Carpaal tunnel syndroom

In het klinische beeld manifesteert het carpaal tunnelsyndroom zich door paresthesie en pijn in de vingers. De pijn straalt vaak uit naar de onderarm, minder vaak naar de schouder. Hypesthesie is beperkt tot het palmaire oppervlak van de wijsvinger, de dorsale en palmaire oppervlakken van de tweede tot en met de vierde vinger. De gevoeligheid op het palmaire oppervlak van de hand is niet aangetast, aangezien de cutane tak naar de binnenste helft van de handpalm vertrekt vanuit de hoofdstam van de nervus medianus iets boven de pols en daarom niet wordt gecomprimeerd. In tegenstelling tot het ronde pronatorsyndroom, met compressie van de nervus medianus in het carpale kanaal, wordt geen parese van de flexoren van de vingers gedetecteerd. Op het niveau van de pols vertrekt een motorische tak van de nervus medianus, die de spieren van het buitenste deel van de thenar van de wijsvinger innerveert - de tegenovergestelde, korte abductor en korte flexor van de duim. Deze laatste spier wordt dubbel geïnnerveerd door de nervus medianus en nervus ulnaris, waardoor bij het carpaal tunnelsyndroom alleen zwakte van de oppositie en abductie van de duim duidelijk zichtbaar is. Hypotrofie van de eminentie van de wijsvinger komt vaak voor. Hyperhidrose in de hand komt bij deze aandoening vaker voor dan hypohidrose. De belangrijkste diagnostische tests zijn de flexietest van de pols en het tappingsymptoom langs de projectie van de nervus medianus ter hoogte van de pols. Tourniquet- en elevatietests hebben aanvullende diagnostische waarde.

De differentiële diagnose van verschillende topografische varianten van dergelijke syndromen langs de nervus medianus is gebaseerd op het specificeren van de zone van paresthesie, hypalgesie, deelname van de corresponderende spieren (parese, hypotrofie), gegevens verkregen tijdens tappen en compressie langs de zenuw, evenals elektrofysiologische gegevens. In het klinische beeld wordt het grootste deel ingenomen door paresthesie in de distale delen van de handen.

In de vroege stadia van de ziekte verschijnen eerst nachtelijke paresthesieën, met grote regelmaat en intensiteit. Patiënten worden wakker met een gevoel van gevoelloosheid en tintelingen, voornamelijk in de II-III vingers of de hele hand. In de beginfase van de ziekte komen episodes van paresthesie 1-2 keer per nacht voor en verdwijnen enkele minuten na het ontwaken. Daarna worden nachtelijke paresthesieën frequent en pijnlijk, waardoor de slaap wordt verstoord. Langdurige, intensieve handarbeid overdag en de positie van de handen op de borst dragen bij aan nachtelijke paresthesieën. Als een patiënt met bilateraal tunnelsyndroom tijdens de slaap op zijn zij draait, verschijnen paresthesieën eerder in de bovenste extremiteit die erboven ligt. Paresthesieën kunnen worden gestopt door de hand te wrijven en te schudden, door de bovenste extremiteiten over de rand van het bed te tikken of te hangen, of door te lopen met schommelende bewegingen.

In de daaropvolgende fase van de ziekte treden ook paresthesieën overdag op. Paresthesieën overdag worden veroorzaakt door intensieve handarbeid met langdurige spanning van de buigspieren van de vingers (melken, tillen van zware voorwerpen, montagewerkzaamheden op een lopende band, schrijven, enz.), maar ook door bewegingen van de bovenste ledematen in een verhoogde positie (schilders, elektriciens, enz.).

Tijdens een aanval van paresthesie ervaren de meeste patiënten ook pijn in het corresponderende bovenste lidmaat, waarvan de lokalisatie onduidelijk is, voornamelijk in het distale deel (vingers, hand, onderarm). Soms verspreidt de pijn zich naar proximale richting - naar het schoudergewricht. De pijn is dof, zeurend van aard en wordt gevoeld in de diepere weefsels. Naarmate de ziekte vordert, neemt de pijn toe en wordt deze geleidelijk extreem uitgesproken en branderig.

