Takayasu-syndroom

Het syndroom van Takayasu is een granulomateuze ontsteking van de aorta en de belangrijkste vertakkingen ervan, die zich meestal voor het 50e levensjaar manifesteert. De ziekte werd voor het eerst beschreven door D. Savon (1856), maar kreeg zijn naam dankzij het werk van Japanse oogartsen, waaronder M. Takayasu (1908).

Epidemiologie

Het Takayasu-syndroom komt voornamelijk voor in Aziatische en Zuid-Amerikaanse landen, maar er zijn ook talrijke gevallen van de ziekte geregistreerd in andere geografische gebieden, waaronder Rusland. De jaarlijkse incidentie van het Takayasu-syndroom varieert van 0,12 tot 0,63 gevallen per 100.000 personen. Jonge vrouwen en vrouwen van middelbare leeftijd zijn het meest vatbaar voor de ziekte.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hoe manifesteert het Takayasu-syndroom zich?

Het beloop van het syndroom van Takayasu kent een bepaald stadium. In de beginfase van de ziekte of tijdens exacerbaties omvat het klinische beeld niet-specifieke symptomen veroorzaakt door het systemische ontstekingsproces (gewichtsverlies, zwakte, slaperigheid, spier- en gewrichtspijn, buikpijn). Vaak treden bij het begin van het syndroom van Takayasu gedurende lange tijd onverklaarbare koorts, een verhoogde bezinkingssnelheid (ESR) en bloedarmoede op. Gedurende deze periode heeft tot 10% van de patiënten helemaal geen klachten.

In het gevorderde stadium van het syndroom van Takayasu treden, als gevolg van progressieve occlusieve arteriële schade, tekenen van ischemie van individuele organen en weefsels op. De afwezigheid van systemische ontstekingsreacties sluit actieve vasculaire ontsteking niet uit, wat leidt tot pijn in de projectieplaats van het aangetaste bloedvat of gevoeligheid bij palpatie. Tekenen van vasculaire ontsteking treden al op in het eerste jaar na het begin van de ziekte. Meestal (40%) worden een gevoel van zwakte, vermoeidheid en pijn in de spieren van de onderarm en schouder opgemerkt, die overwegend eenzijdig van aard zijn en waarvan de ernst toeneemt bij fysieke inspanning. Echter, in 15-20% van de gevallen wordt de afwezigheid van een pols of een afname van de vulling en spanning in één van de armen opgemerkt, evenals een asymmetrie van de systolische bloeddruk in de arteria brachialis.

Bij 7-15% van de patiënten met het Takayasu-syndroom komen nekpijn, duizeligheid, voorbijgaande visuele beperkingen, verhoogde bloeddruk, kortademigheid en hartkloppingen voor. In 70% van de gevallen is systolisch geruis te horen in de halsslagaders en bij 15% van de patiënten wordt pijn (carotidynie) waargenomen. Vergelijkbare fysieke kenmerken worden vaak waargenomen tijdens auscultatie en palpatie van de aorta abdominalis, met name bij anatomische types II en III van de aandoening.

In de derde fase van het syndroom van Takayasu overheersen tekenen van fibrose in de bloedvaten, vasculaire stenose en tekenen van vasculaire insufficiëntie. In deze periode, vergeleken met het beginstadium van de ziekte, komen symptomen van claudicatio intermittens van de bovenste en onderste ledematen, schade aan het cardiovasculaire systeem, de hersenen en de longen significant vaker voor (50-70%). Klinische tekenen van longschade worden bij minder dan een kwart van de patiënten gevonden. Pijn op de borst, kortademigheid, inproductieve hoest en zelden hemoptysis worden waargenomen.

Patiënten melden pijn in de spieren van de proximale delen van de armen, vaker links, en een afname van de handkracht treedt op bij minder fysieke inspanning, in rust of tijdens de slaap. Soms straalt de pijn uit naar de linkerschouder, onderkaak, nek en linkerborsthelft. Bij 85-90% van de patiënten met het Takayasu-syndroom verdwijnt de pols in de slagaders van de onderarm en treden er verschillen op in de systolische bloeddruk gemeten in de arteria brachialis.

Naarmate het ontstekingsproces in de bloedvaten vordert, nemen zowel de frequentie als de ernst van de klinische symptomen veroorzaakt door ischemische gebeurtenissen in individuele organen of systemen toe. Ondanks de afsluiting van de arteria subclavia of axillaris wordt echter zelden een kritieke mate van ischemie in de arm waargenomen, wat gepaard gaat met de langzame progressie van stenose en de ontwikkeling van collateralen.

Classificatie

Er zijn verschillende classificaties van pathologische veranderingen in bloedvaten bij het Takayasu-syndroom voorgesteld, waarvan de verschillen niet fundamenteel zijn. Er zijn vier anatomische typen van de ziekte. Het eerste type omvat veranderingen in de aortaboog en de slagaders die ervan aftakken. Deze variant gaat vaak gepaard met gelijktijdige schade aan de linker subclavia en carotis communis. Het tweede type van de ziekte resulteert in geïsoleerde schade aan de thoracale en/of abdominale aorta en hun vertakkingen. Het derde type omvat een pathologisch proces in de aortaboog en/of zijn vertakkingen in combinatie met veranderingen in de thoracale of abdominale aorta. Het vierde type omvat een pathologisch proces gelokaliseerd in de longslagader of zijn vertakking in combinatie (of zonder) met een van de eerste drie varianten.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Hoe herken je het Takayasu-syndroom?

