Secundaire immunodeficiëntie

Grote prevalentie van chronische infectie- en ontstekingsziekten in de bevolking, die moeilijk te behandelen zijn met conventionele behandelingen en die gepaard gaan met veel somatische ziekten; ernstig beloop van acute infectieziekten, soms met fatale afloop; septische complicaties na chirurgische ingrepen, ernstige verwondingen, stress, brandwonden; infectieuze complicaties tegen de achtergrond van chemoradiotherapie; hoge prevalentie van frequent en langdurig zieke personen, die tot 40% van alle arbeidsverliezen veroorzaken; de opkomst van een infectieziekte van het immuunsysteem zoals AIDS, heeft geleid tot het ontstaan van de term secundaire immuundeficiëntie.

Secundaire immunodeficiëntie wordt gekenmerkt door aandoeningen van het immuunsysteem die zich in de late postnatale periode ontwikkelen bij volwassenen en kinderen en die niet het gevolg zijn van een genetisch defect. Ze hebben een heterogeen oorsprongsmechanisme, wat leidt tot verhoogde infectieuze morbiditeit; een atypisch beloop van het infectieuze en inflammatoire proces van verschillende lokalisaties en etiologieën, dat traag reageert op adequaat geselecteerde etiotrope behandelingen. Secundaire immunodeficiëntie wordt gekenmerkt door de obligate aanwezigheid van een infectie van het purulent-inflammatoire proces. Opgemerkt dient te worden dat de infectie zelf zowel een manifestatie als een oorzaak kan zijn van een verstoring van de immuunrespons.

Onder invloed van verschillende factoren (infecties, farmacotherapie, radiotherapie, diverse stresssituaties, verwondingen, enz.) kan een uitval van de immuunrespons ontstaan, wat leidt tot zowel tijdelijke als onomkeerbare veranderingen in de immuunrespons. Deze veranderingen kunnen leiden tot een verzwakking van de anti-infectieuze afweer.

[ 1 ]

Wat veroorzaakt secundaire immuundeficiëntie?

De meest wijdverspreide en geaccepteerde classificatie van secundaire immunodeficiënties werd voorgesteld door RM Khaiton. Hij onderscheidt drie vormen van secundaire immunodeficiënties.

1. verworven secundaire immuundeficiëntie (AIDS);
2. geïnduceerd;
3. spontaan.

Geïnduceerde secundaire immunodeficiëntie treedt op als gevolg van externe oorzaken die het ontstaan ervan hebben veroorzaakt: infecties, röntgenfoto's, cytostatica, gebruik van glucocorticoïden, verwondingen en chirurgische ingrepen. De geïnduceerde vorm omvat ook immuunstoornissen die zich secundair ontwikkelen aan de hoofdziekte (diabetes, leverziekte, nierziekte, maligne neoplasmata). Indien er een specifieke oorzaak is die leidt tot een onomkeerbaar defect in het immuunsysteem, ontstaat secundaire immunodeficiëntie met karakteristieke klinische manifestaties en behandelingsprincipes. Tegen de achtergrond van radiotherapie en chemotherapie is bijvoorbeeld onomkeerbare schade aan de celpool die verantwoordelijk is voor de synthese van immunoglobulinen mogelijk, en deze patiënten lijken in hun klinisch beloop en behandelingsprincipes dan ook op patiënten met PID met schade aan de humorale link van de immuniteit. In de 20e eeuw werd de mensheid voor het eerst geconfronteerd met de virale hiv-infectie, waarbij het virus de cellen van het immuunsysteem onomkeerbaar beschadigt, wat resulteert in de ontwikkeling van een ernstige infectieziekte, aids. Deze ziekte wordt gekenmerkt door een hoge mortaliteit, eigen epidemiologische kenmerken, een eigen reeks klinische manifestaties en behandelprincipes. In dit geval is de veroorzaker van de ontwikkeling van immunodeficiëntie een immunotroop virus dat lymfocyten onomkeerbaar beschadigt en secundaire immunodeficiëntie veroorzaakt. Gezien de directe onomkeerbare schade van het virus aan immunocompetente cellen (T-lymfocyten), evenals de ernst en epidemische kenmerken van het beloop van deze ziekte, werd deze geïsoleerd in een aparte groep van genetisch niet-bepaalde immunodeficiënties, namelijk secundaire verworven immunodeficiëntie - aids.

