Schok door brandwonden

Brandschok is een pathologisch proces dat wordt veroorzaakt door uitgebreide thermische schade aan de huid en onderliggende weefsels, wat leidt tot ernstige hemodynamische stoornissen met een overheersende verstoring van de microcirculatie en stofwisselingsprocessen in het lichaam van het slachtoffer. De duur van de periode is 2-3 dagen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hoe ontstaat brandschok?

Vanaf het moment van het oplopen van een uitgebreide brandwond krijgen circulatiestoornissen een speciale betekenis, die wordt bevorderd door het verlies van plasma uit het aangetaste oppervlak. Vanaf de eerste uren neemt het BCC af door een afname van het volume circulerende erytrocyten en plasma, wat leidt tot bloedverdikking (hemoconcentratie). Door een sterke toename van de capillaire permeabiliteit (niet alleen in de brandwondzone, maar ook in intacte weefsels) en het vrijkomen van een aanzienlijke hoeveelheid eiwitten, water en elektrolyten daaruit, neemt het volume circulerend plasma bij de verbrande persoon aanzienlijk af. Hypoproteïnemie treedt op, voornamelijk als gevolg van hypoalbuminemie. De ontwikkeling ervan wordt ook bevorderd door een verhoogde eiwitafbraak in de weefsels van de verbrande persoon. Een afname van het volume circulerende erytrocyten treedt op door de vernietiging van erytrocyten in het brandwondgebied tijdens het thermisch letsel en, in grotere mate, als gevolg van pathologische afzetting van erytrocyten in het capillaire netwerk als gevolg van microcirculatiestoornissen. Een afname van het BCC leidt tot een afname van de terugstroom van bloed naar het hart en een afname van het hartminuutvolume.

Verslechtering van de myocardiale contractiliteit na ernstige brandwonden wordt ook beschouwd als de oorzaak van een vroegtijdige daling van het hartminuutvolume. Hierdoor neemt de hoeveelheid bloed die naar verschillende organen en weefsels stroomt af, wat, samen met de verslechtering van de reologische eigenschappen van het bloed, leidt tot uitgesproken microcirculatiestoornissen. Tegelijkertijd wordt al in de eerste uren na het oplopen van een brandwond een scherpe vertraging van de bloedstroomsnelheid waargenomen, wat gepaard gaat met uitsluiting van een aanzienlijk deel van de haarvaten van de actieve circulatie. Aggregaten van gevormde elementen verschijnen in kleine bloedvaten, waardoor de normale doorgang van erytrocyten door de haarvaten wordt verhinderd. Ondanks dergelijke hemodynamische stoornissen gaat brandwondshock gepaard met een normale arteriële druk. Dit wordt mogelijk gemaakt door een toename van de totale perifere weerstand tegen de bloedstroom als gevolg van vasospasmen door de verhoogde activiteit van het sympathoadrenale systeem, evenals een toename van de bloedviscositeit als gevolg van hemoconcentratie en verslechtering van de reologische eigenschappen van het bloed. Circulatiestoornissen leiden tot een sterke verstoring van de zuurstoftoevoer naar weefsels en tot hypoxie. Dit wordt verergerd door de onderdrukking van mitochondriale ademhalingsenzymen, waardoor de deelname van zelfs getransporteerde zuurstof aan oxidatieve reacties volledig wordt uitgeschakeld. Ondergeoxideerde stofwisselingsproducten, met name melkzuur, veroorzaken een verschuiving in de zuurstofsaturatiecoëfficiënt richting acidose. Metabole acidose draagt bij aan verdere verstoring van het cardiovasculaire systeem.

Er zijn drie gradaties van brandschok: mild, ernstig en extreem ernstig.

