Acute ontsteking van het middenoor

Acute middenoorontsteking is een acute ontsteking van het middenoorslijmvlies, die ontstaat als gevolg van een infectie vanuit de neuskeelholte die via de gehoorgang de trommelholte binnendringt. Veel minder vaak treedt deze ziekte op wanneer de infectie zich hematogenetisch verspreidt vanuit verre haarden en bij ernstige algemene infectieziekten tijdens de periode van huiduitslag.

De infectie kan ook vanuit de uitwendige gehoorgang de trommelholte binnendringen, maar alleen als de integriteit van het trommelvlies is aangetast. De ziekte komt het vaakst voor tijdens de kindertijd en adolescentie, even vaak bij mannen als bij vrouwen. Bij acute middenoorontsteking zijn doorgaans meerdere cellulaire systemen in het middenoor betrokken bij het pathologische proces, waaronder de mastoïdholte. Daarom wordt de ziekte ook wel otoantritis genoemd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Wat veroorzaakt acute middenoorontsteking?

Meestal treedt acute otitis media op met een streptokokkeninfectie (55-65%), pneumokokken komen op de tweede plaats (10-18%), stafylokokkeninfectie komt voor in 10-15% van de gevallen. Maar in de overgrote meerderheid van de gevallen wordt de ziekte veroorzaakt door de associatie van micro-organismen. In sommige gevallen wordt de ziekte geïnitieerd door een influenza-infectie met daaropvolgende toevoeging van pyogene bacteriën. Soms worden bij acute otitis media groene streptokokken, difteriebacillus, Proteus, enz. geïsoleerd. Bij muceuze streptokokken en pneumokokken type III gaat de ontwikkeling van een speciaal type acute otitis media gepaard, gekenmerkt door aanhoudend beloop en significante pathologische veranderingen in de structuren van het middenoor, muceuze otitis genoemd.

De ontwikkeling van acute otitis media wordt bevorderd door vele risicofactoren en directe oorzaken. Onder deze laatste staan acute en chronische aandoeningen van de bovenste luchtwegen (adenoïditis, tubo-ontsteking, rhinosinusitis, chronische tonsillitis, ozena) op de eerste plaats. Verschillende volumetrische processen in de neuskeelholte (angiofibroom, choanale poliep, hyperplasie van de neuskeel- en eileideramandel, enz.) kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van acute otitis media. Chirurgische ingrepen in de neuskeelholte, keelholte, in de neusholte en de bijholten, achterste neustamponade, katheterisatie van de gehoorgang en zelfs het snotteren van Politzer kunnen ook bijdragen aan de ontwikkeling van de betreffende ziekte. Onder de meest voorkomende infecties die het vaakst gecompliceerd worden door acute otitis media, zijn griep, roodvonk, mazelen, difterie, rubella en bronchopneumonie vermeldenswaard. Acute middenoorontsteking treedt vaak op als er sprake is van een droge perforatie na het wassen van de uitwendige gehoorgang, na het baden, douchen of als er per ongeluk water in het trommelvlies is gekomen.

De algemene lichaamsconditie, verminderde immuniteit, de aanwezigheid van exsudatieve diathese bij kinderen, allergieën, vitaminetekort, diabetes, tuberculose, syfilis, leukemie, enz. spelen een belangrijke rol bij het ontstaan van de ziekte. In het afgelopen decennium is vastgesteld dat de zogenaamde oorallergie, een integraal onderdeel van de systemische allergie van het lichaam als geheel en de bovenste luchtwegen in het bijzonder, een belangrijke rol speelt bij het ontstaan van acute middenoorontsteking. Vaak wordt frequent terugkerende acute middenoorontsteking waargenomen bij kinderen met allergieën, die lijden aan obstructieve bronchitis, exsudatieve diathese en allergische rhinosinusitis.

Onder de lokale factoren die bijdragen aan de ontwikkeling van acute otitis media, is het noodzakelijk om een aantal kenmerken van de histologische structuur van het middenoorslijmvlies en de anatomische structuur van het botweefsel van de processus mastoideus te vermelden. Zo zijn, volgens een aantal studies, hyperplasie van het trommelvlies en de resten van embryonaal myxomateus weefsel daaronder het substraat waarlangs de infectie zich gemakkelijk verspreidt. Dit feit is bevestigd bij kinderen die het vaakst acute otitis media ontwikkelen, met name bij zuigelingen, bij wie er een overmaat aan myxomateus weefsel onder het middenoorslijmvlies aanwezig is. Dit feit verklaart ook de frequente chroniciteit van acute ontstekingsziekten van het middenoor. Wat de structuur van de processus mastoideus betreft, komt acute otitis media het vaakst en in meer uitgesproken mate voor bij een pneumatisch type temporale botstructuur.

Ook een aantal ongunstige omstandigheden op de werkvloer dragen bij aan ontstekingsziekten van het oor: veranderingen in de luchtdruk (duikers, piloten, bemanningsleden van onderzeeboten, caissonarbeiders), vochtigheid, kou, vermoeidheid, enzovoort.

Pathologische anatomie van acute middenoorontsteking

Aan het begin van de ziekte is het slijmvlies van de trommelholte hyperemisch en geïnfiltreerd. Met de ontwikkeling van ontsteking verdikt het sterk en ontstaan er bloedingen. Tegelijkertijd hoopt zich sereus en purulent exsudaat op in de trommelholte, dat uitsteekt boven het trommelvlies. Later, op het hoogtepunt van de klinische manifestaties, verschijnen er haarden van verweking in de eigenlijke en slijmerige lagen van het trommelvlies, en wordt het epitheel van de huidlaag afgestoten. Door de druk van het exsudaat op het trommelvlies en de verweking ervan, puilt het op verschillende plaatsen uit, afhankelijk van de lokalisatie van het ontstekingscentrum.

