Allergische keratitis

Het scala aan allergische reacties en aandoeningen van het hoornvlies is nog steeds minder duidelijk gedefinieerd dan allergieën van het accessoire oogapparaat. De situatie wordt gecompliceerd door het feit dat het hoornvlies niet alleen wordt blootgesteld aan exo- en endoallergenen, maar ook aan allergenen uit het eigen weefsel, die ontstaan wanneer het beschadigd raakt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Oorzaken van allergische keratitis

Een klassiek voorbeeld van een allergisch proces in het hoornvlies is het fenomeen van Wessely: de ontwikkeling van marginale keratitis bij een dier dat gesensibiliseerd is door de introductie van een heterogeen serum in het centrum van het hoornvlies.

In de kliniek treedt tijdens brandwonden een reactie op in het hoornvlies die qua pathogenese vergelijkbaar is met het Wesselfenomeen, hoewel deze wordt veroorzaakt door autoallergenen. De gelaagdheid van autoallergenen zorgt ervoor dat de beschadigde zone zich uitbreidt tot buiten het gebied van het hoornvlies dat aan de brandende substantie is blootgesteld, wat de ernst van de brandwond verergert. De affiniteit van antilichamen die optreden bij brandwonden aan het hoornvlies en de huid diende als basis voor de ontwikkeling van een effectieve methode voor de behandeling van oogbrandwonden met het bloedserum van herstellende brandwondenpatiënten.

De hoogste auto-immuun orgaanspecificiteit bezitten het epitheel en endotheel van het hoornvlies. Schade hieraan tijdens ontsteking, trauma en chirurgische ingrepen gaat gepaard met de vorming van antilichamen, en de allergische reacties die daarna ontstaan, verergeren het verloop van de bovengenoemde processen. De wens om deze ongunstige effecten te verminderen, is een van de redenen waarom in de moderne oogchirurgie de tendens bestaat om het hoornvliesendotheel tijdens operaties zoveel mogelijk te sparen. Veel oogchirurgen zien bijvoorbeeld af van cataractfaco-emulsificatie, vanwege schade aan het hoornvliesendotheel door echografie.

Allergische reacties van het hoornvlies kunnen worden veroorzaakt door vrijwel alle exo- en endoallergenen waarop de ogen en het hulporgaan reageren. Van de exogene allergenen zijn medicijnen het belangrijkst. Volgens wetenschappers veroorzaakten ze veranderingen in het hoornvlies bij 20,4% van de patiënten met een geneesmiddelallergie voor het oog, waarbij lokale toediening voornamelijk epitheliale laesies veroorzaakte (64,9%), en orale of parenterale inname van medicijnen leidde tot stromale keratitis (13,4%).

Hoornvliesepitheliopathie, centrale erosie, epitheliale, filamenteuze, stromale en marginale keratitis, vormen volgens de classificatie van de bovengenoemde auteurs de belangrijkste klinische vormen van geneesmiddelenallergie van het hoornvlies. Deze allergie is in veel opzichten vergelijkbaar met reacties van het hoornvlies op andere allergenen, met name pollen, cosmetica, chemicaliën, enz. Bij dergelijke patiënten worden vaak puntige subepitheliale infiltraten van het hoornvlies, erosies, perilimbale opaciteiten en ulceraties van het hoornvliesweefsel vastgesteld. Zelfs bij zwakke manifestaties van de ziekte worden histologische veranderingen en desquamatie van het epitheel gedetecteerd, en zijn reacties van het Bowman-membraan en lymfocytair weefsel plaatselijk afwezig. Kleuring van het hoornvlies (fluoresceïne, fuscine) en biomicroscopie helpen om dergelijke, vaak zwak uitgedrukte, veranderingen klinisch te identificeren.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Symptomen van allergische keratitis

Klinisch waargenomen allergische reacties van het hoornvlies op exogene allergenen beperken zich meestal tot veranderingen in de voorste lagen: het epitheel, het membraan van Bowman en de oppervlakkige stromalagen worden aangetast. Vaker zijn dergelijke laesies complicaties van allergische aandoeningen van de oogleden en het bindvlies. Zo begint het hoornvlieseczeem van Pillat met een uitgesproken sereuze abacteriële conjunctivitis, die gepaard gaat met vesiculaire epitheliale keratitis, en vervolgens diepere hoornvliesinfiltraten in combinatie met huideczeem.

