Aanpassingsstoornis

Aanpassingsstoornis (adaptieve reactiestoornis) treedt op als gevolg van ingrijpende veranderingen in levensstijl als gevolg van een noodsituatie. Volgens het Handboek Diagnostiek en Statistiek van Psychische Stoornissen kent een aanpassingsstoornis, die kan worden veroorzaakt door stressoren van wisselende intensiteit, verschillende verschijningsvormen.

Aanpassingsstoornissen treden meestal op na de overgangsperiode. In de meeste gevallen worden depressieve stoornissen van wisselende duur en structuur waargenomen; bij sommige patiënten manifesteert de depressie binnen het kader van een aanpassingsstoornis zich als een subjectief gevoel van somberheid, hopeloosheid en uitzichtloosheid.

Uiterlijk zien de slachtoffers er ouder uit dan ze zijn. Ze merken een afname van de huidturgor, vroegtijdige rimpels en vergrijzing van het haar. Ze nemen niet actief deel aan gesprekken, hebben moeite om een gesprek te voeren, spreken met een zachte stem en een traag spreektempo. De slachtoffers merken dat ze moeite hebben om hun gedachten te ordenen, dat elke onderneming onmogelijk lijkt en dat er een wilsinspanning nodig is om iets te bereiken. Ze merken dat ze moeite hebben om zich op één ding te concentreren, dat ze moeite hebben met het nemen van beslissingen en het vervolgens uitvoeren ervan. De slachtoffers zijn zich doorgaans bewust van hun falen, maar proberen dit te verbergen en verzinnen verschillende redenen om hun nalatigheid te rechtvaardigen.

Slaapstoornissen worden bijna altijd waargenomen (moeilijk inslapen, frequent 's nachts wakker worden, vroeg wakker worden door angst), een gebrek aan levendigheid in de ochtend, ongeacht de totale slaapduur. Soms worden nachtmerrieachtige dromen opgemerkt. Overdag is de stemming somber en komen er gemakkelijk tranen in de ogen, zonder duidelijke reden.

Ze observeren schommelingen in de bloeddruk vóór een weersverandering, voorheen onkarakteristieke aanvallen van tachycardie, zweten, koude extremiteiten en een tintelend gevoel in de handpalmen, afwijkingen in de werking van het spijsverteringsstelsel (verlies van eetlust, een onaangenaam gevoel in de buik, constipatie). In sommige gevallen, bij mensen met een aanpassingsstoornis, treedt een gevoel van angst op de voorgrond, samen met een subjectief nauwelijks merkbare verslechtering van de stemming.

Uiterlijk lijken de slachtoffers gespannen en tijdens het gesprek zitten ze in een "gesloten houding": licht voorovergebogen, met hun benen over elkaar en hun armen over elkaar. Ze beginnen het gesprek met tegenzin en voorzichtigheid. Aanvankelijk uiten ze geen klachten, maar zodra het gesprek een "actueel onderwerp" begint aan te snijden, versnelt het tempo van hun spraak en verschijnt er een "metalen toon" in hun stem. Tijdens het gesprek hebben ze moeite om de hoofdlijnen van het gesprek te volgen, kunnen ze niet wachten tot de gesprekspartner zijn mening geeft en onderbreken ze hem voortdurend. Antwoorden op vragen zijn vaak oppervlakkig en ondoordacht. Ze zijn gemakkelijk te beïnvloeden en laten zich snel overhalen. Ze nemen de toegewezen taak met grote verantwoordelijkheid op zich, maar vervolgens, door concentratieproblemen, kunnen ze de volgorde van de uitvoering van taken niet volgen, maken ze grove fouten en maken ze de taak niet of te laat af.