Op de plaats van de grootste verandering in de structuur van het trommelvlies treedt perforatie op, meestal spleetvormig, die zich tijdens de otoscopie "verraadt" door de aanwezigheid van een pulserende reflex. Tijdens het herstel nemen de ontstekingsverschijnselen in de processus mastoideus af, neemt de hyperemie af en wordt het exsudaat uit de trommelholte geabsorbeerd of gedeeltelijk afgevoerd via de gehoorgang. De penetrerende opening sluit zich met een litteken of verandert in een persistente perforatie met een verdichte bindweefselrand. Een perforatie omgeven door een deel van het behouden trommelvlies wordt een randperforatie genoemd, een perforatie direct grenzend aan de trommelvliesring wordt marginaal genoemd. Een uitpuiling van het trommelvlies en een perforatie in het ontspannen deel ervan wijzen erop dat het ontstekingsproces zich voornamelijk in de supratympanische ruimte heeft ontwikkeld (acute epitympanitis), een vorm van acute middenoorontsteking die het meest vatbaar is voor een langdurig klinisch beloop en chroniciteit van het ontstekingsproces.

Door de aanzienlijke ontwikkeling van granulaties in de trommelholte en de moeilijke afvoer van exsudaat en purulente inhoud, vergroeien deze weefsels tot bindweefsel, wat resulteert in de vorming van littekens (tympanosclerose) en verklevingen in de trommelholte. Door een dergelijke voltooiing van het ontstekingsproces kan het trommelvlies vastsmelten aan de mediale wand van de trommelholte en volledig zijn beweeglijkheid verliezen. De vorming van exsudaat leidt tot immobilisatie van de gehoorbeentjes. Beide factoren verstoren de luchtgeleiding aanzienlijk.

Symptomen van acute middenoorontsteking

De symptomen van acute middenoorontsteking kunnen op verschillende manieren verschillen, afhankelijk van de leeftijd van de patiënt.

Bij pasgeborenen is deze ziekte uiterst zeldzaam en treedt ze op tussen de 3e en 4e week na de geboorte; de oorzaak is óf het binnendringen van vruchtwater tijdens de bevalling in de trommelholte via de gehoorgang, óf het gevolg is van een neus-keelholteontsteking die in de eerste dagen na de geboorte is ontstaan, bijvoorbeeld door moedermelk waarin stafylokokken zitten.

De uitkomst is gunstig. Herstel vindt plaats door resorptie van het ontstekingsvocht van het slijmvlies, of door spontane drainage van het vocht uit de trommelholte via de petrosquameuze hechting (sutura petrosquamosa), die op deze leeftijd niet geconsolideerd is, naar de retroauriculaire regio, met de vorming van een subperiostaal abces, waarvan het openen en draineren leidt tot herstel zonder gevolgen.

Bij zuigelingen jonger dan 8 maanden ontstaat otitis, wat van groot belang is voor de otopediatrie. Het is een van de belangrijkste pathologische aandoeningen op deze leeftijd.

Tijdens de adolescentie, jeugd en volwassenheid ontwikkelt zich een typisch klinisch beeld, dat hieronder aan de hand van enkele kenmerken wordt beschreven.

Bij ouderen komt acute middenoorontsteking minder vaak voor en verloopt subacuut, de symptomen zijn minder uitgesproken, de temperatuurreactie is matig (38-38,5 °C) met een relatief bevredigende algemene toestand. Een kenmerk van het otoscopische beeld is dat als gevolg van de sclerose van het trommelvlies, die optreedt bij ouderen en senielen, er bij acute middenoorontsteking vrijwel geen sprake is van hyperemie of dat de hyperemie van insulaire aard is, overeenkomstig de "topografie" van de sclerose.

Het klinische beloop van acute otitis media kan worden onderverdeeld in drie perioden, die gemiddeld 2-4 weken duren. De eerste periode (van enkele uren tot 6-8 dagen) wordt gekenmerkt door de eerste symptomen van ontsteking in het middenoor, de ontwikkeling ervan, de vorming van exsudaat en uitgesproken algemene reactieve verschijnselen. De tweede periode (ongeveer 2 weken) bestaat uit perforatie van het trommelvlies en purulente afscheiding uit het oor, een geleidelijke afname van algemene reactieve verschijnselen. De derde periode (7-10 dagen) is de herstelperiode, gekenmerkt door een afname van de afscheiding uit de trommelholte, de verdikking ervan, het verdwijnen van ontstekingsverschijnselen in de trommelholte, normalisatie van het otoscopische beeld en versmelting van de perforatieranden of, indien de perforatie significant was, de vorming van een opvallend litteken met daaropvolgende verkalking of persisterende perforatie. Momenteel is deze periodisering echter zeldzaam vanwege veranderingen in de virulentie van de microbiota, de aanwezigheid van zeer effectieve antibiotica en aanzienlijk verbeterde methoden voor algemene en lokale behandeling. Met een tijdige en adequate behandeling kan de ontsteking tot de eerste periode beperkt worden en kan er daarna herstel optreden zonder dat er restverschijnselen optreden.

In de eerste periode nemen de symptomen van de ziekte snel toe en klagen patiënten al vanaf de eerste uren over kloppende oorpijn, een verstopt oor en algehele malaise. De oorpijn neemt snel toe en straalt uit naar de kruin, slaap en tanden. De pijn wordt veroorzaakt door een ontsteking van de zenuwuiteinden van de nervus trigeminus, die het trommelvlies en het slijmvlies van de trommelholte sterk innerveert.

