Ventriculitis

Als een arts ventriculitis diagnosticeert, betekent dit dat er een complicatie is ontstaan die niet alleen de gezondheid, maar ook het leven van de patiënt bedreigt. De pathologie is een ontstekingsreactie die de wanden van de hersenventrikels aantast: het is een ernstige intracraniële infectieziekte die zich ontwikkelt bij patiënten die lijden aan verschillende aandoeningen van het centrale zenuwstelsel - met name traumatisch hersenletsel, intracraniële chirurgie, infectie- en ontstekingsziekten kunnen het primaire probleem zijn. Het sterftecijfer als gevolg van complicaties is zeer hoog. [ 1 ]

Epidemiologie

Als we statistische informatie over ventriculitis bekijken, zien we dat de meeste auteurs de frequentie van gevallen van de ziekte vermelden, afhankelijk van de oorzaak of als complicatie van andere aandoeningen van het zenuwstelsel. Er worden geen aparte statistieken over ventriculitis bijgehouden.

Volgens het Amerikaanse Centrum voor ziektebestrijding en -preventie staan infectieuze aandoeningen van het centrale zenuwstelsel op de elfde plaats van alle ziekenhuisinfecties, met een incidentie van 0,8% (jaarlijks meer dan 5,5 duizend patiënten).

Tot op heden is ventriculitis het meest bestudeerde pathogene type van de ziekte, dat ontstond als gevolg van ventriculaire drainage. In dergelijke gevallen ontwikkelde ventriculitis zich bij 0-45% van de patiënten. Als we de frequentie van complicaties vergelijken met de duur van de drainage, bedraagt dit 11-12 patiënten per duizend drainagedagen. Tegelijkertijd neemt het aantal gevallen in de loop der jaren geleidelijk af, wat mogelijk te wijten is aan de verbetering van medische manipulatie- en diagnostische technieken, evenals aan de optimalisatie van de kwaliteit van de chirurgische instrumenten.

Sommige deskundigen hebben een parallel getrokken in het optreden van ventriculitis en meningo-encefalitis na neurochirurgische ingrepen. De prevalentie van dergelijke pathologieën bedraagt volgens verschillende bronnen 1-23%: een dergelijk breed percentagebereik hangt samen met de verschillende diagnostische criteria die in onderzoek worden gebruikt. Veel studies hielden alleen rekening met die gevallen waarin kweken van cerebrospinaalvocht de groei van bepaalde pathogene micro-organismen aan het licht brachten. [ 2 ]

De incidentie van ventriculaire katheter-geassocieerde ventriculitis (of zorg-geassocieerde ventriculitis) varieert van 0 tot 45%, afhankelijk van de inbrengtechniek en de behandeling (meestal minder dan 10%).[ 3 ],[ 4 ]

Oorzaken ventriculitis

Ventriculitis is een infectieziekte. Bij pasgeborenen vindt de infectie in de baarmoeder plaats. Bij oudere patiënten zijn de oorzaken meestal de volgende:

• Open craniocerebraal traumatisch letsel, fracturen van de basis of schedelbasis, andere letsels die schade veroorzaken aan het hersenweefsel in de periventriculaire zone, evenals de vorming van cerebrospinale fistels waardoor de infectie binnendringt. Een ontstekingsreactie ontwikkelt zich wanneer pathogene flora de ventriculaire ruimte binnendringt.
• Penetrerende schedelletsels – met name schotwonden, penetratie van verschillende vreemde voorwerpen, wat inhoudt dat de infectie het hersenweefsel binnendringt.
• Een hersenabces nabij het ventrikelsysteem. Wanneer de laesie spontaan opengaat, lekt de inwendige purulente inhoud in het ventrikel of in de periventriculaire ruimte. Als gevolg hiervan ontstaat ventriculitis.
• Hersenontsteking, encefalitis, kan zich uitbreiden naar de hartkamers. Dit betekent dat infectieuze agentia de hartkamers kunnen binnendringen.
• Purulente ontsteking van de hersenvliezen. De ruggenmergvliezen grenzen nauw aan de subarachnoïdale ruimte, die gevuld is met hersenvocht en deel uitmaakt van het algemene hersenvocht. Pathogene flora dringt de ruggenmergwegen binnen en verspreidt zich via de ventrikels, wat leidt tot een ontstekingsproces zoals ventriculomeningitis.
• Neurochirurgische ingrepen. Bij aseptische overtredingen tijdens de operatie in het gebied van de hersenventrikels is penetratie van een infectieus agens in de ventriculaire ruimte mogelijk. Dit is mogelijk bij onvoldoende sterilisatie van chirurgische instrumenten, zoals punctienaalden, drains, enz.

