Symptomen van myocardinfarct

Symptomen van een hartinfarct zijn gebaseerd op drie hoofdsignalen:

• kenmerkende hevige pijn die langer dan 20-30 minuten duurt en niet afneemt na het innemen van nitroglycerine;
• specifieke elektrocardiografische gegevens;
• laboratoriumparameters.

Een myocardinfarct, waarvan de symptomen een atypisch beloop hebben, kan leiden tot diagnostische fouten.

Er worden de volgende hoofdklinische varianten van het beloop van een myocardinfarct onderscheiden:

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pijnlijke variant (status anginosus)

Pijn is een van de belangrijkste symptomen van een zich ontwikkelend myocardinfarct. De pijnlijke variant wordt waargenomen bij 70-95% van de patiënten in de acute fase van een myocardinfarct. De ernst van het pijnsyndroom kan variëren van ondraaglijke pijn tot relatief lichte pijn. Maar hoe dan ook, het pijnsyndroom tijdens een myocardinfarct overschrijdt in sterkte en duur de gebruikelijke pijn voor een bepaalde patiënt, die gepaard gaat met een angina pectoris-aanval. De pijn is meestal drukkend, samentrekkend, brandend en snijdend. Sublinguale toediening van nitroglycerine en andere anti-angineuze middelen is niet effectief. Zelfs het toedienen van narcotische pijnstillers geeft vaak een onvolledig en kortdurend effect.

Meestal is de pijn gelokaliseerd achter het borstbeen, in de hartstreek en in de bovenbuik. De pijn kan uitstralen naar de linkerarm, linkerschouder, schouderblad, nek en de tussenruimte tussen de schouderbladen. De literatuur beschrijft symptomen van een hartinfarct met uitstralende pijn naar de rechterarm, schouder, beide armen, onderkaak en benen.

De pijn duurt 10-20 minuten tot 1-2 dagen. Het kan enkele uren duren en dan weer terugkomen.

Patiënten zijn meestal rusteloos, kreunen en kunnen niet in één houding blijven. Het pijnsyndroom bij patiënten met een hartinfarct kan gepaard gaan met een gevoel van angst, angst voor de dood. Soms wordt de pijn ondraaglijk en reageert ze vanaf het begin niet meer op medicamenteuze behandeling. Dergelijke gevallen worden meestal gecompliceerd door cardiogene shock.

Er is een zekere correlatie tussen de ernst van de angina pectoris, de omvang van de myocardnecrose en de lokalisatie ervan. Grote focale uitgebreide infarcten gaan meestal gepaard met een intens pijnsyndroom. De pijnaanval tijdens een klein focaal infarct is meestal minder uitgesproken.

Het syndroom van intense angina pectoris komt in principe overeen met de klassieke beschrijving van de angina pectoris. Het wordt veroorzaakt door acute myocardischemie. Bij het optreden van necrose verdwijnen doorgaans de symptomen van een hartinfarct en pijn, en in het klinische beeld van de ziekte treden de tekenen van het resorptie-necrotisch syndroom op de voorgrond.

Restpijnen zijn dof en pijnlijk van aard en veroorzaken geen verstoringen in het welzijn of de toestand van de patiënt.

Pijn in het pericardium is meestal stekend en wordt gevoeld bij diep inademen en bij verandering van lichaamspositie. De pijn wordt in verband gebracht met de betrokkenheid van het pericardium bij het ontstekingsproces.

Bij het atypisch pijnsyndroom voelt men alleen pijn op de plekken waar de pijn wordt uitgestraald. Denk bijvoorbeeld aan de pijn in de rechter- of linkerarm, de onderkaak, enzovoort.

Bij lichamelijk onderzoek van patiënten met een ongecompliceerd myocardinfarct worden in de eerste uren na het ontstaan van het pijnsyndroom bleekheid, cyanose van de lippen en een verhoogde vochtigheid van de huid vastgesteld. In de regel gaat het pijnsyndroom gepaard met de ontwikkeling van tachycardie (tot 100-120 slagen per minuut), minder vaak bradycardie. Vervolgens keert de hartslag in de meeste gevallen terug naar de waarden die gebruikelijk zijn voor een bepaalde patiënt (in de eerste uren of dagen). Zelfs bij een ongecompliceerd myocardinfarct is de aanwezigheid van diverse aritmieën kenmerkend (meestal extrasystolen). Veel hartritmestoornissen treden op zonder subjectieve waarneming. Ze kunnen ontstaan en verdwijnen zonder dat de patiënt het merkt. Ze kunnen niet worden beschouwd als een complicatie van een myocardinfarct, maar als karakteristieke symptomen van een myocardinfarct.

