Basismethoden voor nieronderzoek

Inspectie

Tijdens het onderzoek moet aandacht worden besteed aan de kenmerken van de algemene en fysieke ontwikkeling, de toestand van de onderhuidse vetlaag, spieren (gewichtsverlies, gewichtstoename, ook als gevolg van vochtretentie), veranderingen in huidskleur, het optreden van hemorragische en andere veranderingen (striae, trofische stoornissen).

Bewustzijnsverlies wordt meestal waargenomen bij patiënten met terminaal nierfalen, wanneer zich een uremisch coma ontwikkelt, gepaard gaand met de geur van ammoniak uit de mond en een "zware", luidruchtige Kussmaul-ademhaling. Patiënten die programmahemodialyse ondergaan, ontwikkelen soms psychoses of een vorm van dementie die gepaard gaat met aluminiumretentie als gevolg van de slechte zuivering van het gebruikte water.

Bij acute glomerulonefritis en zwangerschapsnefropathie worden agitatie, kortdurende convulsieve aanvallen met tongbijten en gezichtsstoornissen (de zogenaamde renale eclampsie, geassocieerd met hypertensiesyndroom, hypervolemie en cerebraal oedeem) waargenomen.

Oedeem is een belangrijk en kenmerkend teken van nierziekte. De ernst ervan varieert: van zwelling in het gezicht en de voeten tot anasarca met vocht in de holtes. Nieroedeem moet worden onderscheiden van hart-, spijsverterings-, metabolisch-elektrolyt- en endocrien oedeem. Vochtretentie kan worden waargenomen zonder dat er sprake is van duidelijk oedeem. Om dergelijk verborgen oedeem op te sporen, is het noodzakelijk om veranderingen in lichaamsgewicht te monitoren en te vergelijken met veranderingen in diurese, en de Aldrich-blarentest uit te voeren (isotone natriumchloride-oplossing van 0,2 ml, intradermaal toegediend, wordt in minder dan 40 minuten geabsorbeerd).

Opvallend is de bleekheid van de huid, die zich in de vroege stadia van nefritis ontwikkelt, zelfs bij afwezigheid van bloedarmoede. Bloedarmoede, bleekheid, droogheid en een lichte geelgroene tint (verkleuring door achtergebleven urochromen) van de huid worden waargenomen bij patiënten met ernstig chronisch nierfalen.

Bij het onderzoeken van een patiënt moet aandacht worden besteed aan de stigma's van dysembryogenese die kenmerkend zijn voor genetische nefropathie: hoog gehemelte, afwijkingen van het skeletstelsel (poly- en syndactylie, dysplasie van de patella en de nagels), hazenlip, gespleten gehemelte, gehoor- en gezichtsstoornissen.

Alleen een significante vergroting van de nier (grote cyste, waaronder een parasitaire cyste, hydronefrose, grote niertumor) kan leiden tot asymmetrie van de buik, en pusophoping in het paranefrisch weefsel (paranefritis) kan leiden tot gladheid van de corresponderende helft van de onderrug. In het laatste geval is de geforceerde houding van de patiënt opmerkelijk: liggend met het been gebogen ter hoogte van de gewrichten aan de pijnlijke zijde.

Palpatie van de nieren en de blaas

Normaal gesproken worden de nieren vrijwel nooit gepalpeerd. Alleen bij zeer magere mensen met een asthenische constitutie (vaker bij vrouwen) is het soms mogelijk om de onderste pool van de rechternier te palperen, die zich in de retroperitoneale ruimte iets lager bevindt dan de linker. Meestal worden de nieren gepalpeerd wanneer ze vergroot zijn door een ziekte (tumor, polycysteuze ziekte, enz.) of wanneer ze verlaagd zijn (nefroptose).

Palpatie van de nieren kan worden uitgevoerd met de patiënt in verschillende posities: op de rug, op de zij (volgens Israël), staand, zittend, in de knie-elleboogpositie, enz. In de meeste gevallen worden de nieren echter gepalpeerd met de patiënt in horizontale positie, evenals met de patiënt in staande positie. In het eerste geval is palpatie van de nieren meestal handiger, omdat dit gebeurt met een grotere ontspanning van de buikspieren. Tegelijkertijd kan bij palpatie van de nieren in staande positie (volgens de SP Botkin-methode) de prolaps soms beter worden vastgesteld.

Bij palpatie van de nieren in horizontale positie volgens de Obraztsov-Strazhesko-methode ligt de patiënt op zijn rug met gestrekte benen; zijn handen zijn op zijn borst geplaatst en zijn buikspieren zijn maximaal ontspannen. De arts zit, zoals gebruikelijk in dergelijke gevallen, op een stoel rechts van de patiënt.

