Letsels aan thoracale en lumbale wervels: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Letsels aan de borst- en lendenwervels worden in één artikel besproken, omdat het ontstaansmechanisme, het klinische verloop en de behandelingsmethoden veel met elkaar gemeen hebben.

Dit geldt vooral voor de lendenwervels en de onderste borstwervels, waar blessures het vaakst voorkomen.

Epidemiologie

Letsels aan de thoracale en lumbale wervelkolom komen vaak voor. Volgens Feldini-Tiannelli vormen thoracale wervelfracturen 33,7% van alle wervelfracturen, terwijl lumbale fracturen 41,7% uitmaken. In totaal vormen thoracale en lumbale wervelletsels 75,4%, oftewel meer dan driekwart van alle wervelfracturen. De sterfte door thoracale en lumbale wervelletsels is echter aanzienlijk lager dan door nekwervelletsels. Zo bedraagt de sterfte door thoracale wervelfracturen 8,3%, terwijl lumbale fracturen 6,2% uitmaken. Meerdere fracturen van de thoracale en lumbale wervels komen voor bij tetanus. De laatste jaren zijn wervelfracturen waargenomen bij piloten die zich uit een vliegtuig werpen. Van de lumbale en thoracale wervelkolomletsels komen geïsoleerde wervellichaamfracturen het meest voor. Volgens M.L. Khavkin komen deze bij 61,6% van alle wervelkolomletsels voor. De zeldzaamste zijn geïsoleerde bogenfracturen, die volgens Z.V. Bazilevskaya 1,2% uitmaken.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Oorzaken letsel aan de borst- en lendenwervels.

De meest voorkomende mechanismen die schade aan de lumbale en thoracale wervelkolom veroorzaken, zijn flexie, flexie-rotatie en compressie. Het extensiemechanisme van geweld speelt een minder belangrijke rol bij het ontstaan van schade aan deze wervelkolomregio's.

Meestal zijn fracturen van de wervellichamen gelokaliseerd in de regio van de XI, XII thoracale, I, II lumbale wervels - in het meest mobiele deel van de wervelkolom, dat Schulthes het "kritische punt" noemde (de opening tussen de XII thoracale en I lumbale wervels).

Onder de letsels van de thoracale en lumbale wervelkolom zijn er verschillende vormen, elk met zijn eigen karakteristieke klinische en radiologische manifestaties en veroorzaakt door een specifiek mechanisme. We hebben de klinische vormen van letsels van de lumbale en thoracale wervelkolom samengevat in een speciale classificatie, die de traumachirurg helpt de aard van het letsel correct te beoordelen en de meest rationele behandelmethode te kiezen. We zullen hieronder dieper ingaan op deze classificatie.

Bij letsels aan de thoracale en lumbale regio blijft het van fundamenteel belang om bij alle wervelkolomletsels het onderscheid te maken tussen stabiel en instabiel.

Van fundamenteel belang blijft ook de indeling van letsels aan de lumbale en thoracale wervelkolom in gecompliceerd en ongecompliceerd.

Bij de behandeling van verschillende klinische vormen van wervelkolomletsel worden zowel niet-operatieve als operatieve behandelmethoden gebruikt. De basis hiervan is het herstel van de anatomische vorm van het beschadigde deel van de wervelkolom en de betrouwbare immobilisatie ervan in de positie van de bereikte correctie tot het letsel is genezen. Naleving van deze twee basisvoorwaarden is een voorwaarde voor het verbeteren van de behandelresultaten.

De anatomische structuur van de thoracale en lumbale wervel is identiek aan de structuur van de middelste en onderste halswervel. Elke thoracale en lumbale wervel bestaat uit een corpus, twee halve bogen, één doornuitsteeksel, twee dwarse en vier gewrichtsuitsteeksels. De belangrijkste anatomische verschillen zijn als volgt. De corpussen van de thoracale wervels zijn iets hoger dan het corpus van de zevende halswervel. Hun hoogte neemt geleidelijk toe naarmate ze dichter bij de lumbale regio liggen. De corpussen van de onderste thoracale wervels zijn qua grootte en vorm vergelijkbaar met de corpussen van de bovenste lendenwervels. De bovenste en onderste halve facetten bevinden zich op het posterolaterale oppervlak van de corpussen van de thoracale wervels. Het onderste halve facet van de bovenliggende wervel vormt samen met het aangrenzende bovenste halve facet van de onderliggende wervel een volledig facet voor articulatie met de ribkop. Het corpus van de eerste thoracale wervel heeft slechts één volledig facet voor articulatie met de eerste rib. De koppen van de ribben II tot en met X articuleren dan ook met de corpus van twee aangrenzende wervels en overlappen de opening van de tussenwervelschijf. Exarticulatie van de ribkop opent toegang tot de posterolaterale delen van de tussenwervelschijf en de aangrenzende wervellichamen. De corpus van de XI tot en met XII thoracale wervels hebben één facet voor articulatie met de ribkop.

De lichamen van de lendenwervels zijn massiever en boonvormig. In tegenstelling tot de borstwervels missen de posterolaterale oppervlakken de bovengenoemde facetten.