Bij een reversibel defect in het immuunsysteem ontstaat er geen onafhankelijke ziekte, maar is er wel sprake van een toename van de infectieuze morbiditeit tegen de achtergrond van de onderliggende ziekte (diabetes mellitus, nierziekte, leverziekte, maligne neoplasmata, enz.) of tegen de achtergrond van een inducerend effect (infecties, stress, farmacotherapie, enz.). Een dergelijke secundaire immunodeficiëntie kan vaak worden geëlimineerd door de oorzaak ervan weg te nemen en met een adequaat geselecteerde basisbehandeling voor de onderliggende ziekte. De behandeling van dergelijke patiënten is primair gebaseerd op een correcte diagnose, op de correctie van bijkomende pathologie, rekening houdend met de bijwerkingen van farmacotherapie die gericht is op het elimineren van de bijwerkingen die tot immunodeficiëntie leiden.

Spontane secundaire immunodeficiëntie wordt gekenmerkt door de afwezigheid van een duidelijke oorzaak die een stoornis in het immuunsysteem heeft veroorzaakt. De klinische manifestatie van deze vorm is chronische, vaak terugkerende infectie- en ontstekingsziekten van het bronchopulmonale apparaat, de bijholten, het urogenitale en spijsverteringsstelsel, de ogen, de huid en de weke delen, veroorzaakt door opportunistische of opportunistische micro-organismen. Patiënten met spontane secundaire immunodeficiënties vormen een heterogene groep en velen zijn van mening dat deze ziekten gebaseerd moeten zijn op oorzaken die we nog niet hebben vastgesteld. Aangenomen kan worden dat de oorzaak van secundaire immunodeficiënties een aangeboren deficiëntie is van een component van het immuunsysteem, die gedurende een bepaalde tijd wordt gecompenseerd door de normale, hoge functionele activiteit van andere schakels van dit systeem. Een dergelijke deficiëntie kan om verschillende redenen niet worden vastgesteld: een ontoereikende methodologische aanpak, gebruik van ongeschikt materiaal voor onderzoek of de onmogelijkheid om de stoornis in dit stadium van wetenschappelijke ontwikkeling te identificeren. Wanneer een defect in het immuunsysteem wordt vastgesteld, kunnen sommige patiënten later in de groep met PID terechtkomen. De grens tussen de begrippen primaire en secundaire immunodeficiëntie (vooral in de spontane vorm) kan dus conditioneel zijn. Erfelijke factoren en geïnduceerde effecten spelen een doorslaggevende rol bij het bepalen van de vorm van immunodeficiëntie. Aan de andere kant wordt patiënten vaak onvoldoende onderzocht, waardoor de oorzaak van immunodeficiëntie onbekend blijft. Hoe grondiger patiënten met spontane secundaire immunodeficiëntie worden onderzocht, hoe kleiner deze groep wordt.

Kwantitatief gezien domineert geïnduceerde secundaire immunodeficiëntie. Het is noodzakelijk om de grootste fout in patiëntenzorg en praktische gezondheidszorg te vermijden, namelijk wanneer het ernstige en trage verloop van een infectieuze ontstekingsziekte niet wordt veroorzaakt door een defect in het immuunsysteem, maar door onjuist geplaatste accenten van oorzaak en gevolg, en door een fout in de diagnose.

Aangezien het in de huidige fase, gezien de stand van de diagnostische basis van de klinische immunologie, niet altijd mogelijk is om laboratoriummarkers voor immunodeficiëntie vast te stellen, is de diagnose "secundaire immunodeficiëntie" primair een klinisch concept. Het belangrijkste klinische teken van secundaire immunodeficiëntie is het atypische beloop van acute en chronische infectieuze ontstekingsprocessen die traag reageren op adequate behandeling.

Wanneer kan er sprake zijn van secundaire immuundeficiëntie?