Bij palpatie van de rechternier plaatst de arts de handpalm van zijn linkerhand onder de lumbale regio van de patiënt, zodat de vingertoppen zich dicht bij de wervelkolom bevinden en de wijsvinger zich net onder de twaalfde rib bevindt. Bij palpatie van de linkernier wordt de handpalm verder bewogen en onder de linker lumbale regio geplaatst.

De vier vingers van de rechterhand worden licht gebogen en iets onder de ribbenboog geplaatst, loodrecht op de buikwand, naar buiten vanaf de laterale rand van de overeenkomstige (rechter of linker) rechte buikspier.

Wanneer de patiënt uitademt, tegen de achtergrond van de resulterende ontspanning van de buikwandspieren, dringen de palperende vingers geleidelijk dieper in de buikholte, terwijl ze met de palm van de linkerhand daarentegen op de lumbale regio drukken, in een poging deze dichter bij de palperende rechterhand te brengen.

Veel handboeken en handleidingen geven doorgaans aan dat de onderdompeling van de rechterhand moet worden voortgezet totdat het contactgevoel van de vingers met de linkerhand, geplaatst op de lumbale regio, optreedt. In de praktijk lukt het studenten vaak niet om dit gevoel te verkrijgen, waardoor de hele techniek van palpatie van de nieren hen soms niet helemaal duidelijk is.

Hierbij moet in gedachten worden gehouden dat de term "contactgevoel van twee handen", die gebruikt wordt om palpatie van de nieren te karakteriseren, met enige voorzichtigheid moet worden begrepen. Het is gemakkelijk op te merken dat zich tijdens palpatie van de nieren, tussen respectievelijk de rechter- en linkerhand van de arts, het volgende bevindt: een dikke laag lumbale spieren, met inhoud gevulde darmlissen, spieren van de voorste buikwand, een laag onderhuids vet en de huid zelf. Met zo'n "kussentje" tussen de twee handen, dat vaak indrukwekkend dik is, is het in de praktijk niet vaak mogelijk om het contactgevoel van twee handen te verkrijgen. In dit verband hebben sommige auteurs, om de dikte van het genoemde "kussentje" te verminderen, terecht aanbevolen om de dag vóór palpatie van de nieren een laxeermiddel voor te schrijven. Daarom worden de vingers van de rechterhand in veel gevallen diep in de buikholte gedompeld, precies zo diep als de ontspanning van de buikspieren en de dikte van de buikwand van de patiënt dit toelaten.

Nadat de vingers van de rechterhand de "onderdompelingslimiet" hebben bereikt en tegelijkertijd met de palm van de linkerhand op de lumbale regio worden gedrukt, vraagt u de patiënt diep adem te halen "met de buik". Als de nier toegankelijk is voor palpatie, past de onderste pool onder de vingers van de rechterhand. Door de nier tegen de achterwand van de buikholte te drukken, maken de vingers een glijdende beweging naar beneden langs de voorkant, waarbij de onderste pool van de nier duidelijk wordt gevoeld op het moment dat deze "wegglijdt".

Tijdens palpatie kunnen ook de vorm van de nier (normaal gesproken boonvormig), de grootte (normaal gesproken is de lengte van de nier ongeveer 12 cm, de diameter ongeveer 6 cm), de beweeglijkheid, de consistentie (meestal dicht, elastisch, flexibel) en het oppervlak (glad) worden bepaald. Palpatie van de nier is doorgaans pijnloos voor de patiënt, maar sommige patiënten kunnen tijdens palpatie een onaangenaam gevoel ervaren dat lijkt op misselijkheid.

Bij duidelijke palpatie van de onderpool van de nier kan al gesproken worden van nefroptose graad I. Bij nefroptose graad I1 is palpatie van zowel de onderpool als de bovenpool mogelijk, en bij nefroptose graad III neemt de beweeglijkheid van de nier zo sterk toe dat deze in de liesstreek kan worden vastgesteld, soms zelfs tot aan de andere buikhelft. In dit geval neemt doorgaans ook de beweeglijkheid van de tweede nier toe.

De bovengenoemde eigenschappen die door palpatie van de nier worden verkregen, kunnen bij verschillende ziekten veranderen. Zo neemt de nier bij tumorschade en polycysteuze ziekte in omvang toe en wordt het oppervlak hobbelig. Bij hydronefrose krijgt de nier een zeer zachte consistentie en geeft in sommige gevallen zelfs een gevoel van fluctuatie.

De palpabele nier moet worden onderscheiden van de lever, galblaas, milt, lever- of miltflexura van de dikke darm. Allereerst onderscheidt de nier zich van de bovengenoemde organen door zijn karakteristieke boonvormige vorm, en van de galblaas en dikke darm door zijn dichtere consistentie.

De lever bevindt zich, in tegenstelling tot de rechternier, oppervlakkiger en om deze te identificeren, is het niet nodig om de palperende vingers diep in de buikholte te steken. De linkernier verschilt van de milt door zijn meer verticale en mediale ligging. Bij palpatie van de nier lijkt het alsof deze omhoog "glijdt"; bij palpatie van de lever en milt treedt dit gevoel niet op. Percussie op het gebied van de nieren dat bedekt is met darmlissen produceert, in tegenstelling tot percussie op de lever en milt, een trommelvliesgeluid.

