Retinoblastoom

Netvliestumoren vormen 1/3 van alle intraoculaire neoplasmata.

Goedaardige tumoren (hemangioom, astrocytisch hamartoom) zijn uiterst zeldzaam. De belangrijkste groep wordt gevormd door de enige kwaadaardige tumor van het netvlies bij kinderen: het retinoblastoom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Oorzaken van retinoblastoom

De studie van retinoblastoom gaat meer dan vier eeuwen terug (de eerste beschrijving van retinoblastoom werd in 1597 gegeven door Petraus Pawius uit Amsterdam). Jarenlang werd het beschouwd als een zeldzame tumor – niet meer dan 1 geval per 30.000 levendgeborenen. De laatste jaren is de incidentie van retinoblastoom meer dan verdrievoudigd. Volgens de European Association of Ophthalmologists bedraagt de frequentie onder de bevolking 1 per 10.000-13.000 levendgeborenen.

Er worden twee vormen van de ziekte onderscheiden: erfelijk en sporadisch. Bij 10% van de patiënten gaat retinoblastoom gepaard met chromosomale pathologie (deleties in chromosoomgebied 13ql4.1), bij de rest met structurele en functionele stoornissen in het RB1-gen, dat de afgelopen jaren is geïsoleerd en gekloond met behulp van moleculaire markers. Het eiwitproduct van dit gen functioneert in normale weefsels en andere tumoren, en is alleen bij retinoblastoom aangetast. De aanleg voor de ontwikkeling van retinoblastoom wordt momenteel dus geassocieerd met de aanwezigheid van een terminale mutatie in een van de allelen van het RB1-gen, dat autosomaal dominant overerft en bij 60-75% van de patiënten voorkomt.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomen van retinoblastoom

De tumor ontwikkelt zich bij jonge kinderen (tot 1 jaar). Bij 2/3 van de patiënten met de erfelijke vorm van retinoblastoom is de tumor bilateraal. Bovendien is bij familiale vormen van retinoblastoom het RB1-gen in alle somatische cellen beschadigd, waardoor deze patiënten een hoog (ongeveer 40%) risico lopen op het ontwikkelen van tumoren op andere locaties. Momenteel maakt het onderzoek naar puntmutaties in het retinoblastoomgen door middel van chromosoomanalyse het niet alleen mogelijk om de erfelijke vorm van deze tumor in families met een belaste erfelijkheid voor retinoblastoom te bevestigen of uit te sluiten, maar ook om de ontwikkeling van deze vorm bij kinderen van gezonde ouders te verklaren. De detectie van retinoblastoom bij een kind jonger dan 10 maanden wijst op de aangeboren aard ervan; retinoblastoom waarvan de symptomen pas na 30 maanden optreden, kan als sporadisch worden beschouwd. De sporadische vorm is goed voor ongeveer 60% van alle retinoblastomen, is altijd unilateraal en ontstaat 12-30 maanden na de geboorte als gevolg van de novo mutaties in beide allelen van het RB1-gen in de netvliescellen.

Retinoblastoom ontwikkelt zich in elk deel van het optisch actieve deel van het netvlies. Aan het begin van de groei lijkt het een verstoring van de helderheid van de reflex in de fundus. Later verschijnt een grijsachtige, troebele, vlakke focus met onduidelijke contouren. Vervolgens verandert het klinische beeld afhankelijk van de kenmerken van de retinoblastoomgroei. Er wordt onderscheid gemaakt tussen endofytische, exofytische en gemengde tumorgroei.

