Pulpitis

Pulpitis (ontsteking van de tandpulpa, van het Latijnse pulpitis) is een complexe vasculaire, lymfatische en lokale reactie op een irriterende stof.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie van pulpitis

Pulpitis is een veelvoorkomende aandoening in de tandartspraktijk. Volgens verschillende auteurs vormen patiënten met pulpitis 14-30% of meer in de structuur van de tandheelkundige zorg op basis van consulten, afhankelijk van de regio van het land.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Wat veroorzaakt pulpitis?

De etiologische factor die leidt tot een ziekte als pulpitis zijn irritaties (micro-organismen, chemische stoffen, temperatuur, fysische stoffen). De ontstekingsreactie ontstaat onder invloed van micro-organismen en hun toxines die vanuit de cariësholte binnendringen of vanuit het parodontium opstijgen (pulpa-parodontale relaties).

Oorzaken van pathologische veranderingen en bijgevolg pulpitis:

• bacterieel:
• traumatisch;
• iatrogeen;
• chemisch;
• idiopathisch.

Volgens de beschikbare moderne literatuurgegevens reageert de pulpa verschillend op het cariësproces in de tand. Tekenen van ontsteking worden aangetroffen bij kleine cariësveranderingen, en in sommige gevallen gaan diepe cariëslaesies niet gepaard met een ontstekingsreactie en vice versa. Dit kan worden verklaard door het feit dat de stimulatie van intratubulair dentine, leidend tot sclerose van de dentinetubuli, anders verloopt. Afzettingen van minerale stoffen hebben de vorm van grote naald- of ruitvormige hydroxyapatietkristallen. De zone van sclerotisch dentine is een soort barrière, zo effectief dat het omgekeerde proces, de ontwikkeling van ontsteking, kan optreden. Als de patiënt cariës echter slecht of niet behandelt, zal de cariës zich na verloop van tijd herhalen en onomkeerbaar worden.

Oorzaken van pulpahyperemie

• Ontwikkeling van het cariësproces, waarbij dentine betrokken is bij het destructieve proces. Naarmate cariës vordert en steeds bredere cariëszones ontstaan, nadert het pathologische proces de pulpa. De introductie van cariësproducten via de dentinetubuli leidt tot veranderingen in de vaten - hyperemie gecombineerd met irritatie.
• Transiënte toestanden:
  • spanning;
  • tot hoogte stijgen;
  • duiken,
  • hypertensie.

Bacteriële factoren

Pulpitis wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een polymorfe microbiële flora met een overwicht aan streptokokken en andere pyogene kokken (gouden en grijze stafylokokken), grampositieve staafjes, fusospirocheten en schimmels. Streptokokken en stafylokokken van de ontstoken pulpa zijn doorgaans micro-organismen met een verhoogde virulentie en significante sensibiliserende eigenschappen. De stam Fusobacterium nuckatum, een vertegenwoordiger van de gramnegatieve microbiële flora die van doorslaggevend belang is bij wortelkanaalinfecties, vormt associaties met verschillende vertegenwoordigers van de microflora, namelijk met P. gingivales, T. dentkola, A. actinamycetecomitans, P. intermedia, Eubacterium, Selenomonas en Actinomyces. Traumatische factoren

Traumatische letsels die leiden tot een aandoening zoals pulpitis worden onderverdeeld in acute en chronische letsels. Acute letsels zijn scheuren, fracturen van de kroon, wortel van de tand, verticale fractuur van de tand, subluxatie en volledige dislocatie van de tand. Tanden met scheuren vertonen soms een atypisch klinisch beeld, wat een tijdige diagnose bemoeilijkt.

Tandfracturen (vooral als de pulpakamer blootligt) openen de deur voor infectie door micro-organismen uit de mondholte. Bloedingen ontstaan in het gebied van een fractuur, waarna micro-organismen het beschadigde gebied binnendringen en koloniseren, wat resulteert in pulpitis en totale necrose. De prognose is in dit geval ongunstig. Een traumatische impact op de tand veroorzaakt echter een polaire reactie. In plaats van necrose kan een ongecompliceerd herstel optreden, evenals een toename van verkalking. Subluxatie en volledige dislocatie van de tand (met of zonder ruptuur van de vaatzenuwbundel) gaan gepaard met bloedingen, stolselvorming en infectie van het beschadigde gebied, wat leidt tot een onvermijdelijke endodontische behandeling.