De meest voorkomende ziekten die zowel bij aangeboren als verworven vormen van immunodeficiëntie kunnen voorkomen en waarvoor een verplicht immunologisch onderzoek noodzakelijk is:

• gegeneraliseerde infecties: sepsis, purulente meningitis, enz.;
• chronische bronchitis met frequente recidieven en een voorgeschiedenis van longontsteking en combinatie met KNO-ziekten (purulente sinusitis, otitis, lymfadenitis), die resistent zijn tegen standaardtherapie;
• frequent terugkerende longontsteking en bronchopleuropneumonie;
• bronchiëctasieën;
• chronische bacteriële infecties van de huid en het onderhuidse weefsel (pyodermie, furunculose, abcessen, flegmon, septische granulomen, recidiverende paraproctitis bij volwassenen);
• chronische schimmelinfecties van de huid en slijmvliezen, candidiasis, parasitaire ziekten;
• recidiverende afteuze stomatitis in combinatie met een verhoogde incidentie van acute virale infecties van de luchtwegen;
• terugkerende herpesvirusinfectie op verschillende locaties;
• gastroenteropathie met chronische diarree van onbekende etiologie, intestinale dysbacteriose;
• lymfadenopathie, recidiverende lymfadenitis;
• langdurige subfebriele temperatuur, LNG.

Deze ziekten kunnen optreden tegen de achtergrond van bestaande somatische pathologieën waarvan het beloop en de behandeling vatbaar maken voor de vorming van immunodeficiëntie met een afname van de tolerantie voor infecties (diabetes mellitus, auto-immuunziekten, oncologische ziekten, enz.).

Hoe manifesteert secundaire immuundeficiëntie zich?

Symptomen van secundaire immunodeficiëntie zijn niet-specifiek en veelzijdig. De ICD-10 kent geen diagnose 'secundaire immunodeficiëntie', met uitzondering van verworven immunodeficiëntie (aids). In deze classificatie hebben volwassenen geen diagnose PID (in tegenstelling tot de pediatrische classificatie van ziekten). Daarom rijst een legitieme vraag over de coördinatie van de diagnose 'secundaire immunodeficiëntie' met de ICD-10. Sommigen suggereren de volgende oplossing voor dit probleem: wanneer veranderingen in de immuunstatus onomkeerbaar zijn en leiden tot het ontstaan van een ziekte, dan moet de diagnose worden gesteld op basis van het geïdentificeerde immunologische defect, aangezien dit een zeker en permanent complex van therapeutische maatregelen impliceert, bijvoorbeeld aids; AO met een verstoring van het complementsysteem; de hoofddiagnose is een hersentumor; de aandoening na radiotherapie en chemotherapie is hypogammaglobulinemie; chronische purulente sinusitis.

Wanneer veranderingen in de immuunstatus reversibel zijn en gepaard gaan met somatische aandoeningen of het gevolg kunnen zijn van farmacologische of andere behandelmethoden, worden de vastgestelde voorbijgaande laboratoriumafwijkingen niet meegenomen in de diagnose. De diagnose wordt gesteld op basis van de onderliggende ziekte en de bijbehorende pathologie, bijvoorbeeld: de hoofddiagnose is diabetes mellitus type II, ernstig beloop, insuline-afhankelijke variant, decompensatiefase; complicaties zijn chronische recidiverende furunculose, exacerbatie.

Hoe herken je secundaire immuundeficiëntie?

Screening immunologische laboratoriumtests (niveau 1) zijn beschikbaar, geschikt en kunnen worden uitgevoerd in veel ziekenhuizen en klinieken waar een klinisch diagnostisch laboratorium beschikbaar is. Dergelijke tests omvatten onderzoek naar de volgende indicatoren:

• absoluut aantal leukocyten, neutrofielen, lymfocyten en bloedplaatjes;
• eiwit- en y-fractieniveaus;
• niveau van serumimmunoglobulinen IgG, IgA, IgM, IgE;
• hemolytische activiteit van complement;
• vertraagde overgevoeligheid (huidtesten).

Een diepgaande analyse kan alleen worden uitgevoerd in een gespecialiseerde medische en preventieve instelling met een modern klinisch immunologisch laboratorium.

