Arteriële insufficiëntie

Onder de ziekten van het vaatstelsel en pathologische aandoeningen van de bloedvaten (angiopathieën) wordt de eerste plaats ingenomen door arteriële insufficiëntie, waarbij de bloedstroom door de slagaders vertraagt of stopt.

Epidemiologie

Volgens sommige studies komen verschillende vormen van arteriële insufficiëntie met verminderde arteriële circulatie voor bij 17% van de bevolking ouder dan 55 jaar. Angiopathie van de onderste ledematen treft ongeveer 13% van de bevolking jonger dan 70 jaar en 20% van de bevolking ouder dan 75 jaar. Acute ischemie van de ledematen treft ook vooral ouderen.

Tevens is opgemerkt dat na de leeftijd van 60 jaar 40-50% van de patiënten met ernstige arteriële insufficiëntie in de ledematen last heeft van arterieel insufficiëntiesyndroom met bijbehorende coronaire hartziekte (CHD) en beroertes.

Oorzaken arteriële insufficiëntie

In de overgrote meerderheid van de gevallen is de etiologie van arteriële insufficiëntie gerelateerd aan vernauwing of blokkade van het arteriële lumen als gevolg van de ophoping van atherosclerotische plaques op de wanden en de vorming van trombi of embolie tijdens de ontwikkeling van stenoserende atherosclerose.

De lokalisatie van de arteriële insufficiëntie wordt bepaald:

• Vasculaire atherosclerose van de onderste ledematen, dat wil zeggen atherosclerotische angiopathie van de onderste ledematen, die wordt gediagnosticeerd als een ziekte van de perifere vaten van de benen;
• Coronaire atherosclerose - atherosclerose van de bloedvaten van het hart;
• Cervicale vasculaire atherosclerose;
• Atherosclerose van de nierarterie;
• Atherosclerose van de abdominale aorta en zijn vertakkingen.

Daarnaast zijn er nog zeldzamere oorzaken van arteriële bloedstroominsufficiëntie op verschillende lokalisaties:

• Aantasting van de kleine slagaders door niet-atheromateuze arteriosclerose (bij patiënten met diabetes);
• Auto-immuun ontsteking van de wanden van de aorta en zijn vertakkingen (subclavia-, carotis-, wervelslagaders) - niet-specifieke aortoarteriitis (ziekte van Takayasu);
• Inflammatoire trombose van de kleine en middelgrote slagaders - obliteratieve trombangiitis of obliteratieve endarteritis;
• Afzetting van abnormaal glycoproteïne (amyloïde) in de vaatwanden bij amyloïdose van welke oorsprong dan ook.

Patiënten met het antifosfolipidensyndroom hebben vaak een combinatie van arteriële en veneuze insufficiëntie, die wordt veroorzaakt door trombusafsluitingen in perifere aderen en slagaderen met een kleine diameter.

Risicofactoren

Tot de belangrijkste risicofactoren behoren: stoornissen in de lipidenstofwisseling met hyperlipidemie, verhoogde cholesterolwaarden in het bloed - hypercholesterolemie, arteriële hypertensie, diabetes, roken, obesitas, familiegeschiedenis van arteriële insufficiëntie en hoge leeftijd.

Pathogenese

Bij atherosclerose wordt de pathogenese van arteriële insufficiëntie verklaard door atherotrombotische vernauwing van het arteriële lumen en de afsluiting ervan, wat optreedt wanneer atherosclerotische plaques zich vormen op de binnenwand van het bloedvat. Het bloedvatlumen wordt ook geblokkeerd door een trombus, die ontstaat wanneer de plaque scheurt.

Dit leidt tot negatieve veranderingen in het bloedsomloopstelsel: onvoldoende perfusie (bloeddoorstroming), ischemie (lokale vertraging van de bloedtoevoer) en verslechtering van de weefseltrofie met ontwikkeling van hypoxie (zuurstoftekort).

Bij onvoldoende perfusie schakelen weefselcellen over op anaërobe stofwisseling, waarbij lactaat (melkzuur) wordt geproduceerd. Een toename van lactaat verstoort de zuur-basebalans van het bloed, waardoor de pH-waarde daalt. Hierdoor ontstaat lactoacidose en neemt de hoeveelheid zuurstofmoleculen met verhoogde reactiviteit - vrije radicalen - toe.

En de werking van vrije radicalen veroorzaakt oxidatieve stress, met verstoring van de normale redoxtoestand van cellen en schade aan hun componenten, wat celdood en weefselnecrose kan veroorzaken. [ 1 ]

Symptomen arteriële insufficiëntie

De symptomen van arteriële insufficiëntie zijn afhankelijk van de vernauwing van het bloedvat of de verstopping van het lumen (stenose of occlusie). Als de kransslagaders zijn aangetast, kan pijn op de borst (angina pectoris) optreden.