Verhoogde risicofactoren voor het ontwikkelen van ventriculitis zijn onder meer trauma's en andere schedelletsels, chirurgische manipulaties aan de hersenen en intra-uteriene infectie van de foetus (septische processen). [ 5 ]

Risicofactoren

Tot de risicogroep voor het ontwikkelen van ventriculitis behoren patiënten met de volgende kenmerken:

• oncologische pathologieën, chronische hematologische aandoeningen;
• drugsverslaving, chronische alcoholverslaving;
• frequente traumatische hersenletsels;
• endocriene aandoeningen;
• immuundeficiëntietoestanden van verschillende oorsprong (genetische ziekten, HIV-infectie, asplenie, enz.);
• ouderdom (ouder dan 70 jaar). [ 6 ]

Extra risicofactoren voor de ontwikkeling van ventriculitis zijn onder meer:

• te laat bezoek aan de dokter (later dan de derde dag vanaf het moment dat het pathologische proces zich ontwikkelde);
• onjuist verleende eerste hulp in de prehospitaalfase, of gebrek aan noodzakelijke hulp;
• cerebrale arteriële atherosclerose met tekenen van cerebrovasculaire insufficiëntie tegen een achtergrond van hypertensie.

Als de patiënt tot een van de risicogroepen behoort of een van de risicofactoren heeft, wijst dit duidelijk op een grote waarschijnlijkheid van een ernstig of gecompliceerd beloop van de pathologie, waarvoor mogelijk een spoedeisende en competente inzet van therapeutische en revalidatiemaatregelen nodig is. [ 7 ]

Belangrijke factoren bij de ontwikkeling van ventriculitis zijn:

• aanwezigheid van bloed in de ventrikels of de subarachnoïdale ruimte;
• aanwezigheid van andere systemische infecties;
• lekkage van hersenvocht, met name bij patiënten met penetrerende hoofdletsels;
• langdurige drainage van de hersenventrikels en het inbrengen van wasvloeistoffen in de ventrikels.

Veel deskundigen wijzen op de betrokkenheid van frequente CSF-afname door middel van katheterisatie voor onderzoek bij de ontwikkeling van ventriculitis. Volgens sommige informatie verhoogt een katheterisatie die langer dan een week duurt de kans op het ontwikkelen van een infectieus proces aanzienlijk. De vraag naar de duur van de drainage en de noodzaak van profylactische vervanging van de katheter is echter nog steeds controversieel. Sommige auteurs suggereren het tunnelen van de katheter om het risico op ventriculitis te verminderen van het boorgat naar het gebied van uitgang uit de huid. Het wordt aanbevolen om een inkeping van minder dan 50 mm vanaf het boorgat te maken, of om de katheter naar buiten te brengen in het borstgebied of het bovenste segment van de voorste buikwand. [ 8 ]

Pathogenese

Er zijn verschillende manieren waarop een infectieuze agens de hersenventrikels kan binnendringen. Zo kan ventriculitis ontstaan door directe insleep van pathogene micro-organismen uit de externe omgeving. Dit gebeurt bij open craniocerebrale letsels en tijdens neurochirurgische ingrepen. De risicozone omvat bijvoorbeeld ingrepen zoals het aanleggen van ventriculaire drainage bij patiënten met schedelbloedingen, acute hydrocefalie, het plaatsen van een spinale klepshunt en andere operaties met open toegang. Contactverspreiding van de infectie tijdens het openen van een hersenabces in het ventrikelsysteem, hematogene verspreiding tijdens de circulatie van bacteriën in de bloedbaan, en cerebrospinale penetratie tijdens de terugstroom van cerebrospinaal vocht bij patiënten met primaire en secundaire meningitis of meningo-encefalitis zijn ook mogelijk.

Verondersteld wordt dat de terugstroming van hersenvocht plaatsvindt tijdens de transformatie van de pulserende beweging van hersenvocht door een verslechtering van de elasticiteit van de intracraniële subarachnoïdale ruimten, die wordt veroorzaakt door ontstekingsveranderingen of bloedingen. [ 9 ]

Het aangegeven mechanisme van de ontwikkeling van ventriculitis bepaalt de frequente associatie van de ziekte met een ontstekingsproces in de hersenvliezen. [ 10 ]

Als gevolg van de opening van een hersenabces in het ventrikelsysteem ontstaat ook ventriculitis. Maar er komt ook vaak een andere, "spiegel"variant voor: bij een gecompliceerd beloop van ventriculitis ontwikkelt zich een encefalitishaard in de aangrenzende weefsels met de vorming van een hersenabces.

