Gedissemineerde longtuberculose - Wat gebeurt er?

Gedissemineerde longtuberculose kan zich ontwikkelen bij gecompliceerde primaire tuberculose als gevolg van een verhoogde ontstekingsreactie en vroege generalisatie van het proces. Meestal treedt gedissemineerde tuberculose enkele jaren na klinische genezing van primaire tuberculose op en ontstaan er post-tuberculeuze restveranderingen: Ghon-haard en/of verkalking. In deze gevallen gaat de ontwikkeling van gedissemineerde tuberculose gepaard met late generalisatie van het tuberculeuze proces.

De belangrijkste bron van verspreiding van mycobacteriën tijdens de ontwikkeling van gedissemineerde tuberculose wordt beschouwd als de resterende infectiehaarden in de intrathoracale lymfeklieren, die gevormd worden tijdens de omgekeerde ontwikkeling van de primaire periode van de tuberculose-infectie. Soms kan de bron van verspreiding van mycobacteriën in de vorm van een verkalkte primaire haard gelokaliseerd zijn in de long of een ander orgaan.

De ziekteverwekker kan zich op verschillende manieren door het lichaam verspreiden, maar meestal vindt verspreiding via de bloedbaan plaats. De hematogene route vormt de basis voor ongeveer 90% van alle gedissemineerde laesies bij tuberculose.

De kans op het ontwikkelen van gedissemineerde longtuberculose neemt toe bij blootstelling aan factoren die het menselijke immuunsysteem verzwakken en bij langdurig en nauw contact met bacteriedragers.

Afhankelijk van de wijze waarop de mycobacteriën zich verspreiden en de locatie van de tuberculosehaarden in de bloed- en/of lymfevaten, kan gedissemineerde longtuberculose hematogene, lymfohematogene en lymfogene zijn.

Bacteriëmie wordt beschouwd als een voorwaarde voor de ontwikkeling van hematogene gedissemineerde tuberculose. Een verhoogde gevoeligheid van cellen en weefsels voor mycobacteriën en veranderingen in de functionele toestand van het zenuwstelsel en het vaatstelsel zijn echter ook belangrijk voor de ontwikkeling van de ziekte. Verstoring van de corticoviscerale regulatie leidt tot vegetatieve-vasculaire dystonie en microcirculatiestoornissen. De bloedstroom in kleine bloedvaten vertraagt en de ziekteverwekker dringt door de vaatwand heen in het aangrenzende weefsel. Een verhoogde gevoeligheid van cellen voor mycobacteriën, gevormd in de primaire periode van een tuberculose-infectie, zorgt voor een snelle absorptie van mycobacteriën door macrofagen, die vervolgens hun bewegingsvermogen verliezen en zich vestigen in het perivasculaire weefsel. Verdere verplaatsing van de ziekteverwekker wordt stopgezet, maar de vernietiging van mycobacteriën is moeilijk en zelfs onmogelijk vanwege een afname van het bactericide vermogen van macrofagen. Als gevolg hiervan worden meerdere tuberculosehaarden gevormd in het interstitiële weefsel van de longen langs de vaat-bronchiale bundels. Bij hematogene verspreiding van mycobacteriën worden de haarden in beide longen relatief symmetrisch aangetroffen.

Lymfogene verspreiding in de longen treedt op wanneer mycobacteriën zich verspreiden met een retrograde lymfestroom. Dit proces wordt veroorzaakt door de reactivatie van ontsteking in de intrathoracale lymfeklieren en de ontwikkeling van lymfostase. Lymfogene verspreiding van mycobacteriën leidt vaak tot unilaterale verspreiding en voornamelijk wortellokalisatie van de haarden. Bilaterale lymfogene verspreiding is ook mogelijk. Deze verschilt van hematogene verspreiding door de asymmetrische locatie van de haarden in de longen.

De aard van de ontstekingsreactie en de prevalentie van haarden bij gedissemineerde tuberculose worden bepaald door de individuele reactiviteit van het organisme, de omvang van de bacteriëmie en de ernst van de immunologische en functionele stoornissen. De grootte van de haarden hangt grotendeels af van de grootte van de bloedvaten die bij het pathologische proces betrokken zijn.

Volgens pathomorfologisch onderzoek bestaan er drie varianten van gedissemineerde longtuberculose. Deze komen overeen met de klinische kenmerken van het beloop: acuut, subacuut en chronisch.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Acute gedissemineerde longtuberculose

Acute gedissemineerde longtuberculose treedt op met een significante afname van de antituberculose-immuniteit en massale bacteriëmie. De hyperergische reactie van de longcapillairen op bacteriële agressie, met een significante toename van de permeabiliteit van hun wanden, creëert gunstige omstandigheden voor de penetratie van mycobacteriën in de alveolaire septa en alveolaire wanden. Langs de capillairen verschijnen vrijwel gelijktijdig meerdere uniforme, gierstachtige (van het Latijnse "milium" - gierst), geelgrijze haarden. Ze steken boven het oppervlak van het longgedeelte uit in de vorm van knobbeltjes met een diameter van 1-2 mm en zijn gelijkmatig gelokaliseerd in beide longen. Oedeem en cellulaire infiltratie van de interalveolaire septa verminderen de elasticiteit van het longweefsel aanzienlijk. De exsudatieve of caseus-necrotische reactie wordt zeer snel vervangen door een productieve reactie, waardoor de haarden niet samensmelten. Deze vorm van acute gedissemineerde tuberculose wordt miliair genoemd.