Herhaald contact van het hoornvlies met een allergeen beperkt zich niet altijd tot avasculaire reacties. Bij patiënten met eczeem kan een cirkelvormige corneale pannus ontstaan. Congenitale syfilitische parenchymateuze keratitis, die momenteel uiterst zeldzaam is, treedt op met een sterke ingroei van bloedvaten in het hoornvlies, waarbij antilichamen tegen spirocheten worden gevormd en de antigenen veranderde corneale eiwitten zijn. Rosacea keratitis is vasculair, waarbij endocriene allergische factoren, met name testosteron, tegenwoordig een belangrijke rol spelen.

Een veelvoorkomende oogafwijking is marginale allergische keratitis. Deze aandoening begint met de verschijning van een of meer grijze, oppervlakkige infiltraten met een langwerpige vorm, gerangschikt in een keten langs de limbus. Later neemt de intensiteit van de infiltraten toe, ze verzweren, en als het herstel vertraagd is, verschijnen er oppervlakkige vaten die vanuit de limbus komen. In tegenstelling tot het catarrale ulcus, veroorzaakt door de Morax-Lexenfold-bacillus, is er geen intact gebied tussen het infiltraat en de limbus, noch een verdieping langs de limbus met uitstulpingen van de verdunde achterste lagen van het hoornvlies erin. Integendeel, infiltraten met een allergische oorsprong onderscheiden zich vaak door hun "vluchtigheid": na enkele dagen op één plaats te zijn gebleven, verdwijnen ze hier, om al snel op andere plaatsen te verschijnen. Oogirritatie is uitgesproken. De behandeling is vergelijkbaar met die van andere allergische aandoeningen van het hoornvlies. Bij deze pathologie benadrukt G. Gunther met name de rol van focale infectie met zijn chronische haarden in de bijholten, tanden en neuskeelholte. Microbiële allergenen die hieruit voortkomen, veroorzaken oppervlakkige en ulceratieve, minder vaak parenchymateuze, marginale en centrale ontstekingen van het hoornvlies. Het elimineren van infectieuze haarden leidt tot een snelle genezing van de ogen van deze patiënten.

Behandeling van allergische keratitis

Effectieve behandeling van uitgesproken manifestaties van oogallergie en de bijbehorende aandoeningen vereist een lokale en algemene complexe impact op het lichaam, rekening houdend met de verscheidenheid aan etiologische en pathogene factoren, de complexiteit van de pathogenese en aandoeningen van het endocriene, centrale en autonome zenuwstelsel. De meest effectieve behandeling is het voorkomen van contact met het allergeen en het elimineren ervan, wat vaak leidt tot een snel herstel.

Het is echter niet mogelijk om het allergeen tijdig voor elke patiënt te identificeren en uit te schakelen. In dergelijke gevallen is het, zonder de zoektocht naar de oorzaak van de ziekte te stoppen, noodzakelijk om bepaalde schakels in de pathogene keten van het allergische proces te beïnvloeden om de vorming ervan te vertragen, antilichamen te neutraliseren of de pathochemische fase van de allergie te onderdrukken. Ook zijn middelen nodig die de weerstand van het lichaam verhogen en de allergische reactiviteit verminderen, de stofwisseling, de permeabiliteit van de bloedvaten en de regulatie van het zenuwstelsel en de endocriene hormoonhuishouding normaliseren.

De eerste taak – het remmen van de antilichaamvorming en de allergeen-antilichaamreactie – wordt opgelost door het voorschrijven van desensibiliserende medicijnen, voornamelijk steroïde hormonen. Glucocorticoïden verminderen de antilichaamproductie, verminderen de capillaire permeabiliteit, vertragen de afbraak van complexe mucopolysacchariden en hebben een uitgesproken ontstekingsremmende werking. Hun therapeutische effect manifesteert zich het duidelijkst bij allergische reacties van het vertraagde type.

In de oogheelkunde zijn deze krachtige geneesmiddelen met ernstige bijwerkingen geïndiceerd voor patiënten met ernstige oogallergieën (hetzij een op zichzelf staand proces, hetzij een complicatie van een andere pathologie) die moeilijk met andere methoden te behandelen zijn. Dit zijn meestal oogbolaandoeningen. Bij allergische afwijkingen van het accessoire oogapparaat wordt aanbevolen om steroïden zoveel mogelijk te vermijden.

