Hiv-besmetting en aids

Een hiv-infectie is een infectie die wordt veroorzaakt door het humaan immunodeficiëntievirus (hiv-infectie). Een hiv-infectie is een langzaam voortschrijdende antropotische ziekte met contactoverdracht, die wordt gekenmerkt door schade aan het immuunsysteem en de ontwikkeling van aids. De klinische verschijnselen van aids die leiden tot de dood van een geïnfecteerde persoon zijn opportunistische (secundaire) infecties, kwaadaardige gezwellen en auto-immuunprocessen.

Een hiv-infectie wordt veroorzaakt door een van de twee retrovirussen (hiv-1 en hiv-2) die CD4+-lymfocyten vernietigen en de cellulaire immuunrespons verstoren, waardoor het risico op bepaalde infecties en tumoren toeneemt. Aanvankelijk kan de infectie zich manifesteren als een niet-specifieke koorts. De kans op verdere manifestaties hangt af van de mate van immunodeficiëntie en is evenredig met het aantal CD4+-lymfocyten. De manifestaties variëren van een asymptomatisch verloop tot het verworven immunodeficiëntiesyndroom (aids), dat zich manifesteert als ernstige opportunistische infecties of tumoren. De diagnose van een hiv-infectie wordt gesteld door detectie van antigenen of antilichamen. Het doel van hiv-behandeling is om de hiv-replicatie te onderdrukken met een combinatie van geneesmiddelen die de activiteit van virale enzymen remmen.

ICD-10-codes

• 820. Een ziekte die wordt veroorzaakt door het humaan immunodeficiëntievirus (HIV) en die zich manifesteert in de vorm van infectie- en parasitaire ziekten.
• 821. Een ziekte die wordt veroorzaakt door het humaan immunodeficiëntievirus (HIV) en zich manifesteert in de vorm van kwaadaardige gezwellen.
• 822. Ziekte veroorzaakt door het humaan immunodeficiëntievirus (HIV), dat zich manifesteert in de vorm van andere gespecificeerde ziekten.
• 823. Een ziekte die wordt veroorzaakt door het humaan immunodeficiëntievirus (HIV) en die zich ook in andere aandoeningen manifesteert.
• 824. Ziekte veroorzaakt door het humaan immunodeficiëntievirus (HIV), niet gespecificeerd.
• Z21. Asymptomatische infectieuze status veroorzaakt door het humaan immunodeficiëntievirus (HIV)

Epidemiologie van HIV-infectie en AIDS

HIV wordt overgedragen via contact met menselijke lichaamsvloeistoffen: bloed, sperma, vaginale afscheidingen, moedermelk, speeksel, afgescheiden door wonden of laesies van de huid en slijmvliezen die vrije virionen of geïnfecteerde cellen bevatten. Hoe hoger de concentratie virionen, die zeer hoog kan zijn tijdens een primaire HIV-infectie, zelfs als deze asymptomatisch is, hoe groter de kans dat het virus wordt overgedragen. Overdracht via speeksel of druppeltjes geproduceerd door hoesten en niezen is mogelijk, maar zeer onwaarschijnlijk. HIV wordt niet overgedragen via normaal contact of zelfs via nauw niet-seksueel contact op het werk, op school of thuis. Infectie vindt plaats door directe overdracht van fysiologische vloeistoffen tijdens seksueel contact, het gebruik van scherpe huishoudelijke voorwerpen die besmet zijn met bloed, tijdens de bevalling, borstvoeding en medische handelingen (bloedtransfusies, het gebruik van besmette instrumenten).

Sommige seksuele handelingen, zoals fellatio en cunnilingus, hebben een relatief laag risico op overdracht van het virus, maar zijn niet volledig veilig. Het risico op hiv-overdracht neemt niet significant toe bij het inslikken van sperma of vaginale afscheiding. Bij open wonden op de lippen neemt het risico op hiv-overdracht echter toe. Seksuele technieken die de slijmvliezen beschadigen (bijvoorbeeld geslachtsgemeenschap) hebben een zeer hoog risico. Het grootste risico op hiv-overdracht is anale seks. Ontsteking van de slijmvliezen vergemakkelijkt de overdracht van het virus; soa's zoals gonorroe, chlamydia, trichomonas, en soa's die ulceratie van de slijmvliezen veroorzaken (chancroid, herpes, syfilis) verhogen het risico op hiv-overdracht.

HIV wordt in 30-50% van de gevallen van moeder op kind overgedragen via de placenta of het geboortekanaal. HIV komt in de moedermelk terecht en 75% van de voorheen niet-geïnfecteerde baby's die risico lopen, kan via borstvoeding besmet raken.

De infectie van grote aantallen vrouwen in de vruchtbare leeftijd heeft geleid tot een toename van aidsgevallen bij kinderen.

Het risico op hiv-overdracht na een huidletsel met een medisch instrument dat besmet is met geïnfecteerd bloed, is gemiddeld 1/300 zonder specifieke behandeling; onmiddellijke antiretrovirale therapie verlaagt dit risico waarschijnlijk tot 1/1500. Het risico op overdracht is hoger als de wond diep is of als er bloed is geïnoculeerd (bijvoorbeeld via een besmette naald). Het risico op overdracht door geïnfecteerde zorgverleners, mits passende voorzorgsmaatregelen worden genomen om infectie van patiënten te voorkomen, is niet volledig bekend, maar lijkt minimaal te zijn. In de jaren 80 infecteerde een tandarts zes of meer van zijn patiënten met hiv via een onbekende route. Uitgebreide studies onder patiënten die werden behandeld door hiv-geïnfecteerde artsen, waaronder chirurgen, hebben echter verschillende andere oorzaken gevonden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Risico op HIV-overdracht via verschillende soorten seksuele activiteit

Bij afwezigheid van wonden

Er is geen risico op HIV-overdracht

• vriendelijke kus, aaien en masseren
• gebruik van individuele seksspeeltjes
• (tijdens masturbatie door een partner, zonder sperma en vaginale afscheidingen)
• samen baden en douchen
• contact van ontlasting of urine met intacte huid

Theoretisch zeer laag risico op HIV-overdracht

Als er wonden zijn

• natte kus
• orale seks voor een man (met/zonder ejaculatie, zonder/met het doorslikken van sperma)
• orale seks met een vrouw (met/zonder barrière)
• oraal-anaal contact
• digitale stimulatie van de vagina of anus met of zonder handschoenen
• gebruik van niet-individuele gedesinfecteerde seksspeeltjes

Laag risico op HIV-overdracht

• vaginale of anale seks (met correct gebruik van een condoom)
• gebruik van niet-individuele en niet-gedesinfecteerde seksspeeltjes

Hoog risico op HIV-overdracht

• vaginale of anale gemeenschap (met/zonder ejaculatie, zonder of met een verkeerd gebruikt condoom)

Hoewel donorscreening het risico op overdracht van het virus via bloedtransfusies heeft geminimaliseerd, bestaat er nog steeds een klein risico, omdat screeningtests in de vroege stadia van een hiv-infectie negatief kunnen zijn.

