Psoriatische artritis

Artritis psoriatica is een chronische ontstekingsziekte van de gewrichten, wervelkolom en enthesen, geassocieerd met psoriasis. De ziekte behoort tot de groep seronegatieve spondylartropathieën. Screening van patiënten met verschillende vormen van psoriasis, met het oog op vroege diagnose, wordt uitgevoerd door een reumatoloog en/of dermatoloog. Hierbij wordt actief gezocht naar karakteristieke klinische en radiologische tekenen van schade aan de gewrichten en/of wervelkolom en/of enthesen. Bij afwezigheid van psoriasis wordt rekening gehouden met de aanwezigheid van familieleden in de eerste of tweede graad.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Psoriatische artritis wordt beschouwd als de tweede meest voorkomende ontstekingsziekte van de gewrichten, na reumatoïde artritis. Het wordt vastgesteld bij 7-39% van de patiënten met psoriasis.

Vanwege de klinische heterogeniteit van artritis psoriatica en de relatief lage gevoeligheid van diagnostische criteria is het vrij moeilijk om de prevalentie van deze ziekte nauwkeurig te schatten. De beoordeling wordt vaak bemoeilijkt door de late ontwikkeling van typische symptomen van psoriasis bij patiënten met een inflammatoire gewrichtsaandoening.

Volgens verschillende auteurs bedraagt de incidentie van psoriatische artritis 3,6-6,0 per 100.000 inwoners en de prevalentie 0,05-1%.

Artritis psoriatica ontwikkelt zich tussen de 25 en 55 jaar. Mannen en vrouwen worden even vaak getroffen, met uitzondering van psoriatische spondylitis, dat twee keer zo vaak voorkomt bij mannen. Bij 75% van de patiënten treedt gewrichtsschade gemiddeld 10 jaar (maar niet langer dan 20 jaar) op na het verschijnen van de eerste tekenen van psoriatische huidletsels. Bij 10-15% gaat artritis psoriatica vooraf aan de ontwikkeling van psoriasis en bij 11-15% ontwikkelt het zich gelijktijdig met huidletsels. Opgemerkt moet worden dat er bij de meeste patiënten geen verband is tussen de ernst van de psoriasis en de ernst van het ontstekingsproces in de gewrichten, behalve in gevallen waarin twee aandoeningen gelijktijdig voorkomen.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Oorzaken artritis psoriatica

De oorzaken van artritis psoriatica zijn onbekend.

De rol van trauma, infectie en neurofysische overbelasting worden besproken als omgevingsfactoren. 24,6% van de patiënten gaf aan dat ze bij het begin van de ziekte een trauma hadden opgelopen.

[ 11 ]

Pathogenese

Er wordt aangenomen dat artritis psoriatica ontstaat als gevolg van een complexe wisselwerking tussen interne factoren (genetisch, immunologisch) en omgevingsfactoren.

Genetische factoren

Uit veel onderzoeken blijkt dat er een erfelijke aanleg bestaat voor de ontwikkeling van zowel psoriasis als psoriatische artritis: meer dan 40% van de patiënten met deze ziekte heeft familieleden in de eerste graad die aan psoriasis lijden en het aantal gevallen van deze ziekten neemt toe in families met een- of twee-eiige tweelingen.

Tot op heden zijn zeven PSORS-genen geïdentificeerd die verantwoordelijk zijn voor de ontwikkeling van psoriasis. Deze zijn gelokaliseerd in de volgende chromosomale loci: 6p (gen PSORS1), 17q25 (gen PSORS2), 4q34 (gen PSORS3), lq (gen PSORS4), 3q21 (gen PSORS5), 19p13 (gen PSORS6), 1p (gen PSORS7).

De resultaten van immunogenetische fenotypering bij patiënten met artritis psoriatica zijn tegenstrijdig. Populatiestudies hebben een verhoogde frequentie van detectie van de genen van het major histocompatibility complex HLA gevonden: B13, B17, B27, B38, DR4 en DR7. Bij patiënten met artritis psoriatica en met radiografische tekenen van sacroiliitis wordt HLAB27 vaker gedetecteerd. Bij de polyarticulaire, erosieve vorm van de ziekte - HLADR4.

