Snelwerkende geneesmiddelen voor de behandeling van artrose

Niet-narcotische pijnstillers (bijvoorbeeld paracetamol) worden vaker gebruikt in de uitwasperiode bij het testen van NSAID's. De resultaten van vergelijkende studies uitgevoerd in de jaren 80 en 90 van de vorige eeuw wijzen er echter op dat paracetamol een alternatief kan zijn voor andere NSAID's, waarvan de pijnstillende en ontstekingsremmende werking onbetwistbaar is, als symptomatische therapie voor artrose bij patiënten met een licht tot matig pijnsyndroom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Paracetamol

Het werkingsmechanisme van paracetamol wordt in verband gebracht met een afname van de activiteit van geoxideerde vormen van cyclo-oxygenase (COX)-1 en -2 in het centrale zenuwstelsel en het ruggenmerg.

Het belangrijkste klinische symptoom van artrose - pijn - correleert zwak met histologische veranderingen in het synoviaal membraan en gewrichtskraakbeen. Bovendien kan pijn bij artrose niet alleen worden veroorzaakt door synovitis, maar ook door uitrekking van het gewrichtskapsel, ligamenten en zenuwuiteinden in het periost boven de oogkas, microfracturen van de trabeculae, intraossale hypertensie en spierspasmen. Op basis van het bovenstaande kan worden geconcludeerd dat bij artrose de ontstekingsremmende werking van een symptomatisch middel niet altijd nodig is.

De resultaten van vergelijkende studies naar de werkzaamheid en verdraagbaarheid van NSAID's bij patiënten met artrose tonen in de overgrote meerderheid van de gevallen een matig positieve dynamiek van het gewrichtssyndroom aan. Volgens VCH Tyson en A. Glynne (1980) merkten patiënten bijvoorbeeld vóór de behandeling met ibuprofen of benoxaprofen pijn op op een 100 mm VAS op een gemiddeld niveau van 55 mm, en na 4 weken behandeling - op een niveau van 34 mm, d.w.z. de dynamiek was slechts 21%. Andere studies merkten op dat tegen de achtergrond van NSAID-behandeling de dynamiek van gewrichtssyndroomindicatoren fluctueerde tussen 10-20% en dat hetzelfde verschil (d.w.z. 10-20%) werd geregistreerd tussen de resultaten in de hoofdgroep en in de placebogroep. Doorgaans noteren patiënten met artrose op een 100 mm VAS de initiële pijnwaarde op het niveau van 40-60 mm, die afneemt tot 25-45 mm tegen de achtergrond van een NSAID-kuur. Het is dan ook niet verwonderlijk dat ‘eenvoudige’ pijnstillers bij veel patiënten niet minder effectief zijn dan NSAID’s.

Behandeling van patiënten met artrose van het kniegewricht in verschillende ernst met paracetamol was bij 30% van hen effectief, inclusief de patiënten die vóór de studie NSAID's gebruikten.

J.D. Bradley et al. (1991) vergeleken de werkzaamheid van paracetamol en ibuprofen in een dubbelblinde, placebogecontroleerde studie bij patiënten met manifeste gonartrose met matige gewrichtsveranderingen op röntgenfoto's. De auteurs vonden dat de werkzaamheid van de "ontstekingsremmende" dosis ibuprofen (2400 mg/dag) niet verschilde van de "pijnstillende" dosis ibuprofen (1200 mg/dag), evenals van paracetamol in een dosis van 4000 mg/dag. Bovendien verschilde bij patiënten met klinische tekenen van synovitis (zwelling, effusie) de dynamiek van de bestudeerde parameters onder invloed van de "ontstekingsremmende" dosis ibuprofen niet van die tijdens behandeling met paracetamol. Vergelijkbare resultaten werden verkregen door J. Stamp et al. (1989), die de werkzaamheid en verdraagbaarheid van paracetamol en flurbiprofen vergeleken bij patiënten met artrose.

JH Williams et al. (1993) voerden een tweejarig, dubbelblind, placebogecontroleerd vergelijkend onderzoek uit naar de werkzaamheid van paracetamol 0,65 g 4 maal daags en naproxen 375 mg 2 maal daags. Van de 178 gerandomiseerde patiënten voltooiden slechts 62 het onderzoek, waarbij het aantal afvallers in de paracetamolgroep iets hoger lag dan in de naproxengroep. Het hoge percentage intrekkingen van de informed consent voor deelname aan het onderzoek is waarschijnlijk te wijten aan suboptimale doses van beide middelen. Paracetamol en naproxen verschilden niet in werkzaamheid en verdraagbaarheid.

