Ondervoeding is een acuut probleem van de 21e eeuw

Ondervoeding is een vorm van ondervoeding. Ondervoeding kan het gevolg zijn van onvoldoende inname van voedingsstoffen, malabsorptie, een verstoorde stofwisseling, verlies van voedingsstoffen door diarree of een verhoogde voedingsbehoefte (zoals bij kanker of een infectie).

Ondervoeding ontwikkelt zich geleidelijk; elk stadium duurt meestal lang. Eerst veranderen de voedingswaarden in het bloed en de weefsels, daarna treden intracellulaire veranderingen op in de biochemische functie en structuur. Uiteindelijk verschijnen er tekenen en symptomen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Risicofactoren voor ondervoeding

Ondervoeding gaat gepaard met veel aandoeningen en omstandigheden, waaronder armoede en sociale tegenspoed. Het risico op ondervoeding is ook groter in bepaalde periodes (babytijd, vroege kindertijd, adolescentie, zwangerschap, borstvoeding, ouderdom).

Babytijd en kindertijd. Baby's en kinderen zijn bijzonder vatbaar voor voedingstekorten vanwege hun hoge energie- en essentiële voedingsbehoeften. Pasgeborenen met een vitamine K-tekort kunnen een hemorragische ziekte ontwikkelen, een levensbedreigende aandoening. Een baby die uitsluitend borstvoeding krijgt, kan een vitamine B12-tekort ontwikkelen _als de moeder strikt vegetarisch is. Ondervoede baby's en kinderen lopen risico op eiwit-energie-ondervoeding, ijzertekort, foliumzuurtekort, vitamine A-tekort, vitamine C-tekort, kopertekort en zinktekort. Tijdens de puberteit neemt de voedingsbehoefte toe omdat de algehele groei versnelt. Ondervoeding bij meisjes en jonge vrouwen kan te wijten zijn aan de neurogene anorexia nervosa die hen kenmerkt.

Zwangerschap en borstvoeding. De behoefte aan voedingsstoffen neemt toe tijdens de zwangerschap en borstvoeding. Tijdens de zwangerschap kunnen afwijkingen van het normale dieet optreden, waaronder pica (consumptie van niet-voedzame stoffen zoals klei en actieve kool). IJzergebreksanemie komt veel voor, evenals bloedarmoede door foliumzuurtekort, vooral bij vrouwen die orale anticonceptiva gebruiken.

Ouderdom. Veroudering, zelfs zonder ziekte of voedingstekorten, resulteert in sarcopenie (progressief verlies van vetvrije lichaamsmassa), beginnend na de leeftijd van 40 en uiteindelijk resulterend in een verlies van ongeveer 10 kg (22 lb) aan vetvrije massa bij mannen en 5 kg (11 lb) bij vrouwen. De oorzaken zijn onder meer verminderde fysieke activiteit en voedselinname en verhoogde cytokineniveaus (vooral interleukine-6). Bij mannen wordt sarcopenie ook veroorzaakt door verlaagde androgeenniveaus. Met het ouder worden nemen de basale stofwisselingssnelheid (voornamelijk als gevolg van een afname van vetvrije lichaamsmassa), het totale lichaamsgewicht, de lengte en de skeletmassa af en neemt de gemiddelde vetmassa (als percentage van het lichaamsgewicht) toe met ongeveer 20-30% bij mannen en 27-40% bij vrouwen.

Tussen de leeftijd van 20 en 80 jaar neemt de voedselinname af, vooral bij mannen. Anorexia als gevolg van het verouderingsproces zelf heeft vele oorzaken: adaptieve relaxatie van de fundus van de maag neemt af, de secretie en activiteit van cholecystokinine, wat een verzadigingsgevoel veroorzaakt, neemt toe en de afgifte van leptine (een anorexiahormoon geproduceerd door adipocyten) neemt toe. Verminderde reuk- en smaakzin verminderen het eetplezier, maar verminderen meestal slechts de hoeveelheid geconsumeerd voedsel. Anorexia kan andere oorzaken hebben (bijvoorbeeld eenzaamheid, het onvermogen om voedsel te kopen en te bereiden, dementie, sommige chronische aandoeningen, het gebruik van bepaalde medicijnen). Een typische oorzaak van ondervoeding is depressie. Soms interfereren neurogene anorexia, paranoia of manische toestanden met eten. Tandproblemen beperken het vermogen om voedsel te kauwen en vervolgens te verteren en te assimileren. Slikproblemen (bijvoorbeeld door epileptische aanvallen, beroertes, andere neurologische aandoeningen, slokdarmcandidiasis of xerostomie) zijn ook een veelvoorkomende oorzaak. Armoede of functionele beperkingen beperken de toegang tot voedingsstoffen.