Chronische verwondingen - bruxisme, chronische occlusale verwondingen en niet-cariëse laesies zoals glazuurerosie - veroorzaken vaak pulpitis.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Iatrogene factoren

Deze omvatten onjuiste restauratie en preparatie, namelijk overmatig drogen, uitdroging van dentine, druk uitgeoefend tijdens de glazuurpreparatie van meer dan 220 g, toxische effecten van vulmaterialen en cementen, verstoring van de marginale hechting en, als gevolg daarvan, micropermeabiliteit voor bacteriën. Marginale micropermeabiliteit kan pulpitis veroorzaken. Werken met een stompe trilboor leidt ook tot ernstige veranderingen in de odontoblastlaag (verstoring van de celschikking, migratie van hun kernen), wat vervolgens de conditie van de pulpa kan beïnvloeden. Ook tijdens een orthodontische behandeling veroorzaakt overmatige belasting van de tanden, die het compenserende vermogen te boven gaat, schade aan de tanden. Recente studies tonen aan dat moderne composiet- en glasionomeercementen een nadelig effect hebben op tanden. Dit is discutabel, maar veel onderzoekers suggereren het gebruik van isolerende vijlen vóór composietrestauratie en het slijpen van tanden voor orthopedische structuren. De pulpa reageert op dergelijke irriterende stoffen met een acute ontsteking, die in de meeste gevallen omkeerbaar is. Meestal treedt sterke verhitting van het weefsel op, ontwikkelt zich daarin coagulatienecrose en kan zich een intrapulpar abces vormen. Bij parodontale ingrepen (curettage) wordt de integriteit van de vaten van de deltoïde vertakkingen van de pulpa vernietigd, wat gepaard gaat met necrobiotische veranderingen in de wortelzone (opstijgende pulpitis).

Chemische factoren

Binnen de wetenschappelijke tandheelkundige gemeenschap wordt onderzoek gedaan naar de invloed van toxische stoffen in diverse materialen en substanties die in de tandheelkunde worden gebruikt op pulpitis. Dit omvat onder meer een groot aantal vullingen en onderlagen (restauratieve composietmaterialen), cementen (zinkfosfaat, glasionomeer, materialen voor tijdelijke obturatie van cariësholtes), zuren voor het volledig etsen van hechtingssystemen, evenals stoffen zoals alcohol, ether en fenolen. Helaas hebben bijna al deze stoffen een effect op de tand (van hyperemie tot necrose).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Idiopathische factoren

Pulpitis ontwikkelt zich vaak door verschillende, onbekende oorzaken. Bijvoorbeeld door interne wortelresorptie: meestal wordt de ontwikkeling ervan bij toeval ontdekt tijdens een röntgenfoto. Tijdens de acute fase van gordelroos (herpes zoster) kunnen pijnlijke gevoelens optreden die lijken op die van pulpitis. Atypische vormen van trigeminusneuralgie kunnen ook lijken op pulpitispijn.

Hoe ontstaat pulpitis?

Pulpitis ontwikkelt zich volgens de algemene fysiologische wetten: als reactie op een schadelijke factor ontstaan complexe biochemische, histochemische en ultrastructurele vaat-weefselreacties. Allereerst moet worden opgemerkt dat de mate van ontstekingsreactie wordt bepaald door de mate van reactiviteit van het lichaam (veranderde reactiviteit is aanwezig bij patiënten met algemene aandoeningen, met hypo- en avitaminose, bloedarmoede) en de invloed van het zenuwstelsel van het lichaam (stress). Bij acute pulpitis is de eerste trigger alternatie. Aan het begin van de cellulaire fase van de ontsteking overheersen polymorfonucleaire neutrofielen in de laesie, vervolgens monocyten (macrofagen) en plasmacellen. Pulpitis begint als een vasculaire reactie, waarbij een kortdurende vernauwing van de arteriolen optreedt, gevolgd door verwijding ervan (evenals van de haarvaten en venulen), de bloedstroom toeneemt, de intracapillaire druk toeneemt en oedeem ontstaat.

Circulatiestoornissen beginnen met vasculaire hyperemie, wat wordt beschouwd als het beginstadium van ontsteking. Verwijding van arteriolen en capillairen, verhoogde bloedtoevoer en de toename van exsudaat leiden tot de overgang naar acute pulpitis. Vervolgens ontstaan purulent exsudaat, abcesvorming en uiteindelijk empyeem. Het verlies van de pulpaviabiliteit wordt ook bevorderd door de inflexibiliteit van de tandholtewanden.

