Reactieve artritis bij volwassenen

Reactieve artritis gewrichten - niet-purulent "steriele" ontstekingsziekte van het bewegingsapparaat, extra-articulaire lokalisatie geïnduceerde infecties, vooral urogenitale of het spijsverteringskanaal. Samen met spondylitis ankylosans en arthritis psoriatica die de gewrichten reactieve groep in seronegatieve spondylartritis, dat behoort bij een laesie ilio-sacrale wervelkolom en gewrichten.

ICD-10 code

M02 Reactieve arthropathie.

Epidemiologie

Epidemiologische studies van reactieve artritis zijn beperkt vanwege het ontbreken van uniforme diagnostische criteria, de moeilijkheid om deze groep patiënten te testen en de mogelijkheid van subklinische stroom van infecties die samenhangen met reactieve artritis. De incidentie van reactieve artritis is 4,6-5,0 per 100 000 inwoners. De piek van hun ontwikkeling wordt genoteerd in het derde decennium van het leven. De verhouding tussen mannen en vrouwen is van 25: 1 tot 6: 1. De urinevorm komt veel vaker voor bij mannen, maar post-enterocolitis komt even vaak voor bij mannen en vrouwen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Wat veroorzaakt reactieve artritis?

De etiologische middelen zijn Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Shigella flexneri. Bespreek de arthritogene eigenschappen van sommige stammen van Chlamydia pneumoniae en Chlamydia psittaci. De etiologische rol van Clostridium difficile, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis heeft Neisseria gonorrhoeae niet bewezen in de ontwikkeling van reactieve artritis.

De etiologische factor van de genito-urinaire variant van de ziekte is Chlamydia trachomatis. Dit micro-organisme is geïdentificeerd bij 35-69% van de patiënten met reactieve artritis. Chlamydia-infectie is een van de meest voorkomende. In Europa wordt het aangetroffen bij ongeveer 30% van de seksueel actieve mensen. De incidentie van chlamydia is drie keer hoger dan de incidentie van gonorroe. Er is een duidelijke correlatie van de mate van infectie met dit micro-organisme met tekenen zoals leeftijd jonger dan 25 jaar, risicovol seksueel gedrag met de verandering van partners, gebruik van orale anticonceptiva.

Chlamydia is de etiologische factor van niet alleen reactieve artritis, maar ook trachoom, venerisch lymfogranuloma, ornithose, interstitiële pneumonie. Chlamydia trachomatis, stimulering van de urinaire ziekten uitvoeringsvorm, vijf serotypen (D, E, F, G, H, I, K), wordt het beschouwd als een obligaat intracellulair organisme seksueel overdraagbare. Chlamydia-infectie komt vaak voor met een gewist klinisch beeld, komt 2-6 keer vaker voor dan gonorroe en wordt vaak geactiveerd door een andere urinaire of darminfectie.

Bij mannen manifesteert het zich als een snel voorbijgaande anterieure of totale urethritis met geringe ontlasting uit de urethra, jeuk, dysurie. Minder vaak voorkomende epididymitis en orchitis, prostatitis zelden Vrouwen hebben cervicitis, vaginitis, zndometrit, salpingitis, oophoritis. Chlamydia-infectie bij vrouwen wordt gekenmerkt door ongemak in de uitwendige genitaliën, pijn in de onderbuik, mucopurulente afscheiding uit het cervicale kanaal, toegenomen contactbloeding van het slijmvlies. Complicaties van chronisch verloop van de Chlamydia-infectie bij vrouwen houden verband met onvruchtbaarheid of buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Een pasgeboren baby geboren uit een met chlamydia geïnfecteerde moeder kan Chlamydia conjunctivitis, faryngitis, pneumonie of sepsis ontwikkelen. Bovendien kunnen deze serotypen van Chlamydia trachomatis folliculaire conjunctivitis, schade aan het anorectale gebied, perihepatitis veroorzaken. De symptomen van urogenitale en postterocolitische varianten van de ziekte komen even vaak voor en zijn niet afhankelijk van de kenmerken van de triggerfactor.

