Seksuele disfunctie bij vrouwen

Veel vrouwen nemen het initiatief tot seksueel contact of stemmen ermee in omdat ze emotionele intimiteit wensen, hun gezondheid willen verbeteren, hun aantrekkelijkheid willen bevestigen of hun partner willen bevredigen.

In een bestaande relatie is er bij een vrouw vaak geen sprake van seksueel verlangen, maar zodra seksueel verlangen opwinding en een gevoel van genot veroorzaakt (subjectieve activering), treedt er ook genitale spanning op (lichamelijke seksuele activering).

Het verlangen naar seksuele bevrediging, zelfs bij het uitblijven van een of meerdere orgasmes tijdens de geslachtsgemeenschap, is zowel fysiek als emotioneel gunstig voor de eerste opwinding van een vrouw. De seksuele cyclus van een vrouw wordt direct beïnvloed door de kwaliteit van haar relatie met haar partner. Seksueel verlangen neemt af met de leeftijd, maar neemt toe met de komst van een nieuwe partner, op elke leeftijd.

De fysiologie van de vrouwelijke seksuele respons is niet volledig begrepen, maar hangt samen met hormonale invloeden en wordt gereguleerd door het centrale zenuwstelsel, evenals subjectieve en fysieke opwinding en een orgasme. Oestrogenen en androgenen beïnvloeden ook de seksuele opwinding. De androgeenproductie in de eierstokken blijft relatief constant tijdens de postmenopauzale periode, maar de androgeenproductie in de bijnieren begint bij vrouwen na de leeftijd van 40 jaar af te nemen; of deze afname in hormoonproductie een rol speelt bij de afname van seksueel verlangen, interesse of seksuele opwinding is onduidelijk. Androgenen werken waarschijnlijk in op zowel androgeenreceptoren als oestrogeenreceptoren (na intracellulaire omzetting van testosteron in oestradiol).

Opwinding activeert hersengebieden die betrokken zijn bij cognitie, emotie, opwinding en genitale spanning. Neurotransmitters die op specifieke receptoren inwerken, zijn hierbij betrokken; dopamine, noradrenaline en serotonine spelen een belangrijke rol in dit proces, hoewel serotonine, prolactine en γ-aminoboterzuur doorgaans seksuele remmers zijn.

Genitale opwinding is een reflexmatige autonome reactie die binnen de eerste seconden van een erotische stimulus optreedt en seksuele spanning en lubricatie veroorzaakt. Gladde spiercellen rond de bloedvaten van de vulva, clitoris en vaginale arteriolen zetten uit, waardoor de bloedstagnatie toeneemt en er transudatie van interstitieel vocht door het vaginale epitheel in de vagina plaatsvindt (waardoor lubricatie ontstaat). Vrouwen zijn zich niet altijd bewust van stagnatie in de geslachtsorganen en dit kan optreden zonder subjectieve activering. Met de leeftijd neemt de basale genitale bloedstroom bij vrouwen af en kan de spanning als reactie op erotische stimuli (bijv. erotische video) uitblijven.

Een orgasme is een piek in opwinding die wordt gekenmerkt door samentrekkingen van de bekkenbodemspieren om de 0,8 seconde en een langzame afname van de seksuele opwinding. De thoracolumbale sympathische uitstroombaan kan hierbij betrokken zijn, maar een orgasme is zelfs mogelijk na volledige doorsnijding van het ruggenmerg (bijvoorbeeld bij het gebruik van een vibrator om de baarmoederhals te stimuleren). Een orgasme geeft prolactine, antidiuretisch hormoon en oxytocine af, wat gevoelens van bevrediging, ontspanning of vermoeidheid veroorzaakt na geslachtsgemeenschap. Veel vrouwen ervaren echter ook gevoelens van bevrediging en ontspanning zonder een orgasme te hebben.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Oorzaken van seksuele stoornissen bij vrouwen