Onderzoek naar de immuunstatus bij immunodeficiënties zou de kwantiteit en functionele activiteit moeten omvatten van de belangrijkste componenten van het immuunsysteem die een belangrijke rol spelen in de anti-infectieuze afweer van het lichaam. Deze omvatten het fagocytisch systeem, het complementsysteem en subpopulaties van T- en B-lymfocyten. De methoden die gebruikt worden om de werking van het immuunsysteem te beoordelen, werden in 1984 door RV Petrov et al. voorwaardelijk onderverdeeld in tests van niveau 1 en niveau 2. Tests van niveau 1 zijn indicatief; ze zijn gericht op het identificeren van ernstige defecten in het immuunsysteem die een afname van de anti-infectieuze afweer veroorzaken.

Testen van niveau 2 zijn aanvullende tests die gericht zijn op het identificeren van een specifieke aandoening in het immuunsysteem. Ze vormen een belangrijke aanvulling op de informatie over de werking van het betreffende immuunsysteem.

Testen op niveau 1 voor het beoordelen van de fagocytische link:

• bepaling van het absolute aantal neutrofielen en monocyten;
• bepaling van de intensiteit van neutralisatie van micro-organismen door neutrofielen en monocyten;
• bepaling van het gehalte aan actieve zuurstofvormen.

Tests op niveau 1 voor het beoordelen van het B-systeem van immuniteit:

• bepaling van het niveau van IgG, IgA, IgM en IgE in het bloedserum;
• bepaling van het percentage en het absolute aantal B-lymfocyten (CD19, CD20) in het perifere bloed.

Bepaling van de immunoglobulinespiegel is een belangrijke en betrouwbare methode om de functies van het B-systeem van de immuniteit te beoordelen. Het kan worden beschouwd als de belangrijkste methode voor het diagnosticeren van alle vormen van immunodeficiëntie die gepaard gaan met een verminderde antilichaamsynthese. Dit type aandoening komt het vaakst voor. Het kan gepaard gaan met veel somatische ziekten en acute aandoeningen die gepaard gaan met een verhoogd katabolisme of een verminderde immunoglobulinesynthese.

Tests op niveau 1 voor het beoordelen van het T-systeem van immuniteit:

• bepaling van het totale aantal lymfocyten;
• bepaling van het percentage en het absolute aantal volwassen T-lymfocyten (CD3 en hun twee belangrijkste subpopulaties: helpers (CD4) en killers (CD8));
• detectie van de proliferatieve respons van T-lymfocyten op mitogenen (fytohemagglutinan en concanavaline A).

Testen op niveau 2 zijn gericht op een diepgaand onderzoek naar de immuunstatus en het identificeren van de oorzaken van aandoeningen en defecten van het immuunsysteem op cellulair, moleculair en moleculair-genetisch niveau.

Testen op niveau 2 voor de beoordeling van fagocytose:

• bepaling van de intensiteit van fagocytchemotaxis:
• vaststelling van de expressie van adhesiemoleculen (CD11a, CD11b, CD11c, CD18) op het oppervlaktemembraan van neutrofielen;
• bepaling van de voltooiing van de fagocytose door middel van seeding of flowcytometrie.

Tests van niveau 2 voor het beoordelen van het B-systeem van immuniteit:

• bepaling van het gehalte aan immunoglobuline-subklassen (vooral IgG):
• bepaling van het secretoire IgA-gehalte;
• het vaststellen van de verhouding van kappa- en lambda-ketens:
• bepaling van het gehalte aan specifieke antilichamen tegen proteïne- en polysaccharide-antigenen;
• Bepaling van het vermogen van lymfocyten om te reageren op mitogenen met proliferatie: B-cellen - staphylococcus, lipopolysaccharide van enterobacteriën; T- en B-cellen - karmozijnbes-mitogeen.