Een vergelijkend onderzoek naar de werkzaamheid van paracetamol 3 g/dag en een combinatie van paracetamol 3 g/dag en codeïne 180 mg/dag werd stopgezet ondanks een sterker analgetisch effect. De reden voor de vroegtijdige stopzetting van het onderzoek was de hoge frequentie van bijwerkingen bij patiënten die paracetamol/codeïne gebruikten.

Volgens P. Seidemann et al. (1993) was het pijnstillende effect sterker wanneer naproxen in een dosis van 0,5 of 1 g/dag werd toegevoegd aan paracetamol (4 g/dag), en deze combinatie was niet minder effectief dan monotherapie met naproxen in een dosis van 1,5 g/dag. Hoewel deze gegevens nog nader onderzoek behoeven, wijzen ze erop dat het raadzaam is om paracetamol in een therapeutische dosis te combineren met naproxen in een lage dosis.

Volgens KD Brandt (2000) kan bij 40-50% van de patiënten met artrose de gewrichtspijn effectief onder controle worden gehouden met paracetamol. Het is echter onmogelijk om het pijnstillende effect van eenvoudige pijnstillers bij een specifieke patiënt te voorspellen.

Het belangrijkste voordeel van paracetamol ten opzichte van andere NSAID's is de lagere toxiciteit voor het maag-darmkanaal. Een overdosis (meer dan 10 g/dag) wordt echter in verband gebracht met hepatotoxiciteit. Een bevolkingsonderzoek in Zweden toonde aan dat de incidentie van ziekenhuisopnames in verband met paracetamolhepatotoxiciteit 2 gevallen per 100.000 inwoners per jaar bedroeg. Bij patiënten met leveraandoeningen wordt hepatotoxiciteit waargenomen bij gebruik van paracetamol in normale therapeutische doses (tot 4 g/dag). De resultaten van klinische observaties wijzen erop dat bij patiënten met chronisch alcoholisme hepatotoxiciteit optreedt tijdens behandeling met paracetamol in een dosis van < 10 g/dag. Om bijwerkingen te voorkomen, dient paracetamol te worden voorgeschreven in de minimale dosis die een therapeutisch effect mogelijk maakt, en mag het niet worden aanbevolen aan mensen met alcoholisme.

Paracetamol remt de prostaglandinesynthese in het nierepitheel niet, maar een experiment toonde wel het tropisme ervan aan voor de nierpapillen, met overmatige accumulatie van de metabolieten in het papillaire weefsel, wat geassocieerd wordt met de ontwikkeling van papillaire necrose die kenmerkend is voor paracetamol. Literatuurgegevens wijzen op het ontstaan van bijwerkingen van de nieren bij een overdosis paracetamol. TG Murray et al. (1983) vonden geen verband tussen chronisch nierfalen (CRF) en het gebruik van pijnstillers. TV Perneger et al. (1994) rapporteerden de resultaten van een onderzoek naar het risico op het ontwikkelen van chronisch nierfalen bij het gebruik van vrij verkrijgbare pijnstillers. Volgens hun gegevens verdubbelt een cumulatieve dosis paracetamol van meer dan 1000 tabletten het risico op het ontwikkelen van chronisch nierfalen. Tegelijkertijd beweren de auteurs van het onderzoek dat deze resultaten wijzen op de afwezigheid van een verband tussen het gebruik van acetylsalicylzuur en het ontwikkelen van chronisch nierfalen. De gegevens van TV Perneger en co-auteurs zijn twijfelachtig en behoeven bevestiging. De National Kidney Foundation beveelt paracetamol aan als pijnstiller van eerste keuze bij patiënten met een verminderde nierfunctie.

Tegelijkertijd toonden de resultaten van de studie van CM Fored et al. (2001) naar het Zweedse bevolkingsregister voor 1996-1998 aan dat regelmatig gebruik van paracetamol, acetylsalicylzuur of beide geneesmiddelen het risico op het ontwikkelen van chronisch nierfalen verhoogt. De auteurs benadrukken dat eerdere nierziekten of systemische pathologie predisponerende factoren zijn. In totaal werden 926 patiënten met een recent gediagnosticeerd nierfalen en 998 personen uit de controlegroep onderzocht, van wie respectievelijk 918 en 980 over de vereiste documentatie beschikten. Van de patiënten met nierfalen nam respectievelijk 37% en 25% regelmatig acetylsalicylzuur en paracetamol, terwijl dit in de controlegroep 19% en 12% was. Het relatieve risico op het ontwikkelen van nierfalen nam toe met toenemende duur van gebruik en toenemende dosering van de medicijnen, die constanter was bij degenen die paracetamol gebruikten dan bij degenen die acetylsalicylzuur gebruikten. De auteurs konden echter de rol van predisponerende factoren niet uitsluiten.