Hoe ontstaat reactieve artritis?

Reactieve artritis gepaard met migratie van het etiologische agens van primaire infectie foci in gewrichten en andere organen en weefsels van de microorganismen door fagocytose door macrofagen en dendritische cellen. In het synoviale membraan en CSF worden levende micro-organismen die in staat zijn om te delen gedetecteerd. Persistentie van trigger-micro-organismen en hun antigenen in de weefsels van het gewricht leidt tot de ontwikkeling van een chronisch ontstekingsproces. Deelname aan de ontwikkeling van infectieziekte vindt zijn bevestiging in de detectie van antilichamen tegen Chlamydia en darminfecties, de ontwikkeling van de vereniging of verergering van articulaire syndroom infectieziekten gastro-intestinale en urogenitale stukken, alsmede positief, maar niet altijd duidelijk het effect van antibiotica bij het behandelen van reactieve artritis.

Een van de belangrijkste predisponerende factoren voor de ontwikkeling van reactieve artritis wordt beschouwd carrier HLA-B27, die wordt gedetecteerd in 50-80% van de patiënten. De aanwezigheid ervan verhoogt de kans op een urogene variant van de ziekte 50-voudig. Gemeend wordt dat het door dit gen eiwit is betrokken bij cellulaire immuunreacties, is een receptor voor bacteriën en bijdraagt tot de aanhoudende infectie in het lichaam, en heeft ook een gemeenschappelijke antigene determinanten met de peptiden van microben en lichaamsweefsels, en de resulterende immuunrespons wordt niet alleen tegen infectieuze agent, maar ook tegen hun eigen weefsels. Onder andere predisponerende factoren belangrijk onvoldoende genetisch geconditioneerde reactie CD4 T-cellen pas infectie, in het bijzonder cytokineproductie, onvoldoende verwijdering van microben en antigenen van gewrichtsholte (ineffectieve immune hardnekkige), eerdere blootstelling microbiële antigenen en Microfracture gewrichten.

Reactieve artritis: symptomen

Voorkomende symptomen van reactieve artritis zijn acute, een beperkt aantal ontstoken bladerdeeg gewrichten, met name van de onderste ledematen, asymmetrische laesies van voegen en asskelet, waarbij pees-ligamenten van de aanwezigheid van extra-articulaire manifestaties (afteuze stomatitis, keratoderma, tsirtsinarny balanitis, erythema nodosum, inflammatoire oogziekte) seronegativnkost van de Russische Federatie, een relatief goedaardig verloop met volledige regressie van ontsteking, de mogelijkheid van terugkeer van de ziekte, en in sommige gevallen, en xp ties ontsteking gelokaliseerd in de perifere gewrichten en wervelkolom.

De symptomen van reactieve artritis manifesteren zich na een intestinale of urogenitale infectie, terwijl de periode vanaf het begin voor het verschijnen van de eerste symptomen 3 dagen tot 1,5-2 maanden was. Ongeveer 25% van de mannen en vrouwen concentreert zich niet op de vroege symptomen van deze ziekte.

Duur van de gewrichtsschade wordt gekenmerkt door een acuut beloop en een beperkt aantal aangetaste gewrichten. Bij 85% van de patiënten wordt mono- en oligoartritis waargenomen. Typerend is de asymmetrische aard van gewrichtsschade. In alle gevallen worden laesies van de gewrichten van de onderste extremiteiten waargenomen, met uitzondering van de heupgewrichten. Helemaal aan het begin van de ziekte ontwikkelt zich ontsteking van de knie-, enkel- en pseudo-falanx-gewrichten. Later kunnen de gewrichten van de bovenste ledematen en de wervelkolom zich ontwikkelen. De voorkeurslokalisatie van het pathologische proces is de metatarsophalangeale gewrichten van de duimen van de voeten, die in de helft van de gevallen wordt waargenomen. Minder vaak komen letsels van andere metatarsophalangeale gewrichten en interfalangeale gewrichten van de tenen, tarsusgewrichten, enkel- en kniegewrichten voor. Deze ziekte ontwikkelt vaak dactylieten van een of meerdere tenen, meestal de eerste, met de vorming van worstvormige vervormingen, die het gevolg zijn van inflammatoire veranderingen in periarticulaire structuren en periosteale botten.