Mensen in verpleeghuizen lopen een bijzonder risico op het ontwikkelen van het eiwit-energiemalnutritiesyndroom (PEMS). Ze zijn vaak gedesoriënteerd en kunnen niet aangeven dat ze honger hebben of wat ze het liefst eten. Ze kunnen fysiek niet in staat zijn om zelf te eten. Ze kunnen erg langzaam kauwen of slikken, en het kan lastig zijn voor iemand anders om hen voldoende te geven. Onvoldoende inname en opname van vitamine D, evenals onvoldoende blootstelling aan de zon, leiden tot osteomalacie.

Verschillende aandoeningen en medische ingrepen. Diabetes, sommige chronische maag-darmaandoeningen, darmresecties en andere maag-darmoperaties leiden tot een verminderde opname van vetoplosbare vitaminen, vitamine B, calcium en ijzer. Coeliakie, pancreasinsufficiëntie en andere aandoeningen kunnen leiden tot malabsorptie. Verminderde opname kan bijdragen aan ijzertekort en osteoporose. Leverziekte belemmert de opbouw van vitamine A en B en verstoort de stofwisseling van eiwitten en energiebronnen. Nierfalen verhoogt de kans op een tekort aan eiwitten, ijzer en vitamine D. Onvoldoende voedselinname kan leiden tot anorexia bij patiënten met kanker, depressie en aids. Infecties, trauma, hyperthyreoïdie, uitgebreide brandwonden en langdurige koorts verhogen de metabole eisen.

Vegetarische diëten. IJzertekort kan voorkomen bij vegetariërs die alleen eieren en melk eten (hoewel een dergelijk dieet een garantie kan zijn voor een goede gezondheid). Strikte vegetariërs kunnen een vitamine B12-tekort ontwikkelen _als ze geen gistextracten of Aziatisch gefermenteerde voedingsmiddelen consumeren. Ze hebben ook een verminderde inname van calcium, ijzer en zink. Een dieet met alleen fruit wordt afgeraden omdat het een tekort aan eiwitten, natrium en veel micronutriënten bevat.

Modediëten. Sommige modediëten leiden tot vitamine-, mineralen- en eiwittekorten, hart-, nier- en stofwisselingsstoornissen en soms zelfs de dood. Zeer caloriearme diëten (<400 kcal/dag) kunnen de gezondheid op de lange termijn niet in stand houden.

Medicijnen en voedingssupplementen. Veel medicijnen (bijv. eetlustremmers, digoxine) verminderen de eetlust, terwijl andere de opname of stofwisseling van voedingsstoffen belemmeren. Sommige medicijnen (bijv. eetlustopwekkers) hebben een katabole werking. Bepaalde medicijnen kunnen de opname van veel voedingsstoffen belemmeren; anti-epileptica kunnen bijvoorbeeld de opname van vitaminen belemmeren.

Alcohol- of drugsverslaving. Patiënten met een alcohol- of drugsverslaving kunnen hun voedingsbehoeften verwaarlozen. De opname en stofwisseling van voedingsstoffen kunnen ook verstoord zijn. Intraveneuze drugsgebruikers raken vaak ondervoed, evenals alcoholisten die meer dan een liter sterke drank per dag consumeren. Alcoholisme kan leiden tot een tekort aan magnesium, zink en bepaalde vitaminen, waaronder thiamine.

Symptomen van ondervoeding

De symptomen variëren afhankelijk van de oorzaak en het type voedingstekort.

