Ziekte van Parkinson

De ziekte van Parkinson is een idiopathische, langzaam progressieve, degeneratieve aandoening van het centrale zenuwstelsel die gekenmerkt wordt door hypokinesie, spierstijfheid, rusttremor en houdingsinstabiliteit.

De diagnose is gebaseerd op klinische gegevens. De behandeling bestaat uit levodopa plus carbidopa, andere medicijnen en in refractaire gevallen een operatie.

De ziekte van Parkinson treft ongeveer 0,4% van de bevolking ouder dan 40 jaar en 1% ouder dan 65 jaar. De gemiddelde leeftijd waarop de ziekte zich manifesteert is ongeveer 57 jaar. Zelden begint de ziekte van Parkinson in de kindertijd of puberteit (juveniel parkinsonisme).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Oorzaken van de ziekte van Parkinson

Bij de ziekte van Parkinson neemt het aantal gepigmenteerde neuronen in de substantia nigra, locus ceruleus en andere catecholaminerge kernen van de hersenstam om een onbekende reden af. Het verlies van neuronen in de substantia nigra, die geassocieerd zijn met de nucleus caudatus en het putamen, vermindert ook de hoeveelheid dopamine in deze structuren.

Secundair parkinsonisme is het gevolg van verlies of onderdrukking van de dopaminewerking in de basale ganglia als gevolg van andere degeneratieve ziekten, geneesmiddelen of exogene toxines. De meest voorkomende oorzaak is fenothiazine, thioxantheen, butyrofenon, andere dopaminereceptorblokkerende neuroleptica of reserpine. Minder vaak voorkomende oorzaken zijn koolmonoxidevergiftiging, mangaanvergiftiging, hydrocefalie, organische hersenschade (bijv. tumoren en infarcten in de middenhersenen of basale ganglia), subduraal hematoom, hepatolenticulaire degeneratie en idiopathische degeneratieve aandoeningen (bijv. striatonigrale degeneratie, multipele systeematrofie). NMPTP (p-methyl-1,2,3,4-tetrachloropyridine) is een experimenteel geneesmiddel dat gesynthetiseerd werd tijdens mislukte pogingen om meperidine te verkrijgen. Bij parenterale toediening kan het ernstig, onomkeerbaar parkinsonisme veroorzaken. Parkinsonisme wordt veroorzaakt door schade aan de basale ganglia bij encefalitis.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomen van de ziekte van Parkinson

In de meeste gevallen beginnen de symptomen van de ziekte van Parkinson geleidelijk, met een rusttremor (zoals bij het rollen van een pil) van één hand. De tremor is traag en ruw, het meest uitgesproken in rust, neemt af bij beweging en is afwezig tijdens de slaap, en neemt toe bij emotionele stress en vermoeidheid. De ernst van de tremor neemt af in de volgorde handen - schouders - benen. De kauwspieren, tong, voorhoofd en oogleden kunnen betrokken zijn, maar de stem wordt niet beïnvloed. Naarmate de ziekte vordert, kan de tremor minder opvallend worden.

Rigiditeit zonder tremor komt vaak voor. Naarmate de rigiditeit toeneemt, worden bewegingen steeds trager (bradykinesie), zeldzamer (hypokinesie) en steeds moeilijker te initiëren (akinesie). Rigiditeit en hypokinesie dragen bij aan de ontwikkeling van spierpijn en een gevoel van zwakte. Het gezicht wordt maskerachtig, de mond is open en knipperen gebeurt zelden. Patiënten zien er aanvankelijk depressief uit door de "afwezige" gelaatsuitdrukking, verarming en vertraging van de gezichtsuitdrukking. Het spreken wordt hypofoon met een karakteristieke monotone dysartrie. Hypokinesie en een verminderde beweging van distale spieren leiden tot micrografie (schrijven met zeer kleine letters) en bemoeilijken de dagelijkse zelfzorg. Tijdens passieve bewegingen van de ledematen van de patiënt voelt de arts ritmische tremoren (tandradrigiditeit).