Symptomen ventriculitis

Als ventriculitis zich ontwikkelt tegen de achtergrond van penetrerend trauma of wondletsel, ervaart de patiënt een sterke en plotselinge algemene verslechtering van de gezondheid. De lichaamstemperatuur stijgt en de waarden overschrijden 38 °C. Een vergelijkbaar beeld wordt waargenomen bij het spontaan openen van een hersenabces. Als patiënten bij bewustzijn zijn, klagen ze meestal over hevige hoofdpijn en toenemende agitatie. Er is een significante toename van de hartslag (meer dan 120-130 slagen per minuut), bleekheid of roodheid van de huid (wat vooral merkbaar is in het gezicht), kortademigheid en braken, waarna het niet meer soepel wordt. Het meningeaal syndroom is duidelijk gedefinieerd.

Verhoogde motorische activiteit (psychomotorische agitatie) wordt vervangen door tonisch-clonische of clonische aanvallen. Tijdens de aanvallen wordt een progressieve bewustzijnsvermindering waargenomen. De patiënt wordt lethargisch, geremd en slaperig: de stuporfase begint met een geleidelijke afglijding naar een comateuze toestand. Het lichaam van de patiënt is uitgeput, wat gepaard kan gaan met een lichte temperatuurdaling tot het niveau van subfibrillatie, evenals een afname van de intensiteit van de meningeale manifestaties.

Als ventriculitis zich bij een pasgeboren baby ontwikkelt als gevolg van een intra-uteriene infectie, is er sprake van een sereus ontstekingsproces dat niet gepaard gaat met klinische verschijnselen. De pathologie wordt vastgesteld tijdens echografische diagnostiek. Wanneer de pathologie zich ontwikkelt als een septische complicatie, zijn er geen pathognomonische verschijnselen, maar verslechtert de toestand van de baby aanzienlijk. [ 11 ]

Het eerste klinische beeld van ventriculitis maakt zich snel kenbaar, aangezien het zich letterlijk "voor onze ogen" ontwikkelt. Kenmerkend zijn hevige, diffuse hoofdpijn en braakaanvallen tegen een achtergrond van afwezigheid van misselijkheid en verlichting. De algemene gezondheid verslechtert snel. Ernstige aandoeningen gaan gepaard met frequente veranderingen in periodes van opwinding en apathie, convulsieve aanvallen, het optreden van hallucinaties en bewustzijnsstoornissen, en de ontwikkeling van sufheid en coma.

De volgende symptomen worden beschouwd als pathognomonische symptomen van ventriculitis:

• hyperesthesie (verhoogde gevoeligheid);
• spiertonische symptomen;
• pijnsyndroom.

Verhoogde gevoeligheid tijdens de ontwikkeling van ventriculitis is een toename van de gevoeligheid voor geluid, licht en tastzin. Een duidelijk spiertonisch teken is stijfheid van de occipitale spieren (verhoogde tonus), wat kan worden vastgesteld door het hoofd passief te kantelen en de kin van de patiënt naar de borst te brengen. De toestand van spierhypertonie kan ook worden vastgesteld aan de hand van de specifieke houding van de patiënt, die op zijn zij ligt, zijn rug hol maakt en zijn hoofd naar achteren gooit, en zijn benen buigt en naar zijn buik trekt.

Het pijnsyndroom treft het hoofd, de ogen en wordt opgemerkt bij de uitgangspunten van de nervus trigeminus, in de occipitale regio en op de jukbeenderen. [ 12 ]

Ventriculitis bij pasgeborenen

Diagnose en behandeling van aangeboren afwijkingen van het centrale zenuwstelsel met de ontwikkeling van ventriculitis is een zeer belangrijk onderwerp in de geneeskunde, aangezien deze pathologie de laatste jaren steeds vaker voorkomt. Purulente ventriculitis is een bijzonder ernstige intracraniële complicatie die wordt veroorzaakt door de binnendringing van microflora in de hersenventrikels. Er is geen karakteristiek CT-beeld voor deze pathologie. Het kan worden gedetecteerd wanneer een abces doorbreekt in de ventrikels, wanneer een cerebrospinale fistel ontstaat die in verbinding staat met de ventrikels, of op basis van klinische en cerebrospinale vloeistofmanifestaties. [ 13 ]

De ontwikkeling van purulente meningo-encefalitis en ventriculitis is mogelijk bij progressieve interne occlusieve hydrocefalie. De complicatie kan zich manifesteren als gevolg van de opstijgende infectie in de combinatie van een aangeboren afwijking van het centrale zenuwstelsel met een geïnfecteerde hernia, of bij geïsoleerde hydrocefalie met generalisatie van meningo-encefalitis.