De diagnose wordt gesteld op basis van de medische voorgeschiedenis, het dieet, lichamelijk onderzoek, een analyse van de lichaamssamenstelling en een aantal laboratoriumtests.

Anamnese. De anamnese dient vragen te bevatten over voedselinname, recente gewichtsveranderingen en risicofactoren voor ondervoeding, waaronder medicijn- en alcoholgebruik. Onbedoeld gewichtsverlies van meer dan 10% van het gebruikelijke gewicht gedurende drie maanden wijst op een hoge kans op ondervoeding. De sociale anamnese dient vragen te bevatten over of er geld beschikbaar is voor voedsel en of de patiënt voedsel kan kopen en bereiden.

Bij het onderzoeken van een patiënt op organen en systemen is het noodzakelijk om te letten op symptomen van voedingstekorten. Hoofdpijn, misselijkheid en dubbelzien kunnen bijvoorbeeld wijzen op een vitamine A-vergiftiging.

Lichamelijk onderzoek. Lichamelijk onderzoek omvat het meten van lengte en gewicht, vetverdeling en antropometrische bepaling van de spiermassa. De Body Mass Index [BMI = gewicht (kg)/lengte (m)] corrigeert het gewicht voor de lengte. Als het gewicht van de patiënt <80% is van de voorspelde lengte of als de BMI <18 is, moet ondervoeding worden vermoed. Hoewel deze bevindingen nuttig zijn bij het diagnosticeren van ondervoeding, zijn ze weinig specifiek.

De oppervlakte van de spierregio van de middelste bovenarm wordt gebruikt om de spiermassa van het lichaam te schatten. Deze oppervlakte wordt berekend op basis van de dikte van de tricepshuidplooi (TSF) en de omtrek van de middelste onderarm. Beide metingen worden op dezelfde plaats uitgevoerd, met de rechterarm van de patiënt in een ontspannen positie. De gemiddelde omtrek van de middelste bovenarm is ongeveer 32 + 5 cm voor mannen en 28 ± 6 cm voor vrouwen. De formule voor het berekenen van de oppervlakte van de spierregio van de middelste bovenarm in vierkante centimeters is hierboven weergegeven.

Deze formule corrigeert de oppervlakte van de bovenste onderarmspieren voor vet en bot. De gemiddelde waarden voor de oppervlakte van de middelste bovenarmspieren zijn -54 ±11 cm voor mannen en 30 ±7 cm voor vrouwen. Een waarde lager dan 75% van deze norm (afhankelijk van de leeftijd) duidt op afname van spiermassa. Deze meting wordt beïnvloed door fysieke activiteit, genetische factoren en leeftijdsgebonden spierverlies.

Het lichamelijk onderzoek moet gericht zijn op specifieke symptomen van voedingstekorten. Er moet worden gezocht naar symptomen van PEM (bijv. oedeem, cachexie, huiduitslag). Het onderzoek moet ook gericht zijn op tekenen van aandoeningen die kunnen leiden tot voedingstekorten, zoals gebitsproblemen. De mentale toestand moet worden beoordeeld, omdat depressie en cognitieve achteruitgang tot gewichtsverlies kunnen leiden.

De veelgebruikte Complete Nutritional Assessment (CNA) maakt gebruik van informatie uit de medische voorgeschiedenis van de patiënt (bijv. gewichtsverlies, veranderingen in de voedselinname, gastro-intestinale symptomen), gegevens van lichamelijk onderzoek (bijv. verlies van spierweefsel en onderhuids vet, oedeem, ascites) en de beoordeling van de voedingstoestand van de patiënt door de arts. De gevalideerde Mini Nutritional Assessment (MNA) wordt gebruikt en wordt ook veel gebruikt om de voedingstoestand van ouderen te beoordelen.

Diagnose van ondervoeding

De omvang van het benodigde laboratoriumonderzoek is onduidelijk en kan afhangen van de financiële situatie van de patiënt. Als de oorzaak duidelijk is en kan worden verholpen (bijvoorbeeld een levensbedreigende situatie), heeft onderzoek weinig zin. Andere patiënten vereisen een meer gedetailleerde beoordeling.