Voor de behandeling van oculaire manifestaties van allergie worden dexamethason-instillaties (0,4% oplossing) of adrezone 4-6 keer per dag het meest aanbevolen, evenals het gebruik van prednisolon-, hydrocortison- en cortisonzalven (0,5-1%) en dexamethason (0,1%). In ernstige gevallen van de ziekte worden dexamethason- of dexazoninjecties in het bindvlies toegediend, evenals het voorschrijven van prednisolon (5 mg), triamcinolon (4 mg), dexamethason (0,5 mg per dosis), medryson en fluormethalon, oraal, 3-4 keer per dag. De behandeling wordt meestal uitgevoerd in korte kuren met een geleidelijke dosisverlaging, die zo wordt berekend dat na 10-15 dagen de orale toediening van het geneesmiddel kan worden stopgezet. Het ontwenningssyndroom bij dergelijke kuren, indien het zich manifesteert, is slechts een lichte verergering van de oogziekte, waarvoor een verlenging van de glucotherapie gedurende een kortere periode vereist is.

Lange behandelkuren (1,5-2 maanden of langer) en hogere doses steroïde hormonen (tot 60-70 mg prednisolon per dag aan het begin van de behandeling) worden voorgeschreven aan patiënten met chronische, recidiverende, vaker infectieuze ofallergische oogziekten, evenals bij de behandeling van sympathische oftalmie. In microdoses adviseert Yu. F. Maychuk (1971) dexamethason (0,001% waterige oplossing) voor de behandeling van allergische reacties bij het syndroom van Sjögren, chronische conjunctivitis met onbekende oorzaak, virale oogletsels, enz. Omdat salicylzuur- en pyrazolonpreparaten bepaalde immunosuppressieve eigenschappen hebben, worden ze met succes in gemiddelde doses gebruikt bij de behandeling van allergische oogziekten, met name bij allergieën van de oogleden en het bindvlies, waarbij het gebruik van corticosteroïden wordt vermeden. De gelijkenis in de antiallergische werkingsmechanismen bepaalt ook de mogelijkheid om steroïden te vervangen door deze geneesmiddelen bij patiënten voor wie ze gecontra-indiceerd zijn. De behandeling wordt uitgevoerd in kuren van 3-5 weken.

De laatste jaren worden speciale immunosuppressieve middelen, vooral uit het arsenaal van de tumorchemotherapie, met positieve resultaten getest bij allergische oogziekten.

Onderdrukking van de pathochemische fase van een allergische reactie wordt voornamelijk bereikt met antihistaminica, die het meest effectief zijn bij allergieën van het directe type. Het aantal van deze geneesmiddelen is groot. Oogartsen gebruiken meestal difenhydramine (0,05 g 3 keer per dag), suprastin (0,025 g 2-3 keer per dag), diprazine (0,025 g pipolfen 2-3 keer per dag), levomepromazine (Hongaarse tizercin 0,05-0,1 g 3-4 keer per dag), diazoline (0,1-0,2 g 2 keer per dag), tavegil (0,001 g 2 keer per dag), fenkarol (0,025-0,05 g 3-4 keer per dag). De laatste drie geneesmiddelen, die geen hypnotisch effect hebben, zijn geschikt voor poliklinische behandeling. Bij de keuze van geneesmiddelen is hun verdraagzaamheid door patiënten van primair belang; Als het effect van een middel zwak is, is het raadzaam het te vervangen door een ander middel.

Voor lokale therapie worden de volgende medicijnen gebruikt: difenhydramine in druppels. Afhankelijk van de reactie van de patiënt worden 2-3 keer per dag instillaties van 0,2%, 0,5% en 1% oplossingen voorgeschreven. Druppels zijn nuttig voor patiënten met zowel ernstige als milde manifestaties van conjunctiva- en voorste oogallergie. Het werkingsmechanisme van antihistaminica is nog niet voldoende onderzocht. Men vermoedt dat ze histamine in de ontvangende cellen blokkeren, de vasculaire permeabiliteit verminderen, haarvaten vernauwen en de vorming van hyaluropidase remmen, wat de verspreiding van histamine bevordert. Hun merkbare ontstekingsremmende werking is ook belangrijk.

LD Ldo onderscheidt drie werkingsstadia van antihistaminica tijdens hun langdurig gebruik:

1. therapeutische fase (maximaal effect);
2. het stadium van gewenning (geen of zwak effect);
3. stadium van allergische complicaties (het optreden van overgevoeligheid voor het gebruikte geneesmiddel bij sommige patiënten).

Een dergelijke dynamiek beperkt de behandelingsduur tot 3-4 weken en bevestigt de wenselijkheid van het veranderen van medicijnen vanwege verslaving daaraan.