Kenmerkende klinische symptomen van hydrocefalie en ventriculitis zijn snelle toename van de hoofdomtrek, spastische tetraparese, levendige meningeale manifestaties en langdurige stabiele hyperthermie. Bij gelijktijdige aanwezigheid van een cerebrospinale hernia worden de symptomen aangevuld met lagere paraparese, disfunctie van de bekkenorganen en de aanwezigheid van een gespannen hernia.

Het verloop van het ontstekingsproces is meestal ernstig, tegen de achtergrond van ernstige neurologische insufficiëntie. Gezien de complexiteit van de behandeling, de mate van mortaliteit en de ernst van de beperkingen, is het verbeteren van preventieve maatregelen tijdens de zwangerschapsplanning een belangrijk aandachtspunt. Het is belangrijk om gekwalificeerde prenatale diagnostiek en, indien nodig, stapsgewijze behandeling uit te voeren tijdens de eerste levensmaanden van de baby, voordat er complicaties en gedecompenseerde aandoeningen optreden. Het is raadzaam dit alleen te doen in een gespecialiseerde neurochirurgische kliniek of afdeling.

Neurosonografie wordt beschouwd als de meest informatieve screeningsmethode voor de morfologische bepaling van hersenletsels bij kinderen in de neonatale periode. Neurosonografie heeft de grootste diagnostische waarde voor het identificeren van aangeboren afwijkingen van het centrale zenuwstelsel, interne hydrocefalie, periventriculaire bloedingen en leukomalacie in het stadium van cystevorming. [ 14 ]

Vormen

De eerste informatie over het bestaan van ventriculitis werd bijna honderd jaar geleden verkregen. Deze werd gepubliceerd door de Amerikaan S. Nelson, een specialist in pathohistologie. Iets eerder werden aannames gedaan over de associatie van granulaire ependymatitis met chronische laesies van de cerebrale ependyma: de pathologie zou zich volgens artsen kunnen ontwikkelen als een complicatie van tuberculose, syfilis, chronische alcoholintoxicatie, echinokokkose, seniele dementie en andere chronische aandoeningen van het centrale zenuwstelsel. De werken van Dr. Kaufman, die geloofde dat traumatische en alcoholische laesies, en acute infectieuze processen de belangrijkste factoren waren bij de ontwikkeling van de ziekte, waren van belang.

Nelsons beschrijvingen van de ziekte omvatten een analyse van de chronische vorm van hydrocefalie. In het bijzonder wees de arts op de moeilijkheden bij het bepalen van de etiologie van granulaire ependymatitis, aangezien de pathologie zowel een inflammatoire als een niet-inflammatoire aard kan hebben. [ 15 ]

Later werden in de geneeskunde andere termen gebruikt om de ziekte te karakteriseren, met name ependymatitis, ependymitis, intraventriculair abces, ventriculair empyeem en zelfs de zogenaamde "pyocephalus". Na de veronderstelling dat er een ontstekingsproces in de bloedvaten ontstond, werd de term chorio-ependymatitis in de medische wereld geïntroduceerd door Dr. A. Zinchenko (ongeveer vijftig jaar geleden). Daarnaast werden de volgende typen van de ziekte gedefinieerd:

• niet-specifieke ventriculitis (allergische, infectieuze, virale, sinusogene, tonsillogene, reumatische, otogene, posttraumatische en intoxicatiepathologie);
• specifieke ventriculitis (tuberculeuze, syfilitische, parasitaire pathologie).

Het verloop van de ziekte werd onderverdeeld in acute, subacute en chronische stadia.

Afhankelijk van de kwaliteit van de cerebrospinale dynamiek worden de volgende soorten pathologie onderscheiden:

• occlusieve ventriculitis tegen de achtergrond van obliteratie van de cerebrospinale vloeistofdoorgangen;
• niet-occlusieve ventriculitis in de fase van hypersecretie of hyposecretie (fibrosclerotische variant met hypotensie).