Lichte brandwondenshock ontwikkelt zich wanneer het gebied met diepe brandwonden tot 20% van het lichaamsoppervlak beslaat. Slachtoffers worden in het ziekenhuis opgenomen met helder bewustzijn, soms met kortdurende agitatie, zelden braken, koude rillingen. Matige dorst is een punt van zorg. Er kan enige bleekheid van de huid worden opgemerkt. De bloeddruk blijft binnen normale waarden, lichte tachycardie is mogelijk (100-110 per minuut). Een verminderde nierfunctie is niet kenmerkend, de dagelijkse diurese blijft normaal, er is geen hematurie of azotemie. De lichaamstemperatuur van de meeste slachtoffers is normaal of subfebriel op de eerste dag en bereikt 38 °C op de tweede dag. De hemoconcentratie is matig, de hematocriet komt niet boven de 55-58% uit, maar deze veranderingen stoppen op de tweede dag. Een toename van het aantal bloedleukocyten tot 15-18x109/l en een lichte hypoproteïnemie (het totale eiwitgehalte daalt tot 55 g/l) zijn kenmerkend. Bilirubinemie, elektrolytenonevenwicht en acidose worden meestal niet gedetecteerd. Matige hyperglykemie (tot 9 g/l) wordt alleen op de eerste dag waargenomen. Meestal worden de meeste slachtoffers aan het einde van de eerste tot begin van de tweede dag na het letsel uit de toestand van lichte brandwondshock gehaald. De gemiddelde duur van de periode is 24-36 uur.

Ernstige brandwondenshock ontwikkelt zich bij diepe brandwonden op een oppervlakte van 20-40% van het lichaamsoppervlak. In de eerste uren na het letsel zijn agitatie en motorische rusteloosheid kenmerkend, al snel gevolgd door lethargie met behoud van bewustzijn. Het slachtoffer wordt geplaagd door koude rillingen, dorst en pijn in het gebied van de brandwonden. Braken wordt waargenomen bij een aanzienlijk aantal patiënten. De huid zonder brandwonden en zichtbare slijmvliezen is bleek, droog en koud. Acrocyanose wordt vaak opgemerkt. Tachycardie tot 120 per minuut en een verlaagde bloeddruk zijn kenmerkend. In de regel lijdt de nierfunctie eronder, de dagelijkse diurese is verminderd tot 300-400 ml. Hematurie, albumine, soms hemoglobinurie, een toename van reststikstof in het bloed tot 40-60 mmol/l op de tweede dag worden waargenomen. De hemoconcentratie is significant (hematocriet 70-80%, Hb 180-200 g/l), de bloedstollingssnelheid neemt af tot 1 minuut. Leukocytose tot 40x109/l wordt opgemerkt, vergezeld door neutrofilie, jonge vormen tot myelocyten, lymfopenie en eosinopenie komen vaak voor; het aantal leukocyten neemt af tegen het einde van de derde dag. Het gehalte aan totaal plasma-eiwit daalt tot 50 g/l op de eerste dag en 40 g/l op de tweede dag. Het aantal bloedplaatjes is licht verminderd. Er ontwikkelt zich een gecombineerde respiratoire-metabole acidose.

Extreem ernstige brandwondshock treedt op bij diepe brandwonden op een gebied van meer dan 40% van het lichaamsoppervlak. De algemene toestand van patiënten is meestal ernstig, het bewustzijn is verward. Kortdurende opwinding maakt snel plaats voor remming en onverschilligheid voor wat er gebeurt. De huid is koud en bleek. Kenmerkende symptomen zijn onder meer intense dorst, koude rillingen, misselijkheid, herhaaldelijk braken, tachycardie tot 130-150 per minuut en een zwakke polsvulling. De systolische bloeddruk kan vanaf de eerste uren dalen tot 90 mm Hg en ook de centraal veneuze druk daalt. Dyspneu en cyanose, hoge hemoconcentratie (Hb 200-240 g/l, hematocriet 70-80%) worden opgemerkt. De urineproductie is sterk verminderd, tot aan anurie, de dagelijkse diurese is niet hoger dan 200-300 ml. De urine is donkerbruin, bijna zwart, met een branderige geur. Acidose ontwikkelt zich vanaf de eerste uren na het oplopen van een brandwond en er treedt intestinale parese op. De lichaamstemperatuur is verlaagd. De duur van deze periode bedraagt 56-72 uur, het sterftecijfer bedraagt 90%.

Hoe wordt brandwondenschok behandeld?

Brandwondenshock bij kinderen wordt behandeld met infusie-transfusietherapie, waarvan het volume bij benadering wordt bepaald volgens het Wallace-schema - door het product van het drievoudige gewicht van het kind (kg) en het percentage van de brandwond. Deze hoeveelheid vocht moet binnen de eerste 48 uur na het letsel aan het kind worden toegediend. De fysiologische behoefte van het lichaam aan water (van 700 tot 2000 ml/dag, afhankelijk van de leeftijd) wordt gedekt door aanvullende toediening van een 5% glucose-oplossing.