De lichaamstemperatuur stijgt tot 38-38,5 °C en bij kinderen soms tot 40 °C en hoger. Aanzienlijke leukocytose, verdwijning van eosinofielen en een sterk verhoogde bezinkingssnelheid (ESR) worden in het bloed waargenomen. Deze indicatoren weerspiegelen grotendeels de ernst van de ziekte, de virulentie van de infectie en de mate van verspreiding ervan door de structuren van het middenoor. Een sterke stijging van de lichaamstemperatuur wordt niet alleen waargenomen bij verzwakte personen of als er in het begin van de ziekte een perforatie van het trommelvlies was en als gevolg daarvan omstandigheden werden gecreëerd voor de uitstroom van pus uit de trommelholte. Als de perforatie om de een of andere reden sluit, verergert het ontstekingsproces opnieuw, stijgt de lichaamstemperatuur, verergeren oorpijn en hoofdpijn. Hoe later de perforatie van het trommelvlies optreedt met het toenemende klinische beeld, hoe destructiever de gevolgen van acute middenoorontsteking zijn. Aan het begin van het acute proces wordt vaak een bijzondere reactieve "reactie" van de processus mastoideus waargenomen, vooral vanwege de pneumatische structuur. Dit komt doordat het slijmvlies van alle cellulaire elementen van het middenoor, en met name de holte en cellen van de processus mastoideus, daadwerkelijk deelnemen aan het ontstekingsproces. De deelname aan het ontstekingsproces uit zich in zwelling en pijn bij palpatie in het gebied van het platform. Meestal verdwijnt deze reactie na perforatie van het trommelvlies en het optreden van purulente afscheiding uit het oor. De definitie van "acute purulente middenoorontsteking" is in feite pas geldig na perforatie van het trommelvlies en het optreden van purulente afscheiding uit het oor.

In de preperforatieve periode kan ook vestibulaire irritatie worden waargenomen, gemanifesteerd door duizeligheid, misselijkheid en braken. De belangrijkste functionele stoornissen worden echter waargenomen in het gehoororgaan. In deze en de daaropvolgende periode is er sprake van uitgesproken gehoorverlies: gefluisterde spraak wordt niet waargenomen of alleen ter hoogte van de oorschelp, gesproken spraak - ter hoogte van de oorschelp of niet verder dan 0,5 m. Gedeeltelijk is dergelijk gehoorverlies afhankelijk van tinnitus, maar gehoorverlies wordt voornamelijk bepaald door een significante verstoring van het luchtgeleidingsmechanisme. In ernstige gevallen, met het optreden van geïnduceerde labyrintische ziekte (toxische schade aan de receptoren van de cochlea), kunnen ook verschijnselen van perceptueel gehoorverlies (verhoogde drempels voor de waarneming van hoge frequenties) worden waargenomen.

In de tweede periode, na de perforatie van het trommelvlies, passeert de ontsteking de evenaar en begint in typische gevallen af te nemen. De pijn neemt af, de lichaamstemperatuur daalt snel en de oorafscheiding, aanvankelijk sereus-bloederig, wordt dik mucopurulent. Er wordt een geleidelijke afname van leukocytose waargenomen, de vorming van eosinofielen wordt waargenomen en aan het einde van de derde periode nadert de bezinkingssnelheid de normale waarden. De oorafscheiding houdt bij een normaal verloop van de ziekte tot 7 dagen aan. In de derde periode stopt de oorafscheiding geleidelijk, de randen van de kleine perforatie plakken aan elkaar en na nog eens 7-10 dagen treedt volledig herstel en gehoorherstel op.

Een middelgrote perforatie kan zich sluiten door littekenvorming en vervolgens impregneren met calciumzouten, of persistent worden met eeltranden, gelegen in verschillende kwadranten van het trommelvlies. In andere gevallen ontstaan littekens die de structuren van de trommelholte ontsieren, de trommelholte vastsmelten aan de mediale wand en de keten van gehoorbeentjes immobiliseren.

In sommige gevallen kunnen bepaalde afwijkingen worden waargenomen in het typische beloop van acute middenoorontsteking. Zo kan de periode vóór de perforatie enkele dagen duren, aangezien het ontstekingsproces toeneemt; in dit geval wordt een sterke stijging van de lichaamstemperatuur tot 39-40 °C waargenomen, evenals een sterke toename van oorpijn, misselijkheid, braken, duizeligheid en meningisme bij kinderen. De algemene toestand verslechtert sterk. In de periode na de perforatie verbetert de algemene toestand van de patiënt niet, ondanks de perforatie van het trommelvlies en de vrijlating van pus, daalt de lichaamstemperatuur niet en neemt de oorpijn niet af, terwijl de papuleuze en pijnlijke plekken van de processus mastoideus aanhouden. Deze verschijnselen kunnen wijzen op een purulente ontsteking van het slijmvlies van de processus mastoideuscellen, wat de herstelperiode aanzienlijk verlengt. In sommige gevallen prolapseert het oedeemslijmvlies door de perforatie, waarvan de dikte tientallen keren toeneemt op het hoogtepunt van de ziekte, of vormt zich granulatieweefsel aan de binnenkant van het trommelvlies. Deze vormingen verhinderen de afvoer van de inhoud van de trommelholte, verlengen het klinische verloop van het ontstekingsproces en geven de ernst ervan aan en de mogelijkheid van aanzienlijke vernietiging van de structuren van de trommelholte. Houd er ook rekening mee dat als er direct na het reinigen van het oor grote hoeveelheden pus in de uitwendige gehoorgang verschijnen, dit wijst op een ontsteking van het cellulaire systeem van de processus mastoideus (mastoïditis).

In het verleden, vooral tijdens griepepidemieën, werden hyperacute (otitis acutissima) en fulminante vormen van acute otitis media vaak waargenomen, gekenmerkt door een plotseling begin en snelle ontwikkeling van ontstekingsverschijnselen met ernstige algemene intoxicatie van het lichaam, lichaamstemperatuur van 39-40 °C en hoger, irritatie van de hersenvliezen, convulsies, scherpe ontstekingsveranderingen in het bloed, bewustzijnsverlies, vaak eindigend in de dood. Vanuit het oogpunt van pathogenese wordt aangenomen dat tegen de achtergrond van een algemene immunodeficiëntietoestand een zeer virulente infectie het gehele trommelvlies-mastoïd-labyrintsysteem (panotitis) aantast, inclusief de hersenvliezen. Tegenwoordig worden dergelijke vormen van acute otitis media steeds minder vaak aangetroffen en alleen tegen de achtergrond van een ernstige influenza-infectie of andere ziekten die de immuniteit aantasten. Er wordt ook aangenomen dat deze vormen voorkomen bij personen die eerder een TBI hebben doorgemaakt.