Later werd de naam ependymatitis nauwelijks nog genoemd in medische kringen. De term "ventriculitis" werd veel algemener en kan zich in de volgende vormen ontwikkelen:

• primaire vorm, veroorzaakt door directe penetratie van de infectie in de ventriculaire structuren - bijvoorbeeld tijdens penetrerende verwondingen en wonden, chirurgische ingrepen;
• secundaire vorm, die ontstaat wanneer pathogene micro-organismen vanuit een bestaande brandhaard in het lichaam binnendringen - bijvoorbeeld bij meningo-encefalitis of een hersenabces.

Complicaties en gevolgen

Naarmate het ontstekingsproces in het ventrikelsysteem – ventriculitis – zich ontwikkelt, komt er pus in het hersenvocht terecht. Hierdoor wordt het hersenvocht viskeuzer en raakt de circulatie verstoord. De aandoening verergert als de afvoergangen van het hersenvocht verstopt raken met ophopingen van purulente massa's. De intracraniële druk neemt toe, hersenstructuren worden samengedrukt en er ontstaat hersenoedeem.

Wanneer het ontstekingsproces zich uitbreidt naar het vierde ventrikel, zet de holte van laatstgenoemde uit en leidt de zich ontwikkelende hydrocefalie tot compressie van de aangrenzende hersenstam. Vitale centra in de medulla oblongata en de pons worden aangetast. Verhoogde druk leidt tot ademhalings- en cardiovasculaire disfunctie, wat het risico op overlijden van de patiënt aanzienlijk vergroot. [ 16 ]

De ernstigste gevolgen van ventriculitis zijn overlijden. In andere gevallen zijn invaliditeit en dementie mogelijk.

Herstelde patiënten kunnen last krijgen van restverschijnselen in de vorm van asthenie, emotionele instabiliteit, chronische hoofdpijn en intracraniële hypertensie.

Noodzakelijke voorwaarden voor succesvolle behandeling van patiënten met ventriculitis:

• tijdige en uitgebreide diagnostische maatregelen met adequate en competente therapie;
• individuele en integrale aanpak;
• volledige sanering van de primaire infectiehaard. [ 17 ]

Diagnostics ventriculitis

Het belangrijkste diagnostische criterium voor ventriculitis is een positieve indicator van een infectie in het hersenvocht, of de aanwezigheid van ten minste twee karakteristieke symptomen van de ziekte:

• een koortsige aandoening met een temperatuur hoger dan 38°C, hoofdpijn, meningeale tekenen of symptomen van aangetaste hersenzenuwen;
• veranderingen in de samenstelling van het hersenvocht (pleocytose, verhoogd eiwitgehalte of verlaagd glucosegehalte);
• de aanwezigheid van micro-organismen tijdens microscopisch onderzoek van hersenvocht gekleurd met Gram;
• isolatie van micro-organismen uit bloed;
• een positieve diagnostische laboratoriumtest van hersenvocht, bloed of urine zonder detectie van kweek (latexagglutinatie);
• diagnostische antilichaamtiter (IgM of een viervoudige verhoging van de IgG-titer in gepaarde sera).

Van doorslaggevend diagnostisch belang zijn de klinische en neurologische kenmerken van ventriculitis, evenals de resultaten van laboratoriumtests. Tijdens computertomografie kan een lichte toename in de dichtheid van het hersenvocht worden vastgesteld, die te wijten is aan de aanwezigheid van pus en detritus, evenals een periventriculaire afname in dichtheid als gevolg van oedeem van het inflammatoir veranderde ependyma vanuit de subependymale laag. [ 18 ]

In veel gevallen wordt de diagnose van ventriculitis bevestigd door de detectie van paraventriculaire lokalisatie van gebieden van hersenvernietiging die in verbinding staan met de ventriculaire holte, in combinatie met andere symptomen. [ 19 ]

De optimale methode voor neurovisualisatie van ventriculitis is magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) van de hersenen met behulp van DWI, FLAIR en T1-WI met contrastmiddel. Meestal is het mogelijk om intraventriculair detritus en pus te detecteren, met overwegend lokalisatie in het gebied van de achterhoofdshoorns of driehoeken van de laterale ventrikels, soms in het vierde ventrikel tijdens MRI-diagnostiek van een patiënt in horizontale positie. Een bijkomend MRI-teken van ventriculitis is de aanwezigheid van een verdikte contour van de ventriculaire bekleding (kenmerkend voor 60% van de gevallen). Er zijn ook tekenen van plexitis choroïdalis, waaronder een onduidelijk signaal van vervaging van de grenzen van de vergrote plexus choroïdalis.