Slaapstoornissen komen ook voor, maar in tegenstelling tot de leden van de vorige groep komen inslaapproblemen in deze gevallen vooral tot uiting in het feit dat er voor het slapengaan "verschillende verontrustende gedachten" opkomen over belangrijke zaken. Vanuit het cardiovasculaire systeem, net als bij de vorige groep, wordt een verhoogde bloeddruk waargenomen (die echter stabieler is en minder afhankelijk van weersveranderingen), afwijkingen in het spijsverteringsstelsel (verminderde eetlust, gepaard gaande met een hongergevoel, vaak gepaard gaande met de consumptie van grote hoeveelheden voedsel).

Bij sommige mensen met een aanpassingsstoornis ontwikkelt angst zich samen met een subjectief gevoelde stemmingsdaling. Bovendien heerst er in de vroege ochtenduren, direct na het ontwaken, een angstige stemming, die "het niet toelaat om lang in bed te blijven liggen". Binnen 1-2 uur neemt de stemming echter af en begint melancholie de overhand te krijgen in het klinische beeld.

Overdag zijn slachtoffers van deze groep inactief. Ze zoeken niet uit zichzelf hulp. Tijdens een gesprek klagen ze over somberheid en apathie. Vertegenwoordigers van deze groep klagen alleen over angst tijdens een avondonderzoek of wanneer een arts erop wijst.

De angst neemt 's avonds toe en neemt geleidelijk af tegen middernacht. De slachtoffers zelf beschouwen deze periode als "de meest stabiele en productieve", wanneer er geen sprake is van gevoelens van melancholie en angst. Velen van hen benadrukken en beseffen dat het noodzakelijk is om in deze periode van de dag te rusten, maar beginnen met huishoudelijke klusjes of kijken "een interessante film" op tv, en gaan pas diep na middernacht naar bed.

In sommige gevallen manifesteert een aanpassingsstoornis zich in een verandering van levensstijl. Soms neemt iemand onbewust afstand van de verantwoordelijkheid voor het welzijn en de gezondheid van zijn of haar familieleden. In sommige gevallen denken slachtoffers dat het nodig is om van woonplaats te veranderen. Vaak verhuizen ze naar een nieuwe woonplaats, waar ze zich ook niet kunnen aanpassen aan de leefomstandigheden. Vertegenwoordigers van deze groep beginnen alcohol te misbruiken, verbreken geleidelijk de banden met hun familie en komen terecht in een omgeving met lagere sociale eisen en behoeften. Soms nemen ze onbewust afstand van de verantwoordelijkheid voor het welzijn en de gezondheid van hun familieleden en sluiten zich aan bij sekten. Zoals de slachtoffers zelf in deze gevallen uitleggen: "nieuwe vrienden helpen om oud verdriet te vergeten."

Bij een aantal slachtoffers uit de aanpassingsstoornis zich in het negeren van algemeen aanvaarde gedragsnormen. In dit geval gaat het er niet om dat iemand deze of gene ongepaste handeling onaanvaardbaar vindt, maar dat "de behoefte iemand ertoe dwingt zich zo te gedragen", maar dat het bewust als "heel acceptabel" wordt gedefinieerd. In deze gevallen gaat het om een reductie van de individuele morele criteria van het individu.

[ 1 ], [ 2 ]

Aanpassingsstoornis en rouwreactie

Aanpassingsstoornissen omvatten pathologische rouwreacties.

Voordat we het klinische beeld van een pathologische rouwreactie beschrijven, is het zinvol om te schetsen hoe een ongecompliceerde rouwreactie bij verlies (de emotionele en gedragsmatige reactie van het lichaam op een onherstelbaar verlies) verloopt.

Aanvankelijk werd het woord 'verlies' opgevat als een persoonlijke ervaring die verband hield met het verlies van een dierbare. Iets later werden echtscheiding en andere vormen van breuken met een dierbare als verlies beschouwd. Daarnaast omvat verlies het verlies van idealen en een vroegere levenswijze, evenals amputatie van een lichaamsdeel en verlies van een belangrijke lichaamsfunctie, veroorzaakt door een somatische ziekte. Er is een speciale vorm van verlies die wordt waargenomen bij mensen die lijden aan een chronische ziekte. Bij chronische hart- en vaatziekten wordt iemand bijvoorbeeld gedwongen een semi-invalide leven te leiden, waaraan hij zich geleidelijk aanpast en vervolgens went. Na de noodzakelijke operatie en het herstel van de functie kan een rouwreactie optreden die een beperkte levensduur inhoudt. 