Endofytisch retinoblastoom treedt op in de binnenste lagen van het netvlies en wordt gekenmerkt door groei in het glasvocht. Het tumoroppervlak is hobbelig. De dikte van de knobbel neemt geleidelijk toe, de kleur blijft witgeel, de netvliesvaten en de eigen vaten van de tumor zijn niet zichtbaar. In het glasvocht boven de tumor verschijnen conglomeraten van tumorcellen in de vorm van stearinedruppels en -sporen. Snelle tumorgroei, gepaard gaande met een verstoring van de stofwisselingsprocessen erin, leidt tot het ontstaan van necrosezones met kaasachtige afbraak, die vervolgens verkalken en verkalkingen veroorzaken. Wanneer de tumor zich in de pre-equatoriale zone bevindt, vestigen de cellen zich in de achterste en voorste oogkamer en vormen een pseudohypopyonbeeld, waarvan de kleur, in tegenstelling tot de kleur van het echte hypopyon, witgrijs is. Eversie van de pupilpigmentrand treedt al vroeg op. Op het oppervlak van de iris - tumornoduli, massieve synechiae, nieuw gevormde bloedvaten. De voorste oogkamer wordt kleiner, het vocht wordt troebel. De tumor groeit, vult de gehele oogholte, vernietigt en groeit in het trabeculaire apparaat, wat resulteert in een verhoogde intraoculaire druk. Bij jonge kinderen ontwikkelt zich buphthalmus, de sclerolimbale zone wordt dunner, wat verspreiding van de tumor buiten het oog vergemakkelijkt. Wanneer de tumor ingroeit in de sclera achter de equator, ontstaat er een beeld van cellulitis, waarvan de incidentie varieert van 0,2 tot 4,6%.

Exofytisch retinoblastoom ontstaat in de buitenste lagen van het netvlies en verspreidt zich onder het netvlies, wat leidt tot een massale loslating, waarvan de koepel zichtbaar is achter de transparante lens. Tijdens oftalmoscopie wordt de tumor gedetecteerd als een of meer afgebakende lymfeklieren met een glad oppervlak. Drainerende, verwijde en kronkelige netvliesvaten naderen de tumor. Delicate, kronkelige, chaotisch gelokaliseerde nieuwgevormde vaten zijn zichtbaar op het oppervlak van de tumor.

Retinoblastoom wordt gekenmerkt door multifocale groei. Tumorklieren bevinden zich in verschillende delen van de fundus, hebben een ronde of ovale vorm en variëren in dikte. Soms smelten bloedingen op het tumoroppervlak samen en bedekken de tumor volledig. In dergelijke gevallen, met een perifere locatie van retinoblastoom, kan het eerste symptoom een "spontaan" optredende hemoftalmie zijn.

Gemengd retinoblastoom wordt gekenmerkt door een combinatie van oogheelkundige symptomen die kenmerkend zijn voor de twee beschreven vormen. Bekende tekenen van retinoblastoom - pupilverkleuring en scheelzien, heterochromie of rubeose van de iris, microftalmie, buftalmie, hyphema, hemoftalmie - moeten worden beschouwd als indirecte tekenen, die ook bij andere aandoeningen kunnen worden waargenomen. Bij 9,4% van de patiënten treedt retinoblastoom op zonder indirecte tekenen en wordt het meestal ontdekt tijdens preventief onderzoek.

Retinoblastoom bij oudere kinderen wordt gekenmerkt door een verminderde gezichtsscherpte. Het klinische beeld wordt gedomineerd door tekenen van trage uveïtis, secundair pijnlijk glaucoom, netvliesloslating en netvliesangiomatose, die zich zelden ontwikkelt. Het optreden van retinoblastoom op deze leeftijd, wanneer de kans op ontwikkeling laag is, compliceert de diagnose.

Trilateraal retinoblastoom wordt beschouwd als een bilaterale tumor gecombineerd met een ectopische (maar niet metastatische!) intracraniële tumor van primitieve neuro-ectodermale oorsprong (pinealoblastoom). De derde tumor is meestal gelokaliseerd in de pijnappelklier, maar kan ook de middenhersenen bezetten. Klinisch manifesteert de tumor zich 2-3 jaar na de detectie van bilateraal retinoblastoom met tekenen van een intracraniële neoplasie. Trilateraal retinoblastoom wordt bij kinderen in de eerste 4 levensjaren vastgesteld. Bij jonge kinderen kunnen tekenen van intracraniële schade worden waargenomen voordat er zichtbare tekenen van oogletsel optreden.