Een vroeg symptoom van het tunnelsyndroom is ochtendgevoelloosheid in de handen, wat optreedt vóór paresthesie en pijn. Na het slapen voelen patiënten stijfheid en zwelling in de handen en vingers, maar er zijn geen duidelijk zichtbare tekenen van oedeem. De ochtendgevoelloosheid in de handen neemt geleidelijk af en verdwijnt binnen 20-60 minuten. De meest voorkomende varianten van lokalisatie van gevoelsstoornissen zijn de palmaire zijde van de derde (92% van de patiënten) en de tweede vinger (71% van de patiënten). De helft van de patiënten heeft last van hypalgesie van de huid van de vierde vinger en 40% van de eerste vinger.

Motorische stoornissen bij het carpaal tunnelsyndroom manifesteren zich in de late fase van beschadiging van de takken van de nervus medianus. Aanvankelijk wordt parese van de corresponderende spieren vastgesteld, en na 2-3 weken wordt ook hun atrofie merkbaar (de thenarspieren atrofiëren eerst). Voor de klinische analyse van motorische stoornissen zijn de varianten van de individuele innervatie van de thenarspieren van groot belang. Tijdens dynamometrie is de compressiekracht aan de zijde van het tunnelsyndroom 10-25 kg lager dan in een gezonde hand.

Vegetatieve stoornissen bij het carpaal tunnelsyndroom komen vaak voor en manifesteren zich als acrocyanose of bleekheid (spasme van de vingervaten), verminderde transpiratie (hyper- of hypohidrose, vastgesteld met behulp van ninhydrine-dactylogrammen), veranderingen in de trofie van de huid en nagels (hyperkeratose van de hoornlaag van de handpalm, vertroebeling van de nagelplaat, enz.). Vasomotorische stoornissen uiten zich in een verhoogde gevoeligheid voor kou, koude handen tijdens paresthesieaanvallen en veranderingen in de huidskleur van de vingers. Indien dergelijke verschijnselen significant zijn, moet een differentiële diagnose worden gesteld met de ziekte van Raynaud. De afname van klinische verschijnselen na lokale injecties met hydrocortison of na chirurgische decompressie van de carpale tunnel bevestigt hun pathogenetisch verband met het tunnelsyndroom.

Meestal moet het carpaal tunnelsyndroom worden onderscheiden van de neurologische manifestaties van cervicale osteochondrose met discogene (spondylogene) laesies van de spinale wortels CVI - CVIII. Beide typen neurologische pathologie komen vaak voor in dezelfde leeftijdsgroepen en het is vaak mogelijk dat deze aandoeningen bij dezelfde patiënt voorkomen. De volgende differentiële diagnostische tekenen kunnen worden vastgesteld.

1. Het spondylogene radiculair syndroom gaat gepaard met wervelsymptomen (gladheid van de cervicale lordose, beperkte beweeglijkheid van dit deel van de wervelkolom, pijn in de paravertebrale punten bij palpatie, spontane nekpijn - cervicalgie) en spanning van de paravertebrale spieren. Deze symptomen zijn afwezig bij patiënten met het carpaal tunnelsyndroom.
2. De lokalisatie van gevoeligheidsstoornissen en de volgorde van verspreiding van pijn en paresthesie zijn verschillend. Pijn en tactiele gevoeligheidsstoornissen bij het carpaal tunnelsyndroom worden alleen waargenomen in het gebied van de distale vingerkootjes aan de dorsale zijde van de vingers, en bij het radiculair syndroom verspreidt hypo-esthesie zich naar de gehele hand en onderarm in de dermatoomzone. Cervicale osteochondrose wordt gekenmerkt door het optreden van pijn en paresthesie vanuit het gebied van de wervelkolom en schoudergordel die zich in distale richting verspreiden. Bij het carpaal tunnelsyndroom beginnen paresthesie en pijn in het distale deel van de bovenste extremiteit. Pas bij een significante toename van intense pijn verspreidt deze zich in proximale richting naar het ellebooggewricht en niet boven het schoudergewricht.
3. Motorische stoornissen bij het cervicaal radiculair syndroom strekken zich uit tot de spieren van het corresponderende myotoom (deze spieren bevinden zich in de hand, onderarm en schouder); diepe reflexen in de hand zijn verminderd. Bij het carpaal tunnelsyndroom worden alleen parese en hypotrofie van de thenarspieren vastgesteld.
4. Tests die paresthesie in de bovenste ledematen opwekken, veroorzaken bij het carpaal tunnelsyndroom bijna altijd paresthesie in de hand en vingers. Bij cervicale osteochondrose zijn deze tests afwezig.
5. Lokale injecties met hydrocortison in de carpaletunnelsyndroom elimineren pijn en paresthesie bij dit tunnelsyndroom. Dergelijke injecties zijn niet effectief bij cervicale osteochondrose.