Het belang van de tarsusgewrichten en het ontstekingsproces in het ligamenteuze apparaat van de voeten leiden snel tot de ontwikkeling van uitgesproken platte voeten ("gonorrheische voet"). De lokalisatie van het ontstekingsproces in de gewrichten van de bovenste ledematen met het belang van interfalangeale, metacarpofalangeale en radiocarpale gewrichten komt veel minder vaak voor. Het stabiele proces van deze lokalisatie en, des te meer, de vernietiging van gewrichtsvlakken wordt echter niet waargenomen.

Een van de kenmerkende symptomen van reactieve artritis wordt beschouwd als enthesopathie waargenomen bij elke vierde of vijfde patiënt. Dit kenmerk is typisch voor de hele groep spondyloartritis, maar het is het duidelijkst vertegenwoordigd in deze ziekte. Klinische en enthesopathie gaat gepaard met pijn tijdens actieve bewegingen in het gebied van getroffen enteroses met of zonder lokale zwelling.

De meest typische opties overwogen de plantaire aponeurose (pijn in het bevestigingsgebied van de plantaire fascia aan het onderoppervlak van de calcaneus) Achilles bursitis, sosiskoobraznuyu defiguratsiyu tenen, trochanter (pijn in het gebied van de grote trochanter van het dijbeen bij heupabductie). Enthesopathie geeft simfizita kliniek trohanterita syndroom voorste op de borst door zainteresovannosti sterno-ribben gewrichten.

Presenteert het ziektebeeld wordt gekenmerkt door gewrichtsbeschadiging het verloop van acute reactieve artritis wordt waargenomen in de eerste 6 maanden van de ziekte. Vooral chronisch verloop van de ziekte, die meer dan 12 maanden duurt, volgens voorkeurslokalisatie letsels en gewrichten van de onderste ledematen en de neiging en een afname van het aantal, de ernst toename sacroiliitis, aanhoudende en resistent zijn tegen behandeling enthesopathies.

Het begin van de ziekte symptomen van reactieve artritis en vernietiging van het axiale skelet werden gevonden in 50% van de patiënten die pijn in het uitsteeksel sacroiliacale kruising en / of onderrug manifesteren beperken van de mobiliteit. Pijn in de wervelkolom gaat gepaard met ochtendstijfheid en spasmen van paravertebrale spieren. Röntgenwijzigingen in het axiale skelet zijn echter niet typerend; in 20% van de gevallen wordt er alleen aan voldaan.

Eén- en tweezijdige sakroileitis wordt bij 35-45% van de patiënten gevonden, de frequentie van de detectie correleert rechtstreeks met de duur van de ziekte. Hoewel bilaterale laesies van de sacro-iliacale gewrichten karakteristiek zijn, worden ze vaak unilateraal waargenomen, vooral in de vroege stadia van de ziekte. In 10-15% van de gevallen windspondilitis, die wordt gekenmerkt door radiografische tekens in de vorm van een "springende" locatie van asymmetrische syndesmofieten en paraspinale ossifits.

Blenorrhagische keratodermie - de meest karakteristieke huidsymptomen van reactieve artritis; het wordt gekenmerkt door pijnloze papulosquameuse uitbarstingen, vaker op de handpalmen en voetzolen, hoewel ze op de romp, proximale delen van de ledematen, de hoofdhuid kunnen worden gelokaliseerd. Histologisch gezien is dit soort huidlaesie niet te onderscheiden van pustuleuze psoriasis. Onychodystrofie is kenmerkend voor chronisch beloop en omvat subunguele hyperkeratose, verkleuring van nagelplaten, onycholysis en onychografie.