Ten slotte heeft de nier de mogelijkheid om te 'balloteren' (Guyon-manoeuvre). Wanneer de nier wordt gepalpeerd, kunt u met de vingers van uw linkerhand korte, snelle duwtjes in de lumbale regio geven. In dit geval zal de nier de palpatievingers van uw rechterhand naderen en, door ze te raken, terug bewegen. Dit balloteren is niet gebruikelijk bij palpatie van de lever en milt.

Palpatie van de nieren met de patiënt in verticale positie wordt op een vergelijkbare manier uitgevoerd. In dit geval staat de patiënt met het gezicht naar of iets naast de arts, zittend op een stoel.

Palpatie wordt soms gebruikt om de blaas te onderzoeken. Een lege blaas is niet voelbaar. Wanneer de blaas aanzienlijk gevuld is, kan deze in de schaamstreek worden gepalpeerd als een ronde, elastische formatie.

In sommige gevallen vertonen patiënten met urolithiasis karakteristieke pijnlijke punten bij palpatie. Deze omvatten het costovertebrale punt (in de hoek tussen de 12e rib en de wervelkolom), de bovenste en onderste ureterpunten. De eerste bevindt zich aan de buitenrand van de rechte buikspier ter hoogte van de navel, de tweede op het snijpunt van de lijn die de spina iliaca anterior superior verbindt met de verticale lijn die door het tuberculum pubica loopt.

Definitie van het symptoom van Pasternatsky en percussie van de blaas

Percussie op het niergebied, aan de voorkant bedekt met darmlissen, produceert normaal gesproken een trommelvliesgeluid. Als de nier echter sterk vergroot is, bewegen de darmlissen, waardoor er tijdens percussie een doffe klank boven kan klinken.

Bij de diagnose van veel nierziekten wordt de klopmethode gebruikt - het bepalen van het Pasternatsky-symptoom. Om dit symptoom te beoordelen, plaatst de arts zijn linkerhand op het gebied van de twaalfde rib, rechts en links van de wervelkolom, en geeft er met de rand van de handpalm (of de toppen van de gebogen vingers) van de rechterhand korte, lichte stoten op. Het Pasternatsky-symptoom wordt meestal vastgesteld terwijl de patiënt staat of zit, maar indien nodig kan het ook liggend worden gecontroleerd, waarbij de handen onder de lendenstreek worden geplaatst en er druk op wordt uitgeoefend.

Afhankelijk van of de patiënt pijn ervaart op het moment van de klappen en hoe intens deze zijn, wordt het symptoom van Pasternatsky beoordeeld als negatief, zwak positief, positief en sterk positief. Een positief symptoom van Pasternatsky wordt waargenomen bij urolithiasis (met name bij leverkolieken), acute pyelonefritis, paranefritis, enz. Er moet echter rekening mee worden gehouden dat een positief symptoom van Pasternatsky ook kan worden waargenomen bij osteochondrose van de wervelkolom met een uitgesproken radiculair syndroom, aandoeningen van de ribben, lumbale spieren en soms bij aandoeningen van de buikorganen (galblaas, alvleesklier, enz.).

De percussiemethode wordt ook gebruikt om de positie van de bovenrand van de blaas te bepalen. In dit geval wordt, met de pleximetervinger horizontaal gepositioneerd, percussie uitgevoerd langs de middellijn van boven naar beneden, beginnend ongeveer ter hoogte van de navel. In gevallen waarin de blaas leeg is, blijft het trommelvliesgeluid behouden tot aan de symfyse. Wanneer de blaas vol is, onthult percussie in het gebied van de bovenrand een overgang van trommelvliesgeluid naar dof geluid. De uitstulping van de bovenrand van de blaas boven het schaambeen wordt gemeten in cm.

Auscultatie van de nieren

Auscultatie van het niergebied en de niervaten is erg belangrijk en moet worden uitgevoerd bij alle patiënten met een nierziekte, evenals bij personen met een verhoogde bloeddruk of een asymmetrische pols in de armen. In principe zou auscultatie van de buik in het perirenale gebied aan beide zijden verplicht moeten zijn bij alle patiënten.

Het detecteren van ruis (systolische stenose) in de nierstreek doet denken aan mogelijke schade aan de nierarteriën (aangeboren of verworven stenose van de nierarterie) of de aorta in dit gebied (arteriitis, atherosclerose met plaquevorming aan de oorsprong van de nierarterie), wat vervolgens wordt bevestigd door een speciaal angiografisch onderzoek. De bloeddruk moet worden gemeten aan beide armen (asymmetrie van de arteriële druk) en aan de benen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]