Hoe meer caudaal de borst- en lendenwervels zich bevinden, hoe massiever hun halve bogen zijn. De halve bogen van de onderste lendenwervels zijn het massiefst en het sterkst.

De doornuitsteeksels van de borstwervels zijn driehoekig van vorm met een puntig uiteinde en caudaal gericht. De doornuitsteeksels van de middelste borstwervels zijn tegelvormig gerangschikt.

De doornuitsteeksels van de lendenwervels zijn het meest massief en tegelijkertijd korter dan de borstwervels. Ze zijn vrij breed, hebben afgeronde uiteinden en staan strikt loodrecht op de lengteas van de wervelkolom.

De gewrichtsuitsteeksels van de thoracale en onderste lendenwervels bevinden zich in het frontale vlak. Het gewrichtsvlak van het bovenste gewrichtsuitsteeksel is naar achteren gericht, het onderste naar voren.

Deze plaatsing van de gewrichtsuitsteeksels maakt het niet mogelijk om de articulaire tussenwervelruimte op het voorste spondylogram weer te geven.
De gewrichtsuitsteeksels van de bovenste lendenwervels daarentegen, beginnend vanaf de halve boog, zijn naar achteren gericht en bevinden zich bijna verticaal. Hun gewrichtsvlakken bevinden zich in het sagittale vlak, waardoor de gewrichtsruimte van de lumbale tussenwervelgewrichten goed zichtbaar is op het voorste spondylogram. Aan de buitenste-achterrand van het bovenste gewrichtsuitsteeksel van de lendenwervels bevindt zich een klein uitsteeksel van de mammillaris.

De dwarsuitsteeksels van de borstwervels zijn naar buiten en enigszins naar achteren gericht en dragen een facet voor articulatie met de ribknobbel. De dwarsuitsteeksels van de lendenwervels bevinden zich vóór de gewrichtsuitsteeksels, lopen lateraal en enigszins naar achteren. De meeste lumbale dwarsuitsteeksels worden vertegenwoordigd door een rudiment van de rib: het ribuitsteeksel. De dwarsuitsteeksels van de eerste en vijfde lendenwervel worden bedekt door de laatste rib en de vleugel van het darmbeen, waardoor fracturen van deze dwarsuitsteeksels niet door direct geweld ontstaan.

De structuur van de tussenwervelschijven in de thoracale en lumbale regio is vergelijkbaar met die in de cervicale regio. In de lumbale regio zijn de tussenwervelschijven bijzonder massief en krachtig.

De aanwezigheid van fysiologische krommingen in de thoracale en lumbale wervelkolom leidt ertoe dat de nucleus pulposus van de thoracale tussenwervelschijven zich posterieur bevindt en die van de lumbale tussenwervelschijven anterieur. Hierdoor worden de ventrale delen van de thoracale tussenwervelschijven versmald en die van de lumbale tussenwervelschijven verwijd.

De top van de fysiologische kyfose van de thoracale wervelkolom bevindt zich ter hoogte van de VI-VII thoracale wervels. Met de leeftijd neemt de fysiologische kyfose bij vrouwen toe. De top van de fysiologische lumbale lordose is de vierde lumbale wervel. Met de leeftijd neemt de fysiologische lumbale lordose bij mannen af. De bewering van Ya. A. Rotenberg (1929, 1939) dat de lumbale lordose met de leeftijd toeneemt, klopt niet.

Volgens Allhrook (1957) loopt het zwaartepunt van het menselijk lichaam anterieur vanaf het ventrale oppervlak van de vierde lendenwervel. Volgens dezelfde auteur is de vierde lendenwervel de meest beweeglijke.

De mate van expressie van de fysiologische krommingen van de thoracale en lumbale wervelkolom houdt rechtstreeks verband met bepaalde constitutionele typen van de menselijke lichaamsstructuur en is bepalend voor de weerstand van de wervelkolom tegen traumatisch geweld.

De interne architectuur van de wervellichamen geeft ze, dankzij hun doelgerichtheid, aanzienlijke sterkte. De halswervels zijn het minst bestand tegen geweld, de lendenwervels het meest. Volgens Messei'er breken de halswervels onder een kracht van 150-170 kg, de borstwervels - 200-400 kg en de lendenwervels - 400-425 kg.

Uit het onderzoek van Nachemson is gebleken dat de intradiscale druk met de leeftijd aanzienlijk afneemt door de ontwikkeling van degeneratieve processen in de wervelkolom. Dit beïnvloedt de kenmerken van wervelletsels die bij ouderen voorkomen. Daarentegen draagt een hoge en vooral verhoogde intradiscale druk bij aandoeningen met een degeneratief veranderde fibreuze ring bij aan het optreden van acute ruptuur en discusprolaps.

De functie van de gele ligamenten in de lumbale wervelkolom beperkt zich niet tot het ten opzichte van elkaar houden van de wervelbogen. Een groot aantal elastische vezels die zich erin bevinden, ontwikkelen vrij krachtige elastische krachten, die enerzijds de wervelkolom terugbrengen naar zijn normale uitgangspositie na vervormingen die optreden tijdens de beweging van de wervelkolom, en ten tweede de posterieure en laterale wanden van het wervelkanaal in verschillende posities van de wervelkolom een glad oppervlak geven. Deze laatste omstandigheid is een zeer krachtige beschermende factor voor de inhoud van het wervelkanaal.