Observeer andere systemische symptomen van reactieve artritis. Koorts is een van de karakteristieke manifestaties van deze ziekte. Soms heeft het een hectisch karakter, dat lijkt op een septisch proces. Er kan sprake zijn van anorexia, een afname van het gewicht van het dorp, verhoogde vermoeidheid. Cardiac betrokkenheid komt voor bij ongeveer 6-10% van de patiënten, gaat het verder met een slechte klinische symptomen, en identificeren het als een regel, met de hulp van instrumentele methoden van onderzoek. De ECG zijn overtredingen atrioventriculaire geleiding tot de ontwikkeling van een compleet atrioventriculair blok ST-segment deviatie. Mogelijke ontwikkeling van aortitis, carditis, valvulitis met de vorming van aorta-insufficiëntie. Zelden aan apicale longfibrose een hechtmiddel pleuritis, glomerulonefritis met proteïnurie en microscopische hematurie, nier amyloïdose, tromboflebitis van de onderste ledematen, perifere neuritis en deze veranderingen vaak waargenomen bij patiënten met chronische.

Oogafbraak wordt bij de meeste patiënten gevonden. Conjunctivitis wordt gedetecteerd bij 70-75% van de patiënten. Het wordt beschouwd als een van de eerste tekenen van reactieve artritis en omvat samen met urethritis en articulair syndroom in de klassieke triade van deze ziekte. Conjunctivitis is één- en tweezijdig en kan gepaard gaan met pijn en verbranding in de ogen, een injectie van bloedvaten van de sclera. Conjunctivitis, zoals urethritis, kan voorkomen met een gewist klinisch beeld en kan niet langer dan 1-2 dagen duren.

Maar vaak is het langdurig en duurt het enkele dagen tot meerdere weken. Acute anterieure uveïtis - een typische manifestatie van spondyloarthropathieën - krijgt ook te maken met reactieve artritis en vaker dan met de ziekte van Bechterew. In de regel is acute anterieure uveïtis eenzijdig, het is geassocieerd met drager HLA-B27 en wordt beschouwd als een weerspiegeling van een recidiverend of chronisch beloop van de ziekte, wat leidt tot een significante vermindering van de gezichtsscherpte. Misschien de ontwikkeling van keratitis, ulcera van het hoornvlies en posterieure uveïtis.

Classificatie

Er zijn twee belangrijke bedrijven van reactieve artritis: urogenitaal en post-enterocolitisch. Voor de urogenitale vorm van de ziekte zijn sporadische gevallen van de ziekte kenmerkend. Daarentegen wordt postterecolithische reactieve artritis tegelijkertijd gedetecteerd door verschillende mensen in gesloten groepen, jeugdkampen; het wordt geassocieerd met slechte sanitaire voorzieningen. Er zijn geen significante verschillen in de klinische manifestaties van deze vormen.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Hoe reactieve artritis te herkennen?

Om de ziekte te diagnosticeren, worden de classificatiecriteria gebruikt die zijn aangenomen in de IV International Workshop over de diagnose van reactieve artritis. Er zijn twee grote criteria.

1. asymmetrie van het gewricht, betrokkenheid van 1-4 gewrichten en lokalisatie van het pathologische proces in de gewrichten van de onderste ledematen (twee van de drie dergelijke tekens zijn noodzakelijk);
2. Klinisch gemanifesteerde infectie van het darm- en urogenitaal stelsel (enteritis of urethritis 1-3 dagen - 6 weken voordat de ziekte zich ontwikkelt).

Kleine criteria zijn onder meer:

1. laboratoriumbevestiging van genito-urinaire of darminfectie (detectie van Chlamydia trachomatis bij het afschrapen uit de urethra en het cervicale kanaal of detectie van enterobacteriën in feces);
2. detectie van een infectieus agens in het synoviale membraan of CSF met behulp van een polymerasekettingreactie.

"Specifieke" reactieve artritis wordt gediagnosticeerd als er twee grote criteria zijn en de bijbehorende kleine, en "mogelijke" reactieve artritis - als er twee grote criteria zijn zonder een overeenkomstig klein of een groot en een van de kleine criteria.