Het bepalen van IgG-subklassen heeft een zekere diagnostische waarde, aangezien een tekort aan immunoglobuline-subklassen kan optreden bij een normale IgG-spiegel. In sommige gevallen hebben dergelijke mensen een secundaire immunodeficiëntie in de vorm van een verzwakte anti-infectiebescherming. IgG2 is een subklasse van IgG, die voornamelijk antilichamen bevat tegen polysacchariden van ingekapselde bacteriën (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae). Belangrijke informatie over de toestand van de humorale immuniteit wordt verkregen door het bepalen van de hoeveelheid antilichamen tegen bacteriële eiwitten en polysaccharide-antigenen, aangezien de mate van bescherming van het lichaam tegen een bepaalde infectie afhangt van de algemene hoeveelheid immunoglobulinen en van het aantal antilichamen tegen de ziekteverwekker. Daarom is de afwezigheid van specifieke IgG-antilichamen tegen een doorgemaakte infectie altijd een prognostisch gunstig teken. Waardevolle informatie over de toestand van de humorale immuniteit kan ook worden verkregen door hun functionele eigenschappen te bestuderen. Allereerst omvat dit een eigenschap van antilichamen zoals affiniteit, waarvan de sterkte van de interactie tussen antilichamen en het antigeen grotendeels afhangt. De productie van antilichamen met een lage affiniteit kan leiden tot onvoldoende bescherming tegen infectie.

Het B-immuunsysteem kan worden beoordeeld aan de hand van het niveau en de kwaliteit van de functionele activiteit van immunoglobulinen, aangezien zij het belangrijkste eindproduct van deze cellen zijn. Een dergelijke aanpak is nog steeds moeilijk te implementeren met betrekking tot het T-immuunsysteem, aangezien cytokinen het belangrijkste eindproduct van de activering van T-lymfocyten zijn en systemen voor de bepaling hiervan nog steeds schaars beschikbaar zijn in de praktijk van de gezondheidszorg. Desalniettemin is de beoordeling van de functionele activiteit van het T-immuunsysteem een uiterst belangrijke taak, aangezien deze activiteit aanzienlijk kan worden verminderd met een normaal aantal T-cellen en de verhouding van hun subpopulaties. De methoden voor het beoordelen van de functionele activiteit van T-lymfocyten zijn vrij complex. De eenvoudigste is de blasttransformatiereactie met behulp van twee belangrijke T-mitogenen: fytohemagglutinine en concanavaline A. De proliferatieve respons van T-lymfocyten op mitogenen is verminderd bij bijna alle chronische infectieuze ontstekingsprocessen, kwaadaardige ziekten (met name van het hematopoëtische systeem); bij alle soorten immunosuppressieve behandelingen, AIDS en alle soorten primaire T-celimmunodeficiëntie.

Bepaling van de cytokineproductie door lymfocyten en macrofagen is nog steeds van groot belang. Bepaling van cytokinen zoals TNF, IL-1 en IF-y speelt een belangrijke rol in de etiopathogenese van diverse acute en chronische ontstekingsprocessen, niet alleen van infectieuze, maar ook van auto-immuun aard. Hun verhoogde productie is de belangrijkste oorzaak van septische shock.

Opgemerkt dient te worden dat cytokinen bemiddelaars zijn van cellulaire interacties; zij bepalen alleen de ernst van zowel infectieuze als niet-infectieuze ontstekingen.

Bestudering van de expressie van activeringsmoleculen en adhesiemoleculen op het oppervlak van lymfocyten levert belangrijke informatie op over de mate van hun activering. Een verminderde expressie van de IL-2-receptor wordt waargenomen bij veel kwaadaardige bloedziekten (T-celleukemie, haarcelleukemie, lymfogranulomatose, enz.) en auto-immuunprocessen (reumatoïde artritis, systemische lupus erythematodes, aplastische anemie, sclerodermie, de ziekte van Crohn, sarcoïdose, diabetes mellitus, enz.).

Volgens aanbevelingen van buitenlandse specialisten en WHO-experts worden huidtesten bij de diagnostiek van T-celimmunodeficiënties gebruikt als screeningstests of tests van niveau 1. Huidtesten zijn de eenvoudigste en tegelijkertijd informatieve tests waarmee de functionele activiteit van T-lymfocyten kan worden geëvalueerd. Positieve huidtesten met enkele microbiële antigenen met een hoge waarschijnlijkheid maken het mogelijk om de aanwezigheid van T-celimmunodeficiëntie bij de patiënt uit te sluiten. Een aantal westerse bedrijven hebben gestandaardiseerde systemen ontwikkeld voor het opstellen van huidtesten die de belangrijkste antigenen bevatten voor het bepalen van T-celimmuniteit. Dit maakt het mogelijk om de functionele activiteit van het T-celimmuniteitssysteem onder strikt gecontroleerde omstandigheden te evalueren. Helaas ontbreken huidtestsystemen voor het evalueren van het T-celimmuniteitssysteem in Rusland en worden ze daarom praktisch niet gebruikt.