Het is ook de moeite waard om de niet-HLA-geassocieerde genen in de regio van het belangrijkste histocompatibiliteitscomplex te vermelden, met name het gen dat codeert voor TNF-a. Bij onderzoek naar het polymorfisme van het TNF-a-gen werd een betrouwbaar verband gevonden tussen de allelen van TNF-a-308, TNF-b+252 en erosieve artritis psoriatica. In een vroeg stadium van de ziekte heeft dit feit een voorspellende waarde voor de snelle ontwikkeling van destructieve veranderingen in de gewrichten, en het dragen van TNF-a-238 bij vertegenwoordigers van de blanke bevolking wordt beschouwd als een risicofactor voor de ontwikkeling van de ziekte.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Immunologische factoren

Psoriasis en artritis psoriatica worden beschouwd als ziekten die worden veroorzaakt door een stoornis in de T-celimmuniteit. De hoofdrol is weggelegd voor TNF-a, een belangrijke pro-inflammatoire cytokine die ontstekingsprocessen reguleert met behulp van verschillende mechanismen: genexpressie, migratie, differentiatie, celproliferatie en apoptose. Bij psoriasis is gebleken dat keratocyten een signaal ontvangen voor verhoogde proliferatie wanneer T-lymfocyten verschillende cytokinen afgeven, waaronder TNF-a.

Tegelijkertijd worden hoge niveaus van TNF-α gevonden in de psoriatische plaques zelf. Aangenomen wordt dat TNF-α de productie van andere inflammatoire cytokinen bevordert, zoals IL-1, IL-6, IL-8, evenals granulocyt-macrofaag koloniestimulerende factor.

De volgende klinische verschijnselen worden in verband gebracht met een hoge concentratie TNF-a in het bloed van patiënten met artritis psoriatica:

• koorts;
• enthesopathieën;
• osteolyse;
• het optreden van destructieve veranderingen in de gewrichten:
• ischemische necrose.

Bij vroege artritis psoriatica worden IL-10, TNF-α en matrixmetalloproteïnases in verhoogde concentraties gedetecteerd in de cerebrospinale vloeistof. Er is een directe correlatie aangetoond tussen de niveaus van TNF-α, matrixmetalloproteïnase type 1 en markers van kraakbeenafbraak. Intensieve infiltratie van T- en B-lymfocyten, met name CD8+ T-cellen, werd gedetecteerd in synoviale biopten van patiënten. Ze worden ook gedetecteerd op de plaatsen waar pezen aan het bot hechten in een vroeg stadium van ontsteking. CD4 T-cellen produceren andere cytokines: IL-2, interferon-α en lymfotoxine-α, die worden gedetecteerd in de cerebrospinale vloeistof en het synovium van patiënten met deze ziekte. Frequente sporadische gevallen van psoriasis bij hiv-infectie vormen een van de bewijzen voor de betrokkenheid van CD8/CD4-cellen bij de pathogenese van artritis psoriatica.

Recentelijk is de vraag gesteld naar de oorzaken van toegenomen remodellering van botweefsel bij artritis psoriatica in de vorm van resorptie van de terminale vingerkootjes, de vorming van grote excentrische gewrichtserosies en een karakteristieke "potlood-in-beker"-deformatie. Tijdens een biopsie van botweefsel werd een groot aantal meerkernige osteoclasten aangetroffen in de resorptiezones. Om osteoclastprecursorcellen te transformeren tot osteoclasten zijn twee signaalmoleculen nodig: de eerste is de macrofaagkoloniestimulerende factor, die de vorming van macrofaagkolonies stimuleert, die osteoclastprecursoren zijn, en de tweede is het RANKL-eiwit (receptoractivator van de NF-кВ-ligand), dat hun differentiatie tot osteoclasten in gang zet. Dit laatste eiwit heeft een natuurlijke antagonist, osteoprotegerine, die de fysiologische reacties van RANKL blokkeert. Aangenomen wordt dat het mechanisme van osteoclastogenese wordt gereguleerd door de verhouding tussen de activiteit van RANKL en osteoprotegerine. Normaal gesproken zouden deze in evenwicht moeten zijn; wanneer de RANKL/osteoprotegerine-verhouding verstoord is ten gunste van RANKL, treedt ongecontroleerde osteoclastvorming op. In synoviale biopten van patiënten met artritis psoriatica werd een stijging van de RANKL-spiegel en een daling van de osteoprotegerinespiegel vastgesteld, en in het bloedserum een stijging van het aantal circulerende CD14-monocyten, voorlopercellen van osteoclasten.