Van groot belang is de innervatie van enkele structuren van de lumbale wervelkolom en de mate waarin deze betrokken zijn bij de pijnbeleving als gevolg van letsel en andere pathologische aandoeningen van de wervelkolom. Op basis van de gegevens van Hirsch werden gevoelige zenuwuiteinden aangetroffen in de tussenwervelschijven, het kapsel van de tussenwervelgewrichten, ligamentaire en fasciale structuren. In deze structuren werden dunne, vrije vezels en niet-ingekapselde en ingekapselde complexen van zenuwuiteinden aangetroffen.

De capsule van de synoviale tussenwervelgewrichten wordt geïnterpreteerd door een drietal zenuwuiteinden: vrije zenuwuiteinden, complexen van niet-ingekapselde en ingekapselde zenuwuiteinden. Daarentegen werden alleen in de oppervlakkige lagen van de vezelring direct grenzend aan het achterste longitudinale ligament vrije zenuwuiteinden gevonden. De nucleus pulposus bevat geen zenuwuiteinden.

Bij irritatie van het kapsel van de synoviale tussenwervelgewrichten en de achterste delen van de vezelring met een 11% zoutoplossing ontstond een volledig klinisch symptoomcomplex van lumbale pijn.

In het gele ligament zijn vrije zenuwuiteinden aangetroffen in de buitenste lagen van het dorsale oppervlak van de ligamenten, en nooit in de diepere lagen van dit ligament. Er zijn nog geen gegevens over de relatie en functie van deze sensorische zenuwstructuren. Aangenomen wordt dat vrije zenuwuiteinden verband houden met pijnperceptie, complexe, niet-ingekapselde uiteinden met de positie van weefsels en gewrichten, en ingekapselde zenuwuiteinden met de perceptie van druk.

Röntgenanatomische gegevens van de thoracale en lumbale wervelkolom, evenals de differentiaaldiagnostische interpretatie van spondylogrammen in norm en pathologie, worden de afgelopen jaren voldoende gedetailleerd beschreven in speciale handleidingen en monografieën. Kennis van de röntgenanatomie van de thoracale, thoracolumbale, lumbale en lumbosacrale wervelkolom stelt u in staat om de bestaande röntgensymptomen correct te beoordelen en de veranderingen in de wervelkolom te identificeren die zijn ontstaan als gevolg van letsel. In de praktijk beperken we ons helaas vaak tot slechts twee typische projecties, wat de mogelijkheden van de röntgenmethode ongetwijfeld aanzienlijk beperkt. In de aangegeven gevallen is het noodzakelijk om veel breder een volwaardig röntgenonderzoek te gebruiken in de vorm van aanvullende speciale projecties, functionele spondylogrammen, contrastspondylogrammen en soms tomografie. Houd er rekening mee dat functionele spondylografie absoluut onaanvaardbaar is bij instabiele wervelkolomletsels.

Onder de relatief zeldzame afwijkingen van de norm die schade aan individuele elementen van de wervels kunnen simuleren, moeten de volgende worden genoemd. Aangeboren afwezigheid van de lumbale articulaire uitsteeksels is vrij zeldzaam. In de literatuur die voor ons beschikbaar is, zijn er berichten dat Rowe in 1950 twee preparaten van de lumbosacrale wervelkolom beschreef waarin hij aangeboren afwezigheid van de articulaire uitsteeksels vond. Deze twee preparaten werden gevonden tussen 1539 normale preparaten. In 1961 beschreef Forrai twee gevallen van afwezigheid van het onderste articulaire uitsteeksel van de derde lendenwervel, waargenomen bij jonge mensen met lumbale pijn die zich ontwikkelde na een matig letsel. Ten slotte beschreven Keim en Keage (1967) drie gevallen van unilaterale afwezigheid van het onderste articulaire uitsteeksel in de regio van de vijfde lendenwervel en de eerste sacrale wervel.

Normaal gesproken werden deze afwijkingen ontdekt tijdens een spondylografie, uitgevoerd bij patiënten die klaagden over pijn na een verwonding.

De zogenaamde persisterende apofysitis, die in de lendenwervels wordt waargenomen, wordt ook vaak ten onrechte aangezien voor fracturen van de gewrichtsuitsteeksels. De duidelijke, uniforme en tamelijk brede spleet die kenmerkend is voor deze afwijkingen, maakt het mogelijk ze te onderscheiden van een fractuur van de gewrichtsuitsteeksels. In tegenstelling tot de bestaande opvatting dat persisterende apofysitis een verstoring is van het normale ossificatieproces van de apofyse, beschouwt Reinliarat (1963) ze als hulpbeenderen, naar analogie van de hulpbeenderen van de voet en hand.