Er bestaan ook vormen van acute otitis media met een latent of subacuut hypergisch beloop, die gekenmerkt worden door een geleidelijk begin, een aanzienlijk verzwakte algemene reactie, een subfebriele lichaamstemperatuur, kleine ontstekingsveranderingen in het bloed en niet-uitgedrukte lokale veranderingen in het trommelvlies en de trommelholte. Deze vormen komen het vaakst voor bij zuigelingen met nog onontwikkelde immunobiologische beschermende reacties of bij ouderen bij wie deze reacties zijn vervaagd. Soms treden hyperge vormen van acute otitis media op als gevolg van infectie met speciale soorten micro-organismen of irrationele behandeling met sulfonamiden en antibiotica. Deze vormen van acute otitis media hebben de neiging chronisch te worden, hebben de eigenschap zich kruipend uit te breiden naar het gehele cellulaire systeem van het slaapbeen met schade aan het endosteum, botweefsel en verspreiding naar de schedelholte, waardoor schade aan de hersenvliezen ontstaat.

De lokalisatie, grootte en vorm van de perforaties zijn van groot belang voor het bepalen van het klinische beeld, de ontwikkelingsrichting van het ontstekingsproces en de gevolgen ervan. Zo wijzen perforaties in het voor-onder- of achter-onderkwadrant in de meeste gevallen op een gunstig klinisch beloop van een acute middenoorontsteking. Zelfs als de perforatie permanent wordt en de ziekte is overgegaan in het stadium van chronische ontsteking, tast deze laatste alleen het slijmvlies aan en wordt de afscheiding soms alleen veroorzaakt door chronische middenoorontsteking.

Lokalisatie van de perforatie in het ontspannen deel van het trommelvlies met een geïsoleerd ontstekingsproces in de epitympanische ruimte wijst op een ongunstige ("kwaadaardige") vorm van otitis. Bij een dergelijke lokalisatie van de perforatie worden twee topografische vormen van acute epitympanitis overwogen: met lokalisatie in het posterosuperieure deel van de epitympanische ruimte en met lokalisatie in het anterosuperieure deel van deze ruimte. De aanwezigheid van het hamergewricht, ligamenten, spondylitis anterior en pathologisch gevormde verklevingen in dit gebied vertraagt de evacuatie van de pathologische inhoud en draagt bij aan het chronische karakter van het ontstekingsproces.

Elk van de bovengenoemde vormen van ontstekingslokalisatie in de epitympanische ruimte heeft zijn eigen klinische kenmerken. Wanneer het proces zich in het posterieur-superieure deel van de epitympanische ruimte bevindt, worden hyperemie en protrusie van het trommelvlies alleen in het boven-posterieure deel waargenomen, terwijl de normale kleur en vorm van de rest van het trommelvlies enkele dagen behouden blijven. Deze lokalisatie van de trommelvliesperforatie wijst op de ernst van het ontstekingsproces, de mogelijkheid van een chronische overgang en het optreden van intracraniële complicaties.

Bij een ontsteking gelokaliseerd in het voorste-superieure deel van de epitympanische ruimte, wordt het trommelvlies hyperemisch en puilt het aanzienlijk uit met exsudaat, waardoor de indruk van een valse poliep ontstaat. De perforatie van het trommelvlies treedt pas laat op en er ontstaan geen uitgesproken subjectieve symptomen. Tegelijkertijd veroorzaakt de beperkte ruimte een directe uitbreiding van het ontstekingsproces naar de hamerhals, de ligamenten en het gewricht dat zich hier bevindt, wat ook gepaard gaat met diverse complicaties.

Sommige kenmerken van het klinische beloop van acute otitis media zijn ook afhankelijk van de microbiota. Zo zorgt de overheersing van Staphylococcus aureus ervoor dat de purulente afscheiding een blauwgouden tint heeft, met een overvloed aan fibrine. Complicaties in de aanwezigheid van dit micro-organisme zijn relatief zeldzaam, maar wanneer ze optreden, treffen ze voornamelijk de sinus sigmoïd.

Speciale aandacht is vereist voor otitis veroorzaakt door slijmachtige pneumokokken en streptokokken, ook wel "mukeuze otitis" genoemd. Volgens de Weense otologieschool komt deze vorm van acute middenoorontsteking het meest voor bij volwassen mannen en ouderen. De ziekte begint traag met uitgewist symptomen, tekenen van ontsteking van de BPe en pijnsyndroom komen niet tot uiting, perforatie van het trommelvlies treedt vroeg op, maar raakt snel verstopt met viskeuze mucopurulente afscheiding. Hierdoor is paracentese van het trommelvlies niet effectief; bovendien verergert de ontsteking van het trommelvlies, het wordt dikker, wordt hyperemisch en krijgt een vlezige aanblik. Het gehoorverlies bij dit type otitis is ernstiger dan bij andere vormen. Lichte maar constante pijn in het oor en de corresponderende helft van het hoofd, die moeilijk te behandelen is met pijnstillers, put de patiënt uit. Diepe palpatie van het mastoïd veroorzaakt pijn, wat wijst op de betrokkenheid van de cellen in het ontstekingsproces. De algemene toestand lijdt er weinig onder: een subfebriele lichaamstemperatuur met lichte, intermitterende verhogingen, waaraan de patiënt weinig waarde hecht. Onverschilligheid voor de omgeving, apathie, slapeloosheid en een gevoel van vermoeidheid zijn kenmerkende tekenen van de algemene toestand bij deze vorm van acute middenoorontsteking. Slijmvliesontsteking veroorzaakt door slijmerige pneumokokken ontwikkelt zich langzaam, weken en maanden lang, zonder onderbreking en verspreidt zich naar de diepe botdelen van het mastoïd. Dit type micro-organisme heeft een verhoogde tropisme ten opzichte van botweefsel, waardoor de vernietigende werking geen speciale barrières ondervindt en zich buiten het slaapbeen kan verspreiden tot in de schedelholte.