Er zijn verliezen van een iets ander type die ook een rouwreactie kunnen uitlokken: verlies van sociale status, lidmaatschap van een bepaalde groep, baan, huis. Een bijzondere plaats onder de verliezen (vooral bij eenzame mensen) is het verlies van geliefde huisdieren.

Verliezen omvatten niet alleen het verlies van een dierbare. Een ingrijpend verlies kan ook het verlies van iemands idealen of levenswijze zijn.

De rouwreactie is tot op zekere hoogte een natuurlijke reactie op verlies. Volgens ST Wolff en RC Simons is het "doel" van de rouwreactie om de persoonlijkheid te bevrijden van de banden met het individu dat er niet meer is.

De intensiteit van de rouwreactie is sterker bij plotseling verlies. De mate waarin de rouwreactie tot uiting komt, wordt echter beïnvloed door de familieband met de overledene. Zoals bekend, functioneren echtparen die kinderen hebben verloren in 75% van de gevallen gedurende een bepaalde periode niet meer als één gezin, waarna het gezin vaak uit elkaar valt. Bij deze echtparen komen depressies, zelfmoordpogingen, alcoholisme en seksuele problemen veel voor.

Als iemand overlijdt, lijden niet alleen de ouders. De nabestaanden voelen zich niet alleen schuldig over hun leven, maar zien het lijden van de ouders ook als een bevestiging dat de overleden kinderen meer geliefd waren.

De uiterlijke uiting van verdriet (rouw) wordt grotendeels bepaald door culturele verbondenheid. Etnisch-culturele tradities (rituelen) helpen de rouwreactie te verzwakken of verbieden deze te uiten.

Er zijn drie fasen in de rouwreactie. De eerste fase is de protestfase. Deze wordt gekenmerkt door een wanhopige poging van het individu om de relatie met de overledene te herstellen. Dit komt tot uiting in de eerste reactie van het type "Ik geloof niet dat dit gebeurd is". Sommige mensen kunnen niet accepteren wat er gebeurd is en blijven zich gedragen alsof er niets gebeurd is. Soms manifesteert het protest zich in een subjectief gevoel van afstomping van alle gevoelens (ze horen niets, zien niets en voelen niets). Zoals sommige auteurs opmerken, is een dergelijke blokkering van de omringende realiteit aan het begin van de protestfase een soort van massale verdediging tegen de perceptie van verlies. Soms, wanneer ze beseffen dat de overledene is overleden, proberen naaste familieleden hem op een onrealistische manier terug te brengen, bijvoorbeeld een vrouw die het lichaam van haar overleden man omhelst en zich tot hem wendt met de woorden: "Kom terug, laat me nu niet alleen." De protestfase wordt gekenmerkt door snikken en weeklagen. Tegelijkertijd worden vaak uitgesproken vijandigheid en woede waargenomen, vaak gericht op artsen. De protestfase kan enkele minuten tot enkele maanden duren. Vervolgens gaat het geleidelijk over in de desorganisatiefase (verliesbeseffase). In deze fase is er het besef dat de dierbare er niet meer is. De emoties zijn zeer intens en pijnlijk. De overheersende stemming is diepe droefheid bij de ervaring van verlies. De persoonlijkheid kan ook woede en schuldgevoelens ervaren, maar de overheersende emotie blijft diepe droefheid. Het is belangrijk om op te merken dat, in tegenstelling tot depressie, het zelfrespect van de persoonlijkheid niet afneemt tijdens de rouwreactie.