In de vroege kinderjaren wordt neurosonografie gebruikt als de belangrijkste diagnostische methode: het beeld van ventriculitis lijkt qua verschijnselen op dat wat gezien wordt op computertomografie of magnetische resonantiebeeldvorming:

• verhoogde echogeniciteit van het hersenvocht en detectie van andere echogene insluitsels als gevolg van de aanwezigheid van pus en detritus;
• verhoogde echogeniciteit en verdikking van de ventrikelwanden (vooral als gevolg van fibrine-afzettingen);
• verhoogde echogeniciteit van de plexus choroidea, met vervaging en vervorming van de contouren. [ 20 ]

De tests omvatten bloed- en hersenvochtonderzoek:

• het glucosegehalte in het hersenvocht bedraagt minder dan 40% van het glucosegehalte in het plasma (minder dan 2,2 mmol per liter);
• het eiwitgehalte in het hersenvocht neemt toe;
• microbiologische kweek van hersenvocht positief is, of de ziekteverwekker wordt aangetoond in een uitstrijkje van hersenvocht (met Gram-kleuring);
• cytose van het hersenvocht wordt waargenomen bij een neutrofielengehalte van 50% of hoger van de totale inhoud;
• in het bloed wordt leukocytose met bandverschuiving waargenomen;
• De plasmaspiegels van C-reactief proteïne stijgen. [ 21 ]

De etiologie van de ziekte wordt vastgesteld door de culturele isolatie van de ziekteverwekker tijdens bacteriologische zaaiing van cerebrospinaalvocht en bloed. Het is van cruciaal belang om rekening te houden met de duur en atypische aard van de kweek. Serologische tests (RSK, RNGA, RA) omvatten de studie van gepaarde sera met tussenpozen van twee weken. [ 22 ]

Instrumentele diagnostiek omvat computer- of magnetische resonantiebeeldvorming (MRI), neurosonografie en lumbaalpunctie. Encefalografie wordt gebruikt om de functionele toestand van de hersenen en de mate van schade aan het zenuwweefsel te beoordelen. Elektroneuromyografie toont de ernst van de schade aan de geleidende zenuwbanen aan bij patiënten met parese of verlamming.

Differentiële diagnose

Wanneer een intraventriculair hyperintensief signaal op MRI wordt gedetecteerd, wordt differentiële diagnostiek van ventriculitis met intraventriculaire bloeding uitgevoerd. De klinische praktijk laat zien dat in relatief zeldzame gevallen een pathologisch hyperintensief signaal wordt gedetecteerd:

• in 85% van de gevallen met FLAIR-modus;
• in 60% in T1-VI-modus met contrast;
• in 55% van de gevallen – in DVI-modus. [ 23 ]

Het is belangrijk om rekening te houden met het feit dat gebieden van periventriculaire hyperintensiteit van een aangrenzend type ook worden waargenomen bij patiënten met hydrocefalie, zonder infectieuze complicaties, wat geassocieerd wordt met transependymale migratie van cerebrospinale vloeistof en de vorming van periventriculair oedeem. [ 24 ]

Behandeling ventriculitis

De belangrijkste maatregel bij de behandeling van ventriculitis is antibiotische therapie. Om deze behandeling zo effectief mogelijk te maken, wordt voor de eerste therapeutische fase een reeks medicijnen geselecteerd, rekening houdend met de vermoedelijke oorzaak van de ziekte en microbiologische indicatoren. De arts bepaalt de meest geschikte dosering en frequentie van toediening van antibiotica. [ 25 ]

Het rationeel voorschrijven van medicijnen omvat het bepalen van de etiologische factor van de ziekte en het bepalen van de gevoeligheid van de geïsoleerde kweek van het micro-organisme voor antibiotica. Bacteriologische methoden helpen om de ziekteverwekker te bepalen na 2-3 dagen vanaf het moment van verzameling van het materiaal. De uitkomst van de gevoeligheid van micro-organismen voor antibacteriële medicijnen kan na nog eens 24-36 uur worden beoordeeld. [ 26 ]

De antibacteriële behandeling van patiënten met ventriculitis moet zo vroeg mogelijk worden gestart, zonder tijd te verliezen met wachten op de resultaten van instrumentele diagnostiek en onderzoek van hersenvocht, direct na bloedafname op steriliteit. De dosering antibiotica wordt vastgesteld als maximaal toelaatbaar. [ 27 ]