HIV wordt epidemiologisch onderverdeeld in twee verschillende groepen. De eerste groep bestaat voornamelijk uit mannelijke homoseksuelen en personen die contact hebben gehad met besmet bloed (intraveneuze drugsgebruikers die onsteriele naalden gebruiken; bloedontvangers voordat effectieve donorscreeningsmethoden werden geïntroduceerd). Deze groep is dominant in de VS en Europa. In de tweede groep overheerst heteroseksuele transmissie (de infectiepercentages onder mannen en vrouwen zijn ongeveer gelijk).

Deze groep is dominant in Afrika, Zuid-Amerika en Zuid-Azië. In sommige landen (bijv. Brazilië, Thailand) is er geen overheersende transmissieroute. In landen waar heteroseksuele transmissie overheerst, verspreidt de HIV-infectie zich eerst via handels- en transportroutes, evenals economische migratieroutes, naar steden en pas daarna naar plattelandsgebieden. In Afrika, met name in zuidelijk Afrika, heeft de HIV-epidemie het leven gekost aan miljoenen jongeren. Factoren die deze situatie bepalen, zijn armoede, slecht onderwijs, een gebrekkig gezondheidszorgsysteem en het gebrek aan effectieve medicijnen.

Veel opportunistische infecties zijn reactivaties van latente infecties, dus dezelfde epidemiologische factoren die latente ziekten activeren, verhogen ook het risico op het ontwikkelen van specifieke opportunistische infecties. Toxoplasmose en tuberculose komen veel voor bij de algemene bevolking in de meeste ontwikkelingslanden, evenals coccidioïdomycose in het zuidwesten van de Verenigde Staten en histoplasmose in het middenwesten van de Verenigde Staten. In de Verenigde Staten en Europa komt herpes simplex-virus type 8, dat Kaposi-sarcoom veroorzaakt, veel voor bij homoseksuele en biseksuele mannen, maar is het vrijwel zeldzaam bij andere categorieën hiv-geïnfecteerden. Sterker nog, meer dan 90% van de hiv-geïnfecteerden in de Verenigde Staten die Kaposi-sarcoom ontwikkelden, behoorde tot deze risicogroep.

Wat veroorzaakt een HIV-infectie en AIDS?

Een hiv-infectie wordt veroorzaakt door retrovirussen. Retrovirussen zijn RNA-bevattende virussen, waarvan sommige ziekten bij mensen veroorzaken. Ze verschillen van andere virussen in hun replicatiemechanisme: ze kopiëren DNA-kopieën, die vervolgens in het genoom van de gastheercel worden geïntegreerd.

Infectie met humaan T-lymfotroop virus type 1 of 2 veroorzaakt T-celleukemie en lymfoom, lymfadenopathie, hepatosplenomegalie, huidafwijkingen en, in zeldzame gevallen, immuundeficiëntie. Sommige patiënten met een verzwakt immuunsysteem ontwikkelen infecties die vergelijkbaar zijn met die bij aids. HTLV-1 kan ook myelopathie veroorzaken. HTLV-1 kan worden overgedragen via seksueel contact en bloed. In de meeste gevallen wordt het virus van moeder op kind overgedragen via borstvoeding.

Aids is een hiv-infectie die leidt tot een van de aandoeningen genoemd in categorie B of C, of tot een afname van het aantal CD4-lymfocyten (T-helpercellen) van minder dan 200 per 1 μl. De aandoeningen genoemd in categorie B en C zijn ernstige opportunistische infecties, bepaalde tumoren zoals het Kaposi-sarcoom en non-Hodgkinlymfoom, die worden veroorzaakt door een afname van de cellulaire immuunrespons, en pathologie van het zenuwstelsel.

HIV-1 veroorzaakt de meeste gevallen op het westelijk halfrond, in Europa, Azië, Centraal-, Zuidelijk en Oost-Afrika. HIV-2 komt veel voor in delen van West-Afrika en is minder virulent dan HIV-1. In sommige delen van West-Afrika komen beide typen van het virus veel voor, wat betekent dat iemand tegelijkertijd met HIV-1 en HIV-2 besmet kan zijn.

HIV-1 dook voor het eerst op bij boeren in Centraal-Afrika in de eerste helft van de 20e eeuw, toen het virus, dat voorheen alleen onder chimpansees circuleerde, voor het eerst mensen infecteerde. Het virus begon zich eind jaren 70 wereldwijd te verspreiden en aids werd voor het eerst vastgesteld in 1981. Momenteel zijn wereldwijd meer dan 40 miljoen mensen besmet. Jaarlijks sterven drie miljoen patiënten en raken er dagelijks 14.000 mensen besmet. 95% van de hiv-geïnfecteerden woont in ontwikkelingslanden, waarvan de helft vrouwen en 1/7 kinderen jonger dan 15 jaar.

Wat gebeurt er bij een HIV-infectie?

HIV hecht zich aan en dringt door in T-cellen van de gastheer door interactie met CD4-moleculen en chemokinereceptoren. Eenmaal binnen de gastheercel worden het virale RNA en de enzymen geactiveerd. Virale replicatie begint met de synthese van proviraal DNA door reverse transcriptase, een RNA-afhankelijk DNA-polymerase. Tijdens dit kopiëren ontstaan talloze fouten door frequente mutaties. Het provirale DNA dringt de celkern van de gastheercel binnen en integreert zich in het DNA. Dit proces wordt integratie genoemd. Bij elke celdeling wordt het geïntegreerde provirale DNA samen met het DNA van de gastheercel gedupliceerd. Proviraal DNA dient als basis voor de transcriptie van viraal RNA, evenals voor de translatie van virale eiwitten, waaronder de glycoproteïnen dr40 en dr120 van de virale envelop. Virale eiwitten vormen hiv-virionen aan de binnenkant van het celmembraan en ontbinden zich vervolgens van de cel. Duizenden virionen worden in elke cel gevormd. Een ander hiv-enzym, protease, breekt virale eiwitten af en zet het virion om in een actieve vorm.

Meer dan 98% van de in plasma circulerende hiv-virionen wordt gevormd in geïnfecteerde CD4-lymfocyten. De populatie geïnfecteerde CD4+-lymfocyten vormt een reservoir van het virus en veroorzaakt reactivatie van de hiv-infectie (bijvoorbeeld wanneer de antiretrovirale therapie wordt onderbroken). De halfwaardetijd van virionen in plasma is ongeveer 6 uur. Gemiddeld worden er bij een ernstige hiv-infectie ¹⁰⁸ tot 109 ^virionen per dag gevormd en vernietigd. Gezien de snelle replicatie van het virus en de hoge frequentie van fouten in de reverse transcriptie veroorzaakt door mutaties, neemt het risico op het ontwikkelen van resistentie tegen de therapie en de immuunrespons van het lichaam toe.

