Allergische bronchopulmonale aspergillose: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Allergische bronchopulmonale aspergillose is een overgevoeligheidsreactie op Aspergillus fumigatus die vrijwel uitsluitend voorkomt bij patiënten met astma of, minder vaak, cystische fibrose. Immuunreacties op Aspergillus-antigenen veroorzaken luchtwegobstructie en, indien onbehandeld, bronchiëctasieën en longfibrose.

De symptomen van allergische bronchopulmonale aspergillose lijken op die van astma, met daarnaast een productieve hoest en, soms, koorts en gebrek aan eetlust. De diagnose wordt vermoed op basis van de anamnese en de resultaten van instrumenteel onderzoek en bevestigd door de Aspergillus-huidtest en bepaling van het IgE-gehalte, circulerende precipitaten en antistoffen tegen A. fumigatus. Behandeling van allergische bronchopulmonale aspergillose wordt uitgevoerd met glucocorticoïden en itraconazol bij refractaire gevallen van de ziekte.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Wat veroorzaakt allergische bronchopulmonale aspergillose?

Allergische bronchopulmonale aspergillose treedt op wanneer de luchtwegen van patiënten met astma of cystische fibrose gekoloniseerd worden door Aspergillus (een alomtegenwoordige bodemschimmel). Om onduidelijke redenen triggert kolonisatie bij deze patiënten de productie van antilichamen (IgE en IgG) en cellulaire immuunreacties (overgevoeligheidsreacties type I, III en IV) tegen Aspergillus-antigenen, wat leidt tot frequente, terugkerende astma-exacerbaties. Na verloop van tijd leiden de immuunreacties, in combinatie met de directe toxische effecten van de schimmel, tot schade aan de luchtwegen met verwijding en uiteindelijk bronchiëctasieën en fibrose. Histologisch wordt de ziekte gekenmerkt door slijmophoping in de luchtwegen, eosinofiele pneumonie, infiltratie van de alveolaire septa door plasma en mononucleaire cellen, en een toename van bronchiolaire slijmklieren en cuboïde cellen. In zeldzame gevallen wordt een identiek syndroom, allergische bronchopulmonale mycose genoemd, veroorzaakt door andere schimmels, zoals Penicillum, Candida, Curvularia, Helminthosporium en/of Drechslera spp., zonder dat er sprake is van astma of cystische fibrose.

Aspergillus is intraluminaal maar niet invasief. Daarom moet allergische bronchopulmonale aspergillose worden onderscheiden van invasieve aspergillose, die uitsluitend voorkomt bij immuungecompromitteerde patiënten; van aspergillomen, verzamelingen van Aspergillus bij patiënten met bekende cavitaire laesies of cystische laesies in de long; en van de zeldzame Aspergillus-pneumonie die voorkomt bij patiënten die langdurig een lage dosis prednison gebruiken (bijvoorbeeld patiënten met COPD ).

Wat zijn de symptomen van allergische bronchopulmonale aspergillose?

De symptomen van allergische bronchopulmonale aspergillose zijn vergelijkbaar met die van astma of een exacerbatie van pulmonale cystische fibrose, met daarbij hoesten, vuilgroen of bruin sputum en soms hemoptysis. Koorts, hoofdpijn en anorexia zijn veelvoorkomende systemische symptomen van een ernstige ziekte. De symptomen zijn die van een luchtwegobstructie, met piepende ademhaling en verlengde uitademing als kenmerken, die niet te onderscheiden zijn van die van een exacerbatie van astma.

Stadia van allergische bronchopulmonale aspergillose

• I - Acuut - Alle diagnostische criteria zijn aanwezig
• II - Remissie - Geen symptomen gedurende meer dan 6 maanden
• III - Terugval - Verschijning van een of meer diagnostische tekenen
• IV - Refractair - Glucocorticoïde afhankelijkheid of resistentie tegen behandeling
• V - Fibrose - Diffuse fibrose en bronchiëctasieën

De fasen verlopen niet sequentieel.

Hoe wordt allergische bronchopulmonale aspergillose gediagnosticeerd?

De diagnose wordt vermoed bij patiënten met astma met enige frequentie van exacerbaties, migrerende of niet-verdwijnende infiltraten op de thoraxfoto (vaak veroorzaakt door atelectase door slijmprop en bronchiale occlusie), beeldvormende bevindingen van bronchiëctasieën, aantoonbare aanwezigheid van A. fumigatus op kweek, en/of duidelijke perifere eosinofilie. Andere radiografische bevindingen omvatten een band- of vingerhandschoenuiterlijk als gevolg van slijmproppen en lineaire opaciteiten die wijzen op oedeem van de bronchiale wand. Deze bevindingen kunnen ook aanwezig zijn bij bronchiëctasieën met andere oorzaken, maar het zegelringteken als gevolg van verwijde luchtwegen grenzend aan de longbloedvaten onderscheidt bronchiëctasieën van allergische bronchopulmonale aspergillose op een hoge-resolutie CT-scan.