Bij arteriële insufficiëntie van de halsslagaders, die de hersenen van bloed voorzien, kunnen de eerste verschijnselen zijn: frequente duizeligheid, kortdurend evenwichtsverlies, hoofdpijn en paresthesie (gevoelloosheid) van delen van het gezicht.

Bij patiënten met atherosclerose obliterans of aspecifieke aortoarteriitis is de bloeddoorstroming in de viscerale arteriën (truncus glomerulus en arteria mesenterica superior) en de aorta abdominalis verminderd, wat zich manifesteert in chronische arteriële insufficiëntie met buikpijn na de maaltijd, winderigheid, constipatie of diarree. Deze aandoening kan worden gedefinieerd als chronische mesenteriale ischemie en als ischemische darmziekte.

Maar vaker gediagnosticeerd en het best bestudeerd is ischemie van de extremiteiten - hun chronische en acute vasculaire insufficiëntie.

Acute arteriële insufficiëntie van de onderste ledematen leidt tot acute ischemie en uit zich in pijn in de benen in rust, bleekheid van de huid en afwezigheid van pols, paresthesie en verlamming.

Bij een obliteratieve ziekte van de onderste extremiteiten manifesteert chronische arteriële insufficiëntie van de extremiteiten zich door angiopathische symptomen zoals een koud gevoel in het onderbeen of de voet, een verzwakte of afwezige pols in de voeten, gevoelloosheid of zwakte in de benen, pijnlijke krampen in de kuitspieren na het lopen of traplopen en intermitterende claudicatio. [ 2 ]

Afhankelijk van de aanwezigheid van symptomen worden volgens Fontaine (Fontaine, 1954) de graden of stadia van chronische arteriële insufficiëntie gedefinieerd:

• Arteriële insufficiëntie graad 1: geen symptomen;
• Arteriële insufficiëntie graad 2: stadium 2A heeft een lichte claudicatio intermittens bij het lopen, stadium 2B heeft een matige tot ernstige claudicatio;
• Arteriële insufficiëntie graad 3: pijn in de benen in rust;
• Graad 4 arteriële insufficiëntie: aanwezigheid van weefselnecrose en/of gangreen.

De stadia van ischemie van de onderste ledematen, die de classificatie volgens Pokrovsky (classificatie van Fontein in modificatie van AV Pokrovsky) geven, worden onderverdeeld naar de ernst van claudicatio intermittens, maar om te bepalen of er bij patiënten met stadium 1 van de ziekte sprake is van pijn in de benen tijdens inspanning en langdurig lopen, moet deze aanwezig zijn.

Daarnaast maken deskundigen onderscheid tussen het syndroom van vertebrobasilaire arteriële insufficiëntie en vertebrale-basilaire insufficiëntie, dat optreedt bij atherosclerotische laesies van de wervel- en basilaire slagaders die de hersenstam, de kleine hersenen en de occipitale kwabben van de hersenen van bloed voorzien.

Symptomen van deze aandoening kunnen zijn: duizeligheid, verlies van evenwicht en coördinatie, pijn in de achterkant van het hoofd, gevoelloosheid of tintelingen in de handen of voeten, misselijkheid en braken, plotselinge ernstige zwakte in het hele lichaam, voorbijgaande diplopie (dubbelzien) of verlies van het gezichtsvermogen (enkel of bilateraal), spraakgebrek, dysfagie (slikproblemen), verwardheid of bewusteloosheid. [ 3 ]

Complicaties en gevolgen

Verstoring van de bloedtoevoer bij arteriële insufficiëntie leidt tot de ontwikkeling van ischemische neuropathie. Als de bloedstroom in de extracraniële arteriën van hoofd en hals bijvoorbeeld verslechtert, kunnen patiënten te maken krijgen met een complicatie zoals ischemische opticusneuropathie.

Atherosclerotische veranderingen in de hersenslagaders die tot hun insufficiëntie leiden, kunnen gecompliceerd worden door voorbijgaande cerebrale ischemie (TIA's) of een ischemische beroerte. Een complicatie van een verminderde coronaire bloeddoorstroming is coronaire hartziekte.

De gevolgen van arteriële insufficiëntie van de bloedvaten in de onderste ledematen kunnen arteriële trofische ulcera en droog gangreen zijn (vaak met de noodzaak om een deel van het been te amputeren).

En chronische ischemische nierziekte (ischemische nefropathie) is het resultaat van arteriële insufficiëntie met hemodynamisch significante atherosclerotische stenose van de nierarteriën met secundaire complicaties in de vorm van slecht gecontroleerde hypertensie, evenals progressieve nefrosclerose, die gepaard gaat met nierfalen. [ 4 ]

Diagnostics arteriële insufficiëntie

Voor de diagnose van arteriële insufficiëntie is een volledige anamnese en een uitgebreid onderzoek met arterieel onderzoek nodig.