De overheersing van enterokokken in de microbiota tijdens acute middenoorontstekingen veroorzaakt vaak ernstige vormen van otitis, met ernstige complicaties.

Fusospirochetale associatie veroorzaakt ernstige ulceratieve-necrotische otitis met aanzienlijke vernietiging van de trommelholte en de ontstekingsuitgang in de uitwendige gehoorgang. Purulente afscheiding heeft een bloederige aanblik en een stinkende, misselijkmakende geur.

De symptomen van acute otitis media bij pasgeborenen en baby's verschillen enigszins van die bij volwassenen. Meestal verloopt de ziekte onopgemerkt, totdat er afscheiding uit het oor verschijnt. In sommige gevallen is het kind onrustig, wordt 's nachts wakker, huilt, draait zijn hoofd, wrijft het pijnlijke oor over het kussen, reikt naar het oor, weigert aan de borst te komen, omdat zuigen en slikken de oorpijn verergeren door de verhoogde druk in het middenoor. Meestal is de oorzaak van acute otitis media bij baby's acute of chronische nasofaryngitis. Bij een uitgesproken klinisch beeld van acute otitis media kan dit gepaard gaan met meningisme - een klinisch syndroom dat zich ontwikkelt als gevolg van irritatie van de hersenvliezen en zich manifesteert als hoofdpijn, stijfheid van de occipitale spieren, symptomen van Kernig en Brudzinsky, duizeligheid en braken. In dit geval ervaart het kind een verhoogde lichaamstemperatuur, een bleke huid, dyspeptische symptomen en zwelling van de weke delen van de retroauriculaire regio.

Vaak ontwikkelt zich bij zuigelingen een ontsteking van het slijmvlies van het mastoïduitsteeksel (op deze leeftijd zijn het mastoïduitsteeksel en het celsysteem ervan nog niet ontwikkeld) als complicatie van acute middenoorontsteking of onafhankelijk tegen de achtergrond van toxische dyspepsie, dysenterie of een infectie uit de kindertijd.

Diagnose van acute middenoorontsteking

In de meeste gevallen is de diagnose niet moeilijk en wordt deze gesteld op basis van de hierboven beschreven symptomen en het klinische beeld: acute aanvang tegen een achtergrond van een verkoudheid (acute rhinitis, sinusitis, nasofaryngitis, enz.), oorpijn, congestie daarin en gehoorverlies, typisch otoscopisch beeld van het trommelvlies, aanwezigheid van perforatie en pulserende reflex, pijn bij diepe palpatie van het processus mastoideus (projectie van de mastoïdholte), algemene tekenen van een ontstekingsproces (verhoogde lichaamstemperatuur, zwakte, malaise, hoofdpijn, ontstekingsverschijnselen in de cellulaire samenstelling van het bloed, verhoogde BSE).

Röntgenonderzoek in standaardprojecties of CT is van groot belang om de lokalisatie en prevalentie van het ontstekingsproces en mogelijke complicaties vast te stellen.

Differentiële diagnostiek wordt verricht met betrekking tot myringitis (ontsteking van het trommelvlies als complicatie van acute middenoorontsteking), bij acute catarrale middenoorontsteking, middenoorontsteking en furunkel van de uitwendige gehoorgang, herpesontsteking en verergering van chronische purulente middenoorontsteking.

Bij meringitis zijn er geen algemene tekenen van een ontstekingsproces en blijft het gehoor vrijwel normaal. Bij diffuse otitis externa en furunkel van de uitwendige gehoorgang is er scherpe pijn bij het drukken op de tragus en tijdens het kauwen, gelokaliseerd in het gebied van de uitwendige gehoorgang, terwijl bij acute middenoorontsteking de pijn zich diep in het oor bevindt, uitstralend naar de kruin en het temporo-occipitale gebied. Bij ontstekingen in de uitwendige gehoorgang is er geen pijn bij diepe palpatie van de processus mastoideus; de afscheiding uit het oor is zuiver purulent, terwijl deze bij acute middenoorontsteking wordt gekenmerkt als mucopurulent, viskeus. Bij acute ontsteking van de uitwendige gehoorgang wordt gehoorverlies alleen waargenomen bij volledige sluiting van het lumen, terwijl bij acute middenoorontsteking gehoorverlies een constant symptoom is. Bij een herpeslaesie van het trommelvlies worden er blaasjes vastgesteld; wanneer deze scheuren, verschijnt er bloederige afscheiding uit de uitwendige gehoorgang. De pijn is gelokaliseerd in de uitwendige gehoorgang en is brandend en constant. Naarmate de virusinfectie zich verspreidt, kunnen tijdelijke verlamming van de aangezichtszenuw, duizeligheid en perceptueel gehoorverlies optreden. Herpesblaasjes bevinden zich niet alleen op het trommelvlies, maar ook op de huid van de uitwendige gehoorgang en de oorschelp in de zogenaamde Ramsay Hunt-zone, die geïnnerveerd wordt door de sensorische vezels van de PUN. Erupties kunnen ook gelijktijdig worden waargenomen op het slijmvlies van het zachte gehemelte en de keelholte, wat een belangrijk differentieel diagnostisch teken is.

