Behandeling van primair open-hoek glaucoom

Het doel van de monitoring van patiënten met primair openkamerhoekglaucoom is het handhaven of verbeteren van de aandoening. De arts en de patiënt zijn geïnteresseerd in het functionele behoud van het gezichtsvermogen gedurende zijn of haar hele leven. Om een behandeling te starten of te wijzigen, is het noodzakelijk om de aan- of afwezigheid van de mogelijkheid van het ontwikkelen van functionele stoornissen als gevolg van glaucoom bij een bepaalde patiënt aan te tonen. Hiervoor moet de arts het stadium van glaucoom, de ernst van de veranderingen in dat stadium van glaucoom en de verwachte duur van het glaucoom kennen. Hiervoor wordt het gebruik van een glaucoomdiagram aanbevolen.

Het stadium van glaucoom wordt bepaald met behulp van een discusnomogram. De mate van aantasting wordt bepaald door middel van seriële beoordelingen van de anamnese, het gezichtsveld en de oogzenuw. De duur van de schade door primair openhoekglaucoom wordt bepaald op basis van een redelijke aanname over de levensverwachting van de patiënt.

Glaucoomdiagram en uitleg van het glaucoomdiagram door Dr. George Spech. Het glaucoomdiagram helpt bij het identificeren en begrijpen van het klinische beloop van glaucoom bij elke patiënt.

De y-as van het diagram geeft het stadium van glaucoom weer en de x-as de verwachte levensverwachting. Elke lijn heeft een bepaalde helling en kromming, en ze worden op verschillende manieren weergegeven:

• gestippelde lijnen geven de helling en kromming weer van grafieken die zijn verkregen uit serieonderzoeken zoals herhaalde jaarlijkse fotografie van de oogzenuw of herhaalde perimetrie;
• doorgetrokken lijnen geven het klinische verloop van de ziekte weer volgens de anamnesegegevens;
• De stippellijnen geven de verwachte veranderingen in de toekomst weer.

Deze hypothetische, geëxtrapoleerde toekomstige behandelingstrajecten zijn gebaseerd op de aard van het voorgaande traject en op de kennis van wat er met de patiënt is gebeurd sinds een bepaald punt in het behandelingsproces.

De grafiek toont de behandeltrajecten van 7 patiënten met verschillende manifestaties van glaucoom.

• De patiënt op punt “A” heeft zwak zichtbare glaucoomveranderingen en heeft vermoedelijk nog een derde van zijn leven voor zich.
• De patiënt op punt "B" heeft ernstig glaucoom en heeft nog ongeveer een derde van zijn leven voor zich.
• De patiënt op punt “C” heeft zwakke glaucoomveranderingen en heeft nog een paar jaar te leven.
• De patiënt heeft ernstig glaucoom op punt "D" en heeft nog meerdere jaren te leven.

Patiënt #1 heeft nog een derde van zijn leven voor zich op punt "A" en bevindt zich in een vroeg stadium van glaucoom. Ongeveer een derde van zijn leven geleden had de patiënt een verhoogde intraoculaire druk en werd er een behandeling voorgeschreven. Nadat de behandeling was stopgezet, werd er geen schade aan de oogzenuw of verslechtering van het gezichtsveld waargenomen. Het is logisch om aan te nemen dat als de intraoculaire druk normaal blijft, de grafiek zich volgens lijn #1 zal voortzetten. Aan het einde van zijn leven zal de patiënt geen glaucoomschade ontwikkelen.

Patiënt #2 bij punt "A". Minimale glaucoomveranderingen, nog een derde van zijn leven te gaan. Deze patiënt had een constant verhoogde intraoculaire druk. Er ontstond vroege schade aan de oogzenuw en gezichtsveldverlies. Als de ziekte zich langs stippellijn #2 voortzet zonder behandeling, zal er duidelijke asymptomatische schade ontstaan. De patiënt zal echter niet de rest van zijn leven blind worden.