Er worden algemene en biochemische bloedonderzoeken afgenomen: de bloedwaarden van totaal cholesterol, LDL, HDL en LDL-CS, evenals eiwit-, creatinine-, lactaat- en plasminogeengehaltes worden bepaald. Ook is een urineonderzoek nodig.

Er wordt instrumentele diagnostiek uitgevoerd:

• Ultrageluid Doppler vasculaire beeldvorming
• CT-angiografie
• Magnetische resonantie angiografie

Indien er sprake is van symptomen van angiopathie in de onderste ledematen, zijn functionele tests van de onderste ledematen vereist.

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose wordt gesteld bij chronische veneuze insufficiëntie, arteriële embolie, acute arteriële trombose, aortadissectie en chronisch spanningssyndroom (compartimentsyndroom).

Behandeling arteriële insufficiëntie

Afhankelijk van de lokalisatie en de mate van arteriële insufficiëntie kan de behandeling conservatief of chirurgisch zijn. Verschillende medicijnen worden gebruikt bij medicamenteuze therapie, waaronder:

• Angioprotectoren en microcirculatiecorrectoren: pentoxifylline, Agapurin, enz.;
• Antitrombotische middelen (anticoagulantia): warfarine, heparine en derivaten daarvan;
• Antiaggreganten en antitrombotische middelen: Plavix (Clopidogrel), Cilostazol, Indobufen, Aspirine, Ticlopidine of ticlid;
• Fibrinolytica of trombolytische geneesmiddelen: urokinase, Streptokinase, Alteplase, enz.;
• Geneesmiddelen uit de statinegroep voor het verlagen van cholesterol: simvastatine, lovastatine, wabadine enz.

Bij acute occlusie van perifere arteriën en kritieke ischemie van de onderste extremiteiten is spoedbehandeling van acute arteriële insufficiëntie vereist. Allereerst wordt parenteraal heparine (minimaal 5000 eenheden) toegediend. Directe angiografie is ook nodig om de lokalisatie van de occlusie te bevestigen en spoedbehandeling gericht op herstel van de bloedstroom - revascularisatie van de ledemaat. Dit kan regionale kathetertrombolyse omvatten (het oplossen van de trombus met fibrinolytica binnen enkele uren), evenals verwijdering van de trombus uit de slagader (trombectomie), verwijdering van atheromateuze plaques (endarteriëctomie), en perifere arteriële bypass (het creëren van een bypassroute voor de bloedstroom).

Bij ernstige ischemie van de ledematen in rust en ernstige progressieve claudicatio intermittens is chirurgische behandeling door middel van embolectomie, chirurgische trombolyse, endovasculaire dilatatie (angioplastiek) of vasculaire bypass noodzakelijk om de kans op ledemaatverlies te minimaliseren, de symptomen te verminderen en de kwaliteit van leven te verbeteren. [ 5 ]

Om de bloedtoevoer naar het hart te herstellen, wordt coronaire arteriestenting toegepast. Bij nierarteriestenose zijn mogelijke chirurgische ingrepen een aorto-renale en hepatorenale bypassoperatie en een transaortale endarteriëctomie.

Fysiotherapeutische behandeling omvat fysiotherapie voor trofische ulcera op de extremiteiten, evenals therapeutische massage om de bloedsomloop te activeren

Vermindert aanzienlijk de intensiteit van therapeutische oefeningen voor claudicatio intermittens bij arteriële insufficiëntie van de onderste ledematen, evenals dagelijks wandelen (minimaal een uur per dag).

Is kruidentherapie mogelijk bij deze vaatziekte? Fytotherapie kan de normale bloeddoorstroming niet herstellen, maar om het cholesterol te verlagen, kunnen afkooksels en infusies van bladeren van brandnetel, witte laurier en vlinderstruik worden gebruikt; bij hartklachten - hartkruid en moerasgras; bij winderigheid - venkelzaad; bij diarree - erectie lupus, yatryschnia of duizendblad.

Het voorkomen

Preventie van arteriële insufficiëntie is preventie van atherosclerose. Dit omvat het vermijden van slechte gewoonten (vooral roken), goede voeding en - als absolute noodzaak - matige fysieke activiteit.

Prognose

Bij chronische arteriële insufficiëntie van de extremiteiten is de prognose ongunstig door toegenomen pijn bij het lopen en de daaruit voortvloeiende bewegingsangst, wat niet alleen de fysieke conditie van de patiënten verslechtert (met spieratrofie tot gevolg), maar ook de progressie van atherosclerose versnelt.

Klinische ervaring bevestigt dat bij acute arteriële insufficiëntie van de onderste ledematen amputatie noodzakelijk is bij 20% en de mortaliteit bij 25%.