Het belangrijkste gevolg van een hiv-infectie is de onderdrukking van het immuunsysteem, namelijk het verlies van CD4+ T-lymfocyten, die de cellulaire immuniteit en, in mindere mate, de humorale immuniteit bepalen. Depletie van CD4+ lymfocyten is te wijten aan het directe cytotoxische effect van het virus, cellulaire immuuncytotoxiciteit en beschadiging van de thymus, wat resulteert in een afname van de lymfocytenvorming. De halfwaardetijd van geïnfecteerde CD4+ lymfocyten is ongeveer 2 dagen. De mate van afname van CD4+ lymfocyten correleert met de viral load. Bijvoorbeeld, in de prodromale of primaire hiv-infectieperiode is de viral load maximaal (> 106 kopieën/ml), en dienovereenkomstig neemt het aantal CD4+ lymfocyten snel af. Het normale aantal CD4+ lymfocyten is 750 cellen/μl. Om een adequate immuunrespons te behouden, moet het aantal CD4+ lymfocyten boven de 500 cellen/μl liggen.

De concentratie van HIV-virionen in plasma stabiliseert op een bepaald niveau (setpoint), dat sterk varieert tussen patiënten (gemiddeld 4-5 x 1010/ml). Het wordt bepaald door nucleïnezuuramplificatie en wordt geregistreerd als het aantal HIV-RNA-kopieën in 1 ml plasma. Hoe hoger het setpoint, hoe sneller het niveau van CD4+-lymfocyten daalt tot waarden waarbij de immuniteit is aangetast (<200 cellen/μl) en, als gevolg daarvan, AIDS ontstaat. Met elke 3-voudige toename van de viral load (0,5 log ¹⁰ ) bij patiënten die geen antiretrovirale therapie (ART) krijgen, neemt het risico op het ontwikkelen van AIDS en overlijden in de komende 2-3 jaar met bijna 50% toe, tenzij ART wordt gestart.

Ook de humorale immuniteit wordt aangetast. Hyperplasie van B-cellen (die antilichamen produceren) treedt op in de lymfeklieren, wat leidt tot lymfadenopathie en een verhoogde synthese van antilichamen tegen eerder bekende antigenen, wat vaak resulteert in hyperglobulinemie. Het totale aantal antilichamen (met name IgG en IgA), evenals de titer van antilichamen tegen "oude" antigenen (bijvoorbeeld tegen cytomegalovirus), kan ongewoon hoog zijn, terwijl de reactie op "nieuwe antigenen" verminderd of zelfs geheel afwezig is. De respons op immuunstimulatie neemt af, samen met een daling van het aantal CD4+-lymfocyten.

Antilichamen tegen hiv kunnen enkele weken na infectie worden aangetoond. Antilichamen kunnen de infectie echter niet elimineren, omdat er mutante vormen van hiv ontstaan die niet worden bestreden door de antilichamen die in het lichaam van de patiënt circuleren.

Het risico en de ernst van opportunistische infecties, aids en aids-geassocieerde tumoren worden bepaald door twee factoren: het aantal CD4+-lymfocyten en de gevoeligheid van de patiënt voor potentiële opportunistische micro-organismen. Zo treedt het risico op het ontwikkelen van Pneumocystis-pneumonie, toxoplasmatische encefalitis en cryptokokkenmeningitis op bij een CD4+-lymfocytenaantal van ongeveer 200 cellen/μl, en het risico op infecties veroorzaakt door Mycobacterium avium of cytomegalovirus bij een aantal van 50 cellen/μl. Zonder behandeling is het risico op progressie van een hiv-infectie naar aids -2% per jaar in de eerste 2-3 jaar na infectie, en 5-6% per jaar daarna. Hoe dan ook, aids ontwikkelt zich.

HIV tast niet alleen lymfocyten aan, maar ook dendritische cellen van de huid, macrofagen, microglia in de hersenen, cardiomyocyten en niercellen, en veroorzaakt ziekten in de betreffende systemen. HIV-virionen in sommige systemen, zoals het zenuwstelsel (hersenen en hersenvocht) en het voortplantingsstelsel (sperma), verschillen genetisch van de virussen die in bloedplasma circuleren. In deze weefsels kunnen de concentratie en de stabiliteit van het virus verschillen van die in bloedplasma.

Wat zijn de symptomen van een HIV-infectie en AIDS?

Een primaire hiv-infectie kan asymptomatisch zijn of voorbijgaande, niet-specifieke symptomen van een hiv-infectie veroorzaken (acuut retroviraal syndroom). Acuut retroviraal syndroom begint meestal 1-4 weken na infectie en duurt 3 tot 14 dagen. Het gaat gepaard met koorts, zwakte, huiduitslag, artralgie, gegeneraliseerde lymfadenopathie en soms ontstaat aseptische meningitis. Deze symptomen van een hiv-infectie worden vaak verward met mononucleosis infectiosa of niet-specifieke manifestaties van symptomen van een virale luchtweginfectie.

De meeste patiënten ervaren een periode van maanden tot jaren waarin de symptomen van een hiv-infectie vrijwel afwezig, mild, intermitterend en aspecifiek zijn. Deze symptomen van een hiv-infectie worden vervolgens verklaard door de ontwikkeling van andere manifestaties van hiv of opportunistische infecties. De meest voorkomende symptomen zijn asymptomatische gegeneraliseerde lymfadenopathie, orale candidiasis, herpes zoster, diarree, zwakte en koorts. Sommige patiënten ontwikkelen zich tot uitputting. Asymptomatische milde cytopenie (leukopenie, anemie, trombocytopenie) komt vaak voor.

Uiteindelijk, wanneer het aantal CD4+-lymfocyten daalt tot onder de 200 cellen/mm3, worden de symptomen van een hiv-infectie ernstiger en ontwikkelen zich een of meerdere aids-definiërende ziekten (categorieën B en C in tabel 192-1). Detectie van infecties met Mycobacterium spp., Pneumocystis jiroveci (voorheen P. carinn), Cryptococcus neoformans of andere schimmelinfecties is cruciaal. Andere infecties zijn niet-specifiek, maar suggereren aids vanwege de ongebruikelijke ernst of recidief. Deze omvatten herpes zoster, herpes simplex, vaginale candidiasis en recidiverende salmonellasepsis. Sommige patiënten ontwikkelen tumoren (bijv. Kaposi-sarcoom, B-cellymfomen), die vaker voorkomen, ernstiger zijn of een onzekere prognose hebben bij hiv-geïnfecteerde patiënten. Sommige patiënten kunnen last krijgen van disfunctie van het zenuwstelsel.

Klinische groepen van HIV-infectie

Categorie A

• Asymptomatisch verloop
• Symptomen van acute primaire HIV-infectie
• Aanhoudende gegeneraliseerde lymfadenopathie
• Cryptosporodiose, chronische infectie van het maag-darmkanaal (> 1 maand)
• CMV-infectie (zonder schade aan lever, milt, lymfeklieren)