Laboratoriumdiagnostiek van reactieve artritis

Om chlamydia-infectie te detecteren, wordt een directe immunofluorescentiereactie gebruikt, die wordt beschouwd als een screeningsmethode. De gevoeligheid van deze methode is 50-90%, afhankelijk van de ervaring van de arts en het aantal elementaire lichamen in het monster. Daarnaast wordt een polymerasekettingreactie gebruikt, een serologisch onderzoek met soort-specifieke antisera van drie klassen immunoglobulinen, evenals een kweekmethode die als het meest specifiek wordt beschouwd. Als het resultaat van de kweekmethode positief is, worden andere onderzoeken die op de infectie van het organisme wijzen niet gebruikt. Bij afwezigheid van een kweekmethode is het noodzakelijk om bij elke twee reacties een positief resultaat te verkrijgen.

Andere laboratoriumonderzoeken hebben weinig diagnostische significantie, hoewel ze de activiteit van het ontstekingsproces kenmerken. CRP is meer geschikt dan ESR, het geeft de activiteit van het ontstekingsproces weer. Er kunnen leukocytose en trombocytose zijn, matige anemie. Diagnose en prognostische waarde hebben het vervoer van HLA-B27. Dit gen predisponeert niet alleen voor de lokalisatie van het ontstekingsproces in het axiale skelet, maar wordt ook geassocieerd met vele systemische manifestaties van reactieve artritis. De HLA-B27-studie is nuttig bij het diagnosticeren van het vroege stadium van de ziekte en bij personen met onvolledig Reiter-syndroom.

Voorbeeld van de formulering van de diagnose

Bij het formuleren reactieve artritis diagnose telkens moet worden toegewezen vorm (urogenitale, postenterokoliticheskaya) werkwijze aard (primair, return); stromen optie (acute, langdurige, chronische); klinische-morfologische karakteristieke laesies urogenitale organen (urethritis, epididymitis, prostatitis, balanoposthitis, cervicitis, endometritis, salpingitis), orgaan gezichtsveld (conjunctivitis, acute uveïtis anterior), bewegingsapparaat (mono-, oligo-, polyartritis, sacroiliitis, spondylitis, enthesopathies); radiologische karakteristieken (voor Shteynbrokeru) sacroiliitis (of Dale Kellgrenu) spondylitis (sindesmofity, paraspinale botvorming, ankylose tussenwervelgewrichten), het activiteitsniveau en de functionele capaciteit van het bewegingsapparaat.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Behandeling van reactieve artritis

Reactieve artritis behandeling omvat sanitaire focus van infectie in de urinewegen of de darm, onderdrukking van de ontsteking in de gewrichten en andere organen, revalidatie maatregelen. Rationele antibioticatherapie omvat het gebruik van optimale doses geneesmiddelen en hun lange (ongeveer 4 weken) gebruik, wat wordt verklaard door intracellulaire persistentie van trigger-micro-organismen en de aanwezigheid van resistente stammen. Tijdige antibioticabehandeling urinogenous vorm articulaire ziekte verkorte duur aanvallen en kan ziekte herhaling te voorkomen bij acute urethritis minder antibiotica invloed urinogenous tijdens chronische gewrichtsontsteking. Er dient rekening te worden gehouden met het feit dat de behandeling van niet-gonococcale urethritis bij patiënten met reactieve artritis ook voorkomt dat artritis opnieuw optreedt. In de posttercolitische variant beïnvloeden antibiotica de duur en prognose van de ziekte als geheel niet, wat waarschijnlijk te wijten is aan de snelle eliminatie van het pathogeen. Het positieve effect van sommige antibiotica, met name doxycycline, is geassocieerd met het effect op de expressie van matrixmetalloproteïnasen en met collagenolytische eigenschappen.