Schema voor onderzoek van verschillende schakels van het immuunsysteem

Humorale immuniteit:

• hoofdklassen en subklassen van immunoglobulinen: IgG (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4) IgA, IgM, IgE; antigeenspecifieke IgA, IgM, IgG, IgE; circulerende immuuncomplexen;
• complementsysteem: C3, C4, C5, C1-remmer;
• antilichaamaffiniteit.

Fagocytose:

• fagocytische index van neutrofielen en monocyten;
• opsonische index;
• intracellulaire bacteriedodende en fungicide activiteit van fagocyten;
• vorming van reactieve zuurstofsoorten in luminol- en lucentinine-afhankelijke spontane en geïnduceerde chemiluminescentie.

Immunofenotypering:

• CD19, CD3, CD3 CD4, CD3 CD8, CD3-HLA-DR, CD3-HLA-DR;
• CD3 CD16/56. CD4 CD25.

Functionele activiteit van lymfocyten:

• Proliferatieve reactie op T- en B-mitogenen;
• Cytotoxische activiteit van RL-cellen;
• Bepaling van het cytokineprofiel (IL I, IL-2, IL-4, IL-6, enz.).

Interferonprofiel:

• bepaling van IF-a in bloedserum en in de supernatant van leukocytensuspensies geactiveerd door het virus van de ziekte van Newcastle;
• bepaling van IF-γ in bloedserum en in de supernatant van door fytohemagglutinine geactiveerde lymfocytensuspensies.

Op basis van de aard van de veranderingen die tijdens het immunologisch onderzoek zijn vastgesteld, kunnen patiënten met secundaire immuundeficiëntie worden onderverdeeld in drie groepen:

• patiënten met klinische tekenen van immuundeficiëntie en geïdentificeerde veranderingen in immuunstatusparameters;
• patiënten met alleen klinische tekenen van immuundeficiëntie en normale immuunstatusindicatoren;
• patiënten zonder klinische manifestaties van immuundeficiëntie, maar met geïdentificeerde veranderingen in de immuunstatusparameters.

Voor groep 1 en 2 is het noodzakelijk om immunotrope behandeling te kiezen. Groep 3 vereist observatie en controle door een immunoloog om onderzoeksartefacten uit te sluiten, evenals een diepgaand klinisch onderzoek om de oorzaken van de immunologische veranderingen te verduidelijken.

Behandeling van secundaire immunodeficiëntie

Het belangrijkste middel voor de behandeling van patiënten met secundaire immunodeficiëntie is immunotrope behandeling. Deze behandeling kent drie richtingen:

1. actieve immunisatie (vaccinatie);
2. vervangingstherapie (bloedpreparaten: plasma, immunoglobulinen, leukocytenmassa, enz.);
3. immunotrope geneesmiddelen (immunostimulantia, granulocyt-macrofaag koloniestimulerende factoren; immunomodulatoren van exogene en endogene oorsprong, chemisch zuiver en gesynthetiseerd)

De keuze voor een immunotrope behandeling hangt af van de ernst van het infectie- en ontstekingsproces en van het vastgestelde immunologische defect.

Vaccinatietherapie

Vaccinatietherapie wordt uitsluitend voor profylactische doeleinden gebruikt tijdens de periode van remissie van zowel infectieziekten als somatische aandoeningen. Elk van de gebruikte geneesmiddelen heeft zijn eigen indicaties, contra-indicaties en gebruiksschema's.

Vervangende therapie voor secundaire immuundeficiëntie

Het kan in elk stadium van het infectie- en ontstekingsproces worden gebruikt. Substitutietherapie is de voorkeursbehandeling in een acute situatie. Intraveneuze immunoglobulinen worden het vaakst gebruikt. De belangrijkste actieve bestanddelen van deze geneesmiddelen zijn specifieke antilichamen, die afkomstig zijn van een groot aantal donoren. Momenteel worden intraveneuze immunoglobulinen gebruikt om infectieuze processen te voorkomen en ziekten te behandelen waarvan de pathogenese defecten in de humorale immuniteit vertoont. Substitutietherapie wordt uitgevoerd om het tekort aan antilichamen aan te vullen bij een aantal acute en chronische ziekten met secundaire immunodeficiëntie, gepaard gaand met hypogammaglobulinemie, die wordt veroorzaakt door een verhoogde afbraak van immunoglobulinen of een verstoring van hun synthese.