Het traditionele onderscheid tussen psychologische en fysieke oorzaken is kunstmatig; psychische nood kan fysiologische veranderingen veroorzaken, en fysieke veranderingen kunnen stress veroorzaken. Er zijn verschillende oorzaken van stoornissen die leiden tot disfuncties waarvan de etiologie onbekend is. Historische en psychologische oorzaken zijn oorzaken die de psychoseksuele ontwikkeling van een vrouw verstoren. Bijvoorbeeld negatieve seksuele ervaringen uit het verleden of andere gebeurtenissen die kunnen leiden tot een verminderd zelfbeeld, schaamte of schuldgevoel. Emotioneel, fysiek of seksueel misbruik in de kindertijd of adolescentie kan kinderen leren hun emoties te verbergen en te beheersen (een nuttig afweermechanisme), maar dergelijke remming bij het uiten van hun gevoelens kan later in het leven leiden tot problemen met het uiten van seksuele gevoelens. Traumatische gebeurtenissen - het vroege verlies van een ouder of andere dierbare - kunnen intimiteit met een seksuele partner blokkeren uit angst voor een soortgelijk verlies. Vrouwen met stoornissen in seksueel verlangen (interesse) zijn vatbaar voor angst, een laag zelfbeeld en stemmingswisselingen, zelfs als er geen klinische stoornissen zijn. Vrouwen met orgastische stoornissen hebben vaak gedragsproblemen in niet-seksuele situaties. De subgroep vrouwen met dyspareunie en vestibulitis (zie hieronder) kampt met een hoge mate van angst en vrees voor negatieve beoordeling door anderen.

Contextuele psychologische oorzaken zijn specifiek voor de huidige omstandigheden van de vrouw. Ze omvatten negatieve gevoelens of verminderde aantrekkelijkheid van de seksuele partner (bijv. door veranderingen in het gedrag van de partner als gevolg van toegenomen aandacht van vrouwen), niet-seksuele bronnen van zorgen of angst (bijv. door familieproblemen, problemen op het werk, financiële problemen, culturele beperkingen), zorgen met betrekking tot vertrouwelijke informatie over ongewenste zwangerschap, seksueel overdraagbare aandoeningen, gebrek aan orgasme, erectiestoornissen bij de partner. Medische oorzaken die tot problemen leiden, houden verband met aandoeningen die vermoeidheid of zwakte veroorzaken, hyperprolactinemie, hypothyreoïdie, atrofische vaginitis, bilaterale ovariëctomie bij jonge vrouwen en psychiatrische stoornissen (bijv. angst, depressie). Het gebruik van geneesmiddelen zoals selectieve serotonineremmers, bètablokkers en hormonen is belangrijk. Orale oestrogenen en orale anticonceptiva verhogen de niveaus van steroïdbindend globuline (SHBG) en verlagen de hoeveelheid vrije androgenen die beschikbaar zijn voor binding aan weefselreceptoren. Antiandrogenen (bijvoorbeeld spironolacton en GnRH-agonisten) kunnen het seksuele verlangen en de seksuele opwinding verminderen.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Classificatie van seksuele stoornissen bij vrouwen

Er zijn de volgende hoofdcategorieën seksuele disfunctie bij vrouwen: verlangen/interessestoornis, seksuele opwindingsstoornis en orgasmestoornis. Stoornissen worden gediagnosticeerd wanneer symptomen van de stoornis ongemak veroorzaken. Veel vrouwen hebben geen last van verminderd of afwezig seksueel verlangen, interesse, opwinding of orgasme. Bijna alle vrouwen met seksuele disfunctie hebben meer dan één stoornis. Chronische dyspareunie leidt bijvoorbeeld vaak tot verlangen/interesse- en opwindingsstoornissen; verminderde genitale opwinding maakt seks minder plezierig en zelfs pijnlijk, waardoor de kans op een orgasme afneemt en het libido afneemt. Dyspareunie als gevolg van verminderde vaginale lubricatie kan echter ook als een geïsoleerd symptoom voorkomen bij vrouwen met een hoog verlangen/interesse en subjectieve opwinding.

Seksuele disfunctie bij vrouwen kan aangeboren of verworven zijn; situatiespecifiek of algemeen; matig of ernstig, afhankelijk van de mate van lijden en stress die de patiënt ervaart. Deze stoornissen komen waarschijnlijk voor bij vrouwen in heteroseksuele en homoseksuele relaties. Over homoseksuele relaties is minder bekend, maar voor sommige vrouwen kunnen deze stoornissen een manifestatie zijn van de overgang naar een andere seksuele geaardheid.