De rouwreactie gaat gepaard met verschillende lichamelijke sensaties die door de omgeving kunnen worden opgewekt. Deze omvatten:

• verlies van eetlust:
• gevoel van leegte in de maag:
• een beklemd gevoel in de keel;
• gevoel van kortademigheid:
• gevoelens van zwakte, gebrek aan energie en fysieke uitputting.

Ze kunnen ook worden getriggerd door gebeurtenissen in de omgeving. Soms worden deze herinneringen subjectief zo intens ervaren dat de persoon ze probeert te vermijden. 

Een van de manifestaties van een aanpassingsstoornis is de onwil om te communiceren en de afname van contacten met de microsociale omgeving. Patiënten worden introvert en zijn niet langer in staat om spontaniteit en warmte te tonen aan anderen, wat voorheen kenmerkend voor hen was.

Mensen met rouwreacties uiten vaak schuldgevoelens jegens hun overleden dierbare. Tegelijkertijd kunnen ze irritatie en vijandigheid uiten. Mensen met rouwreacties willen liever de woorden "Ik zal je helpen hem terug te brengen" van hun nabestaanden horen dan woorden van medeleven.

Over het algemeen ervaart de patiënt in deze fase van de rouwreactie desorganisatie, doelloosheid en angst. Patiënten zelf, die deze periode achteraf evalueren, zeggen dat alles wat ze deden "automatisch, gevoelloos en met veel moeite" gebeurde.

In deze fase begint de persoon het verlies geleidelijk te erkennen. Hij of zij herinnert zich de overledene, zijn of haar laatste dagen en minuten steeds meer. Velen proberen deze herinneringen te vermijden, omdat ze erg pijnlijk zijn: de persoon beseft dat deze verbinding er niet meer is.

Veel mensen dromen ervan de overledene in een droom te zien. Sommigen zien de overledene zelfs levend in een droom. Voor hen is wakker worden (terugkeren naar de realiteit) vaak extreem pijnlijk. Soms ervaren mensen overdag auditieve hallucinaties: "iemand liep op zijn tenen door de gang en sloeg het raam dicht", "de overledene roept bij naam". Deze hallucinaties veroorzaken vaak ernstige angst en dwingen mensen om hulp te zoeken bij specialisten uit angst om "gek te worden". Opgemerkt moet worden dat, zoals sommige onderzoekers geloven, de angst om gek te worden die voorkomt bij mensen met een aanpassingsstoornis niet verband houdt met een aanpassingsstoornis en niet leidt tot de ontwikkeling van ernstige ziekten.

De desorganisatiefase wordt gevolgd door de reorganisatiefase, die enkele weken tot enkele jaren duurt. In deze fase keert de persoonlijkheid zich weer naar de realiteit. Het individu begint voorwerpen van de overledene van zichtbare plaatsen te verwijderen. Tegen deze tijd vervagen de onaangename herinneringen aan de dood van een dierbare geleidelijk en beginnen de aangename herinneringen aan de overledene naar boven te komen.

In de derde fase begint het individu vaak interesse te tonen in een nieuw werkterrein en tegelijkertijd oude contacten te herstellen. Soms ervaart het individu een schuldgevoel omdat hij leeft en van het leven geniet terwijl de overledene er niet meer is. Dit syndroom werd ooit beschreven als het overlevingssyndroom. Opgemerkt moet worden dat het opkomende schuldgevoel soms vrij sterk tot uiting komt en soms geprojecteerd kan worden op een nieuwe persoon die in het leven van het individu is verschenen.

Hoewel er veel verandert, behouden de meeste mensen met een aanpassingsstoornis een aantal gemeenschappelijke patronen in hun omgang met de overledene:

• herinneringen aan de overledene;
• interne ondersteuning van fantasieën over hereniging met de overledene (het idee van een dergelijke mogelijkheid in de toekomst wordt door de meeste religies ondersteund);
• De verbinding met de overledene wordt in stand gehouden via het identificatieproces (in de loop van de tijd beginnen mensen zich geleidelijk te identificeren met de overledene wat betreft gewoonten, waarden en activiteiten. Een vrouw zet bijvoorbeeld de zaak van haar man op dezelfde manier voort, soms zonder dat ze zich dat realiseert).