Van bijzonder belang is het onderscheid tussen acute middenoorontsteking en verergering van chronische purulente middenoorontsteking, aangezien deze laatste vaak onopgemerkt door de patiënt kan verlopen en, in geval van een droge perforatie en een bevredigend gehoor, volledig onbekend is voor de patiënt. De kenmerkende tekenen van verergering van chronische purulente middenoorontsteking worden hieronder beschreven.

Bij de differentiële diagnostiek van veelvoorkomende acute otitis media is het noodzakelijk om rekening te houden met de zogenaamde allergische otitis media, die de laatste jaren steeds vaker voorkomt. Deze aandoening wordt gekenmerkt door het uitblijven van een temperatuurreactie en hyperemie van het trommelvlies, allergisch oedeem van het slijmvlies van de gehoorbuis en de trommelholte. Het trommelvlies is bleek, oedeemachtig en de contouren zijn wazig. De trommelholte en de cellen van de processus mastoideus bevatten viskeus slijm, verzadigd met een groot aantal eosinofielen. Deze vorm van otitis wordt gekenmerkt door een traag en langdurig beloop en komt voor bij mensen die lijden aan algemene allergieën, bronchiale astma en allergische rhinosinusopathie; de aandoening is moeilijk te behandelen en treedt pas op nadat de ernst van de algemene allergische achtergrond en allergische manifestaties in andere organen is afgenomen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Behandeling van acute middenoorontsteking

De behandeling is gericht op pijnverlichting, het versnellen van de resorptie van het ontstekingsinfiltraat in de holten van het middenoor, het draineren ervan door de doorgankelijkheid van de gehoorbuis te verbeteren of door een kunstmatige perforatie van het trommelvlies te creëren door middel van paracentese, alsmede het herstellen van de gehoorfunctie en het voorkomen van trommelvlies- en intracraniële complicaties. De aard van de behandeling is afhankelijk van het stadium van het ontstekingsproces en wordt onderverdeeld in algemeen en lokaal.

De patiënt krijgt volledige rust en bedrust voorgeschreven en wordt indien geïndiceerd in het ziekenhuis opgenomen. In de preperforatieve periode worden breedspectrumantibiotica voorgeschreven; indien ooruitvloeiing optreedt, wordt de gevoeligheid van de microbiota voor antibiotica bepaald en wordt het juiste medicijn voorgeschreven. Volgens de indicaties worden thymaline-immunoprotectoren voorgeschreven om de immuniteit te stimuleren. Bij hoge lichaamstemperatuur en pijn worden moderne pijnstillers, koortsverlagende middelen en ontstekingsremmende middelen voorgeschreven - derivaten van salicylzuur en andere verbindingen. Het dieet is licht, licht verteerbaar en rijk aan vitaminen. Warme kompressen, warmtekussens, Sollux, UHF-stroom en laserbestraling van het mastoïde processusgebied worden lokaal gebruikt. Indien warmte de pijn verergert, wordt koude voorgeschreven voor het retroauriculaire gebied met behulp van een speciale blaas met een uitsparing voor de oorschelp. Een kortdurend (20-30 min) desinfecterend en pijnstillend effect wordt bereikt door 96% ethylalcohol in de vorm van warme druppels in het oor. Ya.S. Temkin adviseert om in de periode vóór de perforatie warme 5% carbol-glycerinedruppels in het oor te druppelen, 8-10 druppels, 2-3 keer per dag. Deze druppels verhogen de elasticiteit van het trommelvlies en verlichten zo de spanning erin door de druk van het exsudaat. Om het pijnstillende effect te versterken, wordt cocaïnehydrochloride, dicaine of een ander pijnstillend middel voor anesthesie toegevoegd. Na perforatie wordt het inbrengen van carbol-glycerinedruppels stopgezet, omdat in combinatie met water het door glycerine gebonden carbolzuur in het water terechtkomt en een brandwond op de huid van de uitwendige gehoorgang kan veroorzaken.

Paracentese van het trommelvlies. Indien de behandeling die tijdens de periode vóór de perforatie is toegepast (mits adequaat) binnen 24 uur geen effect heeft, en het trommelvlies sterk hyperemisch is, uitpuilt in de uitwendige gehoorgang en de algemene toestand van de patiënt verder verslechtert, dient paracentese te worden toegepast - kunstmatige perforatie van het trommelvlies (voor het eerst gebruikt in 1800 door A. Cooper om het gehoor te verbeteren bij een obstructie van de gehoorbuis; in 1862 werd het in de praktijk gebracht door de vooraanstaande Duitse otoloog H. Schwartze om ontstekingsvocht uit de trommelholte te verwijderen). Deze procedure versnelt het herstel, voorkomt otogene complicaties en schade aan het geluidsgeleidingssysteem van de trommelholte en draagt bij aan het behoud van het gehoor. Daarom mag men met toenemende ernst van de ziekte geen afwachtende houding aannemen, aangezien er na een succesvolle paracentese praktisch geen sporen meer op het trommelvlies achterblijven en na een spontane perforatie, die op zich al aanzienlijk kan zijn, grove littekens op het trommelvlies achterblijven, die de functie van het trommelvlies beïnvloeden.

Bij zuigelingen mag paracentese ook niet worden uitgesteld als er geschikte indicaties zijn, maar het is moeilijker om hiervoor indicaties vast te stellen. Ten eerste verandert het trommelvlies bij jonge kinderen met acute middenoorontsteking soms weinig, terwijl de trommelholte pus en ontstekingsvocht bevat; ten tweede treedt er fysiologische hyperemie van het trommelvlies op wanneer het kind huilt; ten derde kan het trommelvlies bedekt zijn met afschilferende opperhuid; en ten slotte, ten vierde, kan acute middenoorontsteking bij een kind met algemene toxicose traag verlopen zonder uitgesproken lokale veranderingen. Zoals opgemerkt door Ya.S. Temkin (1961), is onder dergelijke omstandigheden, de slechte symptomen en de onmogelijkheid om de gehoorfunctie van het kind te controleren, de vraag naar paracentese zeer moeilijk op te lossen, vooral als er andere gegevens zijn die de stijging van de lichaamstemperatuur en andere tekenen van een algemene ziekte kunnen verklaren.