Naast de bovengenoemde medicijnen helpt histoglobuline (een mengsel van gammaglobuline en histamine) histamine te inactiveren en de gevoeligheid ervoor te verminderen. Het wordt subcutaan toegediend in een dosis van 1-3 ml, eens in de 2-4 dagen; in totaal 4-10 injecties per kuur. Aanzienlijke verbetering van het beloop van de ziekte wordt pas na 1-2 maanden waargenomen. Combinatie van dit middel met corticosteroïden wordt afgeraden.

De complexe behandeling van ernstige uitingen van oogallergieën kan ook intraveneuze infusie van 0,5% novocaïne-oplossing via infuus omvatten, 150 ml per dag gedurende 8-10 dagen. Aan het infuus wordt 10 ml van een 5% ascorbinezuuroplossing toegevoegd en rutine wordt oraal voorgeschreven.

Van de algemene middelen die het lichaam nodig heeft om zijn afweermechanismen te mobiliseren om allergieën te bestrijden, schrijft de oogheelkunde calciumchloride veelvuldig voor: oraal (5-10% oplossing, 1 eetlepel 3-4 keer per dag na de maaltijd), minder vaak intraveneus (10% oplossing, 5-15 ml per dag) of calciumgluconaat oraal (1-3 g 2-3 keer per dag). Voor dezelfde doeleinden bevelen A.D. Ado et al. (1976) natriumthiosulfaat aan (30% oplossing, 5-10 ml intraveneus; 7-10 injecties per kuur). Al deze medicijnen zijn goed te combineren met antihistaminica.

_{Vitamine C en B2} (riboflavine) en kalmerende middelen zijn ook nuttig voor patiënten met oogallergieën. Sanering van infectiehaarden, behandeling van andere algemene somatische processen, normalisatie van de mentale toestand, slaap, enz. zijn strikt noodzakelijk. De aanleg voor allergieën, inclusief oogallergieën, wordt verminderd door het lichaam te verharden, aan lichamelijke opvoeding en sport te doen. Dit is in wezen waar preventie van allergische aandoeningen in het algemeen en oogallergieën in het bijzonder uit bestaat.

Een zeer moeilijke taak is de behandeling van oogpatiënten die lijden aan polyvalente allergieën. Deze patiënten vertonen vaak een uitgesproken lokale en soms algehele reactie op het lokale gebruik van vrijwel elk medicijn. Allergenen voor hen kunnen zelfs dezelfde glucocorticoïden en antihistaminica zijn die allergieën behandelen. In dergelijke gevallen is het noodzakelijk om alle medicijnen te stoppen, ongeacht welke medicijnen nodig zijn om de onderliggende ziekte te behandelen, en vervolgens zeer zorgvuldig, bij voorkeur door middel van voorafgaande tests, de te verdragen medicijnen te selecteren.

Terwijl de oogarts op de een of andere manier allergische reacties onderdrukt, mag hij niet vergeten dat het hele immuunsysteem van het lichaam lijdt en de bescherming tegen infectieuze en andere agentia verslechtert.

Specifieke desensibilisatie met tuberculine, toxoplasmine en andere antigenen is effectief, maar moeilijk te implementeren in de algemene praktijk. Deze methode wordt gedetailleerd beschreven in de werken van A. Ya. Samoilov, II Shpak en anderen.

Afhankelijk van de aard van de allergische pathologie van het oog wordt naast anti-allergische therapie ook een symptomatische behandeling uitgevoerd, voornamelijk lokaal, met drogende, desinfecterende, adstringerende en andere medicijnen, mydriatica of miotica worden voorgeschreven, enz.

Met name bij oculaire manifestaties van Quincke-oedeem, indien het niet mogelijk is het allergeen te identificeren en te elimineren, wordt symptomatische behandeling voornamelijk uitgevoerd met antihistaminica. Difenhydramine wordt lokaal gebruikt; dit of andere histamines worden oraal voorgeschreven. Bij uitgesproken symptomen van de ziekte zijn amidopyrine, brufen en aminocapronzuur geïndiceerd (van 0,5 tot 2,5-5 g, afhankelijk van de leeftijd, weggespoeld met gezoet water). Behandeling van complicaties is gebruikelijk. Corticosteroïden zijn in de regel niet geïndiceerd.

Bij ernstige allergische dermatitis en eczeem wordt, samen met de mogelijke eliminatie van het allergeen, symptomatische therapie toegepast, vergelijkbaar met de hierboven aanbevolen behandeling voor Quincke-oedeem. Het voorschrijven van antihistaminica in combinatie met deze therapie is geïndiceerd, aangezien gemengde allergieën van het vertraagd-directe, en soms alleen direct optredende type, niet kunnen worden uitgesloten. Calcium-, natriumthiosulfaat- of magnesiumthiosulfaatpreparaten worden eveneens aanbevolen. Corticosteroïden worden alleen voorgeschreven aan patiënten met zeer ernstige manifestaties van de ziekte.

