Pathofysiologische factoren bij veroudering geassocieerd met de behoefte aan aangezichtsimplantaten

Het is algemeen aanvaard dat patiënten met sterke, evenwichtige skeletkenmerken beter bestand zijn tegen de verwoestingen van de leeftijd. Analyse van de gezichten van jonge mensen onthult een overvloed aan zacht weefsel, dat de basis vormt voor de harmonieuze structuur van het jeugdige gezicht. De belangrijkste kenmerken zijn volle wangen en zachte, symmetrische contouren zonder scherpe, ongelijkmatige uitsteeksels, deuken of rimpels, en zonder huidskleurstoornissen. De structuren van het gezicht, net als de rest van het lichaam, veranderen voortdurend en worden beïnvloed door vele factoren (zonlicht, gewichtsverandering, letsel of ziekte). Zelfs lichaamsbeweging draagt bij aan de vorming van bepaalde blijvende en herkenbare defecten in de gezichtscontour. De ontwikkeling van lijnen en rimpels is het gevolg van erfelijke factoren, zonlicht en andere omgevingsinvloeden, roken, bijkomende ziekten, zwaartekracht en spiercontracties.

Afhankelijk van de onderliggende skeletstructuren leiden de involutionele veranderingen in de weke delen die gepaard gaan met het verouderingsproces tot verschillende maar karakteristieke gezichtscontouren die met de tijd steeds duidelijker en uitgesprokener worden. Het identificeren van deze verschillende defecten en configuraties die door veroudering worden veroorzaakt, is een integraal onderdeel van succesvolle corrigerende ingrepen. Dergelijke veranderingen omvatten de ontwikkeling van een algemene afvlakking van het midden van het gelaat, verdunning van de vermiljoenrand van de lippen, verzakking van de wangen, de vorming van diepe kuilen in de wangen, diepe huidplooien en rimpels. Andere specifieke veranderingen in de weke delen zijn onder andere een verhoogde expressie van de nasolabiale plooien, afvlakking van de weke delencomponent van de kin en de vorming van een voorste wanggroef.

Onder de vele technieken die worden gebruikt bij gezichtsverjongingschirurgie, ontbreekt nog steeds de mogelijkheid om het volume van zacht weefsel permanent en in voldoende hoeveelheid en met een blijvend effect te vervangen. De nieuwe populariteit van vettransplantatie heeft geleid tot een herwaardering van weefselvervanging als een cruciaal punt in het verjongingsproces. Indien autofat echter niet beschikbaar is, of bij atrofie van zacht weefsel in het gezicht die niet kan worden gecorrigeerd door repositionering, is de keuze beperkt tot vervanging met allotransplantaties. Alloplastische volumevervangingstechnieken kunnen deze problemen oplossen door scherpe hoeken of holtes glad te strijken, onderliggende oppervlakken te liften om rimpels te egaliseren en inadequate skeletstructuren te corrigeren.

Chirurgische benaderingen van neusvergroting

De relatief dunne huid op de neusbrug biedt vaak onvoldoende dekking voor slecht gevormde vervangingsweefsels. Neusvergrotingen worden uitgevoerd met verschillende materialen. Momenteel zijn de meest gebruikte implantaten gemaakt van siliconen, ePTFE en polyethyleen. Siliconen veroorzaken na verloop van tijd lichte atrofie van de bovenliggende huid en moeten worden gefixeerd om verschuiving te voorkomen. Zowel ePTFE als siliconen kunnen infecties veroorzaken, maar implantaten van deze materialen kunnen gemakkelijk worden verwijderd en vervangen. Polyethyleen (Medpore) implantaten kunnen, net als alle andere implantaten die aanzienlijke weefselingroei mogelijk maken, alleen worden verwijderd als er aanzienlijke schade is aan het omliggende weefsel. Homokraakbeen heeft een hoge resorptiesnelheid en autogeen bot kan vervormen.

Omdat menselijk hyalien kraakbeen een beperkt regeneratievermogen heeft, blijft effectieve reconstructie van de neus op de lange termijn problematisch, ondanks voortdurende inspanningen met diverse autotransplantaten, allotransplantaten en alloplastische materialen. Een geschikt vervangend implantaat, ontworpen om het oorspronkelijke neusprofiel te reconstrueren, moet een aantal unieke kenmerken hebben. Het moet voldoende lang zijn en een consistente kromming, dikte en taps toelopende randen hebben, zodat het goed over de neusbrug past en soepel overgaat in het omringende zachte weefsel en bot. Bovendien moet het plooibaar en flexibel zijn om op de lange termijn bestand te zijn tegen spanning en trauma.

