Echografie van de aorta

Visualisatie van de bloedstroom met behulp van echo-doppler (echografie) heeft de mogelijkheden van echografie bij het onderzoeken van buikorganen uitgebreid. Echo-doppler wordt uitgevoerd volgens bepaalde klinische indicaties die een specifiek onderzoeksprotocol en kwantitatieve beoordeling van de bloedstroom vereisen, bijvoorbeeld tijdens monitoring na interventionele procedures voor het plaatsen van een transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt. De kleurenmodus kan ook worden gebruikt tijdens een echografie om de vasculaire aard van ongedefinieerde hypo-echoïsche of anechoïsche formaties te identificeren.

Bij het uitvoeren van een echo van de buikholte wordt de echoscopist geconfronteerd met een groot aantal klinische problemen en de noodzaak om alle vaatpools in beeld te brengen. Een nauwkeurige selectie van instellingen is noodzakelijk om het beeld te optimaliseren. Traditionele beeldvlakken kunnen worden aangepast om afwijkende vaten onder een gunstige Dopplerhoek te bekijken.

Dit hoofdstuk beschrijft het normale echografische beeld van de abdominale vaatbedden en de pathologische veranderingen die met echografie worden gedetecteerd. Parenchymziekten beperken zich tot neoplasmata vanwege hun grote klinische betekenis. Het doel is niet om de mogelijkheden van kleurenduplex-echografie van de buik volledig te demonstreren, maar om een idee te geven van de belangrijkste aspecten ervan en zo diagnostici te helpen de eerste stap te zetten in dit complexe vakgebied.

Echografie-anatomie van de aorta en zijn vertakkingen

De aorta abdominalis bevindt zich paravertebraal links van de diafragmaopening ter hoogte van wervel L4, waar hij zich splitst in de arteria iliaca communis. De diameter varieert van 25 mm of minder op subdiafragmatisch niveau tot 20 mm of minder op bifurcatieniveau.

De eerste ongepaarde tak van de aorta abdominalis, de truncus coeliacus, ontspringt links van de middellijn. Hij wijkt iets naar rechts af vóór de arteria hepatica communis, een bloedvat van ongeveer dezelfde diameter, de arteria milt, en de linkerarteria gastrica van klein kaliber. De arteria hepatica communis loopt in het ligamentum hepatoduodenalis naar de lever en passeert anterieur aan de poortader. De arteria milt, vergezeld door de gelijknamige ader, loopt langs de achterrand van de pancreas naar de hilus van de milt.

De arteria mesenterica superior ontspringt meestal vanuit de aorta abdominalis, 1 cm distaal van de truncus coeliacus. De hoofdtak loopt parallel aan de aorta en kan over een lange afstand echoscopisch gevolgd worden wanneer de mesenteriale vaatbogen niet meer zichtbaar zijn.

De arteria mesenterica inferior ontstaat ongeveer 4 cm vóór de vertakking en loopt enige tijd links van de aorta alvorens zich in takken te splitsen. De Buhler-anastomose verbindt de truncus coeliacus met de arteria mesenterica superior via de arteria pancreaticoduodenalis. De anastomose tussen de arteria mesenterica superior en de arteria mesenterica inferior (Riolan-anastomose) loopt via de arteria colica media en de arteria colica links.

Enquêtemethodologie

De patiënt wordt in rugligging onderzocht met een convexe sonde met een middenfrequentie (meestal 3,5 MHz). Een kussen onder de kniegewrichten zorgt ervoor dat de patiënt zich comfortabel voelt en verbetert de scanomstandigheden, omdat de buikwand ontspannen is. De abdominale aorta wordt eerst volledig onderzocht in de longitudinale en transversale B-modus, waarna de kleurenmodus wordt toegepast.

Normaal beeld

Het bloedstroompatroon in de aorta is variabel. Boven de nierspiegel maakt de postrenale piek plaats voor een constante voorwaartse bloedstroom in de diastole. Scannen onder de nierspiegel laat normaal gesproken een vroegdiastolische terugstroom zien, zoals in de perifere arteriën. Dit moet niet worden beschouwd als een abnormale bloedstroom of "vervaging".

