Amblyopie bij kinderen

Amblyopie is een functionele afname van de gezichtsscherpte, veroorzaakt door het niet gebruiken van het oog tijdens de visuele ontwikkeling. Als amblyopie niet vóór de leeftijd van 8 jaar wordt vastgesteld en behandeld, kan er blindheid ontstaan in het aangedane oog. De diagnose is gebaseerd op het vaststellen van een verschil in gezichtsscherpte tussen beide ogen. De behandeling van amblyopie bij kinderen is afhankelijk van de oorzaak.

Er is geen definitieve definitie van de essentie van amblyopie. Deze term duidt op een afname van de gezichtsscherpte die optreedt wanneer de normale ontwikkeling van het visuele systeem verstoord raakt tijdens de zogenaamde "gevoelige" periode. Indien deze pathologie tijdig wordt ontdekt, terwijl de "gevoelige" periode nog niet voorbij is, is het defect reversibel. Het later stellen van de diagnose vermindert echter de effectiviteit van de behandeling. Het is algemeen aanvaard dat amblyopie geassocieerd met monoculaire congenitale cataract niet reageert op behandeling die na de eerste levensmaanden wordt gestart.

Amblyopie wordt doorgaans beschouwd als een unilaterale afname van het gezichtsvermogen, maar onder bepaalde omstandigheden kan de stoornis bilateraal zijn. Er zijn minstens vijf verschillende vormen van amblyopie, die verschillen in de oorzaak van de visuele deprivatie en de bilaterale of unilaterale aard van het proces.

1. Eenzijdig:
   • vorm van ontbering;
   • scheelzien;
   • anisometropie.
2. Dubbelzijdig:
   • ametropisch (inclusief meridionaal);
   • vorm van ontbering.

Aangenomen wordt dat elk van deze vormen een individuele duur van de "gevoelige" periode heeft. De behandelmogelijkheden en de vooruitzichten ervan hangen dus rechtstreeks af van de etiologie van de ziekte. Om bijvoorbeeld effect te bereiken bij de behandeling van anisometrope amblyopie en amblyopie die is ontstaan tegen de achtergrond van scheelzien, zijn enkele jaren hard werken nodig, terwijl amblyopie die is ontstaan tegen de achtergrond van occlusie binnen enkele maanden te genezen is.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Oorzaken van amblyopie bij kinderen

Amblyopie komt voor bij ongeveer 2-3% van de kinderen en ontwikkelt zich bijna altijd vóór de leeftijd van twee jaar.

De hersenen moeten gelijktijdig een helder beeld van beide ogen ontvangen. Amblyopie ontstaat als het visuele beeld van het ene oog aanhoudend vervormd is, terwijl het visuele beeld van het andere oog helder is. Het visuele gebied van de hersenschors onderdrukt het visuele beeld van het aangedane oog.

Er zijn drie bekende oorzaken van amblyopie. Strabisme kan amblyopie veroorzaken omdat de scheve oogbolstand ervoor zorgt dat verschillende impulsen van het netvlies naar de visuele cortex van de hersenen worden gestuurd. Evenzo leidt anisometropie (ongelijke refractie van beide ogen, meestal bij astigmatisme, myopie en hypermetropie) tot verschillende beelden op het netvlies, waarbij het visuele beeld van het oog met de grootste refractieafwijking minder scherp is. Verminderde transparantie van de visuele as ergens tussen het oogoppervlak en het netvlies (bijvoorbeeld bij cataract) belemmert of onderbreekt de beeldvorming op het netvlies van het aangedane oog volledig.

Symptomen van amblyopie bij kinderen

Kinderen klagen zelden over verminderd zicht in één oog. Zeer jonge kinderen merken het niet of kunnen het niet begrijpen dat hun ogen niet gelijkmatig zien. Sommige oudere kinderen kunnen melden dat ze aan één kant minder goed zien of een slecht dieptezicht hebben. Als scheelzien de oorzaak is, kan de afwijking van de oogbol voor anderen zichtbaar zijn. Staar, een afwijking die de lichtdoorgang door het oog belemmert, kan onopgemerkt blijven.