Patiënten 3 en 4 bij punt "B". Ernstig glaucoom, nog ongeveer een derde van zijn leven te gaan. Patiënt 3 heeft een snelle progressie van de veranderingen; blindheid zal lang voor het einde van zijn leven optreden. Patiënt 4, die in zijn kindertijd een oogletsel opliep en tegelijkertijd een verminderd gezichtsvermogen had als gevolg van steroïd-geïnduceerd glaucoom, heeft het grootste deel van zijn leven een stabiel zicht gehad, dus het is logisch om te verwachten dat de aandoening stabiel zal blijven.

Patiënten op punt "C" en "D" hebben nog een paar jaar te leven, maar patiënten op punt "C" (zoals patiënten #1 en #2 op punt "A") hebben minimale glaucoomveranderingen, terwijl patiënten op punt "D" (zoals patiënt #4 op punt "B") ernstig glaucoom hebben.

Patiënt #5 heeft een klinisch beloop dat vergelijkbaar is met dat van patiënt #3 (uitgesproken glaucoom met snelle progressie van de veranderingen), maar rond de helft van zijn leven werd het glaucoomproces minder ernstig. Zonder effectieve interventie zal de patiënt echter blind worden vóór het einde van zijn leven. Laten we patiënt #4 en #5 vergelijken, die dezelfde mate van glaucoomveranderingen hebben op punt "D" en dezelfde verwachte levensverwachting (uitgesproken glaucoom en enkele jaren vóór het einde van zijn leven). Patiënt #4 heeft een stabiel klinisch beloop van de ziekte, dus er is geen reden om de behandeling aan te passen. Patiënt #5 moet dringend de intraoculaire druk verlagen.

Patiënt #6 heeft rond punt "C" nog een paar jaar te leven, maar de progressie van glaucoom verloopt iets langzamer dan bij patiënt #2 en #5. Patiënt #6 heeft zeer geringe glaucoomveranderingen en heeft ondanks de progressie van de ziekte geen behandeling nodig. Zelfs zonder behandeling zal er geen significante glaucoomschade of gezichtsverlies optreden, waardoor de patiënt zijn hele leven geen functionele beperkingen zal ondervinden.

De levensverwachting van patiënt #7 bedraagt bij punt "C" enkele jaren, maar het glaucoom ontwikkelt zich zo snel dat hij, ondanks de korte levensverwachting, lang voor zijn overlijden al blind zal worden.

Door een glaucoomkaart te gebruiken om het klinische verloop van de ziekte te definiëren en te beschrijven, kunnen de vijand en de patiënt het volgende begrijpen:

Patiënten #1, #4 en #6 hebben geen behandeling nodig. Patiënt #1 zal nooit schade oplopen, patiënt #4 heeft aanzienlijke schade maar geen verslechtering, en patiënt #6 heeft zo'n langzame progressie van de ziekte dat hij er de rest van zijn leven niets van zal merken.

Patiënten nr. 3, 5 en 7 hebben dringend behandeling nodig om blindheid te voorkomen, lang voordat ze sterven.

De noodzaak van behandeling bij patiënt #2 is onduidelijk. Aangezien deze patiënt geen verschijnselen van glaucoom zal vertonen, is behandeling mogelijk niet nodig. Er zal echter wel enige schade ontstaan, dus als schade ongewenst is, wordt therapie aanbevolen.

Bij een goede behandeling van een patiënt met primair openkamerhoekglaucoom moet men de risico's op pijn of functieverlies zonder interventie afwegen tegen het mogelijke voordeel van interventie (vertraging of stabilisatie van de visuele stoornis en aanzienlijke verbetering) en de mogelijke risico's van interventie.

De enige bewezen effectieve behandeling voor primair openkamerhoekglaucoom is het verlagen van de intraoculaire druk. Er zijn richtlijnen ontwikkeld om te bepalen met welke mate de intraoculaire druk in elk geval verlaagd moet worden om verslechtering te voorkomen, de aandoening te stabiliseren of te verbeteren.