Het syndroom van Baastrup, of de ziekte van Baastrup, waarbij in sommige gevallen een zone van verlichting in het gebied van het doornuitsteeksel zichtbaar is, kan ook worden aangezien voor een fractuur van het doornuitsteeksel. De uniformiteit van deze "opening" en de aanwezigheid van eindplaten op de "fragmenten" van het doornuitsteeksel maken een correcte interpretatie van de gevonden veranderingen mogelijk.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Vormen

De bestaande classificaties van lumbale en thoracale wervelkolomletsels omvatten alle klinische vormen van letsel. Tegelijkertijd lijkt een dergelijke classificatie, die alle soorten letsels in de lumbale, thoracale en overgangswervelkolom zou omvatten, ons zeer belangrijk, nuttig en passend. Een dergelijke classificatie zal niet alleen helpen bij het snel en correct diagnosticeren van het bestaande letsel, maar ook bij het kiezen van de meest rationele en noodzakelijke behandelmethode in een bepaald specifiek geval.

Moderne concepten van wervelkolomletsels en de kennis die op dit gebied is opgebouwd, staan een orthopedisch traumatoloog niet toe zich te beperken tot een algemene diagnose als "wervelkolomfractuur", of "compressiefractuur van de wervelkolom", of "fractuur-luxatie van de wervelkolom", enz. Het toevoegen van het concept van gecompliceerde en ongecompliceerde verwondingen aan de bovenstaande diagnoses onthult niet het volledige beeld van de bestaande verwonding.

De classificatie is gebaseerd op drie principes: het principe van stabiliteit en instabiliteit, het anatomische principe van lokalisatie van de schade (voorste en achterste wervelkolomdelen) en het principe van interesse in de inhoud van het wervelkanaal. De voorgestelde classificatie is enigszins omslachtig, omdat deze alle bekende klinische vormen van wervelletsel omvat die voorkomen in de thoracale en lumbale wervelkolomdelen.

Classificatie van letsels van de lumbale en thoracale wervelkolom (volgens Ya. L. Tsivyan)

Stabiele schade.

A. Achterste wervelkolom.

1. Geïsoleerde ruptuur van het supraspinale ligament.
2. Geïsoleerde ruptuur van het ligamentum interspinales.
3. Ruptuur van de supraspinale en interspinale ligamenten.
4. Geïsoleerde fractuur van het/de doornuitsteeksel(s) met verplaatsing.
5. Geïsoleerde fractuur van het/de doornuitsteeksel(s) zonder verplaatsing.
6. Geïsoleerde breuk van de transversale uitsteeksels met verplaatsing.
7. Geïsoleerde fractuur van het/de gewrichtsuitsteeksel(s) zonder verplaatsing.
8. Geïsoleerde fractuur van het/de gewrichtsuitsteeksel(s) met verplaatsing.
9. Geïsoleerde fractuur van de boog(en) zonder verplaatsing en zonder betrokkenheid van de inhoud van het wervelkanaal.
10. Geïsoleerde fractuur van de boog(en) zonder verplaatsing, met betrokkenheid van de inhoud van het wervelkanaal.
11. Geïsoleerde fractuur van de boog(en) met verplaatsing en betrokkenheid van de inhoud van het wervelkanaal.
12. Geïsoleerde fractuur van de boog(en) met verplaatsing en zonder betrokkenheid van de inhoud van het wervelkanaal.

B. Voorste wervelkolom.

1. Compressiewigfractuur van het/de wervellichaam(en) met wisselende mate van afname van de hoogte ervan, zonder betrokkenheid van de inhoud van het wervelkanaal.
2. Compressiewigfractuur van het/de wervellichaam(en) met wisselende mate van vermindering van de hoogte ervan, waarbij de inhoud van het wervelkanaal betrokken is.
3. Compressiewigfractuur van het/de wervellichaam(en) met avulsie van de cranioventrale hoek zonder betrokkenheid van de inhoud van het wervelkanaal.
4. Compressiewigfractuur van het/de wervellichaam(en) met avulsie van de cranioventrale wervel/hoekwervel met betrokkenheid van de inhoud van het wervelkanaal.
5. Compressiewigfractuur van het/de wervellichaam(en) met schade aan de eindplaat.
6. Compressiefractuur van het wervellichaam zonder betrokkenheid van de inhoud van het wervelkanaal of de wortels.
7. Compressie-comminuutfractuur van het wervellichaam waarbij de inhoud van het wervelkanaal of de wortels betrokken zijn.
8. Verticale breuken van de lichamen.
9. Ruptuur van de vezelring van de discus met prolaps van de nucleus pulposus anterior.
10. Ruptuur van de vezelring van de discus met prolaps van de nucleus pulposus naar de zijkant.
11. Ruptuur van de vezelring van de discus met prolaps van de nucleus pulposus naar achteren en naar buiten.
12. Ruptuur van de vezelring van de discus met prolaps van de nucleus pulposus posterior.
13. Ruptuur (neroloma) van de eindplaat met prolaps van de nucleus pulposus in de dikte van het wervellichaam (acute Schmorl-knoop).

Instabiele schade.