Verstoring van seksueel verlangen/interesse - afwezigheid of afname van seksuele interesse, verlangen, afname van seksuele gedachten, fantasieën en afwezigheid van gevoelige verlangens. De motivaties voor initiële seksuele opwinding zijn onvoldoende of afwezig. Verstoring van seksueel verlangen hangt samen met de leeftijd van de vrouw, haar levensomstandigheden en de duur van de relatie.

Seksuele opwindingsstoornissen kunnen worden gecategoriseerd als subjectief, gecombineerd of genitaal. Alle definities zijn klinisch gebaseerd op de verschillende opvatting van een vrouw over haar seksuele reactie op opwinding. Bij seksuele opwindingsstoornissen is er subjectieve opwinding als reactie op elk type seksuele opwinding (bijv. kussen, dansen, het bekijken van erotische video's, genitale stimulatie). Er is geen of een verminderde reactie hierop, maar de vrouw is zich bewust van normale seksuele opwinding. Bij gecombineerde seksuele opwindingsstoornissen is subjectieve opwinding als reactie op elk type stimulatie afwezig of verminderd, en vrouwen melden dit niet omdat ze zich er niet van bewust zijn. Bij genitale opwindingsstoornissen is subjectieve opwinding als reactie op extragenitale stimulatie (bijv. erotische video's) normaal; maar subjectieve opwinding, het besef van seksuele spanning en seksuele sensaties als reactie op genitale stimulatie (inclusief geslachtsgemeenschap) zijn afwezig of verminderd. Verstoringen in genitale opwinding komen vaak voor bij postmenopauzale vrouwen en worden vaak beschreven als seksuele monotonie. Laboratoriumonderzoek bevestigt dat bij sommige vrouwen de genitale opwinding afneemt als reactie op seksuele stimulatie, terwijl bij andere vrouwen de seksuele gevoeligheid van de gezwollen weefsels afneemt.

Orgastische disfunctie wordt gekenmerkt door het uitblijven van een orgasme, een afname van de intensiteit ervan of een merkbaar vertraagd orgasme als reactie op opwinding, ondanks een hoog niveau van subjectieve opwinding.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnose van seksuele stoornissen bij vrouwen

De diagnose van seksuele disfunctie en de identificatie van de oorzaken ervan zijn gebaseerd op het verzamelen van de medische voorgeschiedenis van de ziekte en een algemeen onderzoek. Het is ideaal om de medische voorgeschiedenis van beide partners (afzonderlijk of gezamenlijk) te bestuderen; de vrouw wordt eerst geïnterviewd om haar problemen te verduidelijken. Problematische kwesties (bijv. negatieve seksuele ervaringen uit het verleden, negatief seksueel beeld) die bij het eerste bezoek aan het licht zijn gekomen, kunnen bij volgende bezoeken vollediger worden geïdentificeerd. Het algemeen onderzoek is belangrijk om de oorzaken van dyspareunie te bepalen; de onderzoekstechniek kan enigszins afwijken van de tactieken die gewoonlijk in de gynaecologische praktijk worden gebruikt. Uitleg aan de patiënte hoe het onderzoek zal worden uitgevoerd, helpt haar te ontspannen. Uitleg dat ze op een stoel moet zitten en dat haar genitaliën tijdens het onderzoek in spiegels zullen worden bekeken, stelt de patiënte gerust en geeft haar een gevoel van controle over de situatie.

Onderzoek van vaginale uitstrijkjes, Gram-kleuring, het plaatsen van zaad op een medium of DNA-bepaling met behulp van de probemethode worden uitgevoerd om gonorroe en chlamydia te diagnosticeren. Op basis van de onderzoeksgegevens kan de diagnose vulvitis, vaginitis of een ontsteking in het kleine bekken worden gesteld.

Geslachtshormoonspiegels worden zelden gemeten, hoewel verlaagde oestrogeen- en testosteronspiegels een belangrijke rol kunnen spelen bij het ontstaan van seksuele disfunctie. Een uitzondering hierop is het meten van testosteron met behulp van beproefde methoden voor het monitoren van testosterontherapie.