Het gebruik van autoloog weefsel elimineert het probleem van biocompatibiliteit, maar biedt soms onvoldoende volume om vorm en grootte te herstellen. Een geschiktere vervanging voor de ontbrekende skeletstructuur, met name in de neusrug, kan een transplantaat zijn van nieuw kraakbeen, verkregen uit autologe cellen, dat de oorspronkelijke skeletcontour nauwgezet nabootst. Dergelijke kraakbeenimplantaten worden gesynthetiseerd met behulp van tissue engineering. Het concept is om donorseptumkraakbeenweefsel te gebruiken, dat wordt geoogst en gescheiden in zijn cellulaire componenten. De cellen worden in vitro gekweekt. Door persen wordt een synthetische alginaatscaffold in de vorm van een M-transplantaat voor de neusrug gecreëerd. De cellen worden ingebracht in een gelatinescaffold, die onder de huid van een muis wordt geïmplanteerd, waar ze zich in vivo tot hun uiteindelijke vorm kunnen ontwikkelen. Gedurende deze periode wordt de alginaatscaffold geleidelijk geresorbeerd en vervangen door levensvatbaar hyalien kraakbeen. Het kraakbeen wordt vervolgens geoogst als autotransplantaat. Deze technologie belooft in de nabije toekomst een goede aanvulling te zijn op de huidige mogelijkheden voor volumeherstel in de neus en het gezicht (persoonlijke communicatie, G. Tobias, 1999).

Chirurgische benaderingen voor correctie van het middelste derde deel van het gezicht

Vooruitgang in esthetiek en liften van het middengezicht heeft de verwachtingen van patiënten verhoogd. Ons vermogen om het middengezicht te verjongen en volumeverlies in dit gebied aan te pakken is dramatisch toegenomen. Rhytidectomie is slechts één onderdeel van gezichtsverjonging geworden. Wenkbrauwliften, volumeherstellende ingrepen, wangliften, midfacelifts en resurfacing- en peelingtechnieken moeten nu worden overwogen bij het ontwikkelen van een chirurgisch plan. Waar mogelijk is het doel van midfaceverbetering om de twee belangrijkste componenten van verjonging en vergroting te combineren. Als een van beide chirurgische opties alleen niet in staat is om slappe weke delen te repositioneren of volumeverlies te compenseren, moet een alternatieve aanpak individueel worden gecombineerd met andere modaliteiten om de meest complete aanpak van het probleem te bieden. Er bestaan specifieke criteria om gebieden met esthetische tekortkomingen te identificeren en deze te corrigeren met allotransplantaties. Daarnaast moeten andere kenmerken van veroudering en disbalans in het middengezicht worden geïdentificeerd. Het gaat om tekenen van veroudering rondom de oogkassen, een hangend en volumeverlies in het midden van het gezicht, maar ook om ontwikkelingsachterstanden in de gezichtsbotstructuur, gepaard gaande met een onevenwichtigheid in het zachte weefsel, ptosis en asymmetrie.

Veroudering rond de oogkassen. Met de leeftijd verzwakt het orbitale septum en komt er vet in de oogkas, wat wallen onder de ogen veroorzaakt. De musculus orbicularis oculi zakt in, vooral op het laagste punt. Conventionele ooglidcorrecties kunnen de uitrekking van het ligamentum canthale inferior verergeren, wat leidt tot een trogvormige misvorming of, in ernstige gevallen, seniel ectropion. Veroudering gaat gepaard met atrofie van het onderhuidse bindweefsel, wat het meest uitgesproken is in de zeer dunne infraorbitale huid, waardoor de ogen een ingevallen uiterlijk krijgen.

Skeletinsufficiëntie en -onevenwichtigheid vinden meestal hun oorsprong in hypoplasie en verwachte onevenwichtigheid van het gezichtsskelet, die verergert door het verouderingsproces.