A. Ontwrichtingen.

1. Unilaterale subluxatie.
2. Bilaterale subluxatie.
3. Eenzijdige ontwrichting.
4. Bilaterale ontwrichting.

B. Breuken en ontwrichtingen.

1. Een breuk van het lichaam (meestal het onderliggende) of de lichamen van de wervels in combinatie met een ontwrichting van beide gewrichtsuitsteeksels.
2. Ontwrichting van beide gewrichtsuitsteeksels zonder verplaatsing van het wervellichaam, met een breuk die door de substantie van het wervellichaam gaat.
3. Ontwrichting van een paar gewrichtsuitsteeksels met een breuklijn die door de wortel van de boog of het interarticulaire deel van de boog of de basis van het gewrichtsuitsteeksel loopt, met een breuklijn die zich in verschillende variaties uitstrekt tot aan de tussenwervelschijf of het wervellichaam.
4. ‘Ontwrichting’ van het wervellichaam - ‘traumatische spondylolisthesis’.

Let op: Er zijn twee opties mogelijk:

• de breuklijn loopt door het gebied van de wortels van beide halve bogen en vervolgens naar voren door de tussenwervelschijf, met of zonder een breuk van het lichaam van de onderliggende wervel;
• de breuklijn loopt door het interarticulaire deel van beide halve bogen en vervolgens naar voren door de tussenwervelschijf, met of zonder een breuk van het lichaam van de onderliggende wervel.

De eerste variant moet worden geclassificeerd als een stabiel letsel. Omdat het echter vaak niet mogelijk is om een duidelijk onderscheid te maken tussen de twee varianten, is het passender om het te classificeren als een onstabiel letsel.

Geïsoleerde rupturen van het supraspinale ligament

Volgens Rissanen (1960) eindigt het supraspinale ligament, bestaande uit 3 lagen, in 5% van de gevallen ter hoogte van het doornuitsteeksel van de 5e lendenwervel. Veel vaker (in 73% van de gevallen) eindigt het ter hoogte van het doornuitsteeksel van de 4e lendenwervel en in 22% van de gevallen ter hoogte van het doornuitsteeksel van de 3e lendenwervel. In het onderste deel van het lumbale segment van de wervelkolom ontbreekt het supraspinale ligament en is vervangen door een peesnaad van de wervelkolomspieren.

Mechanisme. Geïsoleerde rupturen van het supraspinale ligament komen voor bij jongeren met een scherpe, plotselinge en overmatige buiging van de wervelkolom in de lumbale regio. Veel minder vaak ontstaan ze als gevolg van direct geweld in de vorm van een klap op een uitgerekt ligament met een sterke buiging van de wervelkolom.

Veel vaker is de schade aan het supraspinale ligament geïsoleerd, bij instabiele wervelkolomletsels.

Klachten van slachtoffers omvatten plotselinge pijn in het gebied van de ruptuur, die toeneemt met beweging. Objectief worden lokale zwelling en pijn op de plaats van het letsel opgemerkt. Palpatie, en soms visueel bij het buigen ter hoogte van de ruptuur, onthult een vergroting van de interspinale ruimte als gevolg van de divergentie van de doornuitsteeksels en de retractie van de weke delen. Bij palpatie dringen de onderzoeksvingers vrij diep door in plaats van een sterke, elastische, goed gevormde streng, kenmerkend voor een normaal ligament. Deze klinische gegevens zijn ruimschoots voldoende voor een correcte diagnose. Radiologisch kan op een profielspondylogram een vergroting van de interspinale ruimte ter hoogte van het letsel worden vastgesteld.

Conservatieve behandeling bestaat uit het gedurende 3-4 weken creëren van rust in een lichte extensiepositie. Deze rust wordt bereikt door het slachtoffer in rugligging in bed te leggen of door de lumbale wervelkolom te immobiliseren in een lichte extensiepositie met een gipskorset.

In recente gevallen moet 16-20 ml van een 1% novocaïne-oplossing worden geïnjecteerd op de plaats van de bandruptuur.

De genezing van het ligament op de plaats van de scheur eindigt met de vorming van een litteken, dat in zekere zin de gescheurde ligament vervangt.

Chirurgische behandeling wordt veel minder vaak toegepast en vaker bij oude, tijdig niet-gediagnosticeerde en dus onbehandelde bandrupturen. Chirurgische interventie is vereist bij pijn die optreedt bij personen met een overmatige belasting van dit deel van de wervelkolom, zoals turners en atleten.

De essentie van de chirurgische ingreep die wordt uitgevoerd (meestal onder plaatselijke verdoving) bestaat uit het vrijleggen van het gebied van de ruptuur, het disseceren van de lumbale fascia met twee parallelle verticale incisies aan beide zijden van de doornuitsteeksels en het herstellen van de continuïteit van het gescheurde ligament met behulp van de lumbale fascia (lokale autoplastiek), of de brede fascia van het dijbeen, of een Kallio-huidflap (vrije homo- of autoplastiek), of Lavsan-tape (alloplastiek).

De postoperatieve behandeling bestaat uit immobilisatie gedurende 1 tot 6 weken met een achterste gipsbed of gipskorset in een positie van matige extensie.

Nadat de immobilisatie is gestopt, worden, net als bij een conservatieve behandeling, massage en thermische procedures voorgeschreven.

Het werkvermogen wordt snel hersteld nadat de immobilisatie is beëindigd.