Verhoogd immunoglobulinekatabolisme wordt waargenomen bij nefrotisch syndroom, enteropathieën van verschillende etiologieën, brandwonden, verhongering, paraproteïnemie, sepsis en andere aandoeningen. Verstoring van de immunoglobulinesynthese treedt op in primaire tumoren van lymfeweefsel tegen de achtergrond van behandeling met cytostatica, glucocorticoïden en radiotherapie, evenals bij ziekten die gepaard gaan met toxicose (nierfalen, thyrotoxicose, ernstige gegeneraliseerde infecties van verschillende etiologieën).

De toedieningsfrequentie en doses van intraveneuze immunoglobulinen zijn afhankelijk van de klinische situatie, het initiële IgG-niveau en de ernst en prevalentie van het infectieuze en inflammatoire proces. De meest gebruikte intraveneuze immunoglobulinepreparaten bevatten alleen IgG: gabriglobine (normaal humaan immunoglobuline), octagam (normaal humaan immunoglobuline), intraglobine (normaal humaan immunoglobuline). Intraveneus immunoglobuline dat alle drie de klassen immunoglobulinen (IgA, IgM, IgG) bevat, vergelijkbaar met plasma - pentaglobine (normaal humaan immunoglobuline |lgG+IgA+IgM]) is opgenomen in de standaardbehandeling voor septische patiënten. Immunoglobulinen met een verhoogde IgG-titer voor specifieke antigenen, zoals cytotec (anti-cytomegalovirus immunoglobuline) met een verhoogde titer van antilichamen tegen cytomegalovirusinfectie en neohepatec (immunoglobuline tegen humane hepatitis B) voor hepatitis B, worden veel minder vaak gebruikt. We moeten niet vergeten dat preparaten die IgA (pentaglobine, plasma) bevatten, gecontra-indiceerd zijn bij patiënten met selectieve immunodeficiëntie A.

Immunotrope behandeling van secundaire immunodeficiëntie

En er bestaat momenteel geen twijfel over dat het gebruik van immunomodulatoren van verschillende oorsprong bij de complexe behandeling van infectieuze en ontstekingsprocessen de effectiviteit van antimicrobiële behandeling verhoogt. Immunomodulatoren worden veel gebruikt bij patiënten met secundaire immunodeficiëntie.

Algemene principes voor het gebruik van immunomodulatoren bij patiënten met onvoldoende anti-infectiebescherming.

• Immunomodulatoren worden voorgeschreven in combinatie met etiotrope behandeling van het infectieuze proces. Monotherapie is alleen toegestaan in het stadium van remissie van het infectieuze proces.
• De keuze van de immunomodulator en het toedieningsschema worden bepaald op basis van de ernst van het infectieuze ontstekingsproces, de oorzaak ervan, het geïdentificeerde immuundefect, rekening houdend met somatische ziekten en inductieve effecten.
• De belangrijkste criteria voor het voorschrijven van immunomodulerende geneesmiddelen zijn klinische verschijnselen van immunodeficiëntie (de aanwezigheid van een infectieus ontstekingsproces dat resistent is tegen adequate etiotrope behandeling).
• De dosering, het behandelschema en de duur van de behandeling dienen in overeenstemming te zijn met de instructies voor het geneesmiddel. Aanpassingen van het medicatiegebruik mogen uitsluitend worden uitgevoerd door een ervaren klinisch immunoloog.
• Indien de betreffende medische en preventieve instelling over de juiste materiële en technische basis beschikt, is het raadzaam immunomodulatoren te gebruiken tegen de achtergrond van immunologische monitoring, die moet worden uitgevoerd ongeacht de aanvankelijk vastgestelde veranderingen in immunologische parameters.
• De aanwezigheid van een immuniteitsparameter die tijdens een immunodiagnostisch onderzoek bij een praktisch gezonde persoon wordt vastgesteld, kan geen basis vormen voor het voorschrijven van immunomodulerende behandeling. Dergelijke patiënten dienen aanvullend onderzoek te ondergaan en onder toezicht te staan van een immunoloog.