Ten slotte moet gezegd worden dat iemand die een verlies (test) heeft meegemaakt, volwassener en wijzer wordt. Als iemand de rouw met waardigheid en zonder verlies heeft doorstaan, ontwikkelt hij nieuwe waarden en gewoonten, waardoor hij onafhankelijker wordt en beter met de tegenslagen van het leven kan omgaan.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pathologische rouwreactie

De meest ernstige manifestatie van een pathologische rouwreactie is de afwezigheid van een rouwreactie als zodanig: mensen die een dierbare hebben verloren, ervaren geen mentale pijn of melancholie en hebben geen herinneringen aan de overledene. Ze vertonen geen somatische aanpassingsstoornissen. Soms uit iemand na het verlies van een dierbare angst en vrees voor zijn of haar gezondheid vanwege de aanwezigheid van een chronische ziekte.

Bij een pathologische adaptatiestoornis begint de persoon zijn verlies vaak pas na 40 dagen of na de sterfdag van een dierbare te herkennen. Soms wordt het verlies van een dierbare pas heel acuut gevoeld na een ander ernstig verlies. Zo is er een geval beschreven van iemand die zijn vrouw verloor, en na haar dood begon hij te rouwen om zijn moeder, die 30 jaar eerder was overleden.

Soms begint iemand te rouwen om een geliefde die op dezelfde leeftijd is overleden als diegene nu heeft bereikt.

In sommige gevallen kan progressieve sociale isolatie ontstaan, waarbij het individu praktisch niet meer communiceert met de microsociale omgeving. Sociale isolatie kan gepaard gaan met constante hyperactiviteit.

Het resulterende diepe verdriet en de schuldgevoelens van de overledene kunnen zich geleidelijk ontwikkelen tot een klinisch geuite depressie met een gevoel van zelfhaat. Vaak ontstaan er tegelijkertijd vijandige gevoelens jegens de overledene, die zowel voor de overledene zelf als voor de microsociale omgeving onaanvaardbaar zijn. In zeldzame gevallen ontwikkelen personen met uitgesproken vijandigheid vervolgens paranoïde reacties, met name jegens de artsen die de overledene hebben behandeld.

Bij personen met een aanpassingsstoornis liggen de sterfte en morbiditeit als gevolg van het verlies van een naaste tijdens het eerste jaar van rouw hoger dan bij de algemene bevolking.

In sommige gevallen blijven mensen met een aanpassingsstoornis mentaal communiceren (praten) met de overledene en geloven ze in hun fantasie dat ze alles wat ze doen, precies hetzelfde doen als met de overledene. Tegelijkertijd beseffen ze dat hun dierbare niet meer leeft.

Er bestaat momenteel geen uniforme classificatie van adaptatiestoornissen die verband houden met noodsituaties. Verschillende classificaties interpreteren de concepten van het type beloop (acuut en chronisch) verschillend en definiëren de duur van een bepaald syndroom verschillend.

Volgens ICD-10 vertonen de symptomen bij adaptatiestoornis "een typisch gemengd en veranderend beeld en omvatten ze een aanvankelijke staat van verdoving met enige vernauwing van het bewustzijnsveld en verminderde aandacht, het onvermogen om adequaat te reageren op externe stimuli en desoriëntatie." Deze toestand kan gepaard gaan met verdere terugtrekking uit de realiteit (tot aan dissociatieve stupor) of agitatie en hyperactiviteit (vluchtreactie of fugue). Vegetatieve tekenen van paniekangst zijn vaak aanwezig en gedeeltelijke of volledige dissociatieve amnesie van de episode is mogelijk.

