Vergrotende mammoplastiek: kapselcontractuur

De vorming van een bindweefselkapsel rond een vreemd voorwerp dat de lichaamsweefsels binnendringt, is een biologisch bepaald proces dat enkele maanden na de operatie duurt.

Onder een fibreuze capsulaire contractuur wordt een contractie, verdichting en verdikking van het fibreuze weefsel van het kapsel verstaan, resulterend in compressie van de endoprothese, verdichting en vervorming van de borstklier. Dit verslechtert objectief gezien de resultaten van endoprothesen van de borstklieren, en daarom wordt de ontwikkeling van capsulaire contractuur beschouwd als een late complicatie van dit type operatie. De frequentie van het optreden ervan kan volgens verschillende auteurs oplopen tot 74%.

Macroscopisch gezien is de capsule van de prothese een vezelig, glad, glanzend, grijs weefsel dat de prothese omgeeft. Morfologisch gezien bestaat de capsule uit drie lagen. De binnenste laag is dicht vezelig weefsel met een klein aantal fibroblasten en macrofagen. De middelste laag bestaat uit collageenvezels en myofibroblasten, langwerpige cellen die kenmerken gemeen hebben met zowel fibroblasten als gladde spiercellen. [ 1 ]

De buitenste laag is dikker en bestaat uit vezelig weefsel, voornamelijk fibroblasten.

Dankzij de opgedane ervaring konden we vier groepen oorzaken identificeren die van invloed zijn op het ontstaan van capsulaire contractuur:

• redenen die rechtstreeks verband houden met de chirurgische ingreep (vorming van hematomen, onvoldoende grootte van de pocket, ruwe behandeling van weefsels door de chirurg, infectie van de gevormde holte);
• redenen die verband houden met het implantaat (onvoldoende inertie van het materiaal waaruit de endoprothese is vervaardigd, de aard van het oppervlak, het type vulmiddel en de mogelijkheid dat het door de wand van de prothese heen bloedt);
• Patiëntgerelateerde redenen zijn onder meer een individuele neiging tot het ontwikkelen van grovere littekens;
• exogene factoren (macro- en microtrauma, chronische intoxicatie, zoals roken).

Uit talrijke studies blijkt echter dat geen van de bovengenoemde oorzaken statistisch significant gecorreleerd is met de vorming van een dichte fibreuze capsule. Het is daarom algemeen aanvaard dat capsulaire contractuur onder invloed van vele factoren ontstaat.

De meest populaire theorie over de pathogenese van capsulaire contracturen is momenteel de fibroblasttheorie. Volgens deze theorie wordt het sleutelmoment in de ontwikkeling van capsulaire contracturen beschouwd als de contractie van myofibroblasten en de hyperproductie van vezelstructuren die in één richting georiënteerd zijn. Om deze reden heeft het gebruik van endoprothesen met een gestructureerd oppervlak geleid tot een afname van de incidentie van deze complicatie.

Met de ontwikkeling van capsulaire contractuur wordt de borstklier geleidelijk steeds dichter. In gevorderde gevallen neemt de klier een onnatuurlijke bolvorm aan. In sommige gevallen hebben patiënten last van onaangename sensaties en zelfs pijn. Vezelige compressie van het kapsel van de prothese kan enkele weken of jaren na de operatie beginnen, maar meestal ontwikkelt capsulaire contractuur zich binnen het eerste jaar na de ingreep. Het proces kan bilateraal zijn, maar ontwikkelt zich vaker slechts aan één kant.

Volgens Baker is de momenteel algemeen aanvaarde klinische methode voor het beoordelen van de ernst van het kapsel rondom de prothese als volgt:

1. graad - de melkklieren zijn nog even zacht als vóór de operatie;
2. graad - de klier is dichter, het implantaat is voelbaar;
3. graad - de klier is aanzienlijk verdicht, het implantaat kan worden gevoeld als een dichte formatie;
4. Mate - zichtbare vervorming van de klieren wordt vaak opgemerkt. De klier is hard, gespannen, pijnlijk en voelt koud aan.

Over het algemeen worden bij gebruik van de subjectieve Baker-schaal alleen contracturen van graad III en IV als klinisch significant gedefinieerd.

Preventie van capsulaire contractuur

De volgende gebieden ter preventie van de ontwikkeling van capsulaire contractuur worden geïdentificeerd.

Een implantaat kiezen

Inmiddels is vastgesteld dat het gebruik van getextureerde mammoprothesen, volgens vele auteurs, de kans op vezelachtige compressie van het implantaatkapsel tot een acceptabel minimum heeft teruggebracht (van 30% naar 2%). Protheses gevuld met niet-vloeiende gel, evenals implantaten gevuld met isotone natriumchlorideoplossing, verminderen eveneens de kans op deze complicatie.

Lokalisatie van prothesen in weefsels

De meeste chirurgen constateren een lager percentage kapselcontractuurontwikkeling bij plaatsing van prothesen onder de grote borstspieren in vergelijking met plaatsing van implantaten direct onder het klierweefsel. Dit verschil kan enerzijds worden verklaard door een betere bloedtoevoer naar het kapsel van de prothese, dat zich onder de spier bevindt, en door de constante uitrekking van het kapsel onder invloed van spiercontractie. Anderzijds kan de intermusculaire ruimte als "schoner" worden beschouwd, omdat de mogelijkheid dat microflora uit het klierweefsel in de voor de prothese gevormde pocket terechtkomt, vrijwel is uitgesloten. De invloed van deze flora op het ontstaan van kapselcontractuur wordt door veel chirurgen erkend.