Paracetamol heeft geen invloed op de bloedplaatjesfunctie en kan daarom worden aanbevolen als eerste keus medicijn voor patiënten met artrose die anticoagulantia gebruiken.

Paracetamol kan de halfwaardetijd van warfarine verlengen, vooral bij patiënten die warfarine gebruiken in een dosering hoger dan 10 mg/dag. Daarom is het noodzakelijk om bij patiënten die warfarine samen met paracetamol gebruiken, de protrombinetijd nauwlettend te controleren.

Narcotische pijnstillers worden niet aanbevolen voor patiënten met artrose. Vanwege het hoge risico op bijwerkingen (misselijkheid, braken, constipatie, urineretentie, verwardheid, slaperigheid, geestelijke en lichamelijke afhankelijkheid, enz.) worden opiumderivaten alleen in bijzondere klinische situaties gebruikt bij artrose.

Tramadol

Tramadol is een relatief nieuw pijnstiller, een synthetisch opioïde medicijn, dat twee werkingsmechanismen heeft:

• interageert met c-opioïde receptoren,
• remt de opname van noradrenaline en serotonine.

Als pijnstiller is tramadol 100 mg effectiever dan codeïne 60 mg en is vergelijkbaar met combinaties van codeïne met acetylsalicylzuur of paracetamol. In een vergelijkend onderzoek van twee weken naar tramadol (300 mg/dag) en dextropropoxyfeen (300 mg/dag) bij 264 patiënten met artrose, werd een afname van de ernst van de pijn in de aangetaste gewrichten opgemerkt bij 70% van de patiënten behandeld met tramadol en bij 50% met dextropropoxyfeen. De eerste veroorzaakte echter meer bijwerkingen (voornamelijk misselijkheid/braken, duizeligheid). Volgens een dubbelblind, gerandomiseerd vergelijkend onderzoek naar de werkzaamheid van tramadol (300 mg/dag) en diclofenac (150 mg/dag) bij 60 patiënten met artrose, was aan het einde van de 1e en 4e week van de behandeling de afname van de pijn in de aangetaste gewrichten in beide groepen hetzelfde; Deze studie meldde ook een groter aantal bijwerkingen bij behandeling met tramadol (23 gevallen) vergeleken met diclofenac (2 gevallen). SF Roth (1995) publiceerde de resultaten van een placebogecontroleerde studie met tramadol bij 50 patiënten met artrose die ondanks NSAID's nog steeds pijn hadden. Behandeling met tramadol was effectiever dan placebo, maar ging gepaard met een groter aantal bijwerkingen, voornamelijk misselijkheid, constipatie en slaperigheid.

Bij het voorschrijven van tramadol in de aanbevolen dosering zijn geen ernstige bijwerkingen (ademhalingsdepressie) gemeld. Om het risico op dyspepsie te verminderen, is het raadzaam de tramadoldosis gedurende 4-5 dagen naar de streefwaarde te titreren, beginnend met 50 mg/dag. D. Choquette et al. (1999) adviseren tramadol alleen voor te schrijven aan patiënten met artrose in geval van ineffectiviteit of intolerantie voor NSAID's en paracetamol.

Codeïne en dextropropoxyfeen

Codeïne en dextropropoxyfeen zijn synthetische opioïden die vaak worden gebruikt bij de behandeling van artrose in combinatie met NSAID's en/of paracetamol, ondanks hun potentieel om verslaving te veroorzaken. In een vergelijkende studie bleek een combinatie van paracetamol in een dosis van 2 g/dag en dextropropoxyfeen in een dosis van 180 mg/dag bij patiënten met artrose effectiever dan paracetamol (3 g/dag) en codeïne (180 mg/dag). Een andere studie toonde aan dat dextropropoxyfeen en paracetamol beter werden verdragen door patiënten dan dihydrocodeïne. Volgens RI Shorr et al. (1992) was het risico op femurfracturen bij oudere patiënten die codeïne of dextropropoxyfeen kregen 1,6 (95% betrouwbaarheidsinterval (BI) = 1,4-1,9), en de combinatie van codeïne of dextropropoxyfeen met psychotrope geneesmiddelen (sedativa, antidepressiva, enz.) verhoogde het risico op fracturen tot 2,6 (95% BI = 2,0-3,4).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]