Het mechanisme van periostitis en ankylose bij artritis psoriatica is nog niet duidelijk; de betrokkenheid van transformerende groeifactor b, vasculaire endotheliale groeifactor en botmorfogenetisch eiwit wordt gesuggereerd. Een verhoogde expressie van transformerende groeifactor b werd gevonden in het synovium van patiënten met artritis psoriatica. In een dierexperiment bevorderde botmorfogenetisch eiwit (met name type 4), in samenwerking met vasculaire endotheliale groeifactor, de proliferatie van botweefsel.

Symptomen artritis psoriatica

De belangrijkste klinische symptomen van artritis psoriatica:

• psoriasis van de huid en/of nagels;
• letsel aan het ruggenmerg;
• schade aan het sacro-iliacale gewricht;
• enthesitis.

Psoriasis van de huid en nagels

Psoriatische huidletsels kunnen beperkt of wijdverspreid zijn. Bij sommige patiënten ontstaat psoriatische erytrodermie.

De belangrijkste lokalisaties van psoriatische plaques:

• hoofdhuid;
• gebied van de elleboog- en kniegewrichten;
• navelgebied;
• okselgebieden; o intergluteale plooi.

Een van de meest voorkomende verschijnselen van psoriasis is, naast huiduitslag op de romp en hoofdhuid, nagelpsoriasis. Soms is dit het enige symptoom van de ziekte.

De klinische verschijnselen van nagelpsoriasis zijn divers. De meest voorkomende zijn:

• vingerhoedpsoriasis;
• onycholyse:
• subunguale bloedingen, die gebaseerd zijn op papillomatose van de papillen met verwijde terminale vaten (synoniem subunguaal psoriatisch erytheem, "olievlekken");
• subunguale hyperkeratose.

Perifere psoriatische artritis

De ziekte kan zowel acuut als geleidelijk ontstaan. Bij de meeste patiënten gaat de ziekte niet gepaard met ochtendstijfheid; gedurende langere tijd kan de ziekte beperkt blijven en zich lokaliseren in één of meerdere gewrichten, zoals:

• interfalangeale gewrichten van de handen en voeten, vooral de distale;
• metacarpofalangeale;
• metatarsofalangeale;
• temporomandibulair;
• pols;
• enkel;
• elleboog;
• knie.

Minder vaak begint psoriatische artritis met schade aan de heupgewrichten.

Vaak raken nieuwe gewrichten asymmetrisch aan, in de gewrichten van de handen, willekeurig (chaotisch). Kenmerkende tekenen van perifere gewrichtsontsteking:

• betrokkenheid van de distale interfalangeale gewrichten van de handen en voeten met de vorming van een "radijsvormige" misvorming; o dactylitis;
• axiale psoriatische artritis met periarticulaire verschijnselen (simultaan letsel aan drie gewrichten van één vinger: metacarpofalangeale of metatarsofalangeale, proximale en distale interfalangeale gewrichten met een eigenaardige cyanotisch-paarse verkleuring van de huid boven de aangetaste gewrichten).

Bij 5% van de patiënten wordt een mutilerende (osteolytische) vorm waargenomen – het "visitekaartje" van artritis psoriatica. Uiterlijk manifesteert dit zich door verkorting van de vingers en tenen als gevolg van resorptie van de terminale vingerkootjes. In dit geval worden meerdere multidirectionele subluxaties van de vingers waargenomen en treedt er een symptoom van "losheid" van de vinger op. Osteolyse tast ook de botten van de pols, de interfalangeale gewrichten van handen en voeten, de styloideus-uitsteeksels van de ellepijp en de koppen van de kaakgewrichten aan.

