Verdrinking en niet-dodelijke onderdompeling in water

Niet-dodelijke onderdompeling (gedeeltelijke verdrinking) is verstikking in water zonder de dood tot gevolg; gedeeltelijke verdrinking veroorzaakt hypoxie door aspiratie of laryngospasme. Gevolgen van hypoxie kunnen hersenschade en multi-orgaanfalen zijn. Patiënten worden onderzocht met behulp van thoraxfoto's, oximetrie of bloedgasmetingen. De behandeling is ondersteunend, inclusief opheffing van het hartblok, herstel van de ademhaling en behandeling van hypoxie, hypoventilatie en hypothermie.

Verdrinking, of fatale waterasfyxie, is de zevende doodsoorzaak door een ongeval in de Verenigde Staten en de tweede doodsoorzaak bij kinderen van 1 tot 14 jaar. Verdrinking komt het vaakst voor bij kinderen jonger dan 4 jaar en bij kansarme kinderen en immigrantenkinderen. Risicofactoren voor mensen van alle leeftijden zijn onder andere alcohol- of drugsgebruik en aandoeningen die tijdelijke invaliditeit veroorzaken (bijv. epileptische aanvallen, hypoglykemie, beroerte, hartinfarct). Bijna-verdrinking komt het vaakst voor in zwembaden, bubbelbaden, natuurlijke wateren en, bij baby's en peuters, in toiletten, badkuipen, emmers water of schoonmaakmiddelen. Voor elke verdrinkingsdood leiden ongeveer 4 bijna-verdrinkingen tot ziekenhuisopname.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Pathologie van verdrinking en niet-dodelijke onderdompeling

Hypoxie is een belangrijke factor bij gedeeltelijke verdrinking en veroorzaakt schade aan de hersenen, het hart en andere weefsels. Hartstilstand kan volgen op ademhalingsstilstand. Cerebrale hypoxie kan cerebraal oedeem en vaak permanente neurologische gevolgen veroorzaken. Gegeneraliseerde weefselhypoxie kan metabole acidose veroorzaken. Initiële hypoxie is het gevolg van aspiratie van water of maaginhoud en acute reflexlaryngospasme, of beide. Longbeschadiging door aspiratie of hypoxie kan op zichzelf secundaire hypoxie veroorzaken. Aspiratie, met name van deeltjes of chemicaliën, kan leiden tot aspiratiepneumonitis (soms primair of secundair aan bacteriële pneumonie) en kan de alveolaire secretie van surfactant belemmeren, wat meestal resulteert in focale pulmonale atelectase. Uitgebreide atelectase kan de beschadigde longgebieden stijf en slecht geventileerd maken, wat mogelijk ademhalingsfalen met hypercapnie en respiratoire acidose veroorzaakt. Perfusie van slecht geventileerde longgebieden (ventilatie-/perfusie-onevenwicht) verergert de hypoxie. Alveolaire hypoxie kan niet-cardiogeen longoedeem veroorzaken.

Laryngospasme beperkt vaak het volume van de geaspireerde vloeistof; maar in sommige gevallen kunnen grote hoeveelheden geaspireerde vloeistof tijdens gedeeltelijke verdrinking de elektrolytconcentraties en het bloedvolume veranderen. Zeewater kan de Na ⁺ en Cl licht verhogen. Grote hoeveelheden zoet water daarentegen kunnen de elektrolytconcentraties aanzienlijk verlagen, het circulerende bloedvolume verhogen en hemolyse veroorzaken. Bot-, weke delen-, hoofd- en viscerale verwondingen kunnen optreden. Cervicale en andere wervelfracturen (die tot verdrinking kunnen leiden) kunnen voorkomen bij duikers in ondiep water. Blootstelling aan koud water veroorzaakt systemische hypothermie, wat een ernstig probleem kan zijn. Hypothermie kan echter ook beschermend werken door de duikreflex te stimuleren, de hartslag te vertragen, perifere slagaders te vernauwen en zo zuurstofrijk bloed van de ledematen en darmen naar het hart en de hersenen te herverdelen. Hypothermie vermindert ook de zuurstofbehoefte van weefsel _, waardoor de overleving wordt verlengd en het begin van hypoxische weefselbeschadiging wordt uitgesteld. De duikreflex en de beschermende klinische effecten van koud water zijn over het algemeen groter bij jonge kinderen.