Het bestaan van verschillende vormen van acute pulpitis weerspiegelt de varianten van het ontstekingsproces. In de regel is acute pulpitis een hyperergische reactie (heeft het karakter van immuunontsteking). Dit wordt bevestigd door de mogelijkheid van sensibilisatie door micro-organismen en hun metabole producten, evenals de snelheid waarmee exsudatieve en necrotische reacties zich verspreiden, wat leidt tot een onomkeerbare toestand van de pulpa. In de pathogenese van directe overgevoeligheidsreacties wordt de hoofdrol gespeeld door immuuncomplexen die het complementsysteem activeren met de afgifte van ontstekingsmediatoren en complementderivaten die de schade aan de vaatwand bevorderen.

Acute sereus-hyoid en purulente pulpitis wordt gekenmerkt door focale of diffuse infiltratie van leukocyten (lymfoïde, histiocytaire elementen). Vezelachtige veranderingen in de grondsubstantie (plaatselijk fibrinoïde necrose rond de vaten) en gebieden met volledige weefseldesintegratie zijn zichtbaar.

Het resultaat van het acute proces is herstel (regeneratie), necrose of overgang naar chronische pulpitis. Bij de chronische vorm van pulpitis treden morfologische veranderingen op in alle lagen van de tand (in het epitheel dat de pulpa "poliep" bedekt bij hypertrofische pulpitis, het pulpaweefsel zelf, de bloedvaten en de zenuwvezels). Wanneer het ontstekingsproces chronisch wordt, overheersen lymfocyten, macrofagen en plasmacellen in de laesie. T- en B-lymfocyten verschijnen in de pathologische laesie, verantwoordelijk voor de ontwikkeling van de reactie van humorale en cellulaire immuniteit. Lymfocyten en macrofagen zelf zijn in staat weefsel te vernietigen en de immuunreactie zal nog destructiever zijn voor de pulpa. Bij fibreuze pulpitis treedt een verandering op in de cellulaire samenstelling van de pulpa; fibrose treedt vaak op in de wortelpulpa, die zich kan beperken tot één gebied of zich kan uitbreiden naar het gehele pulpaweefsel. Hypertrofische pulpitis wordt gekenmerkt door proliferatieve processen die in de pulpa plaatsvinden.

De pulpapoliep is vaak bedekt met een epitheelbekleding, maar de structuur ervan verschilt ook van het gingivale epitheel. Een frequent teken zijn ulceratiehaarden in de oppervlakkige laag van de poliep, met blootstelling van het onderliggende prolifererende pulpaweefsel. Met de ontwikkeling van het ontstekingsproces wordt de vorming van infiltraten waargenomen, gevolgd door het ontstaan van microabcessen. In het pulpaweefsel worden gebieden met cellulair verval aangetroffen, met een beperkte accumulatie van leukocyten langs de periferie van de laesie. Chronische gangreneuze pulpitis wordt gekenmerkt door een demarche-ton schacht van granulatieweefsel; in de coronale pulpa wordt pulpaweefselverval aangetroffen. Er worden meerdere haarden van micronecrose waargenomen; in de onderliggende delen van de pulpa blijft de structuur ervan behouden, is de cellulaire samenstelling slecht en worden dystrofische veranderingen in collageenvezels opgemerkt. Verergerde chronische pulpitis wordt gekenmerkt door het feit dat tegen de achtergrond van sclerotische veranderingen een acute desorganisatie van de cellulaire en weefselelementen van de pulpa optreedt. Opgemerkt dient te worden dat veranderingen in de pulpa kunnen worden beïnvloed door factoren zoals iemands leeftijd, aangezien gebieden met sclerose en hyalinose een natuurlijke reorganisatie van het pulpaweefsel kunnen zijn. Oedeem en ophoping van glycosaminoglycanen met gebieden met een desorganisatie van collageenvezels worden gedetecteerd in de wanden van bloedvaten.

Classificatie van pulpitis

In de 10e herziening van diagnoses en ziekten (1997) heeft de WHO, onder de code K04 in hoofdstuk (V “Ziekten van het spijsverteringsstelsel”, een classificatie voorgesteld die sinds 1998 in ons land wordt aanbevolen door StAR.