De houding wordt gebogen. Er wordt moeite opgemerkt met beginnen met lopen, draaien en stoppen; de gang wordt schuifelend, de passen zijn kort, de armen zijn gebogen, naar de taille gebracht en zwaaien niet tijdens het lopen. De stappen versnellen en de patiënt kan bijna rennen, waardoor een val wordt voorkomen (hakkende gang). De neiging om voorover (propulsie) of achterover (retropulsie) te vallen, gaat gepaard met een verschuiving van het zwaartepunt als gevolg van het verlies van houdingsreflexen.

Dementie en depressie komen vaak voor. Orthostatische hypotensie, constipatie of urinewegproblemen kunnen voorkomen. Slikproblemen komen vaak voor, wat kan leiden tot aspiratie.

Patiënten kunnen niet snel wisselen tussen verschillende bewegingen. Gevoel en kracht blijven meestal behouden. Reflexen zijn normaal, maar kunnen moeilijk te activeren zijn vanwege ernstige tremor en stijfheid. Seborroïsch eczeem komt vaak voor. Postencefalisch parkinsonisme kan gepaard gaan met aanhoudende afwijkingen van het hoofd en de ogen (oculogyrische crises), dystonie, autonome instabiliteit en persoonlijkheidsveranderingen.

Dementie bij de ziekte van Parkinson

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

ICD-10-code

F02.3. Dementie bij de ziekte van Parkinson (G20).

Het ontwikkelt zich doorgaans bij 15-25% van de patiënten met ernstige Parkinson (degeneratieve-atrofische aandoening van het extrapiramidale systeem van de hersenen; tremor, spierstijfheid, hypokinesie). Bij 14-53% van deze patiënten worden tekenen van een duidelijk cognitief tekort vastgesteld. 

Het klinische beeld van dementie is niet erg specifiek. Naast de neurologische obligatoire symptomen van de ziekte van Parkinson wordt ook gekeken naar persoonlijkheidsveranderingen, voornamelijk bepaald door stoornissen in de emotioneel-motivationele sfeer, verminderde motivatie, activiteit, emotionele verarming, isolement, een neiging tot depressief-hypochondrische reactiepatronen. Bij de differentiële diagnostiek dient rekening te worden gehouden met het feit dat vergelijkbare klinische verschijnselen kunnen optreden bij vasculaire (multi-infarct) dementie en bij neoplasmata van de hersenen.

De behandeling van dementie bij de ziekte van Parkinson is specifiek.

De belangrijkste antiparkinsontherapie wordt uitgevoerd met L-DOPA-medicijnen, die dopaminetekort verminderen. Hieraan worden geneesmiddelen met anticholinerge werking toegevoegd (amantadine 200-400 mg/dag gedurende 2-4 maanden) en monoamineoxidase (MAO)-B-blokkers (selegiline 10 mg/dag gedurende langere tijd). Antiparkinsonmedicijnen met cholinolytische werking zijn gecontra-indiceerd in gevallen waarin dementie bij patiënten met de ziekte van Parkinson wordt veroorzaakt door de ziekte van Alzheimer. Het gebruik van geneesmiddelen die gemakkelijk neuroleptisch parkinsonisme kunnen veroorzaken, moet worden vermeden. Houd rekening met de grote kans op psychotische bijwerkingen tijdens behandeling met antiparkinsonmedicijnen: verwardheid, psychomotorische agitatie met angst, hallucinatoire stoornissen.

Verwachte behandelingsresultaten:

• vermindering van bewegingsstoornissen;
• het verbeteren van de kwaliteit van leven van de patiënt en de mensen die voor hem zorgen.

Revalidatiemaatregelen voor lichte en matige dementie omvatten ergotherapie, psychotherapie en cognitieve training. Van bijzonder belang, net als bij andere vormen van dementie, is de samenwerking met familieleden en het bieden van psychologische ondersteuning aan de mensen die voor de patiënt zorgen.

Het beloop wordt voornamelijk bepaald door de ernst van de neurologische aandoening. De prognose verslechtert aanzienlijk bij dementie.

Diagnose van de ziekte van Parkinson

De diagnose wordt gesteld op basis van klinische gegevens. Karakteristieke tremor in rust, bradykinesie of rigiditeit doen vermoeden dat het om de ziekte van Parkinson gaat. Bradykinesie bij parkinsonisme moet worden onderscheiden van bewegingsvertraging en spasticiteit bij beschadiging van de corticospinale banen. In het laatste geval ontwikkelt zich parese (zwakte of verlamming), voornamelijk in de distale spieren, en zijn er extensorplantaire reflexen (symptoom van Babinski). Spasticiteit bij beschadiging van de corticospinale baan gaat gepaard met een verhoogde spierspanning en diepe peesreflexen; bij passief rekken van de spier neemt de spanning evenredig toe met de mate van spanning, om vervolgens plotseling af te nemen (jackknife-fenomeen).