Dactylitis wordt aangetroffen bij 48% van de patiënten met artritis psoriatica, van wie velen (65%) de tenen hebben aangedaan, met daaropvolgende radiologische tekenen van destructie van de gewrichtsvlakken. Aangenomen wordt dat dactylitis zich ontwikkelt door zowel een ontsteking van de buigpezen als door een ontsteking van de interfalangeale, metatarsofalangeale of metacarpofalangeale/metatarsofalangeale gewrichten van één vinger. Klinische verschijnselen van acute dactylitis:

• hevige pijn;
• zwelling, oedeem van de gehele vinger;
• pijnlijke beperking van de mobiliteit, voornamelijk als gevolg van flexie.

In combinatie met periarticulaire verschijnselen vormt het axiale ontstekingsproces in de gewrichten een "worstvormige" misvorming van de vingers. Dactylitis kan ook niet alleen acuut, maar ook chronisch zijn. In dit geval wordt verdikking van de vinger opgemerkt zonder pijn en roodheid. Aanhoudende dactylitis zonder adequate behandeling kan leiden tot de snelle vorming van flexiecontracturen van de vingers en functionele beperkingen van de handen en voeten.

Spondylitis

Komt voor bij 40% van de patiënten met artritis psoriatica. Spondylitis verloopt vaak asymptomatisch, terwijl geïsoleerde spinale laesies (zonder tekenen van perifere gewrichtsontsteking) zeer zeldzaam zijn: ze komen slechts bij 2-4% van de patiënten voor. De veranderingen zijn gelokaliseerd in de sacro-iliacale gewrichten, het ligamentaire apparaat van de wervelkolom met de vorming van syndesmofyten en paravertebrale ossificaties.

De klinische verschijnselen lijken op die van de ziekte van Bechterew. Pijn met een ontstekingsritme en stijfheid zijn kenmerkend en kunnen in elk deel van de wervelkolom voorkomen (thoracaal, lumbaal, cervicaal, sacraal). Bij de meeste patiënten leiden veranderingen in de wervelkolom niet tot significante functionele stoornissen. 5% van de patiënten ontwikkelt echter een klinisch en radiologisch beeld van typische ankyloserende spondylitis, tot en met de vorming van een "bamboestok".

Enthesitis (enthesopathie)

De epthesis is de plaats waar de ligamenten, pezen en het gewrichtskapsel aan het bot vastzitten. Enthesitis is een veelvoorkomend klinisch verschijnsel van artritis psoriatica, dat zich manifesteert door een ontsteking op de plaats waar de ligamenten en pezen aan het bot vastzitten, met daaropvolgende resorptie van het subchondrale bot.

De meest typische lokalisaties van enthesitis:

• het achterste-bovenvlak van het hielbeen direct op de plaats van aanhechting van de achillespees;
• de plaats van aanhechting van de plantaire aponeurose aan de onderrand van de hielbeenknobbel;
• tuberositas tibiae;
• de aanhechtingsplaats van de rotator cuff-spieren van de schouder (in mindere mate).

Entheses van andere lokalisaties kunnen ook betrokken zijn:

• 1e costochondrale articulatie rechts en links;
• 7e costochondrale articulatie rechts en links;
• Posterosuperieure en anterosuperieure iliacale stekels;
• Iliacale kam;
• Doornuitsteeksel van de 5e lendenwervel.

Radiologisch uit enthesitis zich als periostitis, erosies en osteofyten.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Vormen

Er zijn vijf belangrijke klinische varianten van artritis psoriatica.

1. Psoriatische artritis van de distale interfalangeale gewrichten van de handen en voeten.
2. Asymmetrische mono-/aligoartritis.
3. Mutilerende psoriatische artritis (osteolyse van de gewrichtsvlakken met ontwikkeling van verkorting van de vingers en/of voeten).
4. Symmetrische polyartritis (‘reumatoïde-achtige’ variant).
5. Psoriatische spondylitis.

De indeling in de aangegeven klinische groepen vindt plaats op basis van de volgende kenmerken.