De classificatie van de ziekte is gebaseerd op het nosologische principe,

• K04. Ziekten van de pulpa en periapicale weefsels.
• Om 04.0 Pulpitis.
• K04.1 Necrose.
• K04.2 Degeneratie.
• K04.3 Abnormale vorming van harde weefsels.
• K04.4 Acute apicale parodontitis van pulpa-oorsprong.
• K04.5 Chronische apicale parodontitis.
• K04.6 Periapicaal abces met holte.
• K04.7 Terminaal abces zonder holte.
• K04.8 Wortelcyste.
• K04.9 Overige en niet-gespecificeerde ziekten van de pulpa en periapicale weefsels.

Tot voor kort werd een classificatie van pulpitis met een pathomorfologische basis gebruikt, en om de subsecties ervan te correleren met de WHO-classificatie, kan worden aangenomen dat focale en diffuse pulpitis overeenkomen met acute (K04.01) en purulente (K04.02), chronische vormen [fibreus, hypertrofisch (proliferatief), gangreen] overeenkomen met chronische (K04.03), chronisch ulceratieve (K04.04), chronisch hyperplastische of pulpapoliep (K04.05), respectievelijk. De nieuwe sectie K04.02 Degeneratie (dentikels, verstening) weerspiegelt frequent voorkomende klinische en morfologische veranderingen die leiden tot een verandering in het traditionele behandelprotocol door tandartsen. In de kliniek wordt pulpitis met onduidelijke genese aangetroffen en de positie K04.09 Pulpitis, niet gespecificeerd of K04.9 is opgenomen in de classificatie. Andere en niet-gespecificeerde ziekten van periapicale weefsels kunnen als nuttig worden beschouwd vanuit het oogpunt van de leer van de nosologie. Alle ontstekingsstadia die worden aangeduid in posities tot en met K04.02 purulent (pulpa-abces) kunnen zowel reversibel als irreversibel zijn, wat uiteraard moet worden bevestigd door diagnostiek en daaropvolgende behandeling met of zonder behoud van de pulpa. De positie "Exacerbatie van chronische pulpitis", opgenomen in de algemeen aanvaarde classificaties in ons land, heeft echter geen plaats gevonden in de ICD-10. Een tandarts kan dit type ontsteking differentiëren op basis van anamnestische gegevens, klinische symptomen en pathomorfologie. In dit geval overheersen alteratieve processen in de pulpa.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Hoe herken je pulpitis?

Anamnestische gegevens vormen een van de belangrijkste onderdelen van een klinisch onderzoek en verschaffen de informatie die nodig is voor een juiste diagnose. De arts moet wennen aan het bestuderen van de algemene gezondheidstoestand van de patiënt. Mogelijk kan op basis van de verkregen gegevens een logische gedachtegang worden opgebouwd. De medische voorgeschiedenis moet worden opgesteld, met vragen over hartaandoeningen, endocriene aandoeningen, aandoeningen van inwendige organen, zoals nieren, chirurgische ingrepen en medicatiegebruik. Om de diagnose te verduidelijken, zijn bloedonderzoeken op het humaan immunodeficiëntievirus (hiv) en hepatitis vereist. Mogelijk moet de patiënt door meerdere artsen tegelijk worden behandeld.

Voor de diagnose van een aandoening zoals pulpitis is het verzamelen van anamnestische gegevens zeer nuttig. Bij het stellen van de diagnose worden alle nuances van spontane pijn, de aard ervan (spontaan of veroorzaakt door irriterende stoffen; pulserend, scherp, dof, pijnlijk, periodiek) en het tijdstip van de eerste pijnsensaties gespecificeerd. Tijdens het onderzoek onderzoekt de arts wat er aan de pijnaanval voorafging, hoe lang deze duurde en hoe lang de "lichte" intervallen duurden, in verband waarmee de pijn terugkeerde, en of de patiënt de veroorzaker van de pijn kan aanwijzen. De reactiviteit van het lichaam van de patiënt is van groot diagnostisch belang; frequente exacerbaties kunnen optreden bij veranderingen in werkomstandigheden en stress.