Het voorkomen van infectieontwikkeling door het gebruik van antibiotica vermindert de incidentie van capsulaire contractuur aanzienlijk. Zo vulden B. Burkhardt et al. (1986) prothesen met een isotone natriumchloride-oplossing met antibiotica en spoelden de gevormde holte met een antiseptische oplossing met steroïden. Vervolgens werd de prothese met behulp van een polyethyleen "sleeve", geïrrigeerd met een oplossing van providonjodide, in de gevormde pocket geplaatst. De resultaten van deze studie toonden aan dat capsulaire contractuur zich ontwikkelde in 37% van de gevallen bij patiënten in de controlegroep (zonder antibiotische therapie) en slechts bij 3% van de patiënten die met de hierboven beschreven methode werden geopereerd.

Steroïdetherapie

Het lokale en algemene gebruik van steroïden is gebaseerd op het bekende feit dat ze littekenvorming tijdens wondgenezing kunnen remmen. De toediening van steroïden, zowel in prothesen samen met de vulling als in de weefsels rondom de prothese, leidt tot een afname van de incidentie van capsulaire contractuur of tot een afname van de ernst ervan. Het gebruik van deze methode kan echter ook leiden tot het ontstaan van ernstige complicaties: atrofie en verdunning van de weefsels rondom het implantaat, verschuiving van de prothese en zelfs een toename van de contractuur.

Kwaliteit van de bloedingscontrole

De aanwezigheid van een hematoom rond de prothese werd lange tijd beschouwd als de belangrijkste oorzaak van de frequentie en ernst van capsulaire contractuur. Deze mening wordt bevestigd door talrijke experimentele en klinische studies die aan dit probleem zijn gewijd. Hoewel er geen duidelijke correlatie is vastgesteld tussen de dikte van het kapsel en de aanwezigheid van een hematoom, zijn hoogwaardige bloedingscontrole en wonddrainage essentiële vereisten voor de techniek van het plaatsen van endoprothesen van de borstklieren.

Behandeling van capsulaire contractuur

De incidentie van capsulaire contractuur is aanzienlijk verminderd door het gebruik van cohesieve gel en implantaten met een dikke schil. Submusculaire plaatsing is hierbij ook een belangrijke factor. Indien zich een kapsel vormt en het implantaat subglandulair wordt geplaatst, kan het worden vervangen door een getextureerd implantaat in het submusculaire vlak. [ 2 ]

De behandeling van een fibreuze capsulaire contractuur kan conservatief of chirurgisch zijn.

De meest voorkomende conservatieve behandelmethode is gesloten capsulotomie, die steeds minder aanhangers vindt. De techniek van deze procedure komt neer op verschillende opties om de klier met de handen van de chirurg samen te knijpen totdat het fibreuze kapsel van de prothese scheurt. Als gevolg hiervan wordt de borst zacht. Het aanzienlijke trauma van de manipulaties leidt vaak tot scheuring van het implantaat, de vorming van een hematoom en migratie van de gel in de zachte weefsels. Onvolledige scheuring van het kapsel en zelfs ontwrichting van de prothese zijn mogelijk. De frequentie van recidieven van capsulaire contractuur na gesloten capsulotomie varieert, volgens verschillende auteurs, van 30% tot 50%. [ 3 ]

De chirurgische behandeling bestaat uit open capsulotomie en capsulectomie, evenals endoscopische dissectie van het kapsel.

Bij open capsulotomie kan visueel de toestand van de prothese worden beoordeeld, kan de dikte van het kapsel worden vastgesteld, kan de positie van de prothese worden gecorrigeerd en kan, indien nodig, de grootte van de pocket worden aangepast.

Open capsulotomie wordt uitgevoerd onder algehele anesthesie, waarbij de weg wordt gevolgd langs het oude litteken. Na verwijdering van de prothese wordt het kapsel van binnenuit met een elektrisch mes langs de gehele omtrek van de basis opengesneden, waarna aanvullende radiale incisies worden gemaakt van de periferie naar het midden. De vorige prothese kan worden gebruikt. Indien nodig wordt deze vervangen door een moderner model. De verdere stappen van de operatie verschillen niet van de primaire prothese. [ 4 ]

Indien mogelijk is het raadzaam om de lokalisatie van de prothese in het weefsel te wijzigen. Als het implantaat bijvoorbeeld tijdens de eerste operatie direct onder het borstweefsel werd geplaatst, is het bij re-endoprothesen beter om het in de intermusculaire ruimte te plaatsen. In dat geval is het noodzakelijk om zowel de "oude" als de nieuw gevormde pockets te draineren.

Endoscopische capsulotomie is mogelijk, maar deze techniek sluit de mogelijkheid uit om de prothese te vervangen en de positie ervan te corrigeren. [ 5 ]

Capsulectomie kan partieel of volledig zijn en is een vrij traumatische ingreep. Indicaties voor kapselexcisie kunnen de aanzienlijke dikte of verkalking zijn. Bij gelijktijdige verwijdering van het kapsel en re-endoprothesen wordt het implantaat onder duidelijk ongunstige omstandigheden geplaatst. Daarom is het raadzaam om, indien mogelijk, uitgestelde prothesen te plaatsen met een verandering in de lokalisatie van het implantaat in het weefsel. Volgens een aantal chirurgen bereikt het recidief van kapselcontractuur na kapselctomie 33%.