Symptomen van verdrinking en niet-dodelijke onderdompeling

Kinderen die niet kunnen zwemmen, kunnen in minder dan een minuut onder water, veel sneller dan volwassenen. Na de redding zijn agitatie, braken, piepende ademhaling en bewustzijnsverlies kenmerkend. De patiënt kan ademhalingsfalen met tachypneu en cyanose hebben. Soms ontwikkelen de symptomen van ademhalingsfalen zich enkele uren na onderdompeling.

De diagnose van de meeste mensen die in of nabij water worden aangetroffen, is gebaseerd op duidelijke klinische bevindingen. De eerste stap is het reanimeren van de persoon en vervolgens het uitvoeren van diagnostische tests. Bij een vermoeden van letsel aan de nekwervelkolom moet deze geïmmobiliseerd worden, inclusief bewusteloze slachtoffers en mensen bij wie het letsel waarschijnlijk verband houdt met duiken. Pogingen om water uit de longen te verwijderen, hebben weinig zin. Het is noodzakelijk om rekening te houden met de mogelijkheid van secundair craniocerebraal letsel en aandoeningen die mogelijk hebben bijgedragen aan verdrinking (bijv. hypoglykemie, beroerte, acuut myocardinfarct).

Bij alle patiënten moet de zuurstofvoorziening in het bloed worden beoordeeld met behulp van oximetrie; als er ademhalingssymptomen aanwezig zijn, moeten een thoraxfoto en bloedgasanalyse worden uitgevoerd. Omdat het enige tijd kan duren voordat ademhalingssymptomen zich ontwikkelen, worden patiënten die deze niet hebben toch enkele uren ter observatie naar het ziekenhuis gebracht. Bij patiënten met symptomen of een voorgeschiedenis van langdurige blootstelling onder water moet de temperatuur worden gemeten, een ECG worden gemaakt, plasma-elektrolyten worden bepaald en continue oximetrie en hartbewaking worden gestart. Patiënten met mogelijk letsel aan de cervicale wervelkolom moeten beeldvormend onderzoek ondergaan. Patiënten met een verminderd bewustzijn moeten een CT-scan van het hoofd ondergaan. Als er een vermoeden bestaat van andere pathologische aandoeningen, moeten passende onderzoeken worden uitgevoerd (bijv. bloedglucoseconcentratie, ECG, enz.). Patiënten met longinfiltraten, bacteriële pneumonie, moeten worden onderscheiden van aspiratiepneumonitis door middel van bloedkweek, sputumkweek en Gram-kleuring.

Prognose en behandeling van verdrinking en niet-dodelijke onderdompeling

Factoren die de overlevingskans van een drenkeling zonder blijvende gevolgen vergroten, zijn onder meer:

• korte onderdompelingsduur;
• koudere watertemperatuur;
• jongere leeftijd;
• afwezigheid van bijkomende ziekten, secundair trauma en aspiratie van vaste onzuiverheden of chemicaliën;
• en, het allerbelangrijkste, zo snel mogelijk met reanimatie beginnen.

In koud water is overleving zelfs na meer dan een uur mogelijk, vooral bij kinderen. Daarom moet de patiënt ook na langdurig verblijf onder water actief gereanimeerd worden.

De behandeling is gericht op het corrigeren van een hartstilstand, hypoxie, hypoventilatie, hypothermie en andere pathologische aandoeningen. Als de patiënt niet ademt, moet de ademhaling zo nodig onmiddellijk worden hersteld, terwijl hij nog in het water ligt. Indien spinale immobilisatie noodzakelijk is, gebeurt dit in een neutrale positie, terwijl kunstmatige beademing wordt toegepast, waarbij de onderkaak naar voren wordt geduwd zonder het hoofd achterover te gooien of de onderkaak op te tillen. Indien nodig wordt gestart met gesloten hartmassage, gevolgd door een overgang naar uitgebreide hartreanimatie; zuurstoftoediening wordt toegepast en de luchtpijp wordt zo snel mogelijk geïntubeerd. Patiënten met hypothermie moeten zo snel mogelijk worden opgewarmd.