De bloeddruk is in de eerste uren van de ziekte, op het hoogtepunt van het pijnsyndroom, vaak verhoogd. Later keert de bloeddruk terug naar het gebruikelijke niveau van de patiënt, of daalt, vaker, licht (vooral door de systolische druk). Als het pijnsyndroom niet wordt verlicht, kan cardiogene shock ontstaan.

De grootte van het hart verandert bij ongecompliceerde gevallen meestal niet. Vergroting van het hart wordt meestal waargenomen bij complicaties zoals rupturen van het interventrikelseptum en de papillairspier, hartaneurysma's en verwijding van de linker hartkamer. Vergroting van het hart kan ook worden veroorzaakt door arteriële hypertensie, atherosclerotische en postinfarctcardiosclerose, enz.

Bij palpatie van het hartgebied bij patiënten met zowel een transmuraal als een niet-transmuraal myocardinfarct worden vaak boezempulsaties, een toename van de apicale impulszone en paradoxale pulsaties links van het borstbeen waargenomen.

Tijdens auscultatie, al in de eerste uren na het ontstaan van een hartinfarct, wordt een verzwakking van de eerste toon opgemerkt, waardoor de tweede toon luider wordt gehoord. Bij een uitgebreid infarct worden gedempte tonen gehoord. Het optreden van systolische ruis boven de apex is mogelijk, wat meestal als een slecht prognoseteken wordt beschouwd.

Een zacht systolisch geruis over de apex dat optreedt op de tweede en volgende dagen, wordt beschouwd als een teken van relatieve bicuspide klepinsufficiëntie met dilatatie van het linkerventrikel of schade aan de papillaire spieren van het linkerventrikel. Een galopritme wordt gehoord bij ongeveer 25% van de patiënten. Atriale galop (IV-geluid) komt vaker voor dan ventriculaire galop (III-geluid). Soms smelten de III- en IV-extra geluiden samen (summatiegalop). Ventriculaire galop wordt vaker waargenomen bij linkerventrikelinsufficiëntie met of zonder hartdilatatie. Atriale galop kan worden gehoord zonder hartfalen. Galopritme treedt meestal op op de eerste of tweede dag en stopt bij verbetering van de hartactiviteit. Bij een voldoende uitgebreid infarct van de voorwand van het linkerventrikel is een kortdurend pericardiaal geruis te horen in een beperkt gebied.

Een grootfocaal myocardinfarct wordt gekenmerkt door een temperatuurstijging tot 38 °C in de eerste dagen na het ontstaan van het myocardinfarct. Deze temperatuurstijging wordt veroorzaakt door het ontstaan van het resorptie-necrotisch syndroom.

Aseptische myocardnecrose gaat ook gepaard met veranderingen in het morfologische beeld van het bloed (leukocytose) en een versnelde bezinking van rode bloedcellen. De temperatuurreactie duurt enkele dagen en stopt binnen een week. Een temperatuurstijging kan niet alleen worden veroorzaakt door necrotische veranderingen in de hartspier, maar ook door pericarditis, pariëtale endocarditis en complicaties van andere organen en systemen. Een myocardinfarct, met name een klein focaal, kan optreden tegen een achtergrond van een normale temperatuur.

Arrhythmische variant en symptomen van een hartinfarct

Hartritmestoornissen komen in wisselende mate voor bij bijna alle patiënten met een myocardinfarct. Deze aanwezigheid vormt geen basis voor de diagnose van een aritmisch myocardinfarct. Het aritmisch myocardinfarct wordt gekenmerkt door de prevalentie van hartritmestoornissen en de bijbehorende symptomen.

Het ontstaan van ritmestoornissen bij een hartinfarct berust op de elektrische instabiliteit van het hart, die ontstaat als gevolg van verstoringen in de stofwisselingsprocessen van de hartspier, de microcirculatie en verschuivingen in de water-elektrolytenbalans.

De aritmische variant treedt doorgaans op in de vorm van paroxysmen van maag- of supraventriculaire tachycardie, perioden van ventrikelfibrilleren, atriale tachyaritmie, transversaal blok of hooggradig atrioventriculair blok met bradysystole. De pijn kan zich niet uiten of verdwijnen nadat de hartritmestoornis is gestopt.

Bij deze variant ontstaat vaak een aritmogene cardiogene shock en is de mortaliteit hoog.

De aritmische variant kan leiden tot een aanzienlijke verslechtering van de bloedtoevoer en cerebrale ischemie. Vaak worden dergelijke symptomen beschouwd als een cerebrale variant van een myocardinfarct (bijvoorbeeld bij het Morgagni-Adams-Stokes-syndroom). In dit geval moeten cerebrale symptomen echter worden beschouwd als symptomen van een myocardinfarct van de aritmische variant.