Retinocytoom wordt beschouwd als een zeldzame variant van retinoblastoom met een gunstiger beloop vanwege een onvolledige mutatie van het retinoblastoomgen. De prognose voor retinocytoom is gunstiger vanwege de aanwezigheid van duidelijke tekenen van differentiatie in de vorm van de vorming van echte rozetten en een neiging tot spontane regressie.

Diagnose van retinoblastoom

Om retinoblastoom te diagnosticeren, wordt oftalmoscopie gebruikt, die moet worden uitgevoerd met maximale pupilverwijding en bij jonge kinderen tijdens de slaap, geïnduceerd door medicatie. Bij onderzoek van de fundus in de uiterste periferie moet sclerocompressie worden toegepast, wat een gedetailleerder onderzoek van deze moeilijk visueel te controleren gebieden mogelijk maakt. Oftalmoscopie moet langs alle meridianen worden uitgevoerd (!). In moeilijke gevallen, met een pre-equatoriale locatie van de tumor of de aanwezigheid van pseudohypopyon, is een fijnenaaldaspiratiebiopsie geïndiceerd. Echografie maakt het mogelijk om de grootte van het retinoblastoom te bepalen en de aanwezigheid van verkalkingen te bevestigen of uit te sluiten.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandeling van retinoblastoom

De behandeling van retinoblastoom is complex en gericht op het behoud van het leven van het zieke kind en zijn oog. De behandeling is altijd individueel en wordt gepland afhankelijk van het stadium van het proces, de algemene toestand van het kind, het risico op het optreden van secundaire kwaadaardige tumoren en de uiteindelijke behoefte van ouders om het gezichtsvermogen te behouden. Bij kleine tumoren kan het gebruik van lokale vernietigingsmethoden in 83% van de gevallen het oog behouden en in combinatie met polychemotherapie een 5-jaarsoverleving van bijna 90% bereiken. Bij grote tumoren biedt polychemotherapie in combinatie met enucleatie een 4-jaarsoverleving van meer dan 90%. Retinoblastoom verspreidt zich langs de oogzenuw via de interthecale ruimte, verspreidt zich hematologisch naar de botten, hersenen en lymfogeen naar de regionale lymfeklieren.

De prognose voor het leven bij retinoblastoom hangt af van een aantal factoren (locatie van de tumor vóór de dentate lijn, aanwezigheid van meerdere tumorklieren met een totale diameter van meer dan 15 mm, tumorvolume dat de helft van het volume van de oogholte of meer bereikt, tumoruitzaaiing in het glasvocht of de oogkas, tumorgroei in het vaatvlies of de oogzenuw). Het risico op metastasering neemt toe tot 78% wanneer de tumor zich uitzaait naar de oogkas. Uiteraard is erfelijke belasting ook een risicofactor. De gestandaardiseerde sterftecijfers voor retinoblastoom in de erfelijke vormen zijn de afgelopen jaren gestegen van 2,9 naar 9, terwijl bij sporadische gevallen van retinoblastoom een daling is waargenomen van 1,9 naar 1,0.

Om vroegtijdige terugkeer van de tumor na enucleatie van de oogbol of het ontstaan van een tumor in het andere oog op te sporen, is een controleonderzoek van het kind verplicht. Bij een unilateraal retinoblastoom dient dit gedurende 2 jaar om de 3 maanden te worden uitgevoerd, en bij een bilateraal retinoblastoom gedurende 3 jaar. Bij kinderen ouder dan 12 maanden na het einde van de behandeling is het raadzaam om eenmaal per jaar een CT-scan van het hoofd te laten maken. Deze scan maakt het mogelijk om de conditie van de weke delen van de oogkassen te controleren en tumormetastasen naar de hersenen uit te sluiten. Genezen kinderen dienen levenslang onder controle van de apotheek te blijven.