Patiënten met tekenen van hypoxie of matige symptomen worden in het ziekenhuis opgenomen. In het ziekenhuis wordt de behandeling voortgezet om acceptabele arteriële O2- en CO2-waarden te bereiken. Kunstmatige beademing kan nodig zijn. Er wordt 100% O2 toegediend; de concentratie wordt verlaagd afhankelijk van de resultaten van de bloedgasanalyse. Positieve eind-expiratoire druk of positieve variabele drukbeademing kan nodig zijn om de alveolaire doorgankelijkheid te vergroten en te behouden, wat op zijn beurt de zuurstofvoorziening op peil houdt; beademing kan gedurende vele uren of dagen nodig zijn. Geïnhaleerde bèta-adrenerge agonisten, toegediend via een vernevelaar, verlichten bronchospasme en verminderen piepende ademhaling. Patiënten met bacteriële pneumonie krijgen antibiotica die gericht zijn op micro-organismen die geïdentificeerd of vermoed worden op basis van de resultaten van bacteriologisch onderzoek van sputum of bloed. Glucocorticoïden worden niet gebruikt.

Vloeistof- of elektrolytenvervanging om elektrolytenonevenwichten te corrigeren is zelden nodig. Vloeistofbeperking is meestal niet geïndiceerd, zelfs niet bij long- of hersenoedeem. De behandeling van langdurige hypoxie is dezelfde als die na een hartstilstand.

Patiënten met matige symptomen en een normale zuurstofvoorziening kunnen enkele uren op de spoedeisende hulp worden geobserveerd. Als de symptomen verdwijnen en de zuurstofvoorziening normaal blijft, kunnen ze worden ontslagen met de instructie om terug te keren als de symptomen terugkeren.

[ 5 ]

Preventie van verdrinking en niet-dodelijke onderdompeling

Het gebruik van alcohol of medicijnen is een belangrijke risicofactor en moet worden vermeden voordat u gaat zwemmen, varen of toezicht houdt op kinderen in de buurt van water.

Minder ervaren zwemmers moeten altijd worden begeleid door iemand die goed kan zwemmen, anders moet het zwemgebied veilig zijn. Stop met zwemmen als iemand het koud heeft, omdat onderkoeling later kan leiden tot een laag zelfbeeld. Bij het zwemmen in de oceaan is het belangrijk om te leren brekende golven te vermijden door parallel aan de kust te zwemmen, niet ernaartoe.

Kinderen moeten zwemvesten dragen, zowel tijdens het zwemmen als in de buurt van water. Kinderen moeten onder toezicht staan van een volwassene in de buurt van water, ongeacht de locatie - strand, zwembad of vijver. Baby's en peuters moeten ook onder toezicht staan, idealiter op armlengte afstand, in de buurt van toiletten of containers (emmers, teilen) met water, dat het beste direct na gebruik kan worden weggegooid. Zwembaden moeten worden omgeven door een hek van minimaal 1,5 m hoog.

In boten is het het beste voor iedereen om een reddingsvest te dragen, vooral voor mensen die niet kunnen zwemmen en kleine kinderen. Uitgeputte mensen, ouderen en mensen met epileptische aanvallen of andere aandoeningen die bewusteloosheid kunnen veroorzaken in het water of tijdens een boottocht, vereisen speciale aandacht.

Er zouden getrainde badmeesters aanwezig moeten zijn bij openbare zwembaden. Uitgebreide preventieprogramma's zouden zich moeten richten op risicogroepen, kinderen zo vroeg mogelijk leren zwemmen en, waar mogelijk, adolescenten en volwassenen kennis laten maken met basisreanimatie.