Bij sereuze diffuse pulpitis verspreidt de ontsteking zich binnen 24 uur naar de coronale en wortelpulpa. De arts moet zich daarom baseren op het belangrijkste teken in de anamnese: het tijdstip waarop de primaire pijn begint. Pijnaanvallen duren langer dan 24 uur en worden afgewisseld met "lichte" pijnloze perioden - purulente pulpitis - en vereisen een passende behandeling. Alleen op basis van de anamnese (acute pijnaanvallen na eerder ongemak, zwakke pijnreacties in de tand of afwezigheid daarvan) kan de diagnose van exacerbatie van chronische pulpitis worden gesteld.

Een grondige anamnese, mits uitgevoerd met inachtneming van het type zenuwstelsel van de patiënt en zijn intelligentieniveau, vormt de basis voor de juiste diagnose van pulpitis. In sommige situaties is het verzamelen van anamneses lastig; in die gevallen baseert de arts zich op de specifieke klachten van de patiënt en de klinische manifestaties van de ziekte en is hij de absolute organisator van het behandelproces.

Lichamelijk onderzoek

Tijdens het onderzoek kan de arts een EOD-test van de tandpulpa uitvoeren, wat ongetwijfeld een prioriteit heeft in de dynamische beheersing van de ziekte. De methode maakt het mogelijk om metingen van elke tand afzonderlijk te verrichten en deze te vergelijken tijdens herhaalde onderzoeken; dit is vooral nuttig in geval van traumatische laesies en bij het observeren van patiënten na pulpasparende behandelmethoden. Gezonde pulpa reageert op elektrische stroom binnen 2-6 μA. Bij ontstekingsverschijnselen in de pulpa nemen de waarden van de elektrische prikkelbaarheid geleidelijk af, afhankelijk van de mate en fase van de pulpitis. Bij pulpahyperemie veranderen de EOD-waarden echter niet. Bij de ontwikkeling van de ontstekingsreactie van de pulpa in een acute toestand bij een kies kunnen er waarden van 20-35 μA zijn voor één knobbeltje, binnen het normale bereik voor andere knobbeltjes, en bij de overgang van ontsteking naar de gehele pulpa zal een daling van de gevoeligheidsdrempel voor de EOD-test voor alle knobbeltjes worden opgemerkt. Bij een purulent proces liggen de EOD-waarden tussen 30 en 50 μA. Een tand met chronische fibreuze pulpitis reageert op een stroomsterkte van minder dan 50 μA, bij pulpanecrose liggen de waarden dichter bij 100 μA.

Meestal worden er meerdere metingen per tand gedaan, waarna de gemiddelde waarde wordt bepaald.

De resultaten worden beïnvloed door verschillende factoren, wat leidt tot onjuiste meetwaarden. Het is noodzakelijk om contact met metaal te vermijden, de sensor correct te installeren en de tand te isoleren van speeksel. Geef de patiënt duidelijke instructies over hoe hij moet reageren en werk met handschoenen (om het elektrische circuit te verbreken). Nattigheid (colliquatie) of gedeeltelijke necrose van de pulpa kan "aantonen" dat de pulpa volledig is afgestorven, hoewel dit niet het geval is.

Objectieve informatie over de bloedstroom in de pulpa kan worden verkregen met behulp van niet-invasieve onderzoeksmethoden - rheodentografie en laserdopplerflowmetrie (LDF). Deze procedures stellen ons in staat om veranderingen in de bloedtoevoer naar de pulpa te evalueren als reactie op verschillende effecten op harde tandweefsels, waaronder vasoactieve stoffen, cariës in harde tandweefsels en het ontstekingsproces in de pulpa zelf; evenals mechanische krachten - orthodontisch. Bij het interpreteren van de resultaten van LDF-grammen moet rekening worden gehouden met een betrouwbare afname (in %) van de LDF-signaalwaarde met de leeftijd; het aanbrengen van een rubberdam vermindert het geregistreerde signaal betrouwbaar en aanzienlijk in een intacte tand, langdurige blootstelling aan orthodontische krachten - bedden in de pulpa. Naast standaardmethoden (chloorethyl, radiolucentie van de periapicale regio en pijnklachten) bij het diagnosticeren van de vitaliteit van de pulpa, kan LDF ook worden gebruikt om de gevoeligheid te beoordelen. Het signaalniveau in tanden met necrotische pulpa is aanzienlijk lager dan in intacte controle-tanden. Bij alle tanden met een diepe cariësholte vóór de behandeling is de bloedstroom hoger dan bij intacte controletanden. Op het rheodentogram is de amplitude van de pulsoscillaties van de pulpavaten 10 keer lager dan bij een symmetrische intacte tand; in het dalende deel worden veel extra golven geregistreerd.