De bloedstroomsnelheid in de aorta abdominalis is ongeveer 50 cm/m lager dan in de perifere slagaders, wat samenhangt met de grote diameter van de aorta. De snelheden en de component van de terugstromende bloedstroom zijn variabel.

Kleurenscans van de aorta onder het niveau van de nieren zijn vaak niet succesvol bij onderzoek van de bovenbuik, omdat de hoek tussen de geluidsband en de bloedstroomrichting onaanvaardbaar is (90°) bij gebruik van een convexe sonde, en een verandering van de hoek weinig effect heeft op de situatie. De positie van de sonde in caudale richting geeft een betere Dopplerhoek, maar het met gas gevulde colon transversum valt vaak in het scangebied ter hoogte van het midden van de buik, waardoor het over de afbeelding heen wordt gelegd.

De meest voorkomende aandoening van de aorta is atherosclerose. Met echografie kunnen we de dynamiek van gecombineerde veranderingen, zoals stenose, afsluiting en aneurysma's, in kaart brengen.

Criteria voor aortaverwijding

1. De bloedstroom is laminair of turbulent
2. De maximale diameter van de aorta is minder dan 2,5 cm. Een indicatie voor chirurgische ingreep is een diameter van meer dan 5 cm en een progressie van meer dan 0,5 cm per jaar.
3. Breedte en locatie van het geperfuseerde, getromboseerde of valse lumen: excentrische locatie
4. Ziekte van de abdominale viscerale arteriën, lever- of iliacale arteriën? (chirurgische strategie en keuze van implantaat)
5. Perifere aneurysmose?
6. Spectra in het ware en valse lumen? (dreiging van ischemie, indicaties voor chirurgische interventie)

Aneurysma's

Abdominale aorta-aneurysma's zijn meestal klinisch asymptomatisch. De vergroting en vorming van perifere embolieën leiden tot aspecifieke symptomen zoals rug- en buikpijn.

Classificatie

Geïsoleerde aneurysma's komen relatief vaak voor en bevinden zich meestal onder het niveau van de nieren. De iliacale arteriën kunnen ook betrokken zijn. De locatie van het minder vaak voorkomende thoracoabdominale aneurysma wordt bepaald door de Crawford-classificatie met vier stadia. Type I (niet afgebeeld) betreft de aorta boven het niveau van de nieren. Stadia II-IV bepalen de mate van thoracale betrokkenheid door een aneurysma onder de nieren.

Abdominaal aorta-aneurysma en marginale trombose worden duidelijk gedefinieerd met behulp van echografie. De omvang van thoracale aorta-laesies en de ruimtelijke relaties die nodig zijn voor chirurgische planning worden beoordeeld met behulp van Dopplerspectra en CT.

Bij een dissectie-aneurysma stroomt bloed tussen de intima en de media via een opening in de vaatwand. De intimaflap scheidt het ware en valse lumen en oscilleert met de bloedstroom mee. De omvang van het aneurysma kan worden beoordeeld met behulp van CT of echografie, volgens de Stanford- of DeBakey-classificatie. Echografie kan aanvullende informatie verschaffen over de toestand van de slagaders van de inwendige organen en het bekken, en wordt ook gebruikt voor dynamische observatie met korte tussenpozen.

Leriche-syndroom

Het syndroom van Leriche is een afsluiting van de aorta abdominalis ter hoogte van de bifurcatie. De doorstroming ter hoogte van de arteria mesenterica superior is nog steeds zichtbaar op longitudinale en transversale beelden. Distaal is er geen doorstromingssignaal op transversale scans ter hoogte van de mesenteriale kluis en caudaal van de bifurcatie. Merk op dat focale kleurafwijkingen te wijten kunnen zijn aan een slechte scanhoek of aan anterieure verduisterende plaques. Slechte instellingen kunnen leiden tot vals-positieve resultaten.