Empirische behandeling van ventriculitis omvat noodzakelijkerwijs het gebruik van Vancomycine in combinatie met Cefepime of Ceftriaxon. Als de patiënt ouder is dan 50 jaar, of als de ziekte voorafgegaan is door een immunodeficiëntie, wordt Amikacine voorgeschreven als adjuvans. [ 28 ]

Een alternatief regime dat geschikt is voor patiënten met ernstige allergische reacties op β-lactamantibiotica omvat het gebruik van moxifloxacine of ciprofloxacine in combinatie met vancomycine. Patiënten ouder dan 50 jaar of die lijden aan immunodeficiëntiestoornissen krijgen daarnaast trimethoprim/sulfomethoxazol. [ 29 ]

Ongeveer 15 minuten vóór de eerste toediening van het antibacteriële geneesmiddel dient een injectie met dexamethason te worden gegeven in een dosering van 0,15 mg per kilogram lichaamsgewicht. Indien grampositieve diplokokken worden gedetecteerd tijdens microscopie van het cerebrospinaalvochtsediment, of indien een positieve latexagglutinatiereactie op pneumokokken wordt vastgesteld in het bloed of het cerebrospinaalvocht, wordt de toediening van dexamethason om de 6 uur gedurende 2-4 dagen voortgezet in dezelfde dosering. In andere situaties dient dexamethason niet te worden gebruikt. [ 30 ]

Ventriculitis kan aanvullende intraventriculaire toediening van antibacteriële middelen vereisen. Vancomycine, colistine en aminoglycosiden worden daarom beschouwd als veilige en effectieve geneesmiddelen voor dit doel. Polymyxine B wordt als de optimale optie beschouwd. De dosering wordt empirisch vastgesteld, rekening houdend met het bereiken van het vereiste therapeutische gehalte van het geneesmiddel in de cerebrospinale vloeistof. [ 31 ]

Epidurale toediening van de volgende medicijnen is mogelijk:

• Vancomycine 5-20 mg per dag;
• Gentamicine 1-8 mg per dag;
• Tobramycine 5-20 mg per dag;
• Amikacine 5-50 mg per dag;
• Polymyxine B 5 mg per dag;
• Colistine 10 mg per dag;
• Quinupristine of Dalfopristine 2-5 mg per dag;
• Teicoplanine 5-40 mg per dag.

Alle β-lactam antibiotica, met name penicillines, cefalosporines en carbapenems, zijn niet geschikt voor subarachnoïdale toediening omdat ze de aanvalsactiviteit verhogen.

De combinatie van intraveneuze en intraventriculaire toediening van antibiotica is altijd beter en effectiever. [ 32 ]

Zodra de resultaten van het onderzoek van het hersenvocht en de resistentie van de microbiële flora tegen antibiotische therapie bekend zijn, corrigeert de arts de antibacteriële behandeling door een medicijn te selecteren waarvoor de micro-organismen bijzonder gevoelig zijn. [ 33 ]

Het effect van antibiotische therapie wordt beoordeeld op basis van klinische en laboratoriumindicatoren:

• verzwakking en verdwijning van klinische symptomen;
• eliminatie van intoxicatie;
• stabilisatie van diagnostische laboratoriumindicatoren;
• "zuiverheid" van herhaalde kweken van hersenvocht.

Naast antibiotische therapie ondergaan patiënten met ventriculitis vaak drainage van de hersenventrikels om acute hydrocefalie te elimineren, die optreedt als gevolg van afsluiting van het wervelkanaal door pus en detritus. Het is belangrijk om de regels van asepsis en antisepsis tijdens de procedure zorgvuldig te volgen, regelmatig verbanden te verwisselen, drainagegebieden te behandelen en de reinheid van connectoren en containers voor hersenvocht te garanderen. [ 34 ]

De behandelingsduur van patiënten wordt bepaald afhankelijk van het type ziekteverwekker:

• minimaal twee weken voor pneumokokken;
• één week voor groep B-streptokokken;
• drie weken voor enterobacteriën.

Tijdens het behandelproces wordt de klinische effectiviteit en de laboratoriumeffectiviteit beoordeeld.

Als antibiotische therapie niet effectief is, wordt twee weken na aanvang van de behandeling een endoscopische operatie aanbevolen om de ventrikels te reviseren met behulp van een elastische endoscoop en het systeem te spoelen met Ringer-oplossing of andere vergelijkbare medicijnen. De endoscopie kan worden herhaald: de procedure wordt herhaald als er binnen drie weken na de vorige interventie geen positieve dynamiek is. [ 35 ]

Gedurende de gehele ziekenhuisopname controleren artsen de vitale functies en zorgen ze ervoor dat deze optimaal blijven met behulp van constante en zorgvuldige infusie van zoutoplossingen. Ze controleren ook de kwaliteit van de diurese. Om uitputting te voorkomen, geven ze parenterale voeding en voeren ze hygiënische zorg uit.