Laboratoriumonderzoek

Laboratoriumtests uitgevoerd voor pulpitis:

• klinische bloedtest;
• biochemische bloedtest;
• analyse voor AIDS, RW en hepatitis;
• PCR-test;
• onderzoek naar de algemene en humorale immunologische status;
• bepaling van immunoglobulinen in de speekselvloeistof van de patiënt.

Instrumentele onderzoeksmethoden

Het klinisch onderzoek begint met een uitwendig onderzoek van de patiënt, waarbij eerst het door de patiënt zelf aangegeven gebied wordt onderzocht en vervolgens de andere zijde. Asymmetrie van het gezicht en de aanwezigheid van oedeem worden beoordeeld. Bij onderzoek van de weke delen dient de "verdenkingscoëfficiënt" te prevaleren, wat kan bijdragen aan een grondiger en methodischer onderzoek. Het gebit wordt onderzocht met behulp van een sonde en een spiegel. De lokalisatie van de cariësholte, de conditie van de onderkaak en de mate van pijn tijdens het sonderen worden beoordeeld. De lokalisatie van de cariësholte is belangrijk bij de diagnose van pulpitis, omdat het bij caviteiten van klasse II moeilijk kan zijn om de wanden en de onderkaak te onderzoeken. De conditie van de onderkaak van de cariësholte is een belangrijk prognostisch teken. Tijdens het onderzoek wordt gelet op de kleur van het dentine, de consistentie, de integriteit en de pijn, met name in de projectie van de pulpahoorn. Studies hebben aangetoond dat de kleur, consistentie en integriteit van het peripulpare dentine recht evenredig zijn met de conditie van de tand. Het uiterlijk van de bodem van een cariësholte hangt af van de ernst van de ziekte: bij pulpahyperemie is het dentine lichtgrijs, dicht, zonder schade aan de integriteit, gevoelig bij het sonderen van de bodem in het gebied van de uitsteeksel van de pulpahoorn; bij een meer uitgesproken ontsteking wordt het dentine bruinzwart, zacht, met perforatieplekken, pijnlijk bij het sonderen.

Let op de anatomische en functionele kenmerken:

• verstoring van de structuur van het voorportaal van de mondholte;
• locatie van frenulum, slijmkoorden;
• tandvleesrecessie;
• cariës;
• Dentoalveolaire afwijkingen - scheve tanden, type occlusie, aanwezigheid van traumatische knobbels, orthodontische manipulaties, conditie na traumatische tandextracties. Het is belangrijk om de kleur van de tand te beoordelen; het glazuur van een tand met niet-levensvatbare pulpa wordt dof en grijs. Getraumatiseerde tanden veranderen intenser van kleur.

Een belangrijke diagnostische methode is het bestuderen van de parodontale status, met name het bestuderen van de diepte van de parodontale pocket met behulp van een door WHO-experts voorgestelde parodontale kalibratiesonde (D = 0,5 mm) met een standaarddruk van 240 N/cm. De diepte wordt geregistreerd met een nauwkeurigheid van 1 mm (Van der Velden). In dit geval wordt de hoogste waarde in aanmerking genomen. Er is sprake van een zogenaamde pulpo-parodontale verbinding, terwijl pathologische processen een dubbele oorsprong hebben en een endodontische en parodontale behandeling vereisen.

Percussie is een eenvoudige, toegankelijke diagnostische methode waarmee informatie kan worden verkregen over de aanwezigheid van ontstekingen in het parodontium. Percussie kan verticaal en horizontaal zijn (tanden met een overheersende parodontale ontsteking, mogelijk met een abces, reageren horizontaal, in tegenstelling tot tanden met een apicaal uitsteeksel).

Palpatieonderzoek geeft informatie over de toestand van de weke delen (pijn, zwelling, fluctuatie, verdichting, crepitaties). Het is noodzakelijk om ook de andere zijde te onderzoeken, wat de betrouwbaarheid van de verkregen resultaten helpt beoordelen. In sommige gevallen helpt bimanuele palpatie de arts bij het stellen van een diagnose.