Tekenen en symptomen van ondervoeding

Regio/systeem	Symptoom of teken	Tekort
Algemeen uiterlijk	Cachexie	Energie
Huid	Uitslag	Veel vitamines, zink, essentiële vetzuren
	Uitslag op aan de zon blootgestelde plekken	Niacine (pellagra)
	Gemakkelijk blauwe plekken krijgen	Vitamine C of K
Haar en nagels	Haaruitval of dunner wordend haar	Eiwit
	Voortijdig grijs worden van het haar	Selenium
	"Lepelvormige" nagels	Ijzer
Ogen	"Nachtblindheid"	Vitamine A
	Keratomalacie	Vitamine A
Mond	Cheilitis en glossitis	Riboflavine, niacine, pyridoxine, ijzer
	Bloedend tandvlees	Vitamine C, riboflavine
Ledematen	Oedeem	Eiwit
Zenuwstelsel	Paresthesie en gevoelloosheid van de voeten en handen	Thiamine
	Krampen	Ca, Mg
	Cognitieve en sensorische stoornissen	Thiamine (beriberi), niacine (pellagra), pyridoxine, vitamine B
	Dementie	Thiamine, niacine, vitamine B
Musculoskeletaal Systeem	Verlies van spiermassa	Eiwit
	Botafwijkingen (O-benen, misvormde kniegewrichten, kromming van de wervelkolom)	Vitamine D, Ca
	Botfragiliteit	Vitamine D
	Pijn en zwelling van gewrichten	Vitamine C
Maag-darmkanaal	Diarree	Eiwit, niacine, foliumzuur, vitamine B
	Diarree en smaakvervalsing	Zink
	Dysfagie en pijn bij het slikken (Plummer-Vinsonsyndroom)	Ijzer
Endocriene	Vergrote schildklier	Jodium

Spiergebied van de middelste bovenonderarm bij volwassenen

Standaard (%)	Heren (%)	Vrouwen (%)	Spiermassa
100 ±20	54±11	30±7	Adequaat
75	40	22	Aanvaardbaar
60	32	18	Uitputting
50	27	15	Cachexie

Gemiddelde spiermassa van het midden van de bovenarm ± 1 standaarddeviatie. Gebaseerd op gegevens van de National Health and Nutrition Examination Surveys I en II.

De meest gebruikte laboratoriumtest is het meten van serumeiwitten. Een daling van albumine en andere eiwitten [bijv. prealbumine (transthyretine), transferrine, retinolbindend eiwit] kan wijzen op eiwitdeficiëntie of PEM. Naarmate de ondervoeding vordert, dalen de albuminespiegels langzaam; de prealbumine-, transferrine- en retinolbindend eiwitspiegels dalen snel. Albuminemeting is relatief goedkoop en voorspelt morbiditeit, mortaliteit en casefataliteit beter dan andere eiwitten. De correlatie tussen albuminespiegels en morbiditeit en mortaliteit kan echter te wijten zijn aan zowel niet-dieetgebonden als dieetgebonden factoren. Ontsteking produceert cytokinen die ervoor zorgen dat albumine en andere dieetgebonden eiwitmarkers de bloedsomloop verlaten en de weefsels binnendringen, waardoor hun serumspiegels dalen. Omdat prealbumine, transferrine en retinolbindend eiwit tijdens uithongering sneller afnemen dan albumine, wordt hun meting soms gebruikt om de ernst van acute uithongering te diagnosticeren of te beoordelen. Het is echter niet duidelijk of ze gevoeliger of specifieker zijn dan albumine.

Het totale aantal lymfocyten kan worden berekend en neemt vaak af naarmate de ondervoeding vordert. Ondervoeding leidt tot een significante afname van CD4 ⁺ -T-cellen, waardoor deze meting nuttig is bij patiënten zonder aids.

Huidtesten met behulp van antigenen helpen bij het identificeren van verzwakte cellulaire immuniteit bij PEM en enkele andere aandoeningen die verband houden met ondervoeding.

Andere laboratoriumtests (metingen van vitamine- en mineralengehaltes) worden selectief gebruikt om specifieke soorten tekorten te diagnosticeren.

[ 5 ], [ 6 ]