Categorie B

• Bacteriële angiomatose
• Cytomegalovirus retinitis (met verlies van het gezichtsvermogen)
• Orofaryngeale candidiasis
• Vulvovaginale candidiasis: aanhoudend, frequent, moeilijk te behandelen
• Cervicale dysplasie (matig of ernstig)/cervicaal carcinoom in situ
• Algemene symptomen - koorts > 38,5 °C of diarree die langer dan 1 maand aanhoudt
• Harige leukoplakie van de mondholte
• Gordelroos - minstens 2 bewezen infecties of betrokkenheid van meer dan 1 dermatoom
• Auto-immuun trombocytopenische purpura
• Listeriose
• Ontstekingsziekten van de bekkenorganen, vooral indien gecompliceerd door een tubo-ovarieel abces
• Perifere neuropathie
• HIV-geassocieerde encefalopathie
• Herpes simplex: chronische huiduitslag (langer dan 1 maand) of bronchitis, pneumonitis, oesofagitis
• Gedissemineerde of extrapulmonale histoplasmose
• Isosporiasis (chronische ziekte van het maag-darmkanaal > 1 maand)
• Kaposi-sarcoom
• Burkitt-lymfoom
• Immunoblastisch lymfoom
• Primair CNS-lymfoom
• Verspreide of extrapulmonale laesies veroorzaakt door Mycobacterium avium of Mycobacterium kansasii
• Long- en extrapulmonale letsels veroorzaakt door Mycobacterium tuberculosis
• Verspreide of extrapulmonale laesies veroorzaakt door Mycobacterium-soorten anders of niet gespecificeerd

Categorie C

• Candidiasis van de bronchiën, luchtpijp en longen
• Oesofageale candidiasis
• Invasieve baarmoederhalskanker
• Gedissemineerde of extrapulmonale coccidioidomycose
• Extrapulmonale cryptokokkose
• Pneumocystis-pneumonie (voorheen P. carinii)
• Terugkerende longontsteking
• Progressieve multifocale leuko-encefalopathie
• Terugkerende salmonella-septicemie
• Toxoplasmose van de hersenen
• HIV-geïnduceerde cachexie

De meest voorkomende neurologische syndromen bij een hiv-infectie

• AIDS-dementie
• Cryptokokkenmeningitis
• Cytomegalovirus encefalitis
• Primair CNS-lymfoom
• Progressieve multifocale leuko-encefalopathie
• Tuberculeuze meningitis of focale encefalitis
• Toxoplasmose encefalitis

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tumoren die vaak voorkomen bij hiv-geïnfecteerde patiënten

Kaposi-sarcoom, non-Hodgkinlymfoom en baarmoederhalskanker zijn AIDS-indicerende neoplasmata bij hiv-geïnfecteerde patiënten. Andere tumoren: Hodgkinlymfoom (met name de gemengdcellige en lymfopenische subtypes), primair CZS-lymfoom, anuskanker, teelbalkanker, melanoom en andere huidtumoren, longkanker komen vaker voor en worden gekenmerkt door een ernstiger beloop. Leiomyosarcoom is een zeldzame complicatie van een hiv-infectie bij kinderen.

Non-Hodgkin-lymfoom

De incidentie van non-Hodgkinlymfoom bij hiv-geïnfecteerde patiënten neemt 50-200 keer toe. De meeste hiervan zijn B-cel-agressieve, histologisch sterk gedifferentieerde lymfomen. Bij deze ziekte zijn extranodale structuren zoals het rode beenmerg, het maag-darmkanaal en andere organen die zelden worden aangetast bij niet-hiv-geassocieerd non-Hodgkinlymfoom betrokken bij het proces - het centrale zenuwstelsel en de lichaamsholten (pleuraal, pericardiaal en abdominaal).

De ziekte presenteert zich meestal met snelle vergroting van lymfeklieren of extranodale massa's of systemische manifestaties zoals gewichtsverlies, nachtelijk zweten en koorts. De diagnose wordt gesteld door middel van een biopsie met histologisch en immunochemisch onderzoek van de tumorcellen. Abnormale lymfocyten in het bloed of onverklaarbare cytopenieën wijzen op betrokkenheid van het beenmerg en vereisen een beenmergbiopsie. Tumorstadiëring kan onderzoek van het hersenvocht en CT- of MRI-scan van de borstkas, de buik en andere verdachte tumorlocaties vereisen. De prognose is slecht bij een CD4+-lymfocytenaantal <100 cellen/μl, een leeftijd ouder dan 35 jaar, een slechte functionele status, betrokkenheid van het beenmerg, een voorgeschiedenis van opportunistische infecties en een goed gedifferentieerd histologisch subtype lymfoom.

Non-Hodgkinlymfoom wordt behandeld met systemische polychemotherapie (cyclofosfamide, doxorubicine, vincristine en prednisolon), meestal in combinatie met antiretrovirale middelen, bloedgroeifactoren, profylactische antibiotica en antischimmelmiddelen. De behandeling kan worden beperkt door de ontwikkeling van ernstige myelosuppressie, vooral wanneer een combinatie van myelosuppressieve antineoplastische en antiretrovirale middelen wordt gebruikt. Een andere mogelijke behandelingsoptie is het gebruik van intraveneuze anti-CD20 monoklonale antilichamen (rituximab), die effectief zijn bij de behandeling van non-Hodgkinlymfoom bij patiënten zonder hiv-infectie. Radiotherapie verkleint grote tumoren en vermindert pijn en bloedingen.

Primair lymfoom van het centrale zenuwstelsel

Primaire lymfomen in het centrale zenuwstelsel (CZS) ontwikkelen zich vaker bij hiv-geïnfecteerde patiënten dan bij de algemene bevolking. De tumor bestaat uit matig tot sterk gedifferentieerde kwaadaardige B-cellen afkomstig uit CZS-weefsel. Ze uiten zich met de volgende symptomen: hoofdpijn, epileptische aanvallen, neurologische defecten (verlamming van hersenzenuwen) en veranderingen in de mentale toestand.

Acute therapie omvat preventie van hersenoedeem en bestraling van de hersenen. De tumor is doorgaans gevoelig voor bestraling, maar de gemiddelde overlevingsduur is niet langer dan 6 maanden. De rol van antitumorchemotherapie is onbekend. De levensverwachting neemt toe met HAART.

Baarmoederhalskanker

Baarmoederhalskanker bij hiv-geïnfecteerde patiënten is moeilijk te behandelen. Bij hiv-geïnfecteerde vrouwen is de incidentie van humaan papillomavirus (hppvirus), de persistentie van de oncogene subtypes (types 16, 18, 31, 33, 35 en 39) en cervicale intra-epitheliale dysplasie (CIDD) (frequentie bereikt 60%) verhoogd, maar de incidentie van baarmoederhalskanker is niet significant verhoogd. Baarmoederhalskanker bij deze vrouwen is ernstiger, moeilijker te behandelen en kent een hogere recidiefkans na genezing. Algemeen erkende risicofactoren bij hiv-geïnfecteerde patiënten zijn: infectie met humaan papillomavirus subtype 16 of 18, CD4+-lymfocytenaantal <200 cellen/μl, leeftijd ouder dan 34 jaar. Een hiv-infectie verergert het beloop van CIDD en baarmoederhalskanker niet. Om de progressie van het proces te monitoren, is het belangrijk om regelmatig uitstrijkjes te nemen volgens Papanicolaou. Het uitvoeren van HAART kan leiden tot het stoppen van de papillomavirusinfectie en tot regressie van baarmoederhalskanker. Het effect ervan op baarmoederhalskanker is echter nog niet onderzocht.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Plaveiselcelcarcinoom van de anus en vulva

Plaveiselcelcarcinoom van de anus en vulva wordt veroorzaakt door het humaan papillomavirus en komt vaker voor bij hiv-geïnfecteerde patiënten. De hoge incidentie van deze pathologie bij hiv-geïnfecteerde patiënten wordt vermoedelijk veroorzaakt door de hoge incidentie van risicogedrag, namelijk anale gemeenschap, en niet door hiv zelf. Anale dysplasie komt vaak voor, wat plaveiselcelcarcinoom van de anus zeer agressief kan maken. De behandeling bestaat uit chirurgische verwijdering van de tumor, radiotherapie en gecombineerde modale chemotherapie met mitomycine of cisplatine plus 5-fluorouracil.