Radiologische bevindingen van cervicale osteochondrose mogen alleen worden geïnterpreteerd met inachtneming van de kenmerken van het klinische beeld, omdat Vj-patiënten met carpaal tunnelsyndroom ook radiologische tekenen van degeneratieve-dystrofische veranderingen in de cervicale wervelkolom hebben.

Het is vaak nodig om het carpaal tunnelsyndroom te onderscheiden van het spondylogene scalenussyndroom (Naffziger-syndroom), waarbij paresthesie en pijn zich uitstrekken tot de gehele bovenste ledemaat, en na een nacht slapen zwelling (pastositeit) en cyanose van de hand merkbaar zijn. Pulsatie van de arteria radialis kan afnemen bij diepe inademing en de test van Edson. Hypesthesie treedt niet alleen op de huid van de hand op, maar ook op de onderarm en schouder. De flexie-elleboogreflex is verminderd. Palpatie en spanning van de voorste scalenusspier zijn pijnlijk. Al deze symptomen zijn afwezig bij het carpaal tunnelsyndroom.

Bij bilateraal carpaletunnelsyndroom moeten verschijnselen van polyneuritis (toxisch, toxisch-infectieus), endogene (dysmetabole) polyneuropathie (diabetisch, nefrogene) en trillingsziekten worden uitgesloten.

Lokale pijn met uitstraling in distale en proximale richting vanuit de hand treedt op bij schade aan de ligamenten en peesscheden. Uitstraling van de pijn wekt een complex beeld op van de betrokkenheid van de zenuwen van de gehele hand bij het proces. Deze groep aandoeningen is vergelijkbaar met het carpaal tunnelsyndroom wat betreft het algemene mechanisme van de ziekteontwikkeling: overbelasting van de pezen en spieren van de hand. Een combinatie van schade aan de ligamenten, peesscheden en de nervus medianus wordt vaak opgemerkt. In dit geval is het noodzakelijk om onderscheid te maken tussen een component van schade aan de takken van de nervus medianus en een component van schade aan de pezen en periostale structuren.

De ziekte van De Quervain (styloiditis van de radius) komt vaak voor, met pijn die uitstraalt naar de hand en de wijsvinger. De pijn is echter gelokaliseerd langs het radiale oppervlak van de hand en de wijsvinger, wat niet wordt waargenomen bij het carpaal tunnelsyndroom. Bij de ziekte van De Quervain is de pijn het meest uitgesproken in de gloss van het processus styloïdeus van de radius. De pijn wordt veroorzaakt door ulnaire abductie van de hand; de amplitude van deze abductie is beperkt. Om de ziekte van De Quervain te verifiëren, wordt radiografie van het processus styloïdeus uitgevoerd om oedeem in de weke delen en lokale verdikking van het ligamentum dorsale van de handpalm boven het processus styloïdeus op te sporen. Bij de ziekte van De Quervain is paresthesie zeldzaam en gaat gepaard met secundaire aantasting van de oppervlakkige tak van de nervus radialis. In deze gevallen verspreidt hypesthesie zich naar het dorsale oppervlak van de hand, wat niet wordt waargenomen bij het carpaal tunnelsyndroom.

Pijn en bewegingsstoornissen van de vingers treden op bij stenoserende ligamentitis van de flexorpeesscheden van de vingers. Aan het begin van de ziekte treedt pijn op aan de basis van de vingers, soms verspreidt de pijn zich naar de handrug en de wijs- en middelvinger, wat een verkeerde indruk kan wekken van aantasting van de takken van de nervus medianus. Bij de differentiële diagnose wordt rekening gehouden met het feit dat de pijn verergert bij het buigen en strekken van de vingers. Palpatie van dit gebied of druk op de basis van de vingers met een hulpmiddel leidt ook tot meer pijn. In een later stadium is de mobiliteit in de interfalangeale gewrichten verminderd ("snapping fingers"), waardoor de differentiële diagnose eenvoudig wordt.