[ 11 ], [ 12 ]

Breuken van de dwarsuitsteeksels

Geïsoleerde fracturen van de dwarsuitsteeksels komen voor in de lumbale regio en ontstaan als gevolg van een indirect mechanisme van geweld - een plotselinge overmatige contractie van de quadratus lumborum-spier, vastgehecht aan de 12e rib en de dwarsuitsteeksels van de 1e tot en met 4e lendenwervel en de lendenspier. Veel minder vaak ontstaan deze verwondingen als gevolg van direct geweld - een klap. Direct geweld veroorzaakt geen schade aan de dwarsuitsteeksels van de 1e en 5e lendenwervel, omdat het dwarsuitsteeksel van de 1e wervel wordt beschermd door de 12e rib, en het 5e - door de kam van de iliacale vleugel. Het dwarsuitsteeksel van de 3e lendenwervel wordt het vaakst gebroken, omdat het langer is dan de andere. Zowel enkelvoudige als meervoudige, zowel unilaterale als bilaterale fracturen van de dwarsuitsteeksels kunnen voorkomen.

Klachten

Het slachtoffer klaagt over hevige pijn in de onderrug, die verergert bij pogingen om actief voorover of zijwaarts te buigen. Het symptoom van Noyr is typisch: pijn bij het buigen naar de gezonde zijde. Deze pijn verergert sterk wanneer het slachtoffer op advies van de arts zijn gestrekte benen probeert te buigen. In sommige gevallen is de pijn gelokaliseerd in de buikstreek. Er kunnen klachten zijn van urineretentie.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Symptomen en diagnose van transversale processusfracturen

Uiterlijke tekenen van de bestaande schade worden meestal niet opgemerkt. Het slachtoffer is alert en vermijdt houdings- en bewegingsveranderingen. Palpatie onthult gelokaliseerde pijn langs de paravertebrale lijnen – 8-4 cm buiten de lijn van de doornuitsteeksels. Bij dunnere personen wordt pijn opgemerkt tijdens palpatie door de buikwand: de onderzoekende hand rust op het wervellichaam en verschuift vervolgens zijwaarts langs het lichaamsoppervlak. De meest uitgesproken pijn wordt opgemerkt aan de postero-buitenzijde van de corpussen van de lendenwervels. In de regel manifesteert zich het symptoom van een "vastzittende hiel" – het slachtoffer kan het gestrekte been in het kniegewricht niet optillen, noch de hiel van het bed tillen.

In sommige gevallen kan er sprake zijn van een opgeblazen gevoel in de darmen en dysurie.

De beschreven symptomen ontstaan als gevolg van retroperitoneale bloedingen, rupturen en scheuren van spier- en fasciale structuren, irritatie van paravertebrale zenuwstructuren.

Een anterieur spondylogram verduidelijkt de klinische diagnose van het aantal beschadigde dwarsuitsteeksels en de aan- of afwezigheid van verschuiving. Meestal vindt de verschuiving naar beneden en lateraal plaats. Bij afwezigheid van contra-indicaties moeten de darmen grondig worden gereinigd vóór het röntgenonderzoek, aangezien de schaduwen van darmgassen, evenals de röntgenschaduw van de lumbale spieren, ten onrechte kunnen worden aangezien voor de fractuurlijn. De fractuurlijn kan transversaal, schuin en, veel minder vaak, longitudinaal zijn.

Behandeling van fracturen van het dwarsuitsteeksel

De behandeling bestaat uit pijnstilling en rust gedurende 3 weken. Pijnbestrijding volgens AV Kaplan bestaat uit afzonderlijke injecties van 10 ml 0,0-1% novocaïne-oplossing in het gebied van elk beschadigd dwarsuitsteeksel. Bij aanhoudende pijn dienen de novocaïne-injecties te worden herhaald. Zeer nuttig is de paranefrische novocaïneblokkade volgens AV Vishnevsky (60-80 ml 0,25% novocaïne-oplossing). UHF-therapie geeft een goed analgetisch effect.

Het slachtoffer wordt op een hard bed in rugligging gelegd. Hij krijgt de "kikkerhouding" - de benen zijn gebogen bij de knieën en heupgewrichten en licht gespreid. Een kussen wordt onder de gebogen knieën geplaatst. De "kikkerhouding" ontspant de lumbale spieren, wat helpt bij het verminderen van pijn. Het slachtoffer blijft 3 weken in deze houding. Nadat de acute gevolgen van de blessure voorbij zijn, wordt een beenmassage voorgeschreven, actieve bewegingen in de gewrichten van de voeten en enkels, en aan het einde van de 2e - begin van de 3e week - actieve bewegingen in de knie- en heupgewrichten.

Afhankelijk van de leeftijd en het beroep van het slachtoffer, is het arbeidsvermogen binnen 4 tot 6 weken hersteld.

Geïsoleerde rupturen van het interspinale ligament

Dit type letsel treedt op in de lumbale wervelkolom. Een scheur in de interspinale ligamenten van de lumbale wervelkolom is een van de oorzaken van lumbale pijn.