Hoe worden HIV en AIDS gediagnosticeerd?

HIV-screeningtests (om antistoffen op te sporen) worden periodiek aanbevolen voor mensen met een hoog risico. Mensen met een zeer hoog risico, met name zij die seksueel actief zijn, meerdere sekspartners hebben en geen veilige seks beoefenen, zouden zich elke zes maanden moeten laten testen. Deze test is anoniem, beschikbaar en vaak gratis, bij veel openbare en particuliere instellingen wereldwijd.

Een hiv-infectie wordt vermoed bij patiënten met aanhoudende onverklaarde gegeneraliseerde lymfadenopathie of een van de aandoeningen genoemd in categorie B of C. Een hiv-infectie moet ook worden vermoed bij patiënten met een hoog risico en niet-specifieke symptomen die kunnen wijzen op een acute primaire hiv-infectie. Zodra de diagnose hiv-infectie is gesteld, moet het ziektestadium worden bepaald aan de hand van de viral load in het plasma en het aantal CD4+-lymfocyten. Het aantal CD4+-lymfocyten wordt berekend op basis van het aantal witte bloedcellen, het percentage lymfocyten en het percentage lymfocyten met CD4. Het normale aantal CD4+-lymfocyten bij volwassenen is 750±250 cellen/μl. Een hiv-antilichaamtest is gevoelig en specifiek, behalve gedurende de eerste paar weken na infectie. De enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) - een hiv-antilichaamtest - is zeer gevoelig, maar kan soms vals-positieve resultaten opleveren. Daarom moet een positieve ELISA-testuitslag worden bevestigd met een specifiekere test, zoals de Western blot. Nieuwe sneltesten voor bloed en speeksel worden snel geproduceerd, vereisen geen technisch complexe handelingen en apparatuur, en maken testen in verschillende omgevingen mogelijk, met onmiddellijke communicatie van de uitslag aan de patiënt. Positieve uitslagen van deze tests moeten worden bevestigd door standaard bloedonderzoeken.

Bij een vermoeden van een hiv-infectie ondanks de afwezigheid van antilichamen in het bloed (gedurende de eerste weken na infectie), kan plasma worden getest op hiv-RNA. De gebruikte nucleïnezuuramplificatietesten zijn gevoelig en specifiek. Detectie van hiv-p24-antigeen door middel van ELISA is minder specifiek en gevoelig dan directe detectie van hiv in bloed. Bepaling van de hiv-RNA-concentratie (virionen) vereist geavanceerde methoden zoals reverse transcription PCR (RT-PCR) of brush DNA-testen, die gevoelig zijn voor zeer lage hiv-RNA-niveaus. Kwantificering van hiv-RNA in plasma wordt gebruikt om de prognose te bepalen en de effectiviteit van de behandeling te monitoren. Het hiv-niveau in plasma, oftewel de viral load, weerspiegelt de replicatieactiviteit. Een hoge setpointwaarde (een relatief stabiele viral load die op hetzelfde niveau blijft als tijdens de primaire infectie) wijst op een hoog risico op een daling van het aantal CD4+-lymfocyten en de ontwikkeling van opportunistische infecties, zelfs bij patiënten zonder klinische manifestaties, evenals bij immunocompetente patiënten (patiënten met een CD4+-lymfocytenniveau > 500 cellen/μl).

Een hiv-infectie wordt ingedeeld in stadia op basis van klinische manifestaties (in volgorde van toenemende ernst - categorieën A, B, C) en het aantal CD4+-lymfocyten (> 500, 200-499, < 200 cellen/μl). De klinische categorie wordt toegekend op basis van de ernstigste aandoening die de patiënt heeft gehad of heeft gehad. De patiënt kan dus niet worden overgeplaatst naar een lagere klinische categorie.

De diagnose van verschillende opportunistische infecties, tumoren en andere syndromen die zich ontwikkelen bij hiv-geïnfecteerde patiënten, wordt in de meeste richtlijnen beschreven. De meeste vragen hebben betrekking op hiv-infecties.

Hematologische afwijkingen komen vaak voor en beenmergaspiratie en -biopsie kunnen zeer nuttig zijn bij het ophelderen van bepaalde syndromen (bijv. cytopenieën, lymfoom, kanker). Ze zijn ook nuttig bij het diagnosticeren van gedissemineerde infecties veroorzaakt door MAC, Mycobacterium tuberculosis, Cryptococcus, Histoplasma, humaan parvovirus B19, Pneumocystis jiroveci (voorheen P. carinii) en Leishmania. De meeste patiënten hebben normoregeneratief of hyperregeneratief beenmerg, ondanks perifere cytopenieën die wijzen op perifere vernietiging van gevormde elementen in het bloed. IJzergehaltes zijn meestal normaal of verhoogd, wat wijst op de bloedarmoede van chronische ziekte (verminderde ijzerhergebruik). Milde tot matige plasmacytose, lymfoïde aggregaten, grote aantallen histiocyten en dysplastische veranderingen in hematopoëtische cellen komen vaak voor.
Contrastversterkte CT of MRI is vaak vereist voor de diagnose van hiv-geassocieerde neurologische syndromen.

Hoe worden HIV-infectie en AIDS behandeld?

Het doel van HAART is maximale onderdrukking van de virale replicatie. Volledige onderdrukking van de replicatie tot ondetecteerbare niveaus is mogelijk als patiënten de medicatie meer dan 95% van de tijd gebruiken. Het is echter moeilijk om een dergelijke therapietrouw te bereiken. Gedeeltelijke onderdrukking van de replicatie (het niet verlagen van de plasma hiv-RNA-waarden tot ondetecteerbare niveaus) wijst op hiv-resistentie en een grote kans op falen van de daaropvolgende behandeling. Na de start van HAART ervaren sommige patiënten een verslechtering van hun klinische toestand, ondanks een toename van het aantal CD4+-lymfocyten. Dit treedt op als gevolg van de reactie van het immuunsysteem op eerder subklinische opportunistische infecties of op microbiële antigenen die na een succesvolle behandeling achterblijven. Deze reacties kunnen ernstig zijn en worden immuunresurgentie-inflammatoire syndromen (IRIS) genoemd.

De effectiviteit van HAART wordt beoordeeld aan de hand van de hoeveelheid viraal RNA in het plasma na 4-8 weken in de eerste maanden, en vervolgens na 3-4 maanden. Bij succesvolle therapie wordt hiv-RNA binnen 3-6 maanden niet meer gedetecteerd. Een toename van de viral load is het eerste teken van behandelingsfalen. Als de behandeling niet effectief is, is het mogelijk om door onderzoek naar de gevoeligheid (resistentie) voor geneesmiddelen de gevoeligheid van de dominante hiv-variant voor alle beschikbare geneesmiddelen vast te stellen, zodat de behandeling adequaat kan worden aangepast.