Diagnose van amblyopie bij kinderen

Screening op amblyopie (en scheelzien) is geïndiceerd voor alle kinderen vóór de schooltijd, bij voorkeur op 3-jarige leeftijd. Fotoscreening is een methode voor screening van zeer jonge kinderen en kinderen met een ontwikkelingsachterstand die niet in staat zijn om subjectieve tests te doorstaan. Fotoscreening houdt in dat met een camera beelden worden vastgelegd van pupilreflexen tijdens fixatie op een visueel doel en rode reflexen als reactie op licht; de beelden worden vervolgens vergeleken op symmetrie. Screening van oudere kinderen bestaat uit het testen van de gezichtsscherpte met behulp van figuurkaarten (bijv. roterende E-kaarten, Allen-kaarten of HOTV-kaarten) of Snellen-kaarten.

Verder onderzoek is nodig om de specifieke oorzaak te achterhalen. Strabisme kan worden vastgesteld met behulp van een afdek- of afdektest. Anisotropie kan worden vastgesteld met behulp van een refractietest om de refractiesterkte van elk oog te beoordelen. Obstructie van de visuele as kan worden vastgesteld met behulp van oftalmoscopie of een spleetlamponderzoek.

Het is raadzaam om amblyopie te diagnosticeren op basis van de resultaten van een gezichtsscherptetest. In gevallen waarin gezichtsscherptetesten onmogelijk zijn (bij jonge kinderen), wordt de diagnose gesteld op basis van de aanwezigheid van veroorzakende factoren. Zo gaat monoculaire congenitale cataract noodzakelijkerwijs gepaard met amblyopie. Screening op amblyopie is daarom gericht op het opsporen van mogelijke amblyogene factoren.

• In de vroege kinderjaren: een helderrode reflex vanuit het fundus in beide ogen sluit de aanwezigheid van deprivatie-amblyopie uit, wat gepaard gaat met defecten zoals staar en hoornvliesvertroebeling.
• Op de leeftijd van 1 tot 2 jaar: beoordeling van de symmetrie van de helderheid van de reflexen van de fundus, een test met afwisselend sluiten van het rechter- en linkeroog, een refractietest om scheelzien en refractiestoornissen uit te sluiten.
• Op de leeftijd van 3 tot 6 jaar: bepaling van de gezichtsscherpte, screening op anisometrope amblyopie en amblyopie ten gevolge van scheelzien.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Behandeling van amblyopie bij kinderen

De belangrijkste belemmering voor het bereiken van een hoge gezichtsscherpte bij kinderen met aangeboren monoculaire en binoculaire cataract is deprivatie-amblyopie. Om een goed functioneel effect te bereiken, dient een chirurgische ingreep in de eerste levensmaanden van het kind te worden uitgevoerd en moet het optische centrum gedurende de postoperatieve periode schoon worden gehouden. Regelmatige controles zijn verplicht om refractieafwijkingen op te sporen en de juiste contactlens te selecteren.

Een aanzienlijk aantal patiënten met monoculaire congenitale cataract die met deze methode worden behandeld, bereikt echter geen hoge gezichtsscherpte. De resultaten zijn aanzienlijk beter bij binoculaire cataract, maar veel patiënten bereiken nooit een normale gezichtsscherpte.

Een succesvolle behandeling van amblyopie vereist het elimineren van de pathologie van het visuele orgaan. In de meeste gevallen is het noodzakelijk om het betere (fixerende) oog af te dekken. Daarom worden de volgende doelen nagestreefd bij de behandeling van elke vorm van amblyopie:

1. deprivatievorm van amblyopie - opheffing van de optische as door chirurgische methoden;
2. amblyopie tegen de achtergrond van scheelzien - herstel van de juiste positie van het oog;
3. anisometrope amblyopie - correctie van refractieafwijkingen.

Het occlusieregime wordt meestal vastgesteld na controle van de gezichtsscherpte van zowel het fixerende als het amblyope oog. Overmatige occlusie van het fixerende oog kan de ontwikkeling van obscuratie-amblyopie veroorzaken. Een alternatief voor occlusie is penalisatie van het fixerende oog: in dit geval wordt cycloplegie van het fixerende oog toegepast. Om de effectiviteit van de pleoptische behandeling te vergroten, wordt een hypermetrope refractie op het fixerende oog gecreëerd. In sommige gevallen verdient deze methode de voorkeur, met name bij de behandeling van amblyopie die zich heeft ontwikkeld tegen een achtergrond van scheelzien en nystagmus. Occlusie als poging tot functieverbetering wordt aanbevolen, zelfs als amblyopie gepaard gaat met anatomische afwijkingen van het aangedane oog.