Een gezond, onveranderd ligament interspinale is niet onderhevig aan traumatische rupturen. Alleen een degeneratief veranderd ligament kan scheuren. Het is bewezen dat het ligament interspinale vanaf de leeftijd van 20 jaar ernstige degeneratieve veranderingen ondergaat, waarbij kraakbeencellen tussen de collageenbundels verschijnen en de diepe en middelste lagen van het ligament rond de leeftijd van 40 jaar uit vezelkraakbeenweefsel bestaan. De ligamenten ondergaan vettige degeneratie, fragmentatie, necrose, rupturen en holtes. Deze veranderingen, naast degeneratieve processen, worden veroorzaakt door constant trauma aan deze ligamenten tijdens extensie van de wervelkolom.

Mechanisme

Een ruptuur van deze ligamenten ontstaat bij overmatige flexie van de lumbale wervelkolom en is volgens onderzoek van Rissanen in 92,6% van de gevallen gelokaliseerd caudaal van het doornuitsteeksel van de vierde lumbale wervel. De oorzaak is de zwakte van het ligamentaire apparaat in de achterste delen van de lumbale regio door de eerder genoemde afwezigheid van het ligamentum supraspinale in dit gebied.

Ruptuur van de interspinale ligamenten komt voor bij mensen van 25 jaar en ouder. Ze manifesteren zich als acute of geleidelijk ontwikkelende lumbale pijn, die kan worden voorafgegaan door geforceerde flexie van de lumbale regio. Overtuigende objectieve symptomen zijn onder andere gelokaliseerde pijn bij palpatie van de interspinale ruimte en pijn bij flexie-extensiebewegingen. De meest overtuigende bevestiging van de vermoedelijke diagnose is een contrastligamentogram.

Ligamentografie

De patiënt wordt op zijn buik gelegd. De huid wordt behandeld met 5% jodiumtinctuur. Op het niveau van de vermoedelijke ruptuur van het ligamentum interspinales, in de interspinale ruimte rechts of links van de lijn van de doornuitsteeksels (niet langs de lijn van de doornuitsteeksels!), wordt een naald ingespoten door de huid, het onderhuidse weefsel, de oppervlakkige en lumbale fascia. 15-20 ml contrastmiddel wordt geïnjecteerd met een spuit. De naald wordt verwijderd. Er wordt een fasespondylogram (fase-spondylogram) uitgevoerd. Bevestiging van de aanwezigheid van een ruptuur van het ligamentum interspinales is de passage van het contrastmiddel vanaf de zijde van de injectie en de inbrenging ervan aan de tegenovergestelde zijde achter de middellijn. In de meest typische gevallen wordt het ligamentogram weergegeven als een op zijn kant liggende zandloper. Het smalle gedeelte - de isthmus - toont het defect in het ligamentum interspinales.

Behandeling van rupturen van interspinale ligamenten

De behandeling van rupturen van de interspinale ligamenten beperkt zich in de meeste gevallen tot rust, massage en thermische ingrepen. Bij hardnekkige gevallen die niet reageren op conservatieve behandeling, kan chirurgische behandeling worden toegepast in de vorm van excisie van het gescheurde ligament en plastische vervanging door fascia of lavsan. Kallio gebruikt hiervoor een huidflap.

Fracturen van de doornuitsteeksels

Fracturen van het doornuitsteeksel komen voor in de lumbale wervelkolom. Ze kunnen door directe of indirecte kracht worden veroorzaakt; er zijn vaak meerdere fracturen. Bij fracturen van het doornuitsteeksel kan het gebroken uitsteeksel of de uitsteeksels verschoven zijn, maar er kunnen ook fracturen zonder verschuiving voorkomen.

Symptomen van een processus spinosusfractuur

De klachten van het slachtoffer beperken zich tot pijn op de plaats van het letsel, die toeneemt bij het buigen. Bij het bevragen van de omstandigheden van het letsel dient men te letten op de aanwezigheid in de anamnese van een directe klap op de plaats van het vermoedelijke letsel of overmatige hyperextensie van de lumbale wervelkolom.

Objectief gezien wordt een lokale, pijnlijke zwelling waargenomen langs de doornuitsteeksels ter hoogte van de beschadiging, die zich naar de zijkanten uitbreidt. Palpatie van het gebroken uitsteeksel veroorzaakt intensere pijn. Soms is het mogelijk om de mobiliteit van het gebroken uitsteeksel of de gebroken uitsteeksels te detecteren.

Een profielspondylogram is doorslaggevend bij het bevestigen van de diagnose en het ophelderen van de aan- of afwezigheid van verplaatsing.

Behandeling van fracturen van het doornuitsteeksel

5-7 ml 1-2% novocaïne-oplossing wordt in de wond geïnjecteerd. Het slachtoffer moet 7-12 dagen in bed blijven. Bij hevige pijn wordt de novocaïne-oplossing opnieuw geïnjecteerd.

In de regel ontstaat er een botversmelting van het gebroken uitsteeksel.

Bij afwezigheid van botfusie en bij aanwezigheid van pijnsyndroom in een laat stadium na het letsel, dient het distale fragment van het uitsteeksel te worden verwijderd. De ingreep vindt plaats onder lokale anesthesie. Bij het verwijderen van een gebroken uitsteeksel is speciale aandacht nodig voor het behoud van de integriteit van het ligamentum infraspinale.