Het is bekend dat het belangrijkste symptoom van pulpitis de aanwezigheid van pijn is, wat vaak optreedt als reactie op thermische stimuli. De gegevens van temperatuurtests kunnen alleen worden beoordeeld in een complex van diagnostische methoden. Om een thermische test uit te voeren, wordt de irriterende stof aangebracht op het gedroogde en gereinigde tandoppervlak. Het is raadzaam om alle thermische tests op intacte tanden te vergelijken. De arts mag niet vergeten dat de gevoeligheidsdrempel individueel is, wat tot uiting komt in de resultaten. De beschermende eigenschappen van hard tandweefsel kunnen het resultaat van de thermische test beïnvloeden. Koeling van de tand vermindert de bloedcirculatie in de pulpa door tijdelijke vasoconstrictie, maar stopt deze niet. Voor een "warme" test wordt meestal guttapercha gebruikt, dat is voorverwarmd; bij ontsteking treedt een reactie op die intenser wordt en maximaal 1 minuut aanhoudt. De koude test wordt uitgevoerd met een stuk ijs, koolstofdioxide (-78 °C), met een bal bevochtigd met difluorodichloormethaan (-50 °C). Bij asymptomatische chronische ontstekingsprocessen in de tandpulpa is het noodzakelijk om een reactie van de pulpa op te wekken. Hiervoor worden ook thermische tests gebruikt, maar de thermische test is effectiever.

Het klinische beeld van pulpitis kan vergelijkbaar zijn met de klachten van patiënten met verticale fracturen. Daarom is diagnostisch onderzoek noodzakelijk om dergelijke fracturen te identificeren. Klinisch ervaren patiënten pijn bij het kauwen. De lijn van een verticale fractuur is niet altijd zichtbaar op een röntgenfoto, dus de fractuur kan worden vastgesteld door op een wattenrol te bijten of te markeren met voedingskleurstof.

Röntgenonderzoek bij patiënten met pulpitis is een informatieve, maar geen definitieve methode. Beelden kunnen conventioneel (filmbeelden) en digitaal (visiogrammen) zijn. Een visiogram kan alleen het dossiernummer bepalen volgens ISO #15, terwijl een röntgenfoto zelfs het dossiernummer kan bepalen volgens ISO #10. Bij een tweedimensionale afbeelding van een tand is een onjuiste interpretatie van de beelden mogelijk, met als gevolg een diagnostische fout. Een arts met een verhoogde "verdenkingscoëfficiënt" moet röntgenfoto's die parallel kunnen worden gemaakt, met een nuchtere blik beoordelen. Dit vermindert de vervorming tot 3% en maakt het mogelijk om extra kanalen (wortels) te vinden. Tanden met niet-levensvatbare pulpa vertonen niet altijd veranderingen in de periapicale weefsels; het kost tijd voordat deze zichtbaar worden. Het aangetaste gebied hoeft niet per se apicaal te zijn; het kan overal langs de wortel liggen. Röntgenfoto's met guttapercha-pinnen in de laesie zijn zeer illustratief en interessant (traceringstest).

Differentiële diagnostiek

Het meest indicatieve diagnostische criterium voor de diagnose van pulpitis is pijn (pijnaanvallen). Differentiële diagnostiek van acute pulpitis wordt uitgevoerd met ziekten die vergelijkbaar zijn met dit criterium: ontsteking van de nervus trigeminus, gordelroos, acute parodontitis, papillitis.

Lokale ontsteking van de gingivale papil lijkt op periapicale ontsteking door de atypische verspreiding van exsudaat, gepaard gaand met paroxysmale pijn en pijnlijk sonderen. Meestal verdwijnen alle klachten met één curettage onder lokale anesthesie.

Ontsteking van de bijholten (sinusitis, voornamelijk sinusitis) kan zich uiten als pijn in de buurt van één of meerdere tanden. De patiënt klaagt over pijn bij het bijten, een gevoel van een "gegroeide" tand; koud! De test zal in dit geval positief zijn. Om de diagnose te verduidelijken, is een röntgenfoto nodig. Houd er ook rekening mee dat bijholteontsteking gepaard gaat met toegenomen pijn bij het voorover kantelen van het hoofd en zich meestal manifesteert in een tandgroep. Aandoeningen van het kaakgewricht (disfunctie) kunnen ook pijn in de tanden van de patiënt veroorzaken, meestal in de bovenkaak. Zorgvuldige palpatie, röntgenfoto's en tomografie zullen helpen bij het stellen van de juiste diagnose.