De diagnose van de ziekte van Parkinson wordt bevestigd door andere kenmerkende symptomen (bijv. onregelmatig knipperen, hypomimie, verminderde houdingsreflexen, karakteristieke loopstoornissen). Geïsoleerde tremor zonder andere kenmerkende symptomen wijst op een vroeg stadium van de ziekte of een andere diagnose. Bij ouderen kunnen verminderde spontane bewegingen of een loop met kleine stapjes (reumatisch) het gevolg zijn van depressie of dementie; dergelijke gevallen kunnen moeilijk te onderscheiden zijn van de ziekte van Parkinson.

De oorzaak van parkinsonisme wordt vastgesteld op basis van de medische voorgeschiedenis en hersenscans van de patiënt. Traumatisch hersenletsel, beroerte, hydrocefalie, blootstelling aan medicijnen en toxines, en een voorgeschiedenis van andere degeneratieve neurologische aandoeningen zijn van belang.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandeling van de ziekte van Parkinson

Medicijnen voor de ziekte van Parkinson

Normaal gesproken is levodopa het eerste medicijn, maar velen zijn van mening dat vroegtijdig gebruik hiervan de ontwikkeling van bijwerkingen versnelt en de gevoeligheid voor het medicijn vermindert. Zij geven er de voorkeur aan om, indien mogelijk, in eerste instantie geen levodopa voor te schrijven, maar anticholinergica, amantadine of dopamine-agonisten te gebruiken.

Levodopa, een voorloper van dopamine, passeert de bloed-hersenbarrière en komt terecht in de basale ganglia, waar het wordt gedecarboxyleerd tot dopamine. Gelijktijdige toediening van de decarboxylaseremmer carbidopa voorkomt katabolisme van levodopa, waardoor de dosering kan worden verlaagd en de bijwerkingen tot een minimum worden beperkt.

Levodopa is het meest effectief tegen bradykinesie en rigiditeit, hoewel het ook tremor aanzienlijk vermindert. In milde gevallen kan levodopa de patiënt terugbrengen naar een vrijwel normale toestand en een bedlegerige patiënt overzetten naar een poliklinische behandeling.

De belangrijkste centrale bijwerkingen van levodopa zijn nachtmerries, orthostatische hypotensie, slaperigheid, dyskinesieën en hallucinaties of delirium, vooral bij ouderen met dementie. Perifere bijwerkingen zijn misselijkheid, braken, hyperhidrose, buikkrampen en tachycardie. De dosis waarbij dyskinesieën ontstaan, neemt af naarmate de behandeling vordert. Soms veroorzaakt de minimale dosis die resulteert in een vermindering van de symptomen van parkinsonisme ook dyskinesieën.

Carbidopa/levodopa is in verschillende verhoudingen verkrijgbaar als tabletten van 10/100, 25/100, 25/250, 25/100, 25/250 en 50/200 mg met verlengde afgifte. De behandeling wordt gestart met een tablet van 25/100 mg driemaal daags. De dosis wordt elke 4-7 dagen verhoogd totdat het maximale effect is bereikt of totdat er bijwerkingen optreden. Bijwerkingen kunnen worden geminimaliseerd door de dosis geleidelijk te verhogen en het geneesmiddel tijdens of na de maaltijd toe te dienen (maaltijden met een hoog eiwitgehalte kunnen de absorptie van levodopa belemmeren). Indien perifere bijwerkingen overheersen, dient de carbidopadosis te worden verhoogd. Gewoonlijk is 400-1000 mg levodopa per dag nodig, verdeeld over meerdere doses om de 2-5 uur. Soms is het nodig de dagelijkse dosis te verhogen tot 2000 mg².