Fracturen van de gewrichtsuitsteeksels

Geïsoleerde fracturen van de gewrichtsuitsteeksels van de thoracale en lumbale wervels zijn uiterst zeldzaam. Ze zijn meestal gelokaliseerd in de lumbale regio en manifesteren zich als pijnsyndroom tijdens rotatiebewegingen. De diagnose wordt meestal gesteld op basis van spondylografie. Onder de klinische symptomen is het symptoom van Erden het vermelden waard, dat wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van puntpijn in het gebied van het gebroken gewrichtsuitsteeksel. In moeilijk te diagnosticeren gevallen is het nuttig om een schuine projectie te gebruiken. Houd er rekening mee dat persistente apofysieten een geïsoleerde fractuur van het gewrichtsuitsteeksel kunnen imiteren. Golven ontstaan door irritatie van het synoviaal kapsel van de tussenwervelgewrichten.

De behandeling bestaat uit pijnstilling en rust.

Geïsoleerde fracturen van de bogen

Geïsoleerde fracturen van de wervelbogen komen voor in zowel de lumbale als de thoracale wervelkolom. Ze kunnen het gevolg zijn van directe krachtinwerking (direct mechanisme) of van hyperextensie van de wervelkolom (indirect mechanisme). In het laatste geval kan een bilaterale fractuur van de boog in de wortelregio optreden. In dergelijke gevallen kan een anterieure verplaatsing van het lumbale wervellichaam optreden, vergelijkbaar met traumatische spondylolisthesis in de cervicale wervels. Een fractuur van de wervelboog of -bogen kan gepaard gaan met verplaatsing van de gebroken boog. Verplaatsing van de gebroken boog richting het wervelkanaal wordt meestal veroorzaakt door traumatische kracht of kan secundair optreden tijdens onvoorzichtige bewegingen of transport. Letsels aan de wervelbogen kunnen gepaard gaan met betrokkenheid van de inhoud van het wervelkanaal, maar kunnen ook optreden zonder neurologische symptomen. Er is geen parallel tussen de aan- of afwezigheid van verplaatsing van de gebroken boog en neurologische manifestaties. Er kunnen fracturen van de bogen zonder verplaatsing voorkomen met ernstige neurologische symptomen, en vice versa. Neurologische verschijnselen bij afwezigheid van verschuiving van de gebroken boog in de richting van het wervelkanaal worden verklaard door hersenschudding en kneuzing van het ruggenmerg of de wortels ervan, supra- en intrathecale bloedingen en intracerebrale bloedingen.

De klachten van het slachtoffer zijn afhankelijk van de aard van de veranderingen. Geïsoleerde fracturen van de wervelbogen zonder betrokkenheid van de inhoud van het wervelkanaal uiten zich in de vorm van pijn die verergert bij beweging. Het neurologische beeld is afhankelijk van de aard van de beschadiging van de inhoud van het wervelkanaal en manifesteert zich van milde radiculaire symptomen tot een beeld van een ruggenmergruptuur.

Diagnostiek is gebaseerd op het identificeren van de omstandigheden van het letsel, de aard en locatie van het geweld, en orthopedische en neurologische onderzoeksgegevens. Spondylografie in ten minste twee typische projecties verduidelijkt en detailleert de aard van het letsel aan de voetboog of -bogen. In de aangegeven gevallen wordt een lumbaalpunctie uitgevoerd met cerebrospinale vloeistofstroomtests, evenals pneumomyelografie.

Bij schade aan de bogen dient de achterste subarachnoïdale ruimte grondig onderzocht te worden. Hiervoor wordt pneumomyelografie uitgevoerd terwijl het slachtoffer op de buik ligt (in deze positie vult de achterste subarachnoïdale ruimte zich met lucht of gas). De cassette met de röntgenfilm wordt opzij gelegd - er wordt een profielspondylogram gemaakt.

Behandeling van schade aan de bogen

De behandelmethoden voor ongecompliceerde en gecompliceerde geïsoleerde fracturen van de boog of bogen van de lenden- en borstwervels verschillen aanzienlijk.

Bij geïsoleerde fracturen van de voetbogen zonder betrokkenheid van de inhoud van het wervelkanaal bestaat de behandeling uit immobilisatie door middel van het aanbrengen van een gipskorset in een neutrale positie (zonder de wervelkolom in een flexie- of extensiepositie te brengen) gedurende een periode van 3-1 maand.

De aanwezigheid van gelijktijdige schade aan de inhoud van het wervelkanaal compliceert de behandelmethode aanzienlijk. Indien er overtuigend bewijs is van mechanische schade aan het ruggenmerg en de membranen, is onmiddellijke revisie van het wervelkanaal door middel van laminectomie noodzakelijk. Toenemende compressie van het ruggenmerg is eveneens een indicatie voor decompressieve laminectomie en revisie van de toestand van de inhoud van het wervelkanaal. Bij snelle, duidelijke regressie van neurologische symptomen kan een afwachtende houding worden toegepast.

[ 16 ], [ 17 ]