Toepassing van occlusie

Hoe ernstiger het gezichtsverlies bij amblyopie, hoe moeilijker het is om met occlusie te behandelen. Het falen van occlusietherapie is de belangrijkste reden voor de geringe effectiviteit van de behandeling van amblyopie en komt voor met een frequentie van 30-40%. Hoewel er geen betrouwbare techniek is voor occlusiebehandeling, moeten bij de behandeling van kinderen bij wie occlusie geen resultaat heeft opgeleverd, de volgende regels worden gevolgd.

1. Zorg ervoor dat de ouders het doel en het belang van het occlusievoorschrift volledig begrijpen. Zonder hun oprechte deelname is de behandeling gedoemd te mislukken.
2. Als het kind oud genoeg is, leg hem dan uit hoe noodzakelijk de voorgeschreven behandeling is.
3. Veeg de huid schoon voordat u de occluder aanbrengt. Colloïdale preparaten kunnen worden gebruikt om de huid te beschermen.
4. Het is beter om het oordopje aan te brengen terwijl het kind slaapt.
5. Het is beter om het buitenste oppervlak van de occluder te versterken met een extra laag plakband.
6. Gebruik zachte katoenen handschoenen met polsbandjes om te voorkomen dat uw kind de occluder verwijdert.
7. Gebruik zachte elleboogbraces voor je kind. Deze kunnen gemaakt zijn van karton of ander niet-traumatisch materiaal.
8. Geef uw kind op andere manieren complimenten en beloningen wanneer er positieve resultaten van de occlusie zichtbaar zijn.
9. Vergeet niet om bij elk volgend onderzoek van het kind de noodzaak van occlusie te benadrukken.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Monoculaire vorm van deprivatie

De meeste onderzoekers adviseren om in de eerste 2-3 levensmaanden een chirurgische ingreep uit te voeren om een hoge gezichtsscherpte te bereiken. In de postoperatieve periode dienen optische correctie en occlusies onmiddellijk te worden voorgeschreven. Gedeeltelijke occlusies (50-70% van de totale wakkere tijd) worden voorgeschreven om het risico op het ontwikkelen van obstructieve amblyopie van het fixerende oog en, belangrijker nog, het veroorzaken van nystagmus in het fixerende oog te voorkomen.

Binoculaire vorm van deprivatie

Indien chirurgische ingrepen en revalidatiemaatregelen worden uitgevoerd bij een patiënt met bilaterale congenitale cataract zonder nystagmus, is het risico op het ontwikkelen van bilaterale deprivatie-amblyopie vrijwel nihil. Wanneer echter nystagmus optreedt, is de gezichtsscherpte aanzienlijk verminderd, zelfs met intensieve behandeling. In veel gevallen van binoculaire deprivatie is er ook een monoculaire vorm en is occlusie van het voorste fixatieoog noodzakelijk om de gezichtsscherpte te egaliseren. Complicaties bij cataractchirurgie bij kinderen zijn zeer ernstig en vaak niet te vergelijken met complicaties die optreden bij volwassen patiënten. Deze complicaties omvatten de volgende.

• Amblyopie. Zoals reeds vermeld, is amblyopie het belangrijkste obstakel voor het bereiken van een hoge gezichtsscherpte bij monoculaire en binoculaire congenitale cataract. De oorzaak is de occlusie van de optische as door de cataract. Daarnaast kunnen anisometropie en scheelzien ook andere factoren zijn die de ontwikkeling van amblyopie kunnen bevorderen.
• Capsulaire opacificatie. Opacificatie van het achterste kapsel treedt in bijna 100% van de gevallen op bij jonge kinderen en treedt op binnen de eerste weken of maanden na de operatie. Daarom werd de lensvitrectomietechniek geïntroduceerd om de noodzaak van een postoperatieve posterieure kapselectomie te voorkomen.

Bij gebruik van de aspiratietechniek in de postoperatieve periode is er vaak behoefte aan een YAG-laser posterieure capsulectomie.