Onderdelen van de seksuele geschiedenis voor het beoordelen van seksuele disfunctie bij vrouwen

Gebied	Specifieke elementen
Medische geschiedenis (levensgeschiedenis en geschiedenis van huidige ziekte)	Algemene gezondheid (inclusief fysieke gezondheid en stemming), drugsgebruik, zwangerschapsgeschiedenis, uitkomst van zwangerschappen; seksueel overdraagbare aandoeningen, anticonceptie, veilige seks
Relaties tussen partners	Emotionele nabijheid, vertrouwen, respect, aantrekkelijkheid, gezelligheid, loyaliteit; woede, vijandigheid, wrok; seksuele geaardheid
Huidige seksuele context	Seksuele disfunctie bij de partner, wat er gebeurt in de uren voorafgaand aan pogingen tot seksuele activiteit, of de seksuele activiteit niet voldoende is voor seksuele opwinding; onbevredigende seksuele relatie, onenigheid met de partner over de methoden van seksueel contact, beperkte privacy
Effectieve triggers voor seksueel verlangen en opwinding	Boeken, video's, daten, een partner vasthouden tijdens het dansen, muziek; fysieke of niet-fysieke, genitale of niet-seksuele stimulatie
Mechanismen voor het remmen van seksuele opwinding	Neuropsychische opwinding; negatieve seksuele ervaringen uit het verleden; laag seksueel zelfbeeld; zorgen over de gevolgen van contact, waaronder verlies van controle over de situatie, ongewenste zwangerschap of onvruchtbaarheid; spanning; vermoeidheid; depressie
Orgasme	Aanwezigheid of afwezigheid; bezorgdheid over het uitblijven van een orgasme; verschillen in seksuele respons met de partner; het optreden van een orgasme tijdens masturbatie
Resultaat van seksueel contact	Emotionele en fysieke tevredenheid of ontevredenheid
Lokalisatie van dyspareunie	Oppervlakkig (introïtaal) of diep (vaginaal)
Momenten waarop dyspareunie optreedt	Tijdens gedeeltelijke of volledige, diepe penetratie van de penis, tijdens wrijving, tijdens ejaculatie of het daaropvolgende urineren na geslachtsgemeenschap
Beeld (zelfvertrouwen)	Vertrouwen in jezelf, je lichaam, je geslachtsdelen, je seksuele competentie en begeerlijkheid
Geschiedenis van de ziekteontwikkeling	Relaties met bewonderaars en broers en zussen; trauma; verlies van een geliefde; emotioneel, fysiek of seksueel misbruik; verminderde emotionele expressie als gevolg van een trauma uit de kindertijd; culturele of religieuze beperkingen
Seksuele ervaring uit het verleden	Seks die gewenst, gedwongen, beledigend of een combinatie daarvan is; plezierige en positieve seksuele praktijk, zelfstimulatie
Persoonlijke factoren	Vermogen tot vertrouwen, zelfbeheersing; onderdrukking van woede, wat leidt tot een afname van seksuele emoties; gevoel van controle, onredelijk opgeblazen verlangens, doelen

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandeling van seksuele stoornissen bij vrouwen

De behandeling wordt uitgevoerd op basis van het type stoornis en de oorzaken ervan. Bij een combinatie van symptomen wordt een complexe therapie voorgeschreven. Empathie en begrip voor de problemen van de patiënt, de houding van de patiënt en zorgvuldig onderzoek kunnen een onafhankelijk therapeutisch effect hebben. Omdat het voorschrijven van selectieve serotonineremmers kan leiden tot de ontwikkeling van sommige vormen van seksuele stoornissen, kunnen deze worden vervangen door antidepressiva die een minder nadelig effect hebben op de seksuele functie. De volgende geneesmiddelen kunnen worden aanbevolen: bupropion, moclobemide, mirtazapine, venlafaxine. Fosfodiësteraseremmers kunnen worden aanbevolen voor empirisch gebruik: sildenafil, tadalafil, vardenafil, maar de effectiviteit van deze geneesmiddelen is niet bewezen.