Het intermetacarpale tunnelsyndroom treedt op wanneer de gemeenschappelijke digitale zenuw (N. digitalis communis) is aangedaan ter hoogte van de koppen van de middenhandsbeentjes, die zich in een speciaal intermetacarpaal kanaal bevindt. Bij herhaalde geforceerde extensie van de vingers kan compressie-ischemische schade aan deze zenuw ontstaan in de hoofdfangx. De pijn is gelokaliseerd in het gebied van de dorsale zijde van de hand en verspreidt zich naar de interdigitale zone. In de acute fase straalt deze pijn vaak uit in proximale richting, evenals naar de distale delen van de onderarm. Een vergelijkbare lokalisatie van pijn wordt waargenomen tijdens een exacerbatie van het carpaal tunnelsyndroom, wat kan leiden tot een onjuiste bepaling van de mate van schade aan de nervus medianus. Bij palpatie tussen de koppen van de middenhandsbeentjes treden projectieparesthesie en pijn in de oppervlakken van de naar elkaar toegekeerde vingers op.

In een vergevorderd stadium van de ziekte wordt hier ook de hypalgesiezone bepaald. Dergelijke lokale symptomen worden niet waargenomen bij patiënten met het carpaal tunnelsyndroom.

Het syndroom van de nervus interosseus anterior treedt op wanneer de tak van de nervus medianus onder de pronator teres is aangedaan. In dergelijke gevallen grenst de kleine distale tak van deze zenuw eerst aan het membraan interosseus anterior en vervolgens aan het dorsale oppervlak van het periost van het binnenste deel van de radius, waar hij zich splitst in een aantal dunne worteltakken die het ligamentum carpale dorsale en het kapsel van de polsgewrichten penetreren. De nervus interosseus anterior innerveert de radiocarpale en intercarpale gewrichten van voren.

Wanneer de terminale tak van de nervus interosseus anterior is aangedaan, treedt er pijn op in de pols. Om deze neuropathie te diagnosticeren, kan een novocaïne-zenuwblokkade worden uitgevoerd. De naald wordt door de spier - de ronde pronator - gestoken tot deze het bot raakt, waarna de punt van de naald lichtjes naar het midden wordt getrokken, in de richting van het interosseus membraan. Na anesthesie verdwijnt de pijn in de pols tijdelijk en verbetert de functie van de hand. Een hyperextensietest van de pols helpt ook bij de diagnose.

Wanneer de gemeenschappelijke stam van de nervus medianus beschadigd raakt, ontwikkelen zich verlamming en atrofie van alle geïnnerveerde spieren. Het vermogen om de 1e en 2e vinger te buigen en de 1e vinger tegenover de 5e (vijfde) vinger te plaatsen, gaat verloren. Dit maakt het moeilijk om voorwerpen vast te pakken. De positie van de 1e vinger verandert; deze bevindt zich in hetzelfde vlak als de andere vingers. Atrofie van de thenarspieren leidt tot afplatting van de handpalm en de hand krijgt een pathologische vorm die lijkt op een apenpoot ("apenhand"). De zone van gevoelsstoornis als gevolg van overlapping door aangrenzende zenuwen is kleiner dan het gebied van pijnsensaties en is voornamelijk gelokaliseerd op de radiale helft van het palmaire oppervlak van de hand en de achterkant van de distale vingerkootjes van de 2e en 3e vingers. Diepe gevoeligheid gaat verloren in het terminale interfalangeale gewricht van de 2e vinger. Uitgesproken vasomotorische en trofische stoornissen in de huid van de hand en nagels (roodheid of verbleking, hyperhidrose of anhidrose, hyperkeratose of verdunning van de huid, vertroebeling van de nagels, ulcera van het nagelkootje van de tweede vinger) zijn niet ongewoon. Bij gedeeltelijke schade aan de nervus medianus treedt causalgische pijn en hypesthesie dolorosa op, wat gepaard gaat met de aanwezigheid van sympathische vezels in deze zenuw. Bij een uitgesproken causalgisch syndroom ontwikkelt zich reflexmatige, beschermende immobilisatie van de ledematen met antalgische contractuur.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]