Risico's en voordelen van de behandeling

Risico op geen interventie	Risico verbonden aan interventie	Voordelen van interventie
Pijn	Lokale bijwerkingen: pijn; roodheid; staar; infectie; bloeden; allergische reacties; flitsen; verhoogde pigmentatie, enz.	Verbetering van visuele functies
Verlies van visuele functies: minimaal; gematigd; vol	Systemische bijwerkingen: Vermoeidheid; Malaise; Cardiovasculaire veranderingen; Neurologische veranderingen; Psychologische veranderingen; Veranderingen in de longen, etc.	Stabilisatie van het verloop van de ziekte
-	-	Het vertragen van de ontwikkeling van pathologische processen

Risico op functieverlies zonder interventie

Kort

• Geen veranderingen in de oogzenuw
• Geen voorgeschiedenis van blindheid door glaucoom in de familie
• Zelfzorgvermogen
• Kwalitatieve zorg beschikbaar
• De geschatte levensverwachting is minder dan 10 jaar
• De intraoculaire druk is lager dan 15 mmHg.
• Gebrek aan exfoliatie en veranderingen die kenmerkend zijn voor het pigmentdispersiesyndroom
• Afwezigheid van hart- en vaatziekten

Hoog

• Veranderingen in de oogzenuw
• Familiegeschiedenis van blindheid als gevolg van glaucoom of identificatie van een glaucoomgen
• Onvermogen om voor zichzelf te zorgen
• Gebrek aan toegankelijke kwaliteitszorg
• De geschatte levensverwachting is meer dan 10 jaar
• De intraoculaire druk is hoger dan 30 mmHg.
• Exfoliatief syndroom
• Aanwezigheid van hart- en vaatziekten

Geschatte voordelen van de behandeling*

• Het verwachte voordeel is het grootst wanneer de intraoculaire druk met meer dan 30% wordt verlaagd
• Het verwachte voordeel is mogelijk bij een verlaging van de intraoculaire druk met 15-30%
• Geen verwacht voordeel bij een intraoculaire drukverlaging van minder dan 15%

* In sommige gevallen wordt alleen stabilisatie van de intraoculaire druk als nuttig beschouwd.

Effectiviteit van het verminderen van de intraoculaire druk en het risico op het ontwikkelen van bijwerkingen

Typische daling van de intraoculaire druk
Als reactie op medicamenteuze therapie	ongeveer 15% (bereik 0-50%)
Als reactie op argonlasertrabeculoplastie	ongeveer 20% (bereik 0-50%)
Als reactie op een operatie gericht op het verbeteren van de filtratie	ongeveer 40% (bereik 0-80%)
De kans op het ontwikkelen van bijwerkingen als gevolg van de behandeling
Medicamenteuze therapie	30%
Argon laser trabeculoplastie	bijna afwezig
Een operatie gericht op het verhogen van de filtratie	60%*

* Hoe lager de uiteindelijke intraoculaire druk, hoe groter de kans op bijwerkingen van de operatie.

Sommige artsen adviseren om de intraoculaire druk (IOP) te reguleren. Dit is het niveau van de intraoculaire druk waarbij geen verdere schade optreedt. Het is belangrijk om te onthouden dat de intraoculaire druk slechts een ruwe richtlijn is voor de behandeling. De enige effectieve manier om een patiënt met primair openhoekglaucoom te monitoren, is door de stabiliteit van de oogzenuwkop, het gezichtsveld of beide te beoordelen. Dus als de oogzenuw en het gezichtsveld stabiel zijn ondanks een IOP die hoger is dan de berekende streefwaarde, is het niet gepast om de druk te verlagen tot de streefwaarde. Omgekeerd, als de streefwaarde is bereikt en de oogzenuw en het gezichtsveld blijven verslechteren, is de streefwaarde te hoog, is er een andere oorzaak voor de verslechtering die geen verband houdt met glaucoom, of is de neuronale schade al zo ernstig dat de progressie doorgaat, ongeacht de IOP.

Primair openhoekglaucoom is wereldwijd een van de belangrijkste oorzaken van onomkeerbare blindheid. De diagnose bestaat voornamelijk uit het vaststellen van schade aan de oogzenuw. Het doel van de behandeling is om de gezondheid van de patiënt te behouden door middel van minimale ingrepen die nodig zijn om de achteruitgang van de visuele functies te vertragen en deze gedurende het hele leven op een voldoende niveau te houden. Om dit te kunnen doen, moet de behandelend arts het stadium van glaucoom, de ernst van de glaucoomveranderingen en de verwachte levensverwachting van de patiënt kennen.