Seksueel verlangen (interesse) en subjectieve algemene stoornissen van seksuele opwinding

Als er factoren in de relatie tussen partners zijn die vertrouwen, respect, aantrekkelijkheid beperken en emotionele intimiteit verstoren, dan is het raadzaam om zo'n stel door specialisten te laten onderzoeken. Emotionele intimiteit is een basisvoorwaarde voor het ontstaan van seksuele respons bij vrouwen en moet daarom met of zonder professionele hulp worden ontwikkeld. Patiënten kunnen geholpen worden door informatie over voldoende en adequate stimuli; vrouwen moeten hun partners herinneren aan de noodzaak van emotionele, fysieke, niet-seksuele en genitale stimulatie. Aanbevelingen voor het gebruik van sterkere erotische stimuli en fantasieën kunnen helpen om de aandachtsstoornis weg te nemen; praktische aanbevelingen voor het bewaren van geheimhouding en een gevoel van veiligheid kunnen helpen bij angsten over ongewenste zwangerschap of seksueel overdraagbare aandoeningen, oftewel wat seksuele opwinding remt. Als patiënten psychologische factoren van seksuele stoornissen hebben, kan psychotherapie nodig zijn, hoewel een eenvoudig begrip van het belang van deze factoren voldoende kan zijn voor vrouwen om hun opvattingen en gedrag te veranderen. Hormonale stoornissen vereisen behandeling. Voorbeelden van gebruikte behandelingen zijn actieve oestrogenen bij atrofische vulvovaginitis en bromocriptine bij hyperprolactinemie. De voordelen en risico's van aanvullende testosteronbehandeling worden onderzocht. Bij afwezigheid van interpersoonlijke, contextuele en diep persoonlijke factoren kunnen sommige clinici vrouwelijke patiënten met zowel seksuele disfunctie als endocriene stoornissen aanvullend onderzoeken (bijv. oraal methyltestosteron 1,5 mg eenmaal daags of transdermaal testosteron 300 mcg per dag). Patiënten met de volgende endocriene aandoeningen die seksuele disfunctie veroorzaken, komen in aanmerking voor onderzoek: postmenopauzale vrouwen die oestrogeenvervangingstherapie krijgen; vrouwen van 40-50 jaar met verlaagde bijnierandrogene niveaus; vrouwen met seksuele disfunctie geassocieerd met chirurgisch of medisch geïnduceerde menopauze; patiënten met disfunctie van de bijnieren en hypofyse. Zorgvuldig vervolgonderzoek is van groot belang. In Europa wordt de synthetische steroïde tibolon veel gebruikt. Het heeft een specifiek effect op oestrogeenreceptoren, progestageen, vertoont androgene activiteit en verhoogt seksuele opwinding en vaginale afscheiding. In lage doses stimuleert het het endometrium niet, verhoogt het de botmassa niet en heeft het geen oestrogeen effect op lipiden en lipoproteïnen. Het risico op borstkanker bij gebruik van tibolon wordt in de Verenigde Staten onderzocht.

Er kan een verandering in medicatie worden aanbevolen (bijvoorbeeld van transdermaal oestrogeen naar oraal oestrogeen of orale anticonceptiva of van orale anticonceptiva naar barrièremethoden).

Seksuele opwindingsstoornissen

Bij oestrogeentekort worden aan het begin van de behandeling lokale oestrogenen voorgeschreven (of systemische oestrogenen als er andere symptomen van de perimenopauzale periode zijn). Als de behandeling met oestrogenen geen effect heeft, worden fosfodiësteraseremmers gebruikt, maar deze helpen alleen bij patiënten met verminderde vaginale afscheiding. Een andere behandelingsmethode is het voorschrijven van clitorale applicaties met 2% testosteronzalf (0,2 ml oplossing in vaseline, bereid in de apotheek).

Orgasmestoornis

Zelfstimulatietechnieken worden aanbevolen. Er wordt een vibrator in de clitoris geplaatst; indien nodig kan een combinatie van stimuli (mentaal, visueel, tactiel, auditief, schriftelijk) gelijktijdig worden gebruikt. Psychotherapie kan patiënten helpen de situatie te herkennen en ermee om te gaan in geval van verminderde controle over de situatie, een laag zelfbeeld en verminderd vertrouwen in de partner. Fosfodiësteraseremmers kunnen empirisch worden gebruikt bij verworven orgasmestoornissen met schade aan de bundels van autonome zenuwvezels.