• De schade betreft voornamelijk de distale interfalangeale gewrichten: meer dan 50% van het totale aantal gewrichten wordt gevormd door de distale interfalangeale gewrichten van de handen en voeten.
• Oligoartritis/polyartritis: als minder dan 5 gewrichten zijn aangetast, spreekt men van oligoartritis, bij 5 of meer gewrichten van polyartritis.
• Mutilerende psoriatische artritis: detectie van tekenen van osteolyse (radiologisch of klinisch) tijdens onderzoek.
• Psoriatische spondyloartritis: ontstekingspijn in de wervelkolom, gelokaliseerd in een van de drie wervelkolomgebieden (lumbaal, thoracaal of cervicaal), verminderde mobiliteit van de wervelkolom, detectie van radiologische tekenen van sacroiliitis, waaronder geïsoleerde sacroiliitis.
• Symmetrische polyartritis: meer dan 50% van de aangetaste gewrichten (kleine gewrichten van handen en voeten).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostics artritis psoriatica

De diagnose wordt gesteld op basis van het vaststellen van psoriasis van de huid en/of de nagels bij de patiënt of zijn naaste familieleden (afhankelijk van de patiënt), karakteristieke laesies van de perifere gewrichten, tekenen van schade aan de wervelkolom, sacro-iliacale gewrichten en enthesopathieën.

Bij het interview met een patiënt is het noodzakelijk om vast te stellen wat er aan de ziekte voorafging, met name of er klachten waren van het maag-darmkanaal of het urogenitale stelsel, de ogen (conjunctivitis), wat nodig is voor de differentiële diagnose met andere ziekten van de groep seronegatieve spondylartropathieën, met name bij reactieve postenterocolitische of urogene ontsteking van de gewrichten, de ziekte van Reiter (volgorde van gewrichtsbetrokkenheid, aanwezigheid van klachten van de wervelkolom, sacro-iliacale gewrichten).

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Klinische diagnose van psoriatische artritis

Let tijdens de inspectie op:

• de aanwezigheid van huidpsoriasis op een karakteristieke locatie:
• hoofdhuid, achter de oren:
• navelgebied:
• perineale gebied:
• intergluteale plooi;
• oksels;
• en/of de aanwezigheid van psoriasis op de lippen.

Bij onderzoek van de gewrichten worden de karakteristieke tekenen van artritis psoriatica onthuld:

• dactylitis;
• ontsteking van de distale interfalangeale gewrichten.

Palpeer de aanhechtingsplaatsen van de pezen.

De aanwezigheid of afwezigheid van klinische tekenen van sacro-iliitis wordt vastgesteld door directe of laterale druk op de vleugels van de iliacale botten en de mobiliteit van de wervelkolom wordt beoordeeld.

De toestand van de inwendige organen wordt beoordeeld volgens de algemene therapeutische regels.

[ 31 ], [ 32 ]

Laboratoriumdiagnostiek van psoriatische artritis

Er zijn geen specifieke laboratoriumtests voor artritis psoriatica.

Er wordt vaak een dissociatie tussen klinische activiteit en laboratoriumparameters waargenomen. RF is meestal afwezig. Tegelijkertijd wordt RF gedetecteerd bij 12% van de patiënten met artritis psoriatica, wat de diagnose bemoeilijkt, maar geen reden is om de diagnose te heroverwegen.

Analyse van hersenvocht levert geen specifieke resultaten op. In sommige gevallen wordt een hoge cytose vastgesteld.

De activiteit van perifere gewrichtsontsteking bij artritis psoriatica wordt beoordeeld aan de hand van het aantal pijnlijke en ontstoken gewrichten, het CRP-niveau, de ernst van de gewrichtspijn en de activiteit van de ziekte.

Instrumentele diagnostiek van psoriatische artritis

Röntgenfoto's van de handen, voeten, het bekken en de wervelkolom zijn zeer nuttig bij de diagnose, omdat ze de karakteristieke tekenen van de ziekte onthullen, zoals:

• osteolyse van de gewrichtsvlakken met de vorming van veranderingen van het type ‘potlood in een glas’;
• grote excentrische erosies;
• resorptie van de terminale vingerkootjes;
• botproliferaties:
• asymmetrische bilaterale sacroiliitis:
• paravertebrale ossificaten, syndesmofyten.