In de eerste 8-12 uur wordt 2/3 van de dagelijkse hoeveelheid vloeistof toegediend, de rest in de volgende 12 uur. Bij lichte brandwondenschok is toediening van een dagelijkse dosis infuusmiddel vereist, die ongeveer 3000 ml bedraagt voor volwassenen en tot 1500-2000 ml voor kinderen; bij ernstige brandwondenschok - 4000-5000 ml en 2500 ml; bij extreem ernstige brandwondenschok - respectievelijk 5000-7000 ml en tot 3000 ml. Bij ouderen en seniele mensen is het noodzakelijk om de infusiesnelheid met ongeveer 2 keer te verlagen en het volume te verminderen tot 3000-4000 ml / dag. Bij brandwondenpatiënten met gelijktijdige aandoeningen van het cardiovasculaire en respiratoire systeem moet het transfusievolume ook worden verminderd met 1/4 ~ 1/3 van de dagelijkse hoeveelheid.

De bovenstaande schema's voor infusie- en transfusietherapie zijn bij benadering. In de toekomst wordt brandwondenshock behandeld onder controle van de bloeddruk, centrale veneuze druk, hartslag, diurese per uur, hemoglobinegehalte, hematocriet, kalium- en natriumconcentraties in het bloedplasma, zuur-base-evenwicht, enz. Het volume en de toedieningssnelheid van de infusiemedia moeten worden verhoogd bij lage CVP-waarden (minder dan 70 mm H2O); hoge waarden (meer dan 150 mm H2O) duiden op hartfalen en de noodzaak om de infusie te stoppen of het volume van de toegediende media te verminderen. Bij adequate therapie bedraagt de diurese per uur 40-70 ml/u, de natriumconcentratie in het bloedplasma 130-145 mmol/l en kalium 4-5 mmol/l. Hyponatriëmie wordt snel gestopt door toediening van 50-100 ml 10% natriumchloride-oplossing, wat meestal ook hyperkaliëmie elimineert. Bij hypernatriëmie is toediening van 250 ml van een 25% glucose-oplossing met insuline geïndiceerd.

De adequaatheid van infusie-transfusietherapie wordt ook beoordeeld op basis van klinische gegevens: dorst en een droge huid duiden op een watertekort in het lichaam en de ontwikkeling van hypernatriëmie (verhoog de orale waterinname, geef een 5% glucose-oplossing). Een bleke en koude huid wijst op een verstoring van de perifere bloedsomloop [geef dextran (rheopolyglucine), gelatine (gelatinol), hemodez]. Ernstige hoofdpijn, convulsies, gezichtsverlies, braken, speekselvloed worden waargenomen met cellulaire hyperhydratie en waterintoxicatie (het gebruik van osmotische diuretica is geïndiceerd). Collaps van de subcutane aderen, hypotensie, verminderde huidturgor zijn kenmerkend voor natriumtekort (infusie van elektrolytoplossingen, 10% natriumchloride is noodzakelijk). Als de toestand van het slachtoffer een positieve dynamiek vertoont, de diurese is hersteld en de laboratoriumparameters zijn genormaliseerd, kan de hoeveelheid toegediende infusiemedia gedurende 2-3 dagen worden gehalveerd.

Bij infusie-transfusietherapie bij brandwondenslachtoffers verdient katheterisatie van de centrale aderen (subclavia, jugularis, femoralis) de voorkeur. Deze katheterisatie kan, na zorgvuldige behandeling, ook via de aangetaste huid worden uitgevoerd. Een dergelijke katheter mag echter niet langdurig worden gebruikt vanwege het risico op purulent-septische complicaties.

Soms wordt een extreem ernstige brandwondshock, veroorzaakt door een gecombineerd thermomechanisch trauma gecompliceerd door bloedingen, behandeld met infusietherapie. Deze therapie wordt gelijktijdig via twee gekatheteriseerde centrale aderen uitgevoerd.

Criteria voor het ontwaken van een patiënt uit een toestand van brandwondshock:

• aanhoudende stabilisatie van de centrale hemodynamiek;
• herstel van de diurese; eliminatie van de hemoconcentratie;
• het begin van koorts.