Soms wordt een generalisatie van het tuberculoseproces waargenomen: er worden meerdere caseïnehaarden met een groot aantal mycobacteriën in andere organen aangetroffen (tuberculeuze sepsis).

Met tijdige diagnose en volledige behandeling kunnen miliaire haarden vrijwel volledig verdwijnen. Tegelijkertijd verdwijnen de tekenen van emfyseem en wordt de elasticiteit van het longweefsel hersteld.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Subacute gedissemineerde longtuberculose

Subacute gedissemineerde longtuberculose ontwikkelt zich met minder ernstige immuunstoornissen en minder massale bacteriëmie. Intralobulaire venen en interlobulaire takken van de longslagader kunnen betrokken zijn bij het pathologische proces. De haarden rond de venulen en arteriolen zijn middelgroot en groot (5-10 mm), smelten vaak samen en vormen conglomeraten waarin vernietiging kan optreden. De ontstekingsreactie in de haarden wordt geleidelijk productief. Productieve oblitererende vasculitis en lymfangitis ontwikkelen zich in de wanden van de alveoli en interalveolaire septa, en tekenen van emfyseem verschijnen in het longweefsel rond de haarden.

Bij subacute gedissemineerde tuberculose is er geen sprake van strikte symmetrie van de longlaesies. Haarden worden meestal gevonden in de bovenste en middelste longdelen, voornamelijk subpleuraal. De verspreiding beperkt zich niet tot de longen en breidt zich vaak uit tot de viscerale pleura. De bovenste luchtwegen, met name de buitenste ring van het strottenhoofd, zijn vaak bij dit proces betrokken.

Specifieke therapie bevordert de resorptie en verdichting van de haarden. Volledige resorptie van de haarden wordt zelden waargenomen. Er treden vezelachtige en atrofische veranderingen op in de interalveolaire septa. Emfyseem dat zich in de beginfase van de ziekte vormt, wordt onomkeerbaar.

Chronische gedissemineerde longtuberculose

Chronische gedissemineerde longtuberculose ontwikkelt zich meestal langzaam als gevolg van herhaalde golven van lymfohematogene verspreiding die niet tijdig worden gediagnosticeerd. Tijdens de volgende golf van verspreiding verschijnen nieuwe haarden in intacte delen van de long – waar de bloedstroom bij het begin van de ziekte niet was belemmerd. Herhaalde golven van verspreiding bepalen de "verdieping-voor-verdieping"-indeling van haarden in beide longen. Aanvankelijk zijn haarden te vinden in de apicale en posterieure segmenten. Het grootste aantal haarden bevindt zich in de bovenste en middelste longdelen. Ze zijn voornamelijk subpleuraal gelokaliseerd. Op het oppervlak van de longsectie is een dun, lusvormig netwerk van witgrijze vezelachtige strengen, geassocieerd met diffuse perivasculaire en peribronchiale fibrose, duidelijk zichtbaar. Soms zijn er massieve littekens in het longweefsel en pleurale fibrose te vinden, wat wijst op een aanzienlijke ouderdom van het tuberculoseproces. De vezelachtige veranderingen zijn het meest uitgesproken in de bovenste delen van de longen. In de onderste delen kan de ontwikkeling van vicarieus emfyseem worden waargenomen.

Er zijn significante morfologische verschillen tussen foci die op verschillende tijdstippen zijn gevormd. In verse foci overheerst een uitgesproken productieve weefselreactie. Zeer oude foci worden omgeven door een kapsel. Oude foci worden gedeeltelijk vervangen door fibreus weefsel. Soms worden er calciumzoutinsluitsels in aangetroffen. Een dergelijke focale verspreiding wordt polymorf genoemd.

De neiging van foci om samen te smelten en tot verval te komen, is zwak uitgedrukt, waardoor vervalholtes zich langzaam vormen. Ze hebben bepaalde kenmerken.

De holtes bevinden zich meestal in de bovenste longkwabben van beide longen, vaak symmetrisch, hun lumen is volledig vrij van caseus-necrotische massa's; de wanden zijn dun, perifocale infiltratie en oedeem van het omliggende weefsel ontbreken. Dergelijke holtes worden vaak gestempelde of brilcavernes genoemd.

Er vinden aanzienlijke morfologische veranderingen plaats in het longweefsel met een verstoring van de biomechanische eigenschappen ervan. Dit leidt tot hypertensie in de longcirculatie, hypertrofie van de rechterhartkamer en de geleidelijke ontwikkeling van longhartziekten.

Als gevolg van herhaaldelijke golven van hematogene verspreiding door Mycobacterium tuberculosis bij patiënten met chronische gedissemineerde longtuberculose, ontstaan er vaak extrapulmonale laesies: in het strottenhoofd, botten en gewrichten, nieren, geslachtsdelen en andere organen.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]