Wanneer de stressvolle situatie kan worden geëlimineerd, duurt de acute aanpassingsstoornis niet langer dan enkele uren. In gevallen waarin de stress aanhoudt of van nature niet kan worden gestopt, beginnen de symptomen na 24-48 uur te verdwijnen en nemen ze binnen drie dagen tot een minimum af. Tegelijkertijd omvat de reactie van de persoon die aan de traumatische gebeurtenis is blootgesteld, volgens de diagnostische criteria voor aanpassingsstoornis, intense angst, hulpeloosheid of afschuw.

Op het moment van blootstelling aan de stresserende gebeurtenis (stressor) of erna moet de persoon drie of meer van de volgende aanpassingsstoornissen hebben:

• een subjectief gevoel van gevoelloosheid, vervreemding of gebrek aan emotionele resonantie;
• vermindering van de perceptie van de omringende realiteit (toestand van ‘verdoofd’ of ‘verdoofd’ zijn);
• derealisatie;
• depersonalisatie;
• dissociatieve amnesie (onvermogen om belangrijke aspecten van het trauma te herinneren).

De persoon beleeft de traumatische gebeurtenis voortdurend opnieuw, op minstens één van de volgende manieren:

• terugkerende ideeën, gedachten, dromen, illusies, flashbacks; een gevoel van herleving van de beleefde ervaring;
• stress wanneer ze worden blootgesteld aan herinneringen aan de traumatische gebeurtenis.

Er wordt waargenomen dat stimuli die herinneringen aan de traumatische gebeurtenis oproepen, worden vermeden: gedachten, gevoelens, gesprekken, activiteiten, locaties en betrokkenen. Significante symptomen die angst veroorzaken en de opwinding verhogen, zijn: slaapproblemen, prikkelbaarheid, concentratieproblemen, overmatige waakzaamheid, overmatige schrikreacties en motorische onrust.

De bestaande aanpassingsstoornis veroorzaakt klinisch significante stress of het onvermogen om verschillende functies uit te voeren.

De aanpassingsstoornis duurt minimaal twee dagen en maximaal vier weken.

Zoals uit de verstrekte gegevens blijkt, is de OBM-GU-TI-classificatie zelf gedetailleerder. Deze verschilt echter aanzienlijk van ICD-10. Ten eerste omvat acute adaptatiestressstoornis enkele symptomen die volgens ICD-10 geclassificeerd zijn als diagnostische criteria voor ASS. Ten tweede wordt de duur van de acute stressreactie volgens ICD-10 "teruggebracht tot minimaal drie dagen, zelfs in gevallen waarin de stress aanhoudt of van nature niet kan stoppen." Volgens ICD-10 " rijst de vraag of de diagnose moet worden gewijzigd als de symptomen aanhouden." Ten derde, volgens OBM-GU-TI, als de symptomen inherent aan acute stressstoornis langer dan 30 dagen aanhouden, moet de diagnose "acute adaptatiestressstoornis" worden vervangen door de diagnose ASS. Daarom kan ASS volgens OBM-GU-TI alleen worden gediagnosticeerd binnen de eerste 30 dagen na de traumatische gebeurtenis.

De diagnose 'overgangsperiode' bestaat in geen enkele classificatie. We hebben deze echter geïdentificeerd om de volgende redenen:

• tijdens de overgangsperiode wordt het klinische beeld van latere psychopathologische stoornissen gevormd;
• Juist tijdens de overgangsperiode is het in de regel mogelijk om slachtoffers hooggekwalificeerde psychologische en psychiatrische hulp te bieden;
• De omvang en de kwaliteit van de psychologische en psychiatrische hulp en de sociale activiteiten die tijdens de overgangsperiode worden verleend, bepalen in grote mate de effectiviteit van het gehele scala aan revalidatiemaatregelen die gericht zijn op de resocialisatie van slachtoffers.