Gordelroos is een virale ziekte die gepaard gaat met ernstige pijn. Voor differentiële diagnostiek wordt de elektrische prikkelbaarheid van de pulpa gecontroleerd en worden temperatuurmetingen uitgevoerd. Het verschijnen van karakteristieke elementen vergemakkelijkt de diagnose. Behandeling door een specialist.

Chronische pijn van neurogene aard is lastig te diagnosticeren, zowel voor de patiënt als voor de arts. De klachten betreffen één of meer tanden, de pijn treedt in dit geval op bij het aanraken van de triggerzones, bereikt snel een maximum en vervolgens begint een refractaire periode - een "lichte" periode waarin het onmogelijk is om opnieuw pijn te veroorzaken. Dit is typisch voor een ontsteking van de nervus trigeminus (er zijn geen nachtelijke pijnen en reacties op temperatuurmetingen). In dit geval leiden endodontische ingrepen mogelijk niet tot een succesvolle behandeling en verergeren ze de situatie soms zelfs. Het identificeren van verborgen gaatjes kan helpen bij het kiezen van de juiste onderzoeksrichting. Consultatie en behandeling door een neuroloog is noodzakelijk.

Sommige vormen van migraine en hartaandoeningen (angina pectoris) kunnen leiden tot pijn (met name uitstralend), vergelijkbaar met pulpapijn. Hartpijn straalt meestal uit naar de linker onderkaak.

Chronische fibreuze pulpitis wordt onderscheiden van pathologie die subjectief vergelijkbaar is, zoals diepe cariës. Een methodisch verzamelde anamnese helpt bij het stellen van een nauwkeurige diagnose: de duur van de chronische pulpitis, de resultaten van thermometrie (langzaam ontwikkelende pijn, een open tandholte). Hypertrofische pulpitis (poliep) wordt onderscheiden van gingivale hypertrofie. Zorgvuldig onderzoek helpt bij het vaststellen van de afwezigheid van groei vanuit de tandholte. Apicale periostitis is vaak volledig asymptomatisch, in welk geval deze aandoening kan worden onderscheiden van onvolledige wortelvorming. Hierbij moet rekening worden gehouden met de anamnesegegevens, de resultaten van het röntgenonderzoek en de leeftijd van de patiënt.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Indicaties voor overleg met andere specialisten

In sommige gevallen is het gerechtvaardigd om andere specialisten te raadplegen. Het spreekt voor zich dat bij problemen met het maken van onderscheid bij trigeminusneuralgie, disfuncties van het kaakgewricht of herpes zoster, overleg met en behandeling door een neuroloog, chirurg of dermatoloog noodzakelijk is.

Patiënten die lijden aan pulpitis krijgen een complexe of individuele behandeling voorgeschreven.

Hoe voorkom je pulpitis?

Preventie van pulpitis - medisch onderzoek van de bevolking voor tijdige detectie van cariëslaesies in het melkgebit en het permanente gebit, gebruik van waterkoeling tijdens de tandheelkundige voorbereiding.

Maatregelen ter preventie van pulpitis en de complicaties ervan:

• een medisch onderzoek door de behandelend arts en op basis van de verkregen resultaten,
• het opstellen van een plan met preventieve en therapeutische maatregelen;
• de behandelend arts vóór aanvang van de behandeling informeren over uw gezondheidstoestand (bijvoorbeeld over eventuele allergieën voor medicijnen, chronische ziekten, chirurgische ingrepen, verwondingen).

Geschatte perioden van arbeidsongeschiktheid

Bij pulpitis wordt geen ziekteverklaring afgegeven. Bij een ernstig beloop van de ziekte (exacerbatie van chronische pulpitis, meerdere ontstekingshaarden, meerdere tanden tegelijk) bedraagt de termijn voor het afgeven van een ziekteverklaring 3-7 dagen.

Klinisch onderzoek

Tweemaal per jaar vindt er poliklinische observatie plaats. Dynamische röntgenobservatie maakt het mogelijk het proces in het wortelkanaal en het parodontium te volgen. Tijdige verwijdering van defecte restauraties om te voorkomen dat micro-organismen in de tandholte en het wortelkanaal binnendringen, voorkomt de ontwikkeling van complicaties.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]