Verschillende auteurs hebben varianten van classificatiecriteria voorgesteld die rekening houden met de meest opvallende manifestaties van artritis psoriatica, zoals:

• bevestigde psoriasis van de huid of de nagels bij de patiënt of zijn familieleden;
• asymmetrische perifere psoriatische artritis met voornamelijk schade aan de gewrichten van de onderste ledematen:
  • heup,
  • knie.
  • enkel,
  • metatarsofalangeale,
  • tarsale gewrichten,
  • interfalangeale gewrichten van de tenen.
• distale interfalangeale gewrichtsziekte,
• aanwezigheid van dactylitis,
• ontstekingspijn in de wervelkolom,
• sacro-iliacale gewrichtsziekte,
• enthesopathieën;
• radiografische tekenen van osteolyse;
• aanwezigheid van botproliferaties;
• afwezigheid van de Russische Federatie.

In 2006 stelde de International Psoriatic Arthritis Study Group de CASPAR-criteria (Classification Criteria for Psoriatic Arthritis) voor als diagnostische criteria. De diagnose kan worden gesteld bij aanwezigheid van inflammatoire gewrichtsaandoeningen (letsels van de wervelkolom of entheses) en ten minste drie van de volgende vijf symptomen.

• Aanwezigheid van psoriasis, voorgeschiedenis van psoriasis of familiegeschiedenis van psoriasis.
• Psoriasis wordt gedefinieerd als een psoriatische afwijking van de huid of hoofdhuid, vastgesteld door een dermatoloog of reumatoloog.
• De voorgeschiedenis van psoriasis kan worden opgevraagd bij de patiënt, huisarts, dermatoloog of reumatoloog. Een familiegeschiedenis van psoriasis wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van psoriasis bij familieleden in de eerste of tweede graad (afhankelijk van de patiënt).
• Typische psoriasislaesies van de nagelplaten: onycholyse, "vingerhoedteken" of hyperkeratose - vastgesteld tijdens lichamelijk onderzoek.
• Negatief RF-testresultaat bij gebruik van een andere methode dan de latextest: vaste-fase-ELISA of nefelometrie heeft de voorkeur.
• Dactylitis tijdens het onderzoek (gedefinieerd als zwelling van de gehele vinger) of een voorgeschiedenis van dactylitis vastgelegd door een reumatoloog.
• Radiografisch bewijs van botproliferatie (ossificatie van de gewrichtsranden), met uitsluiting van osteofytvorming, op röntgenfoto's van de handen en voeten.

Indicaties voor overleg met andere specialisten

Psoriatische artritis wordt vaak geassocieerd met ziekten zoals:

• hypertensie;
• ischemische hartziekte;
• suikerziekte.

Indien er symptomen van bovenstaande ziekten optreden, dienen patiënten de juiste specialisten te raadplegen: cardioloog, endocrinoloog.

Bij het ontstaan van tekenen van progressieve destructie en vervorming van de gewrichten van de handen, is ischemische necrose van de ondersteunende gewrichten (heup, knie) aangewezen, om te overleggen met een orthopedisch chirurg om te beslissen over het uitvoeren van endoprothesen.

Voorbeeld van diagnoseformulering

• Psoriatische artritis, monoartritis van het kniegewricht, matige activiteit, stadium II, functionele insufficiëntie 2. Psoriasis, beperkte vorm.
• Psoriatische artritis, chronische asymmetrische polyartritis met voornamelijk schade aan de gewrichten van de voeten, hoge activiteit, stadium III, functionele insufficiëntie 2.
• Psoriatische spondylitis, asymmetrische bilaterale sacroiliitis, stadium 2 rechts, stadium 3 links. Paravertebrale ossificatie ter hoogte van Th10-11. Psoriasis is wijdverspreid, nagelpsoriasis.

Om de activiteit, het radiografische stadium en de functionele insufficiëntie te bepalen, worden momenteel dezelfde methoden gebruikt als bij reumatoïde artritis.