Het toenemende aantal patiënten dat ontoereikende behandelingen krijgt, draagt bij aan de vorming van gemuteerde vormen van HIV die een hogere medicijnresistentie hebben, maar lijken op het wilde HIV en minder goed in staat zijn om het aantal CD4+-lymfocyten te verlagen.

Geneesmiddelen in drie van de vijf klassen remmen reverse transcriptase door de RNA-afhankelijke of DNA-afhankelijke polymeraseactiviteit ervan te blokkeren. Nucleoside reverse transcriptaseremmers (NRTI's) worden gefosforyleerd en omgezet in actieve metabolieten die concurreren om opname in viraal DNA. Ze remmen competitief hiv-reverse transcriptase en stoppen de DNA-strengsynthese. Nucleotide reverse transcriptaseremmers remmen het op dezelfde manier als nucleosideremmers, maar in tegenstelling tot de laatstgenoemde hebben ze geen voorafgaande fosforylering nodig. Niet-nucleoside reverse transcriptaseremmers binden het enzym zelf direct. Proteaseremmers remmen viraal protease, wat cruciaal is voor de rijping van dochter-hiv-virionen na het verlaten van de gastheercel. Fusieremmers blokkeren de binding van hiv aan CD4+-lymfocytreceptoren, wat noodzakelijk is voor het virus om cellen binnen te dringen.

Een combinatie van 3-4 geneesmiddelen uit verschillende klassen is meestal nodig om de replicatie van wildtype hiv volledig te onderdrukken. Bij de keuze van antiretrovirale therapie wordt rekening gehouden met gelijktijdige aandoeningen (bijv. leverfunctiestoornissen) en andere geneesmiddelen die de patiënt gebruikt (om geneesmiddelinteracties te voorkomen). Om een maximale overeenstemming tussen arts en patiënt te bereiken, is het noodzakelijk om beschikbare en goed verdragen behandelschema's te gebruiken en de geneesmiddelen eenmaal daags (bij voorkeur) of tweemaal daags te gebruiken. Deskundige aanbevelingen over het starten, selecteren, wijzigen en beëindigen van de therapie, evenals de specifieke behandeling voor vrouwen en kinderen, worden regelmatig bijgewerkt en gepresenteerd op www.aidsinfo.nih.gov/guidelines.
Wanneer antiretrovirale geneesmiddelen met elkaar interageren, kan hun effectiviteit synergetisch toenemen. Zo kan een subtherapeutische dosis ritonavir (100 mg) worden gecombineerd met elk ander geneesmiddel uit de klasse van proteaseremmers (lopinavir, amprenavir, indinavir, atazonavir, tipronavir). Ritonavir remt de leverenzymen die andere proteaseremmers metaboliseren, waardoor hun concentratie en effectiviteit toenemen. Een ander voorbeeld is de combinatie van lamivudine (3TC) en zidovudine (ZDV). Wanneer deze geneesmiddelen als monotherapie worden gebruikt, ontwikkelt zich snel resistentie. De mutatie die resistentie tegen 3TC veroorzaakt, verhoogt echter ook de gevoeligheid van hiv voor ZDV. De twee geneesmiddelen werken dus synergetisch.

Interacties tussen antiretrovirale geneesmiddelen kunnen echter ook leiden tot een afname van de effectiviteit van elk van deze geneesmiddelen. Het ene geneesmiddel kan de eliminatie van het andere versnellen (door leverenzymen van het cytochroom P450-systeem te induceren, dat verantwoordelijk is voor de eliminatie). Een tweede, slecht begrepen interactiemechanisme van sommige NRTI's (zidovudine en stavudine) is een afname van de antivirale activiteit zonder de eliminatie van het geneesmiddel te versnellen.

Het combineren van geneesmiddelen verhoogt vaak het risico op bijwerkingen in vergelijking met monotherapie met dezelfde geneesmiddelen. Een mogelijke reden hiervoor is het metabolisme van proteaseremmers in de lever in het cytochroom P450-systeem, wat het metabolisme (en dus de concentratie) van andere geneesmiddelen remt. Een ander mechanisme is de optelsom van geneesmiddeltoxiciteit: de combinatie van NRTI's zoals d4T en ddl verhoogt de kans op ongewenste metabole effecten en perifere neuropathie. Aangezien veel geneesmiddelen een wisselwerking kunnen hebben met antiretrovirale geneesmiddelen, is het altijd noodzakelijk om hun compatibiliteit te controleren voordat u met een nieuw geneesmiddel begint. Daarnaast moet worden opgemerkt dat grapefruitsap en een aftreksel van sint-janskruid de activiteit van sommige antiretrovirale geneesmiddelen verminderen en daarom moeten worden uitgesloten.

Bijwerkingen: ernstige bloedarmoede, pancreatitis, hepatitis, verminderde glucosetolerantie - kunnen al door bloedonderzoek worden vastgesteld voordat de eerste klinische verschijnselen zich voordoen. Patiënten moeten regelmatig worden onderzocht (klinisch en met geschikte laboratoriumtests), vooral wanneer een nieuw medicijn wordt voorgeschreven of wanneer er onduidelijke symptomen optreden.

Stofwisselingsstoornissen omvatten de onderling samenhangende syndromen van vetherverdeling, hyperlipidemie en insulineresistentie. Herverdeling van onderhuids vet van het gezicht en de distale ledematen naar de romp en buik komt vaak voor. Dit veroorzaakt misvorming en stress bij patiënten. Cosmetische therapie met collageen- of polymelkzuurinjecties heeft een gunstig effect. Hyperlipidemie en hyperglykemie als gevolg van insulineresistentie en niet-alcoholische steatohepatitis kunnen gepaard gaan met lipodystrofie. Geneesmiddelen van alle klassen kunnen deze stofwisselingsstoornissen veroorzaken. Sommige geneesmiddelen, zoals ritonavir of d4T, hebben de neiging de lipidenspiegel te verhogen, terwijl andere, zoals atazanavir, een minimaal effect hebben op de lipidenspiegel.

Er zijn waarschijnlijk meerdere mechanismen die leiden tot stofwisselingsstoornissen. Een daarvan is mitochondriale toxiciteit. Het risico op het ontwikkelen van mitochondriale toxiciteit en daarmee samenhangende stofwisselingsstoornissen varieert afhankelijk van de geneesmiddelenklasse (het hoogst voor NRTI's en PI's) en binnen elke klasse: onder NRTI's is het risico bijvoorbeeld het hoogst bij d4T. Deze stoornissen zijn dosisafhankelijk en treden meestal op in de eerste 1-2 jaar van de behandeling. Er is geen onderzoek gedaan naar aandoeningen op afstand en de optimale therapie voor stofwisselingsstoornissen. Lipidenverlagende middelen (statines) en geneesmiddelen die de gevoeligheid van de cellen voor insuline verhogen (glitazonen) kunnen worden gebruikt.

Botcomplicaties van HAART zijn onder andere asymptomatische osteopenie en osteoporose, die vaak voorkomen bij patiënten met stofwisselingsstoornissen. Zelden ontwikkelt zich avasculaire necrose van grote gewrichten (heup, schouder), gepaard gaand met hevige pijn en gewrichtsdisfunctie. De oorzaken van botcomplicaties zijn nog onvoldoende bekend.