Bij maceratie en afscheiding zijn drogende lotions ("kompressen") geïndiceerd gedurende 10-15 minuten, 3-4 keer per dag, met verschillende oplossingen: 1-2% boorzuuroplossing, 1% resorcinoloplossing, 0,25% amidopyrineoplossing, 0,25-0,5% zilvernitraatoplossing, 0,25% tannineoplossing. Korsten worden verwijderd na verzachting met steriele visolie of olijfolie, barsten en diepe uitbloeiingen worden puntsgewijs dichtgeschroeid met 2-5% zilvernitraatoplossing. De behandeling vindt plaats zonder verband (met een lichtbeschermende bril). Om maceratie van de huid met oogafscheiding te verminderen, worden desinfecterende, adstringerende en vasoconstrictieve druppels gebruikt en 's nachts - smering van de ciliaire rand van de oogleden met zalf.

Naarmate de ontstekingsverschijnselen afnemen, zijn desinfecterende oogzalven zonder vaseline en een speciaal bereide salicylzuur-zinkpasta aangewezen. Merkzalven zoals "Geocortop", "Sinalar", "Oxicort", "Dermatolon", "Lokakortei" en andere, die zijn gemaakt zonder rekening te houden met de eigenschappen van het oogweefsel en het bijbehorende apparaat, zijn alleen geschikt voor uitwendig gebruik. Door ze 1-2 keer per dag gedurende 1-2 dagen op de huid van de oogleden aan te brengen, bereikte Yu. F. Maychuk (1983) een effect in die gevallen waar andere corticosteroïden niet hielpen.

Bij de behandeling van contactallergische conjunctivitis en dermatoconjunctivitis zijn antihistaminica niet effectief en vasoconstrictoren werken niet. Patiënten die dit soort klachten hebben, krijgen desinfectiemiddelen voorgeschreven in de vorm van druppels, zalven of films (GLN), corticoïden, calciumchloride of calciumgluconaat (oraal ingenomen), acetylsalicylzuur, amidopyrine en, in geval van een langdurige ziekte, korte kuren met glucocorticoïden in gemiddelde doses.

Volgens onderzoek zijn glucocorticoïden het meest effectief bij de behandeling van voorjaarsverkoudheid. Gezien hun betere tolerantie op jonge leeftijd, worden ze gedurende de gehele periode van exacerbatie van de ziekte 2-3 keer per dag in druppels voorgeschreven en worden ze ook gebruikt om terugval te voorkomen vóór het begin van warm weer. Ernstige manifestaties van de ziekte vereisen aanvulling van lokale corticosteroïdtherapie met algemene intermitterende behandelingskuren met deze geneesmiddelen in gemiddelde doses. De effectiviteit van de behandeling wordt verhoogd door cryo-applicaties van conjunctivale en limbale gezwellen, soms door verwijdering ervan. Naast steroïden zijn calciumchloride of calciumgluconaat, riboflavine en natriumcromolyn (Intal) nuttig. Om jeuk te verminderen en de secretie te verdunnen, wordt 3-5 keer per dag 3-5% natriumbicarbonaat, zinksulfaat met adrenaline, soms 0,1-0,25% dicaïne-oplossing, enz. toegediend. Tijdens de periode van remissie worden patiënten onderworpen aan observatie door de apotheek en anti-recidiefbehandeling; Bij terugval worden de patiënten poliklinisch of in oogziekenhuizen behandeld.

Bij het toedienen van medicijnen of het uitvoeren van tests kan de oogarts de ernstigste algemene manifestatie van allergie waarnemen: anafylactische shock. Een patiënt met een vermoeden van shock, met name met duidelijke tekenen daarvan, wordt onmiddellijk in een strikt horizontale positie gelegd. 0,5 ml 0,1% adrenaline-oplossing, dexamethason (4-20 mg) of prednison (0,5-1 mg per kg lichaamsgewicht), euphyllin (1-2 ml 2,4% oplossing), shik diprophyllin (5 ml 10% oplossing) en difenhydramine (5 ml 1% oplossing) of een ander antihistaminicum worden intramusculair toegediend. Indien deze en andere antishockmiddelen onvoldoende zijn, worden ze intraveneus toegediend.