wordt uitgevoerd met behulp van speciale, resonant afgestemde, kegelvormige emitterpunten (chirurgisch instrument) met een bepaalde ultrasone frequentie. Deze worden in trilling gebracht door een krachtige ultrasone generator die de weefselstructuur vernietigt en wordt toegepast op het bovengenoemde chirurgische instrument. In dit geval worden trillingen met een frequentie van 20-75 kHz en een oscillatieamplitude van het werkende deel van 10-50 μm gebruikt. De techniek van ultrasone vernietiging: na toediening van anesthesie wordt een chirurgisch instrument, dat trilt met de frequentie van het toegevoerde ultrasone geluid, in de dikte van de onderste neusschelp ingebracht tot de diepte van de verwachte intraconcha-vernietiging.

Intraturbinale mechanische desintegratie is de eenvoudigste en minstens zo effectieve methode als de hierboven beschreven. De essentie ervan bestaat uit het maken van een incisie langs het voorste uiteinde van de onderste neusschelp, gevolgd door het inbrengen van een raspator via deze incisie en het beschadigen van het "parenchym" van de schelp zonder het slijmvlies te perforeren. De operatie eindigt met een voorste tamponade van de neus aan de corresponderende zijde gedurende 1 dag.

In de fase van bindweefsel- of vezelhypertrofie geven de bovengenoemde methoden een bevredigend effect, terwijl de contractiele functie van het spierapparaat van de vaatwanden behouden blijft. In dit geval wordt de keuze van de desintegratiemethode bepaald door de effectiviteit van vasoconstrictoren. Bij uitgesproken hypertrofie van de neusschelpen en het uitblijven van een decongestief effect wordt de methode van resectie van de neusschelpen gebruikt. Opgemerkt dient te worden dat voor het verwijderen van de onderste neusschelpen, naast een schaar, ook kniplussen worden gebruikt, en voor het verwijderen van neuspoliepen scheurlussen.

Partiële resectie van de onderste neusschelp wordt uitgevoerd onder lokale applicatie en infiltratieanesthesie in twee fasen. Na het slijmvlies te hebben gesmeerd met een verdovende oplossing, wordt 1-2 ml van een 2% novocaïneoplossing gemengd met 2-3 druppels van een 0,1% adrenalineoplossing in de neusschelp geïnjecteerd.

De eerste stap is het bijknippen van de concha vanaf het voorste uiteinde tot aan de benige basis. Vervolgens wordt een snijlus op het gehypertrofieerde deel van de concha geplaatst en afgesneden. Het gehypertrofieerde achterste uiteinde van de onderste neusconcha wordt met een snijlus verwijderd.

Bij een vergrote botbasis van de onderste neusschelp en hypertrofie van het zachte weefsel, wordt de schelp verwijderd. Vervolgens wordt met behulp van een tangetje de botbasis van de schelp gebroken en naar de laterale wand van de neus verplaatst, waardoor de gemeenschappelijke neusholte vrijkomt.

Resectie van de neusschelp gaat vaak gepaard met aanzienlijke bloedingen, vooral bij het verwijderen van de achterste uiteinden van de onderste neusschelp. Daarom wordt de operatie uitgevoerd met een voorste lustamponade van de neus volgens VI Voyachek, en in sommige gevallen is een achterste neustamponade nodig. Om infectie te voorkomen, worden tampons met een spuit en naald in een antibioticumoplossing gedrenkt.

Behandeling van chronische hypertrofische beperkte rhinitis

Lokale medicamenteuze en algemene behandeling verschilt niet van die voor chronische hypertrofische diffuse rhinitis. Chirurgische behandeling varieert afhankelijk van de locatie en de mate van hypertrofie. Zo kunnen desintegratiemethoden goede resultaten opleveren bij hypertrofie van de achterste of voorste uiteinden van de onderste neusschelpen, gediagnosticeerd in de oedeemfase en bij een bevredigende functie van de vasoconstrictoren. Bij deze ingrepen moet men oppassen voor beschadiging van de neuskeelholteopening van de gehoorbuis, aangezien verbranding tijdens galvanisatie en laserblootstelling kan leiden tot littekenvorming met ernstige gevolgen voor het middenoor. Galvanocaustics is gecontra-indiceerd bij hypertrofie van de middelste neusschelpen vanwege het risico op beschadiging en infectie van de middelste neusholte.

Bij fibreuze of polypeuze hypertrofie van de voorste of achterste uiteinden van de onderste neusconcha en van de middelste neusconcha wordt een conchotomie uitgevoerd met behulp van conchotomen, kniplussen of neusscharen.

Prognose

De prognose is over het algemeen goed, maar kan ernstig zijn als er complicaties optreden.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]