Behandeling met chlamydiale reactieve artritis omvat de toediening van macroliden, tetracyclines en, in mindere mate, fluoroquinolonen, die een relatief lage activiteit hebben tegen Chlamidia trachomatis.

Optimale dagelijkse doses

• Macrolides: azithromycine 0,5-1,0 g, roxithromycine 0,1 g, clarithromie 0,5 g,
• Tetracyclines: doxycycline 0,3 g.
• Fhorinolony: ciprofloxation 1,5 g, ofloxacine 0,6 g, lomefloxacine 0,8 g, pefloxacine 0,8 g.

Seksuele partners van de patiënt voor urogenitale (chlamydiale) reactieve artritis zouden ook een tweeweekse kuur van antibiotische therapie moeten ondergaan, zelfs als ze negatieve resultaten van een controle op chlamydia hebben. Behandeling van reactieve artritis moet worden uitgevoerd onder microbiologische controle. Als de eerste kuur niet effectief is, moet de tweede kuur worden uitgevoerd met een antibacterieel medicijn van een andere groep.

Om het ontstekingsproces in de gewrichten te onderdrukken, stellen entheses en wervelkolom de NSAID's aan, die worden beschouwd als geneesmiddelen voor de eerste therapielijn. Wanneer de ziekte aanhoudt en de ineffectiviteit van NSAID's worden glucocorticosteroïden voorgeschreven (prednisolon per os niet hoger dan 10 mg / dag). Een meer uitgesproken therapeutisch effect wordt waargenomen bij intra-articulaire en periarticulaire toediening van HA. Mogelijke introductie van HA in de sacro-iliacale gewrichten onder controle van CT. Bij langdurig en chronisch verloop van de ziekte is het raadzaam de HDL en vooral sulfasalazine 2,0 g / dag voor te schrijven, wat in 62% van de gevallen een positief resultaat oplevert met een halfjaar van een dergelijke behandeling. Als sulphasalazine niet effectief is, is methotrexaat aan te raden, waarbij de behandeling begint met 7,5 mg / week en de dosis geleidelijk wordt verhoogd tot 15-20 mg / week.

Onlangs, met resistentie tegen therapievarianten van reactieve artritis, gebruik mantels van TNF-α infliximab. Biologische agentia dragen niet alleen bij aan de oplossing van reactieve artritis van perifere gewrichten en spondylitis, maar ook aan enthesitis, dactylitis en acute uveïtis anterieure.

Welke prognose heeft reactieve artritis?

Reactieve artritis met lees gunstig in de overgrote meerderheid van de patiënten. In 35% van de gevallen is de duur ervan niet langer dan 6 maanden, recidief van de ziekte wordt later niet waargenomen. Nog eens 35% van de patiënten heeft een terugkerende loop en terugval van de ziekte kan zich alleen manifesteren door articulair syndroom, enthesitis of, zelden, door systemische manifestaties. Ongeveer 25% van de patiënten met reactieve artritis heeft een overwegend chronisch verloop van de ziekte met langzame progressie.

In andere gevallen is er ernstig verloop van de ziekte voor vele jaren met de ontwikkeling van destructieve processen in de gewrichten, of de ziekte van Bechterew, moeilijk te onderscheiden van idiopathische AS. Risicofactoren voor slechte prognose en mogelijke chronische ziekten als laag beschouwd werkzaamheid van NSAID's, een ontsteking van de heupgewrichten, het beperken van de mobiliteit van de wervelkolom, intestiniform defiguratsiyu tenen, oligoartritis, ontstaan vóór 16 jaar, hoge laboratorium activiteit gedurende drie maanden n meer, evenals mannelijk geslacht, de aanwezigheid van extra-articulaire manifestaties slede HLA-B27, urinogenous vorm van de ziekte. Individuele kenmerken van trigger-micro-organismen spelen blijkbaar een bepalende rol in het beloop van de ziekte. De meeste zelden relapsing natuurlijk waargenomen bij ziekten zoals Yersinia (5%), de meeste (25%) salmonellozny en vaker (68%), reactieve artritis geïnduceerd chlamydia.