Techniek van de operatie. De ingreep is zeer pijnlijk, daarom is het noodzakelijk om vóór de operatie plaatselijke verdoving te gebruiken. Hiertoe worden enkele minuten voor de operatie druppels van de volgende samenstelling in de uitwendige gehoorgang ingebracht:

• Koolhydraten 0,5
• Mentoli2.0
• Cocaïnehydroxide 2.0
• Spirituele rectificatie 10.0

Deze procedure kan geen volledige anesthesie bereiken, dus wordt geprobeerd de operatie snel uit te voeren. In plaats van toepassingsanesthesie kan infiltratieanesthesie worden toegepast door een injectie achter het oor, waarbij een 2%-oplossing novocaïne in kleine porties wordt geïnjecteerd en de naald langs het oppervlak van de achterste botwand tot aan de trommelvliesring wordt ingebracht. Deze procedure vereist de vaardigheid van een KNO-arts. Indien correct uitgevoerd, treedt volledige anesthesie op. Het gebruik van "korte" algehele anesthesie is ook toegestaan. Bij kinderen jonger dan 2 jaar wordt een paracentese zonder anesthesie uitgevoerd.

Paracentese wordt uitsluitend onder visuele controle uitgevoerd, waarbij de patiënt in zittende of liggende positie zit en zijn hoofd stevig vastzit. Vóór de operatie wordt de huid van de uitwendige gehoorgang behandeld met ethylalcohol. Er worden speciale speervormige paracentesenaalden gebruikt, waarvan de uiteinden lijken op een tweesnijdend scalpel; zo'n naald prikt niet alleen in het trommelvlies, maar snijdt het ook door. In de regel wordt het trommelvlies geperforeerd in de achterste kwadranten, die zich op grotere afstand van de binnenwand van de trommelholte bevinden dan de voorste kwadranten, of op de plaats waar het trommelvlies het meest uitsteekt. Men probeert de punctie gelijktijdig door de gehele dikte van het trommelvlies te maken, beginnend bij het onderste achterste kwadrant en de incisie voortzettend tot het bovenste achterste kwadrant. Door de resulterende lineaire incisie wordt purulent-bloederig vocht onmiddellijk onder druk afgevoerd. Houd er rekening mee dat wanneer het slijmvlies van het middenoor, inclusief het slijmvlies dat het trommelvlies bedekt, ontstoken is, het tien keer of meer dikker kan worden, waardoor de paracentese mogelijk onvolledig is. Probeer niet de holte te bereiken, aangezien de incisie zelf de spontane perforatie van het trommelvlies zal versnellen en het effect van de onvolledige paracentese alsnog zal worden bereikt.

Na de paracentese wordt een droge, steriele turunda in de uitwendige gehoorgang ingebracht en losjes bij de ingang van de gehoorgang vastgezet met een wattenpropje. De uitwendige gehoorgang wordt meerdere keren per dag gereinigd en behandeld met boorzuuralcohol of furaciline. Het is toegestaan om de uitwendige gehoorgang sporadisch te spoelen met antiseptische oplossingen, gevolgd door drogen met steriele, droge watten, waarna medicinale stoffen worden ingebracht door het hoofd naar het gezonde oor te kantelen. Licht "pompen" in het middenoor is toegestaan bij perforatie met druppels die voor de behandeling worden gebruikt, bijvoorbeeld een mengsel van een antibioticumoplossing met hydrocortison, door op de tragus in de uitwendige gehoorgang te drukken of door een Politzer-ballon met een auriculaire olijf te gebruiken. In de periode na de perforatie is katheterisatie van de gehoorbuis met het inbrengen van een mengsel van een oplossing van het geschikte antibioticum en hydrocortison in de trommelholte ook toegestaan. Het gebruik van dit laatste voorkomt de vorming van grove littekens en ankylose van de gehoorbeentjesgewrichten. In de fase van ettervorming wordt de methode van "droog" verbanden met steriel verbandmateriaal gebruikt. Hiervoor wordt een droge turunda naar de perforatie of incisie van het trommelvlies gebracht en het uiteinde ervan in de fossa scafoïd gebracht. Vervolgens wordt een droog gaasverband op het oor aangebracht, dat driemaal daags wordt verwisseld. De patiënt wordt, indien mogelijk, aangeraden om met het aangetaste oor op een kussen te liggen om de afvoer van purulente inhoud uit de trommelholte te bevorderen. Een keel-, neus- en oorheelkundige behandeling dient vanaf het begin gepaard te gaan met procedures gericht op desinfectie van de neuskeelholte en de gehoorgang. Hiervoor worden verschillende soorten neusdruppels, irrigatie van de neuskeelholte met antiseptica en vasoconstrictoren in aerosolvorm toegepast. Geneesmiddelen dienen met voorzichtigheid en alleen na paracentese of spontane perforatie van het trommelvlies via een katheter in de trommelholte te worden ingebracht. Anders ontstaat er verhoogde druk in de trommelholte, waardoor de infectie zich via de dehiscenties, perineurale en perivasale ruimten buiten het middenoor kan verspreiden. Na het sluiten van de perforatie of paracentese-incisie en het stoppen van de afscheiding uit het oor gedurende 5-7 dagen, mag Politzer of een andere vorm van oorinflatie niet zonder speciale noodzaak worden uitgevoerd, aangezien verhoogde druk in de trommelholte kan leiden tot divergentie van de perforatieranden en een vertraging van het genezingsproces. Inflatie van de gehoorbuis kan worden aanbevolen bij retractie van het trommelvlies en stijfheid in de gewrichten van de gehoorbeentjes, wat zich manifesteert in gehoorverlies. In deze situatie is ook pneumatische massage van het trommelvlies geïndiceerd, beginnend met pulserende druk met lage intensiteit in de uitwendige gehoorgang.