Differentiële diagnose

In tegenstelling tot reumatoïde artritis wordt psoriatische artritis gekenmerkt door de afwezigheid van uitgesproken ochtendstijfheid in de gewrichten, symmetrische gewrichtsschade, frequente schade aan de distale interfalangeale gewrichten van de handen en voeten en de afwezigheid van RF in het bloed.

Erosieve artrose van de distale interfalangeale gewrichten van de handen met reactieve synovitis kan ook lijken op artritis psoriatica (distale vorm). Artrose gaat echter in de regel niet gepaard met ontstekingsveranderingen in het bloed, tekenen van wervelletsel (ontstekingspijn in een deel van de wervelkolom), psoriasis van de huid en nagels. In tegenstelling tot de ziekte van Bechterew gaat psoriatische spondyloartritis niet gepaard met significante functionele stoornissen, is vaak asymptomatisch, is sacroiliitis asymmetrisch, verloopt vaak langzaam en zijn er grove paravertebrale ossificaties zichtbaar op röntgenfoto's van de wervelkolom.

Artritis psoriatica brengt bepaalde problemen met zich mee bij de differentiatie, indien deze gepaard gaat met keratodermie van de handpalmen en voetzolen, en nagelschade. Differentiatie van deze aandoeningen dient gebaseerd te zijn op de aard van de huidlaesie, evenals op de chronologische relatie tussen het optreden van gewrichtsontsteking en de acute urogenitale en intestinale infectie. Bij artritis psoriatica is de huiduitslag aanhoudend. Patiënten hebben vaak hyperurikemie, wat uitsluiting van jicht vereist. Diagnostische ondersteuning kan worden geboden door onderzoek van cerebrospinaalvocht en een weefselbiopsie (indien er tophi zijn) om urinezuurkristallen op te sporen.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Behandeling artritis psoriatica

Het doel van de therapie is een adequate impact op de belangrijkste klinische manifestaties van psoriatische artritis:

• psoriasis van de huid en de nagels;
• spondylitis;
• dactylitis;
• enthesitis.

Indicaties voor ziekenhuisopname

Indicaties voor ziekenhuisopname zijn:

• complexe differentiële diagnostische gevallen;
• poly- of oligoarticulaire gewrichtsletsels;
• terugkerende psoriatische artritis van de kniegewrichten; noodzaak van injectie in de gewrichten van de onderste ledematen;
• selectie van DMARD-therapie;
• het uitvoeren van therapie met biologische agentia;
• beoordeling van de verdraagzaamheid van eerder voorgeschreven therapie.

Niet-medicamenteuze behandeling voor psoriatische artritis

Het toepassen van een reeks therapeutische oefeningen, zowel in het ziekenhuis als thuis, is vooral belangrijk voor patiënten met psoriatische spondylitis om pijn en stijfheid te verminderen en de algemene mobiliteit te vergroten.

Voor patiënten met een lage activiteit wordt een kuurbehandeling met waterstofsulfide- en radonbaden aanbevolen.

Medicamenteuze behandeling van psoriatische artritis

De standaardbehandeling voor artritis psoriatica bestaat uit NSAID's, DMARD's en intra-articulaire GC-injecties.

[ 38 ], [ 39 ]

NSAID's

Diclofenac en indometacine worden voornamelijk gebruikt in gemiddelde therapeutische doses. Recentelijk worden selectieve NSAID's op grote schaal gebruikt in de praktijk van de reumatologie om bijwerkingen van het maag-darmkanaal te verminderen.

Systemische glucocorticosteroïden

Er is geen bewijs voor de effectiviteit ervan op basis van de resultaten van gecontroleerde studies bij artritis psoriatica, met uitzondering van de mening van experts en beschrijvingen van individuele klinische observaties. Het gebruik van glucocorticosteroïden wordt afgeraden vanwege het risico op verergering van psoriasis.

Intra-articulaire toediening van glucocorticosteroïden wordt gebruikt bij de mono-oligoarticulaire vorm van psoriatische artritis en om de ernst van de symptomen van sacro-iliitis te verminderen door glucocorticosteroïden toe te dienen in de sacro-iliacale gewrichten.