Ondanks dat bij de aritmische variant eerst ritmestoornissen op de voorgrond treden, herhalen zich daarna de algemene patronen van ontwikkeling en beloop van een hartinfarct.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Astmatische variant

De astmatische variant (status astmaticus) manifesteert zich als een verstikkingsaanval als gevolg van de ontwikkeling van acuut linkerventrikelfalen. De patiënt klaagt over kortademigheid en een gevoel van luchtgebrek (een beeld van cardiale astma). Het pijnsyndroom verdwijnt in dit geval naar de achtergrond of is geheel afwezig. De afwezigheid van pijn kan te wijten zijn aan het ontstaan van necrosehaarden in de arme zone van het receptorapparaat.

Deze variant ontwikkelt zich vaak met herhaalde myocardinfarcten, chronisch linkerventrikel-aneurysma en papillairspierinfarct. De astmatische variant van een myocardinfarct wordt gekenmerkt door een aanzienlijke ernst en hoge mortaliteit.

[ 18 ], [ 19 ]

Maagvariant en symptomen van een myocardinfarct (status abdominalis)

Deze variant van een myocardinfarct "simuleert" het klinische beeld van acute buikpijn of acute gastritis. Het wordt gekenmerkt door een combinatie van pijn in de bovenbuik en diverse dyspeptische aandoeningen. Patiënten kunnen last hebben van spanning in de buikwand, een opgeblazen gevoel, misselijkheid, braken, de hik, acute maagatonie en darmparese. Het ziekteproces kan beginnen met braken, pijn in de maagstreek en soms diarree.

Bij objectief onderzoek worden een hoge middenrifstand, een vergroting van de Traube-ruimte, een uitgesproken trommelvliesontsteking in de maagstreek, een gebrek aan peristaltiek en een klotsend geluid in de maag vastgesteld. In sommige gevallen wordt maagatonie gecompliceerd door het ontstaan van acute maagzweren en het optreden van gastro-intestinale bloedingen.

Het ontstaan van pijn in de bovenbuik wordt waarschijnlijk veroorzaakt door uitstralende pijnimpulsen naar de aangrenzende delen van de achterhoorns van het ruggenmerg. Deze klinische variant wordt meestal waargenomen bij lagere myocardinfarcten. Soms worden vergelijkbare klinische symptomen veroorzaakt door een combinatie van myocardinfarct en acute pancreatitis.

Cerebrovasculaire variant

Het is relatief zeldzaam, vaker bij oudere patiënten met uitgesproken gegeneraliseerde atherosclerose. Het klinische beeld wordt gedomineerd door symptomen van een voorbijgaand cerebrovasculair accident (CVA). Meestal manifesteert de cerebrovasculaire variant van een myocardinfarct zich met flauwvallen, misselijkheid, braken en focale neurologische symptomen. Hartpijn bij dergelijke patiënten is meestal zwak of helemaal afwezig. Cerebrale circulatiestoornissen gaan gepaard met een afname van het hartminuutvolume, wat leidt tot hypoxie en oedeem van het hersenweefsel.

Bij trombose en embolie van de hersenvaten ontstaat het beeld van een acuut cerebrovasculair accident, dat geen bijzondere diagnostische problemen oplevert.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Asymptomatische variant

Soms kan een myocardinfarct asymptomatisch verlopen of met minimale manifestaties van schade aan de hartspier. De patiënt besteedt geen aandacht aan lichte kortademigheid, lichte pijn in de hartstreek of een verhoogde frequentie hiervan. Mogelijk is een dergelijk verloop te wijten aan een verminderde gevoeligheid van het zenuwstelsel, een aantal constitutionele factoren, kenmerken van de coronaire bloedsomloop en stofwisselingsstoornissen in de hartspier. Een asymptomatisch myocardinfarct moet worden onderscheiden van een pijnloos myocardinfarct, aangezien, hoewel pijn bij beide vormen afwezig is, andere symptomen (hartritmestoornissen, bloedsomloopstoornissen, enz.) ook afwezig zijn bij een asymptomatisch myocardinfarct.

De incidentie van stille vormen van myocardinfarct varieert van 4 tot 25% van alle gevallen van myocardinfarct.

Deze vormen van hartinfarct worden meestal toevallig ontdekt, wanneer een patiënt medische hulp zoekt voor een andere ziekte.

De meeste auteurs beschouwen de pijnlijke variant als een typisch beloop van een myocardinfarct. Andere vormen (astmatische, aritmische, cerebrovasculaire en abdominale varianten) worden geclassificeerd als atypisch myocardinfarct. Atypische varianten (behalve asymptomatische) kunnen niet worden geclassificeerd als ongecompliceerde vormen van een myocardinfarct.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]