Diagnostische criteria voor allergische bronchopulmonale aspergillose

• Bronchiale astma of cystische fibrose
• Verhoogde niveaus van aspergillus-specifiek IgE en IgG
• Verhoogd serum-IgE (> 1000ng/ml)
• Proximale bronchiëctasieën
• Papulair-hyperergische reactie van de huid op aspergillose-antigenen
• Bloed eosinofilie (> 1 x 109)
• Serumprecipitaties naar aspergillose-antigenen
• Migrerend of vast longinfiltraat
• Er worden minimale essentiële criteria genoteerd.
• Het insluiten van proximale bronchiëctasieën is controversieel en is mogelijk niet vereist voor de diagnose.

Er zijn verschillende diagnostische criteria voorgesteld, maar in de praktijk worden doorgaans vier essentiële criteria beoordeeld. Als de Aspergillus-antigeentest positief is (directe uitslag en blozen in het gezicht), dienen serum-IgE en Aspergillus-precipitinen te worden gemeten, hoewel een positieve huidtest aanwezig kan zijn bij 25% van de patiënten met astma zonder allergische bronchopulmonale aspergillose. Als het IgE-niveau hoger is dan 1000 ng/ml en de precipitinetest positief is, dienen specifieke anti-Aspergillus-immunoglobulinen te worden gemeten, hoewel tot 10% van de gezonde patiënten circulerende precipitinen heeft. Aspergillosetest: Aspergillose-antilichamen in het bloed kunnen schimmelspecifieke IgG- en IgE-antilichamen detecteren in concentraties die minstens twee keer zo hoog zijn als bij patiënten zonder allergische bronchopulmonale aspergillose, wat de diagnose bevestigt. Wanneer de resultaten inconsistent zijn, bijvoorbeeld als het IgE-gehalte hoger is dan 1000 ng/ml maar de specifieke immunoglobulinetesten negatief zijn, dient de test te worden herhaald en/of moet de patiënt gedurende langere tijd worden gevolgd om de diagnose allergische bronchopulmonale aspergillose definitief vast te stellen of uit te sluiten.

Bevindingen die suggestief zijn maar niet specifiek voor de ziekte, zijn onder meer de aanwezigheid van mycelium in sputum, eosinofilie en/of Charcot-Leyden-kristallen (langwerpige eosinofiele lichaampjes gevormd uit eosinofiele korrels) en een vertraagde huidreactie (roodheid, zwelling en gevoeligheid binnen 6 tot 8 uur) op Aspergillus-antigenen.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Behandeling van allergische bronchopulmonale aspergillose

De behandeling van allergische bronchopulmonale aspergillose is gebaseerd op het stadium van de ziekte. Stadium I wordt behandeld met prednisolon 0,5-0,75 mg/kg eenmaal daags gedurende 2-4 weken, waarna de dosering in 4-6 maanden wordt afgebouwd. Een thoraxfoto, bloedwaarden van eosinofielen en IgE-waarden dienen elk kwartaal te worden gemeten. Genezing wordt gedefinieerd als het verdwijnen van het infiltraat, een afname van meer dan 50% van het aantal eosinofielen en een afname van 33% van het IgE. Patiënten die stadium II van de ziekte bereiken, hoeven slechts jaarlijks te worden gecontroleerd. Patiënten in stadium II met recidieven (stadium III) krijgen opnieuw prednisolon. Patiënten in stadium I of III die refractair zijn voor prednisolon (stadium IV) komen in aanmerking voor een antischimmelbehandeling. Itraconazol 200 mg oraal tweemaal daags, fluconazol 200-400 mg dagelijks gedurende 4-6 maanden, gevolgd door 6 maanden onderhoudstherapie met een lage dosering, wordt aanbevolen als geneesmiddel in plaats van prednisolon en als middel dat de behoefte aan glucocorticoïden vermindert. Behandeling met itraconazol of fluconazol vereist monitoring van de geneesmiddelconcentraties in het lichaam, leverenzymen, triglyceriden en kaliumspiegels.

Alle patiënten hebben een optimale behandeling nodig voor de onderliggende ziekte, zoals astma of cystische fibrose. Daarnaast moeten patiënten die langdurig glucocorticoïden gebruiken, worden gecontroleerd op complicaties zoals cataract, hyperglykemie en osteoporose, en mogelijk behandeld worden met medicijnen om botdemineralisatie en infectie met Pneumocystis jiroveci (voorheen P. carinii) te voorkomen.