• Hoornvliesoedeem. Licht hoornvliesoedeem kan direct na een staaroperatie bij kinderen optreden, vooral wanneer een intrastromale infuuscanule wordt gebruikt. In de meeste gevallen houdt het oedeem niet lang aan en verdwijnt het spontaan.
• Cystoïd maculaoedeem. Meldingen van het voorkomen ervan bij kinderen zijn zeldzaam.
• Endoftalmitis. Hoewel zeldzaam, treedt endoftalmitis op bij cataractchirurgie bij kinderen. Chirurgie bij obstructie van de traanbuis, infectie van de bovenste luchtwegen of periorbitale huidpathologie predisponeert voor het ontstaan van de complicatie. De functionele uitkomst bij deze patiënten is meestal slecht. Glaucoom. De belangrijkste complicatie bij pediatrische patiënten met afakie. De prevalentie ervan bij congenitale cataract kan oplopen tot 20-30%. Het risico op het ontwikkelen van de complicatie neemt toe bij gecombineerde microftalmie, PGPS en nucleair cataract. Het kan zich pas enkele jaren na de operatie manifesteren. Regelmatige metingen van de intraoculaire druk, onderzoek van de papil en onderzoek naar refractieafwijkingen worden aanbevolen voor vroege detectie van glaucoom. Een snelle afname van de hyperope refractie in een afakisch oog suggereert de mogelijkheid van glaucoom. De resultaten van de behandeling van afakisch glaucoom bij kinderen blijven onbevredigend.
• Onregelmatige pupilvorm. Een onregelmatige pupilvorm is een veelvoorkomend gevolg van staaroperaties bij kinderen, maar is van weinig belang voor het functionele resultaat. In sommige gevallen kan bij een operatie voor PGPS schade aan de iris optreden tijdens het verwijderen van het rigide membraanweefsel en de bijbehorende tractie van de ciliaire processen.
• Nystagmus. Bilaterale nystagmus wordt waargenomen bij een aanzienlijk aantal kinderen met bilaterale congenitale cataract. Het wijst op de aanwezigheid van binoculaire deprivatie-amblyopie. Nystagmus komt ook voor bij patiënten met monoculaire congenitale cataract. Het kan zowel unilateraal als bilateraal zijn, maar in beide gevallen verslechtert de aanwezigheid van nystagmus de prognose.
• Netvliesloslating. De incidentie van netvliesloslating bij kinderen met afakie is afgenomen sinds de introductie van de lensvitrectomietechniek twintig jaar geleden. Het is echter belangrijk om de resultaten van eerdere studies met andere chirurgische technieken voor lensverwijdering in herinnering te roepen. Deze studies benadrukken dat netvliesloslating zich mogelijk pas na drie of zelfs vier decennia manifesteert. Een conclusie over het lage risico op netvliesloslating bij lensvitrectomie bij patiënten met congenitale cataract kan daarom pas na langdurige observatie worden getrokken.
• Strabisme (meestal convergent) komt vaak voor bij kinderen met monoculaire congenitale cataract. Het kan optreden na lensverwijdering. Hoewel strabisme zeldzaam is vóór een operatie voor bilaterale congenitale cataract, kan het in de postoperatieve periode optreden. Strabisme is een bijkomende amblyogene factor bij de visuele revalidatie van deze patiënten.

Functionele resultaten

In de afgelopen twee decennia zijn de functionele resultaten van congenitale en progressieve cataract aanzienlijk verbeterd. Dit is te danken aan een combinatie van factoren: de nadruk op vroege opsporing van cataract, verbeteringen in chirurgische technieken, verbeterde kwaliteit en grotere beschikbaarheid van contactlenzen en, in sommige gevallen, implantatie van intraoculaire lenzen. Bij congenitale cataract is vroege opsporing de belangrijkste factor die het visuele resultaat van de operatie bepaalt. Dit benadrukt de noodzaak van speciaal onderzoek van alle pasgeborenen met een directe oftalmoscoop of retinoscoop om vertroebelingen in de lens uit te sluiten. Ondanks het feit dat er inmiddels goede visuele resultaten zijn behaald bij bilaterale congenitale cataract, en blindheid en ernstige slechtziendheid als gevolg van de operatie zeldzaam zijn, blijft bilaterale congenitale cataract een aanzienlijk probleem.

De resultaten van de behandeling van patiënten met monoculaire congenitale cataract zijn slechter, maar geven ook hoop. De belangrijkste postoperatieve complicatie die leidt tot een afname van de aanvankelijk hoge gezichtsscherpte is glaucoom.

Amblyopie bij kinderen kan onomkeerbaar worden als het niet wordt ontdekt en behandeld voordat het kind 8 jaar oud is, de leeftijd waarop het visuele systeem volledig is ontwikkeld. De meeste kinderen met amblyopie ervaren enige verbetering van het gezichtsvermogen als het vóór de leeftijd van 5 jaar wordt ontdekt en behandeld. Vroegtijdige behandeling vergroot de kans op volledig herstel van het gezichtsvermogen. In bepaalde gevallen is terugval mogelijk voordat het visuele systeem volledig is ontwikkeld.