Verzakking van het middengezicht en volumeverlies. Verzakking van het middengezicht houdt ptosis in van het onderhuidse weefsel onder de oogkas, het jukbeenvetkussen, het vet onder de musculus orbicularis oculi en de musculus orbicularis oculi zelf. Naarmate de wang zakt en over de neuslippenplooi rolt, bewegen de dikkere weefsels van het jukbeenvetkussen ook naar beneden, waardoor het infraorbitale gebied bedekt raakt met een dunne laag zacht weefsel. Zo begint het nasozygomatische gebied uit te puilen, lijkt de onderste oogkas leeg en wordt de onderste oogkasrand gecontourd. Verlies van onderhuids weefsel vindt plaats in het hele lichaam, maar treft het middengezicht het meest, inclusief het buccale vetkussen, het jukbeenvetkussen en het vet onder de musculus orbicularis oculi. Naarmate volumeverlies en verzakking optreden, beginnen het infraorbitale gebied en de wang tekenen van veroudering te vertonen.

In het midden van het gezicht bevindt het grootste weefseltekort zich in de ruimte die wordt beschreven als de "subzygomatische driehoek". Dit gebied, dat de vorm heeft van een omgekeerde driehoek, wordt aan de bovenzijde begrensd door de eminentia jukbeenderen, mediaal door de nasolabiale plooi en lateraal door het corpus van de kauwspier. Bij patiënten met ernstige degeneratieve veranderingen in de huid, verlies van onderliggend vet en deficiëntie van onderliggende botstructuren, worden de gravitationele effecten van veroudering verergerd en veroorzaken ze verdere verdieping of verzakking, plooien en rimpels. Bij patiënten met bijzonder prominente jukbeenderen en een tekort aan onderhuids of diep vet, zullen de gezichtsdeukjes verder worden geaccentueerd. Deze veranderingen geven gezonde gezichten een sombere of uitgemergelde uitstraling. Een ernstige vorm van deze degeneratie kan worden gezien bij anorexia nervosa, verhongering of bij de nieuw geïdentificeerde groep hiv-positieve patiënten die langdurig proteolytische enzymremmers gebruiken. In combinatie met de onderliggende ziekte leiden proteaseremmers en andere nieuwe generatie aidsmedicijnen tot vernietiging van het middengezichts- en buccale vet. Deze aandoening van volumeverlies in het zachte weefsel, die ook gepaard gaat met het verouderingsproces, maakt rhytidectomie als verjongingsprocedure vaak onmogelijk en wordt nu succesvol behandeld met computergestuurde, op maat gemaakte implantaten.

Midfacechirurgie: een multimodale, 'multilevel'-benadering

Voor succesvolle gezichtsverjonging moeten weefselverzakking en volumeverlies worden verborgen, gecorrigeerd of vervangen. In de huidige context vereist dit een multi-level en multimodale benadering van de pathofysiologische mechanismen van veroudering. Verbergtechnieken zoals marginale boog-blepharoplastiek stompen de neus-zygomatische groeve af door infraorbitaal vet achter de marginale boog te fixeren. Mid-level wanglifttechnieken corrigeren een verzakking van het middengezicht door de weefsels in dit gebied te liften en in een meer superolaterale richting te fixeren. Alloplastische of autogene augmentatietechnieken corrigeren de effecten van een verzakking van het middengezicht door weefselvolume te vervangen en het zachte weefsel van binnenuit te ondersteunen. Omdat er veel factoren zijn die verband houden met structurele deficiëntie en veroudering, worden laserresurfacing en vele andere aanvullende technieken gebruikt in combinatie met rhytidectomie, evenals gezichtsimplantaten als noodzakelijk onderdeel van het herstellen en bereiken van de esthetische kwaliteiten van een jeugdig gezicht. Tekorten gerelateerd aan de oppervlakkige, zachte weefselcomponent van het gezicht, of het nu de opperhuid, de lederhuid, het onderhuidse vet of, in sommige gevallen, de spieren betreft, worden gecorrigeerd met behulp van autoloog weefsel en synthetische implantaten. Autoloog vet, homotransplantaties en xenotransplantaties zoals AlloDerm (Life Cell, VS) en collageen, evenals alloplastische materialen zoals ePTFE, vormen slechts een klein deel van de gebruikte materialen. Het grote aantal zachte weefselvullers dat momenteel wereldwijd verkrijgbaar is, geeft aan dat het ideale alternatief voor zachte weefselcomponenten in het gezicht nog niet is gevonden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]