Meestal worden normochrome normocytaire anemie, matig trombocytoom en hypergammaglobulinemie vastgesteld. Bijzonder kenmerkend is de verhoogde bezinkingssnelheid (ESR), waarvan de mate afhangt van de ontstekingsactiviteit van de ziekte. Bij een derde van de patiënten kan de bezinkingssnelheid echter, ondanks de klinische tekenen van ontstekingsactiviteit, binnen de normale waarden blijven. Matige proteïnurie (tot 1 g/dag) en microhematurie worden waargenomen in urineonderzoek. Een verhoogde CRP-concentratie wordt in 60-70% van de gevallen waargenomen. Tijdens oogheelkundig onderzoek worden een afname van de gezichtsscherpte, vaak unilateraal, en verlies van gezichtsveld waargenomen.

Instrumenteel onderzoek

Een van de belangrijkste instrumentele onderzoeksmethoden bij patiënten met het Takayasu-syndroom is angiografie. De resultaten ervan zijn belangrijk voor zowel het bevestigen van de diagnose als voor het beoordelen van de dynamiek en prevalentie van het ontstekingsproces. Volgens angiografie treden bij bijna 60% van de patiënten veranderingen in de longslagader op. Stenose en/of occlusie van de lobaire en subsegmentale takken overheerst, met name die welke de bovenste kwab van de rechterlong van bloed voorzien. Pulmonale hypertensie, verwijding en aneurysma's van de longstam, evenals geïsoleerde veranderingen die klinisch lijken op longembolie, zijn zeldzaam. De resultaten van angiografie laten niet toe om de aan- of afwezigheid van een actief ontstekingsproces in de wand van de longslagader te differentiëren. Voor deze doeleinden is CT- en MRI-angiografie de voorkeur. Echografie met angiodopplerografie is van groter belang voor het onderzoek.

De diagnose van het syndroom van Takayasu kan worden gesteld op basis van de classificatiecriteria van het American College of Rheumatology en criteria die door andere auteurs zijn voorgesteld.

Hoe wordt het Takayasu-syndroom behandeld?

De behandeling van het syndroom van Takayasu omvat prednisolon (1 mg/kg lichaamsgewicht per dag, maximaal 60 mg/dag), waarmee 60% van de patiënten remissie kan bereiken en de dosering kan worden verlaagd. Bij patiënten die refractair zijn voor prednisolon worden methotrexaat, cyclofosfamide en azathioprine gebruikt. Methotrexaat (17,5 mg/week) in combinatie met lage doses prednisolon zorgt ervoor dat 81% van de patiënten remissie kan bereiken, de dosering glucocorticosteroïden sneller kan verlagen en de remissie langer kan behouden. Maandelijkse pulstherapie met methylprednisolon en cyclofosfamide wordt gebruikt om het ontstekingsproces te verlichten. Vanwege langdurige ontsteking in de slagaderwand dient de duur ervan minimaal 6-9 maanden te zijn.

Om proliferatieve veranderingen in de slagaders te verminderen, zijn acetylsalicylzuur (in een dosis van 100 mg/dag) en statines geïndiceerd. De duur van de onderhoudstherapie met glucocorticosteroïden is afhankelijk van de dynamiek van de belangrijkste klinische symptomen en acutefase-indicatoren (BSE, CRP) en bedraagt in de regel minimaal 2-5 jaar.

Chirurgische behandeling van het Takayasu-syndroom

Chirurgische ingrepen aan de aorta en de hoofdvaten zijn wenselijk in de eerste vijf jaar na de diagnose. Indicaties hiervoor zijn een vernauwing van het arterielumen met 70% of meer in combinatie met ischemie. Zelfs bij deze aandoeningen dient de operatie echter te worden uitgevoerd in het inactieve stadium van het Takayasu-syndroom.

Voorspelling

Bij het Takayasu-syndroom bedraagt de overlevingskans na vijftien jaar 80-90%. De meest voorkomende doodsoorzaken zijn beroerte (60%) en myocardinfarct (ongeveer 25%), minder vaak een ruptuur van een aorta-aneurysma (5%). Bij coronaire hartziekte in de eerste twee jaar na het begin van de symptomen van hartpathologie bereikt de mortaliteit 56%. Het Takayasu-syndroom heeft een ongunstige prognose bij patiënten met complicaties zoals retinopathie, arteriële hypertensie, aorta-insufficiëntie en aorta-aneurysma. Bij patiënten met twee of meer van deze symptomen bedraagt de tienjaarsoverleving na diagnose 58,6%, waarbij de meeste sterfgevallen plaatsvinden in de eerste vijf jaar van de ziekte.

[ 15 ]