Aanvullende symptomatische therapie voor ventriculitis omvat:

• correctie van hypoxische omstandigheden (kunstmatige beademing);
• anti-shockmiddelen (corticosteroïden, Heparine, Fraxeparine, Gordox, Contrycal);
• zorgvuldige ontgiftingsbehandeling (Infucol, Heisteril, vers bevroren plasma, albumine);
• uitdroging en anti-oedeembehandeling (Mannitol, 40% Sorbitol-oplossing, Lasix);
• verbetering van de metabolische en neurovegetatieve bescherming van hersenstructuren (Nootropil, Cavinton, Trental, Actovegin);
• compensatie van energiekosten (Moriamine, Polyamine, Lipofundin, enz.).

Om de pijn te verlichten worden pijnstillers (waaronder narcotische) en niet-steroïde ontstekingsremmers gebruikt.

Het voorkomen

De moderne neurochirurgie omvat het gebruik van ventriculaire katheters, verzadigd met antibacteriële middelen (impregnatiemethode), wat helpt het risico op infectie tijdens drainage te verminderen. Zoals de praktijk laat zien, helpt het gebruik van dergelijke katheters, gelijktijdig met zorgvuldige naleving van andere preventieve maatregelen, het risico op infectie te verminderen tot bijna 0%. [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Het is mogelijk om de ontwikkeling van ventriculitis te voorkomen. Om dit te doen, is het noodzakelijk om keel-, neus- en ooraandoeningen en tandheelkundige aandoeningen snel te behandelen, verwondingen en contact met geïnfecteerde personen te vermijden, het immuunsysteem te versterken en vergiftiging en stress te vermijden. [ 39 ], [ 40 ]

Prognose

Volgens informatie gepubliceerd door specialisten varieert het sterftecijfer bij patiënten met post-drainage ventriculitis van 30 tot 40%. Bij patiënten van verschillende leeftijden die neurochirurgische operaties ondergingen met complicaties in de vorm van meningitis of ventriculitis, werd in bijna 80% van de gevallen een ongunstige klinische prognose waargenomen, waaronder:

• in meer dan 9% van de gevallen werd een overlijden van de patiënt waargenomen;
• in meer dan 14% van de gevallen ontwikkelde zich een aanhoudende vegetatieve toestand;
• Bijna 36% van de patiënten ontwikkelde ernstige pathologische veranderingen;
• In bijna 20% van de gevallen werden matige pathologische veranderingen waargenomen.

Meer dan 20% van de patiënten herstelde goed, 60% van de kinderen vertoonde een positieve dynamiek. De meest ongunstige prognose betrof vooral mensen ouder dan 46 jaar, met een focaal neurologisch beeld of een bewustzijnsniveau van minder dan 14 punten volgens de Glasgow Coma Scale. Een slechte prognose werd geassocieerd met gevallen waarin kunstmatige beademing van de longen noodzakelijk was.

Over het algemeen bedraagt het sterftecijfer bij patiënten met ventriculitis van verschillende oorsprong (waaronder postdrainage en andere ontwikkelingsmogelijkheden) ongeveer 5%. Een uiterst ongunstige prognose wordt genoteerd als ventriculitis optreedt als gevolg van penetratie van multiresistente microflora. Wanneer ventriculitis bijvoorbeeld is aangetast door Acinetobacter baumannii, bedraagt het sterftecijfer, zelfs bij systemische toediening van colistine, meer dan 70%. Het aantal fatale gevallen in een dergelijke situatie kan aanzienlijk worden verminderd door de systemische behandeling aan te vullen met intraventriculair gebruik van colistine.

Bovenstaande indicatoren weerspiegelen prognoses van buitenlandse auteurs. In de voormalige Sovjetlanden is dergelijke informatie onvoldoende vanwege een gebrek aan serieus onderzoek naar dit onderwerp. Er is slechts een algemene statistische indicator voor fatale afloop bij patiënten met ventriculitis, namelijk 35 tot 50% en hoger.

Geconcludeerd kan worden dat ventriculitis een probleem is dat uitgebreid onderzoek vereist. Dit is noodzakelijk om zowel de ontwikkeling van pathologie te voorkomen als voor een succesvolle behandeling ervan.