Soms moet levodopa worden gebruikt ter ondersteuning van de motorische functies, ondanks de hallucinaties of het delirium dat het veroorzaakt. Psychose kan soms worden behandeld met orale quetiapine of clozapine. Deze middelen verergeren de symptomen van parkinsonisme nauwelijks, of in mindere mate dan andere neuroleptica (bijv. risperidon, olanzapine). Haloperidol mag niet worden voorgeschreven. De startdosis quetiapine is 25 mg 1-2 keer per dag, deze kan met 25 mg worden verhoogd om de 1-3 dagen, indien verdragen, tot 800 mg/dag. De startdosis clozapine is 12,5-50 mg 1 keer per dag, deze kan worden verhoogd tot 12,5-25 mg 2 keer per dag onder wekelijkse monitoring van klinische bloedanalyse gedurende 6 maanden, daarna wordt de analyse eenmaal per 2 weken uitgevoerd.

1. Een combinatie van levodopa met de decarboxylaseremmer benserazide en catecholmethyltransferase (KOMT)-remmers wordt ook gebruikt.
2. Een vergelijkbare tactiek wordt gebruikt bij het combinatiemedicijn benserazide/levodopa.

Na 2-5 jaar behandeling met levodopa treden in de meeste gevallen motorische fluctuaties (het "aan-uit"-fenomeen) op, die een gevolg kunnen zijn van de levodopatherapie of van de onderliggende ziekte. Hierdoor wordt de periode van verbetering na elke dosis verkort en kunnen fasen van ernstige akinesie tot ongecontroleerde hyperactiviteit worden onderscheiden. Traditioneel wordt levodopa, wanneer dergelijke fluctuaties optreden, voorgeschreven in minimaal effectieve doses en worden de intervallen tussen de doses teruggebracht tot 1-2 uur. Als alternatief worden dopamine-agonisten, levodopa/carbidopa (200/50 mg) en selegiline voorgeschreven.

Voor monotherapie van de eerste stadia van parkinsonisme is amantadine 100 mg oraal 1-3 maal daags effectief in 50% van de gevallen; het kan ook worden gebruikt om het effect van levodopa te versterken. Het geneesmiddel verhoogt de dopaminerge activiteit en anticholinerge effecten. Na enkele maanden monotherapie verliest amantadine vaak zijn effectiviteit. Amantadine verlicht het beloop van de ziekte van Parkinson bij gebruik van neuroleptica. Bijwerkingen van amantadine zijn onder andere beenoedeem, symptomatische leverfunctiestoornis en verwardheid.

Dopamineagonisten activeren dopaminereceptoren in de basale ganglia direct. Orale bromocriptine 1,25-50 mg tweemaal daags, pergolide 0,05 mg 1 keer/dag tot 1,5 mg 3 keer/dag, ropinirol 0,25-8 mg 3 keer/dag en pramipexol 0,125-1,5 mg 3 keer/dag worden gegeven. Wanneer ze alleen worden gegeven, zijn ze zelden langer dan een paar jaar effectief, maar ze kunnen in alle stadia van de ziekte effectief zijn. Vroege toediening van deze geneesmiddelen in combinatie met lage doses levodopa vertraagt het begin van dyskinesieën en het on-off-fenomeen, mogelijk omdat dopamineagonisten dopaminereceptoren langer stimuleren dan levodopa. Dit type stimulatie is fysiologischer en behoudt de receptoren beter. Dopamineagonisten zijn nuttig in late stadia, wanneer de respons op levodopa is verminderd of er een on-off-fenomeen optreedt. Bijwerkingen (bijv. sedatie, misselijkheid, orthostatische hypotensie, verminderd bewustzijn, delirium, psychose) beperken het gebruik van dopamine-agonisten. Verlaging van de dosis levodopa vermindert de bijwerkingen van dopamine-agonisten. In zeldzame gevallen veroorzaakt pergolide fibrose (pleurale, retroperitoneale of hartkleppen).