Onderbreking van HAART is relatief veilig, mits alle geneesmiddelen gelijktijdig worden stopgezet. Onderbreking van de behandeling kan noodzakelijk zijn bij een chirurgische ingreep of wanneer de geneesmiddeltoxiciteit niet reageert op de behandeling of behandeling vereist. Na onderbreking van de behandeling om het toxische geneesmiddel te identificeren, worden dezelfde geneesmiddelen gedurende enkele dagen als monotherapie gegeven, wat voor de meeste geneesmiddelen veilig is. Een uitzondering hierop is abacavir: patiënten die bij de eerste toediening van abacavir koorts en huiduitslag hebben gehad, kunnen ernstige en zelfs fatale overgevoeligheidsreacties ontwikkelen bij hernieuwde blootstelling aan het middel.

Levenslange zorg

Hoewel nieuwe behandelingen de overlevingskansen van mensen met hiv aanzienlijk hebben vergroot, gaan veel patiënten achteruit en overlijden ze. De dood door een hiv-infectie komt zelden plotseling. Patiënten hebben meestal voldoende tijd om na te denken over hun voornemens. Voornemens dienen echter zo vroeg mogelijk te worden vastgelegd in de vorm van een duurzame volmacht voor zorg met duidelijke instructies voor levenslange zorg. Alle wettelijke documenten, waaronder volmachten en een testament, dienen aanwezig te zijn. Deze documenten zijn vooral belangrijk voor homoseksuele patiënten vanwege het gebrek aan bescherming van de erfenis en andere rechten (waaronder omgangsregeling en besluitvorming) van de partner.

Wanneer patiënten stervende zijn, moeten artsen pijnstillers en medicijnen voorschrijven om anorexia, angst en alle andere stresssymptomen te verlichten. Het aanzienlijke gewichtsverlies bij patiënten in de laatste fase van aids maakt een goede huidverzorging extra belangrijk. Uitgebreide hospicezorg is een goede optie voor mensen die sterven aan aids. Hospices worden echter nog steeds alleen ondersteund door individuele donaties en de hulp van iedereen die bereid en in staat is om te helpen, zodat hun zorg thuis kan worden verleend.

Hoe worden HIV-infectie en AIDS voorkomen?

HIV-vaccins zijn zeer moeilijk te ontwikkelen vanwege de grote variabiliteit van HIV-oppervlakte-eiwitten, waardoor er een grote verscheidenheid aan HIV-antigene varianten mogelijk is. Desondanks bevinden zich een groot aantal potentiële vaccins in verschillende stadia van onderzoek om infectie te voorkomen of te verminderen.

Preventie van HIV-overdracht

Voorlichting is zeer effectief. Het heeft de prevalentie van infecties in sommige landen, met name Thailand en Oeganda, aanzienlijk verminderd. Aangezien seksueel contact de belangrijkste oorzaak van infectie is, is voorlichting gericht op het uitbannen van onveilige seks de meest geschikte maatregel. Zelfs als beide partners bekend zijn als hiv-negatief en nooit vreemd zijn gegaan, is veilige seks nog steeds essentieel. Condooms bieden de beste bescherming, maar glijmiddelen op oliebasis kunnen latex beschadigen, waardoor het risico op condoomscheuring toeneemt. ART voor hiv-geïnfecteerden vermindert het risico op seksuele overdracht, maar de mate van vermindering is onbekend.

Veilige seks blijft gepast om zowel hiv-geïnfecteerden als hun partners te beschermen. Onbeschermd seksueel contact tussen hiv-geïnfecteerden kan bijvoorbeeld leiden tot de overdracht van resistente of meer virulente hiv-stammen, evenals andere virussen (CMV, Epstein-Barr-virus, HSV, hepatitis B-virus) die ernstige ziekte veroorzaken bij patiënten met aids.

Intraveneuze drugsgebruikers moeten worden gewaarschuwd voor de risico's van het gebruik van onsteriele naalden en spuiten. Waarschuwingen kunnen effectiever zijn in combinatie met het verstrekken van steriele naalden en spuiten, de behandeling van drugsverslaving en revalidatie.

Anonieme hiv-tests met de mogelijkheid tot een consult vóór of na de test met een specialist zouden voor iedereen beschikbaar moeten zijn. Zwangere vrouwen die positief testen, worden gewezen op het risico van overdracht van het virus van moeder op foetus. Het risico wordt met twee derde verminderd met monotherapie met ZDV of nevirapine, en mogelijk zelfs nog meer met een combinatie van twee of drie medicijnen. De behandeling kan giftig zijn voor de moeder of foetus en kan overdracht niet betrouwbaar voorkomen. Sommige vrouwen kiezen ervoor om hun zwangerschap om deze of andere redenen te beëindigen.

In delen van de wereld waar bloed- en orgaandonaties routinematig worden gescreend met moderne methoden (ELISA), ligt het risico op hiv-overdracht via bloedtransfusie waarschijnlijk tussen 1:10.000 en 1:100.000 transfusies. Overdracht is nog steeds mogelijk omdat antilichaamtests vroeg in de infectie vals-negatief kunnen zijn. Bloedscreening op zowel antilichamen als p24-antigeen is nu in de Verenigde Staten geïntroduceerd en kan het risico op overdracht verder verminderen. Om het risico op hiv-overdracht verder te verlagen, wordt mensen met risicofactoren voor een hiv-infectie, zelfs degenen die nog geen hiv-antilichamen in hun bloed hebben, gevraagd geen bloed of organen te doneren.

Om hiv-overdracht van patiënten te voorkomen, moeten zorgverleners handschoenen dragen in situaties waarin contact met de slijmvliezen of lichaamsvloeistoffen van de patiënt mogelijk is, en moeten ze weten hoe ze prik- en snijwonden kunnen voorkomen. Maatschappelijk werkers die patiënten thuis verzorgen, moeten handschoenen dragen als er een kans is op contact met lichaamsvloeistoffen. Oppervlakken of instrumenten die besmet zijn met bloed of andere lichaamsvloeistoffen, moeten worden gewassen en gedesinfecteerd. Effectieve desinfectiemiddelen zijn onder andere hitte, peroxiden, alcohol, fenolen en hypochloriet (bleekmiddel). Isolatie van hiv-geïnfecteerde patiënten is niet nodig, behalve wanneer dit geïndiceerd is vanwege opportunistische infecties (bijv. tuberculose). Er is nog geen overeenstemming bereikt over maatregelen om overdracht van het virus van hiv-geïnfecteerde zorgverleners op patiënten te voorkomen.