Hoewel de werking van immunomodulerende geneesmiddelen multidirectioneel is, heeft elk ervan zijn eigen voordelen. Bij beschadiging van cellen van het monocyt-macrofaagsysteem worden polyoxidonium (azoximer), galavit (natriumaminodihydroftalazinedione), bronchomunal en ribomunil gebruikt. Bij defecten in de cellulaire verbinding van de immuniteit is het raadzaam om polyoxidonium (azoximer), taktivin (thymus) voor te schrijven.

(extract), thymoten (alfa-glutamyltryptofaan), thymaline (thymusextract), imunofan (arginyl-alfa-aspartyl-lysyl-valyl-tyrosyl-arginine). Bij verminderde antilichaamsynthese door B-lymfocyten en verminderde affiniteit van antilichamen tegen de gemeenschappelijke antigeendeterminant, zijn galavit (natriumaminodihydroftalazinedione) en myelopide geïndiceerd. Veranderingen in de interferonstatusindicatoren worden gecorrigeerd met interferon-inducerende geneesmiddelen of substitutietherapie met natuurlijke of recombinante interferon-inducerende middelen.

Voorzichtigheid is geboden bij het voorschrijven van immunomodulatoren in de acute fase van het infectieproces. Zo worden preparaten van microbiële oorsprong in deze periode niet aanbevolen vanwege de mogelijke ontwikkeling van polyklonale activering van immuunsysteemcellen. Bij het gebruik van cytokinen moet rekening worden gehouden met de indicaties voor hun gebruik: leukopenie, lymfopenie en een lage spontane activering van neutrofielen; anders kunnen ze een ernstige systemische ontstekingsreactie uitlokken, wat kan leiden tot septische shock. De veiligste immunomodulator in dergelijke gevallen is polyoxidonium, dat naast het immunomodulerende effect ook ontgiftende, antioxiderende en chelerende eigenschappen heeft.

Immunostimulantia

Granulocyt-macrofaag-koloniestimulerende factor-preparaten worden uitsluitend gebruikt bij ernstige leukopenie en agranudocytose onder dagelijkse monitoring van klinische bloedonderzoeken.

Vanwege de multifactoriële aard van de etiologische factoren die betrokken zijn bij het ontstaan van een ziekte als secundaire immuundeficiëntie, hangt het succes van de behandeling van dergelijke patiënten af van de professionaliteit van de immunoloog. Hij of zij zal de juiste nadruk leggen op oorzaak-gevolgrelaties, de resultaten van het immunologische onderzoek adequaat beoordelen en immunotrope behandeling selecteren, die de duur van de ziekenhuisopname zal verkorten, de remissie bij chronische infectieuze en ontstekingsprocessen zal verlengen en in sommige gevallen het leven van de patiënt zal redden.

Onder de systemische immunomodulatoren verdient het gebruik van interferon-inducerende geneesmiddelen aandacht, waaronder Lavomaks, filmomhulde tabletten (werkzame stof tiloron 0,125 g). Lavomaks veroorzaakt de synthese van alle drie de typen interferonen door het orgaan zelf, activeert cellulaire immuunmechanismen, die samen de reproductie van virussen en andere intracellulaire agentia in geïnfecteerde cellen onderbreken of de dood veroorzaken, en bevordert de eliminatie van het virus. De interferonsynthese in het bloed na toediening van Lavomaks wordt 20-24 uur na inname van het geneesmiddel bepaald. Een onderscheidend kenmerk van Lavomaks als interferon-inductor is het vermogen om therapeutische doses interferon-inducerende immunoglobulinen (IFN) langdurig in het bloed te laten circuleren, wat infectie van niet-geïnfecteerde cellen voorkomt en een antivirale barrière creëert, de synthese van virusspecifieke eiwitten en de intracellulaire reproductie van HPV onderdrukt. Bovendien kan de inductie van endogene IFN worden beschouwd als een fysiologisch mechanisme van IFN-genese. Toepassingsschema: 1 tablet gedurende de eerste twee dagen, daarna 1 tablet om de dag. De dosering is 10-20 tabletten.