Hoe voorkom je acute middenoorontsteking?

Preventieve maatregelen zijn vooral belangrijk voor kinderen, omdat zij degenen zijn die vaak last hebben van recidieven van acute otitis media en chronische ontsteking, wat vaak leidt tot ernstig gehoorverlies en gerelateerde spraakontwikkelingsstoornissen. Ze omvatten maatregelen om de bovenste luchtwegen te ontsmetten, het immuunsysteem te versterken, verkoudheid te voorkomen, de neusademhaling te herstellen, te verharden, schadelijke huishoudelijke gewoonten te elimineren en de effecten van schadelijke professionele factoren (vochtigheid, koeling, veranderingen in luchtdruk, enz.) te minimaliseren. Zoals opgemerkt door VT Palchun en NA Preobrazhensky (1978), is rationele behandeling (niet-chirurgisch of chirurgisch) van purulente sinusitis van groot belang voor de preventie van acute otitis media. In de kindertijd wordt acute otitis media vaak veroorzaakt door chronische adenoïditis en hypertrofie van de faryngeale amandelen, die bijdragen aan de ontwikkeling van ontsteking van het slijmvlies van de gehoorbuis, de obstructie ervan en de penetratie van de infectie in het middenoor. Complicaties van acute otitis media. De nabijheid van de trommelholte en slaapbeencellen tot de schedelholte kan, onder bepaalde omstandigheden waarin het ontstekingsproces in het middenoor zich ontwikkelt (immunodeficiëntie, diabetes, bloedziekte, uitgesproken virulentie en penetrantie van pathogene micro-organismen), en een aantal anatomische kenmerken (overmatige pneumatisering van het slaapbeen, dehiscentie, kenmerken van het vasculaire verloop, enz.), bijdragen aan de ontwikkeling van een aantal intracraniële complicaties, evenals de verspreiding van de infectie in het slaapbeen. De eerstgenoemde worden beschreven in het hoofdstuk over complicaties bij chronische purulente otitis media; in dit hoofdstuk concentreren we ons op acute mastoïditis en ontsteking van de rotspiramide van het slaapbeen, evenals op enkele vormen van atypische mastoïditis.

Prognose van acute middenoorontsteking

De meest voorkomende uitkomst van acute otitis media is volledig morfologisch en functioneel herstel, zelfs spontaan, zonder noemenswaardige therapeutische of chirurgische maatregelen. In andere gevallen, zelfs met intensieve behandeling, kan het klinische beeld ernstig zijn met diverse complicaties of met de overgang van het ontstekingsproces naar een chronische vorm. Een dergelijke uitkomst is mogelijk bij een sterke uitputting van het lichaam als gevolg van een ernstige eerdere ziekte, bij diabetes, een verzwakte immuniteit, tijdens periodes van griepepidemieën, enz. Vaak laat perforatie van het trommelvlies littekens van verschillende grootte achter, die in de daaropvolgende periode verzadigd raken met calciumzouten en een gelige of witte kleur krijgen. Het stoppen van de oorafscheiding, toegenomen pijn, een verhoogde lichaamstemperatuur en het hervatten van andere tekenen van acute otitis media duiden op een vertraging in de afvoer van pus en exsudaat in de trommelholte en het cellulaire systeem van het middenoor en kan wijzen op het begin van een complicatie. Een sterke stijging van de lichaamstemperatuur, aanhoudende hoofdpijn, hyperleukocytose, een significante stijging van de bezinkingssnelheid (ESR), ernstige zwakte, apathie, onverschilligheid ten opzichte van de omgeving en de eigen conditie met een goede drainage van de trommelholte wijzen op een ernstige intoxicatie van het lichaam en de mogelijkheid van een intracraniële complicatie. Deze aandoening, die is ontstaan tegen de achtergrond van de positieve dynamiek van acute otitis media en steeds erger wordt, is een directe indicatie voor chirurgische behandeling met een brede opening van het gehele cellulaire systeem van het slaapbeen, terwijl de richting van eliminatie van door het purulente proces aangetaste weefsels wijst op hun pathologische verandering per continuitatem. Bij afwezigheid van reeds ontstane en ontwikkelde complicaties (mastoïditis, apicitis, sinustrombose, meningitis, abces van de temporaalkwab, enz.), voorkomt vroegtijdig chirurgisch ingrijpen bij een dergelijk klinisch beeld, net als paracentese van het trommelvlies, de vernietiging van het geluidsgeleidingssysteem en, met zorgvuldige aandacht voor de elementen ervan, het behoud van het gehoor. Bij intracraniële complicaties, waartoe tromboflebitis van het sigmoïd en de transversale veneuze sinussen behoort, is de prognose voor het leven voorzichtig en wordt deze bepaald door de tijdigheid van de juiste chirurgische ingreep, de effectiviteit van de daaropvolgende behandeling en de algemene conditie van het lichaam.

De prognose voor de gehoorfunctie wordt bepaald door de mate van verandering van het trommelvlies en de gehoorbeentjesketen. Kleine perforaties aan de randen van het trommelvlies en perforaties in de rand, zonder het geluidsgeleidend vermogen van de gehoorbeentjesketen te verstoren, veranderen de gehoorfunctie vrijwel niet. Perforaties in het ontspannen deel en inflammatoire ankylose van het hamer-aambeeldgewricht veroorzaken geleidingsverlies in verschillende mate. Uitgebreide littekenveranderingen (tympanosclerose) verslechteren de gehoorfunctie sterk. Als er tijdens de piekperiode vestibulaire stoornissen en hoogfrequente tonale tinnitus (vergiftiging van de cochleaire receptoren) werden opgemerkt, gaat geleidingsverlies in de herstelperiode vaak gepaard met perceptief gehoorverlies dat in de loop der jaren progressie vertoont.