Post-expositie profylaxe van HIV-infectie

Preventieve behandeling van een hiv-infectie is geïndiceerd bij penetrerende wonden waarbij hiv-geïnfecteerd bloed de wond binnendringt (meestal met prikkende voorwerpen) of bij massaal contact van hiv-geïnfecteerd bloed met slijmvliezen (ogen, mond). Het risico op infectie door huidbeschadiging is groter dan 0,3% en na contact met slijmvliezen is het ongeveer 0,09%. Het risico neemt proportioneel toe, afhankelijk van de hoeveelheid biologisch materiaal (hoger bij zichtbaar besmette voorwerpen, schade door holle, scherpe voorwerpen), de diepte van de schade en de virale lading in het binnengedrongen bloed. Momenteel wordt een combinatie van 2 NRTI's (ZDV en ZTC) of 3 geneesmiddelen (NRTI + PI of NNRTI; nevirapine wordt niet gebruikt, omdat het hepatitis veroorzaakt (zeldzaam, maar met een ernstig beloop)) gedurende 1 maand wordt aanbevolen om het risico op infectie te verminderen. De keuze van de combinatie hangt af van de mate van risico als gevolg van het type contact. Monotherapie met ZDV kan het risico op overdracht na scherpe verwondingen met ongeveer 80% verminderen, hoewel er geen doorslaggevend bewijs is om deze stelling te ondersteunen.

Preventie van opportunistische infecties

Effectieve chemoprofylaxe van hiv-infectie is beschikbaar voor veel opportunistische infecties. Het vermindert de incidentie van ziekten veroorzaakt door P. jiroveci, Candida, Cryptococcus en MAC. Bij patiënten met immuunresurge tijdens de behandeling, waarbij het aantal CD4+-lymfocyten gedurende meer dan 3 maanden boven de drempelwaarde is hersteld, kan de profylaxe worden stopgezet.

Patiënten met een CD4+-lymfocytenaantal < 200 cellen/mm3 dienen primaire profylaxe te krijgen tegen P. jiroveci-pneumonie en toxoplasmatische encefalitis. Een combinatie van trimethoprim en sulfamethoxazol, dagelijks of driemaal per week toegediend, is zeer effectief. Bijwerkingen kunnen worden geminimaliseerd door het medicijn driemaal per week toe te dienen of door de dosis geleidelijk te verhogen. Sommige patiënten die trimethoprim-sulfamethoxazol niet verdragen, verdragen dapson (100 mg eenmaal daags) goed. Voor het kleine aantal patiënten dat hinderlijke bijwerkingen (koorts, neutropenie, huiduitslag) ontwikkelt tijdens de behandeling met deze geneesmiddelen, kan vernevelde pentamidine (300 mg eenmaal daags) of atovaquon (1500 mg eenmaal daags) worden gebruikt.

Patiënten met een CD4+-lymfocytenaantal <75 cellen/mm3 dienen primaire profylaxe tegen MAC-disseminatie te krijgen met azitromycine, claritromycine of rifabutine. Azitromycine heeft de voorkeur omdat het kan worden gegeven als twee tabletten van 600 mg per week en een bescherming (70%) biedt die vergelijkbaar is met die van dagelijkse claritromycine. Bovendien heeft het geen interactie met andere geneesmiddelen. Patiënten met een vermoeden van latente tuberculose (met een CD4+-lymfocytenaantal) dienen gedurende 2 maanden dagelijks behandeld te worden met rifampicine of rifabutine plus pyrazinamide of gedurende 9 maanden dagelijks met isoniazide om reactivatie te voorkomen.

Voor de primaire preventie van schimmelinfecties (slokdarmcandidiasis, cryptokokkenmeningitis en longontsteking) wordt fluconazol oraal met succes dagelijks (100-200 mg eenmaal daags) of wekelijks (400 mg) gebruikt. Het mag echter niet frequent worden gebruikt vanwege de hoge kosten van de profylactische behandeling en de goede diagnostiek en behandeling van deze pathologie.

Secundaire profylaxe met fluconazol wordt voorgeschreven aan patiënten die orale, vaginale of oesofageale candidiasis of cryptokokkeninfecties hebben ontwikkeld. Een voorgeschiedenis van histoplasmose is een indicatie voor profylaxe met itraconazol. Patiënten met latente toxoplasmose die serumantistoffen (IgG) tegen Toxoplasma gondii hebben, krijgen trimethoprim-sulfamethoxazol voorgeschreven (in dezelfde dosering als voor de profylaxe van Pneumocystis-pneumonie) om reactivatie van het proces en daaropvolgende toxoplasmatische encefalitis te voorkomen. Latente infectie komt minder vaak voor in de Verenigde Staten (ongeveer 15% van de volwassenen) vergeleken met Europa en de meeste ontwikkelde landen. Secundaire profylaxe is ook geïndiceerd voor patiënten met een eerdere Pneumocystis-pneumonie, HSV-infectie en mogelijk aspergillose.

Wat is de prognose voor HIV-infectie en AIDS?

Zoals hierboven vermeld, wordt het risico op het ontwikkelen van aids en/of overlijden bepaald door het aantal CD4+-lymfocyten op korte termijn en het gehalte hiv-RNA in het bloedplasma op lange termijn. Voor elke drievoudige (0,5 log10) toename van de viral load neemt de mortaliteit in de komende 2-3 jaar met 50% toe. Als een hiv-infectie effectief wordt behandeld, leidt dit tot een toename van het aantal CD4+-lymfocyten en daalt het gehalte hiv-RNA in het plasma zeer snel. HIV-geassocieerde morbiditeit en mortaliteit zijn zeldzaam wanneer het aantal CD4+-lymfocyten > 500 cellen/μl is, laag bij 200-499 cellen/μl, matig bij 50-200 cellen/μl en hoog wanneer het aantal CD4+-lymfocyten daalt tot minder dan 50 in 1 μl.

Omdat adequate antivirale therapie voor hiv-infectie aanzienlijke en langdurige bijwerkingen kan veroorzaken, mag deze niet aan alle patiënten worden voorgeschreven. De huidige indicaties voor het starten van antivirale therapie voor hiv-infectie zijn een aantal CD4+-lymfocyten <350 cellen/μl en een hiv-RNA-niveau in plasma >55.000 kopieën/ml. Het gebruik van conventionele combinaties van antiretrovirale geneesmiddelen voor de behandeling van hiv-infectie (hoogactieve antiretrovirale therapie - HAART) is gericht op het verlagen van het hiv-RNA-niveau in plasma en het verhogen van het aantal CD4+-lymfocyten (immuunherstel). Een daling van het aantal CD4+-lymfocyten en een stijging van het hiv-RNA-niveau ten opzichte van deze waarden vóór de behandeling verminderen de kans op effectiviteit van de voorgeschreven therapie. Echter, enige verbetering is ook mogelijk bij patiënten met ernstige immunosuppressie. Een stijging van het aantal CD4+-lymfocyten betekent een overeenkomstige daling van het risico op opportunistische infecties, andere complicaties en overlijden. Met het herstel van de immuniteit kunnen zelfs aandoeningen die niet specifiek behandeld worden (bijv. door hiv veroorzaakte cognitieve disfunctie) of aandoeningen die voorheen als ongeneeslijk werden beschouwd (bijv. progressieve multifocale leuko-encefalopathie) verbeteren. Ook de prognose van tumoren (bijv. lymfoom, Kaposi-sarcoom) en opportunistische infecties verbetert. Vaccins die de immuniteit tegen hiv bij geïnfecteerde patiënten zouden kunnen verbeteren, worden al jaren onderzocht, maar ze zijn nog niet effectief.