Selegiline, een selectieve monoamineoxidase type B (MAOB)-remmer, remt een van de twee belangrijkste enzymen die dopamine in de hersenen afbreken. Soms, in gevallen van een mild aan-uit-fenomeen, helpt selegiline de werking van levodopa te verlengen. Bij vroege toediening als monotherapie kan selegiline de behoefte aan levodopa met ongeveer 1 jaar uitstellen. Door de resterende dopamine vroeg in de ziekte te activeren of door het oxidatieve metabolisme van dopamine te verminderen, vertraagt selegiline de ziekteprogressie. Een dosis van 5 mg oraal tweemaal daags veroorzaakt geen hypertensieve crisis na het eten van kazen die tyramine bevatten, in tegenstelling tot niet-selectieve MAO-remmers die iso-enzymen A en B blokkeren. Hoewel selegiline zelf vrijwel geen bijwerkingen heeft, versterkt het de bijwerkingen van levodopa (bijv. dyskinesieën, psychotische effecten, misselijkheid), waardoor een dosisverlaging noodzakelijk is.

Rasagiline, een nieuwe MAOB-remmer die niet wordt omgezet in amfetamine, lijkt effectief en goed verdragen te worden in elk stadium van de ziekte. Of rasagiline alleen een symptomatisch of neuroprotectief effect heeft, is nog niet duidelijk.

Anticholinergica kunnen in een vroeg stadium van de ziekte als monotherapie worden gebruikt en later ter ondersteuning van de werking van levodopa. Hieronder vallen benztropine oraal van 0,5 mg 's avonds tot 2 mg driemaal daags en trihexyfenidyl 2-5 mg oraal driemaal daags. Antihistaminica met anticholinerge werking zijn effectief voor de behandeling van tremor (bijv. difenhydramine 25-50 mg oraal 2-4 keer per dag, orfenadrine 50 mg oraal 1-4 keer per dag). Anticholinergica (bijv. benztropine) kunnen parkinsonklachten verlichten die worden veroorzaakt door het gebruik van neuroleptica. Tricyclische antidepressiva met anticholinerge werking (bijv. amitriptyline 10-150 mg oraal voor het slapengaan) zijn effectief in combinatie met levodopa. De dosis anticholinergica wordt zeer langzaam verhoogd. Bijwerkingen van anticholinergica, die vooral vervelend zijn op oudere leeftijd, zijn onder meer: een droge mond, urineretentie, constipatie, gezichtsstoornissen, verwardheid, delirium en een verstoorde warmteregulatie door verminderd zweten.

Catechol-O-methyltransferase (COMT)-remmers (bijv. entacapon, tolcapon) remmen de afbraak van dopamine en zijn daarom effectief in combinatie met levodopa. Combinaties van levodopa, carbidopa en entacapon zijn mogelijk. Voor elke dosis levodopa wordt 200 mg entacapon eenmaal daags voorgeschreven, maar niet meer dan 1600 mg/dag (bijvoorbeeld: als levodopa 5 keer per dag wordt gebruikt, wordt 1 g entacapon eenmaal daags voorgeschreven). Tolcapon wordt zelden gebruikt vanwege het toxische effect op de lever.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Chirurgische behandeling van de ziekte van Parkinson

Als de ziekte ondanks moderne therapie voortduurt, rijst de vraag naar chirurgische behandeling. De voorkeursmethode is hoogfrequente elektrische stimulatie van het subthalamische lichaam. Bij door levodopa geïnduceerde dyskinesie wordt stereotactische destructie van het posteroventrale segment van de globus pallidus (pallidotomie) uitgevoerd. Als bradykinesie, het "aan-uit"-fenomeen en levodopa-geïnduceerde dyskinesie niet ouder zijn dan 4 jaar, kan een operatie de bijbehorende klachten aanzienlijk verminderen. Bij ernstige tremor kan stimulatie van de mediale ventrale nucleus van de thalamus effectief zijn. Er worden experimenten uitgevoerd met een behandeling die mogelijk het dopaminegehalte in de hersenen verhoogt: transplantatie van embryonale dopamineneuronen.

Fysieke behandelingen voor de ziekte van Parkinson

Het doel is om de dagelijkse activiteiten van patiënten met de ziekte van Parkinson zoveel mogelijk te stimuleren. Regelmatig bewegen of fysiotherapie kan de fysieke conditie van patiënten verbeteren en hen strategieën aanleren om ermee om te gaan. Obstipatie komt vaak voor als gevolg van de ziekte, antiparkinsonmedicatie en verminderde activiteit, dus een vezelrijk dieet is aan te raden. Voedingssupplementen (bijv. psyllium) en milde laxeermiddelen (bijv. bisacodyl 10-20 mg oraal eenmaal daags) kunnen helpen.