Basis ontstekingsremmende medicijnen

Sulfasalazine: effectief tegen de symptomen van gewrichtsontsteking, maar remt niet de ontwikkeling van radiografische tekenen van gewrichtsdestructie, wordt doorgaans goed verdragen door patiënten, voorgeschreven in een dosering van 2 g/dag.

Methotrexaat: Er zijn twee placebogecontroleerde studies uitgevoerd. Eén toonde de werkzaamheid aan van intraveneus pulserend methotrexaat in een dosis van 1-3 mg/kg lichaamsgewicht, een andere toonde de werkzaamheid aan van methotrexaat in een dosis van 7,5-15 mg/week oraal, en een derde toonde een hogere werkzaamheid van methotrexaat in een dosis van 7,5-15 mg/week vergeleken met ciclosporine A in een dosis van 3-5 mg/kg. Methotrexaat had een positief effect op de belangrijkste klinische manifestaties van artritis psoriatica en psoriasis, maar remde de ontwikkeling van radiografische tekenen van gewrichtsdestructie niet.

Toen methotrexaat in hoge doseringen werd gebruikt, overleed één patiënt aan beenmergaplasie.

Ciclosporine: Er zijn geen placebogecontroleerde studies uitgevoerd. Gecontroleerde vergelijkende studies met ciclosporine in een dosering van 3 mg/kg per dag en andere DMARD's hebben een positief effect aangetoond op de klinische manifestaties van gewrichtsontsteking en psoriasis, zoals beoordeeld op basis van de algehele beoordeling van de activiteit van psoriatische artritis door de arts en de patiënt (gemiddeld totaal effect). Na een follow-upperiode van 2 jaar werd opgemerkt dat de progressie van radiografische tekenen van gewrichtsschade vertraagde.

Leflunomide: de werkzaamheid van het geneesmiddel werd aangetoond in een internationale dubbelblinde gecontroleerde studie. Leflunomide had een positief effect op het beloop van artritis psoriatica, gemeten aan de hand van het aantal pijnlijke en gezwollen gewrichten en een globale beoordeling van de ziekteactiviteit door de arts en de patiënt. Bij 59% van de patiënten werd als gevolg van de behandeling verbetering bereikt volgens de criteria voor therapeutische effectiviteit (PsARC, Psoriatic Arthritis Response Criteria). De belangrijkste indicatoren voor kwaliteit van leven verbeterden, de ernst van de psoriasis nam af (zwak totaal effect). Tegelijkertijd vertraagde leflunomide de ontwikkeling van destructieve veranderingen in de gewrichten.

Het medicijn wordt oraal voorgeschreven in een dosering van 100 mg/dag gedurende de eerste drie dagen, daarna 20 mg/dag.

Goudzouten en aminoquinoline medicijnen (hydroxychloroquine, chloroquine) zijn niet effectief bij psoriatische artritis.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

TNF-a-remmers

Indicaties voor het gebruik van TNF-a-remmers: uitblijven van effect van DMARD-therapie, in combinatie of afzonderlijk, in adequate therapeutische doses:

• "constant hoge" ziekteactiviteit (het aantal pijnlijke gewrichten is meer dan drie, het aantal gezwollen gewrichten is meer dan drie, dactylitis wordt als één gewricht geteld);
• acute dactylitis;
• gegeneraliseerde enthesopathie;
• psoriatische spondylitis.

De werkzaamheid van infliximab bij artritis psoriatica is bevestigd door multicenter, placebogecontroleerde, gerandomiseerde onderzoeken, IMPACT en IMPACT-2 (Infliximab Multinational Psoriatic Arthritis Controlled Trial), waaraan meer dan 300 patiënten deelnamen.

Infliximab wordt toegediend in een dosis van 3-5 mg/kg in combinatie met methotrexaat of als monotherapie (in geval van intolerantie of contra-indicaties voor het gebruik van methotrexaat) volgens het standaardregime.

Het algoritme voor de behandeling van artritis psoriatica is afhankelijk van de klinische manifestaties en de volgorde waarin de belangrijkste groepen medicijnen worden voorgeschreven.

• Perifere psoriatische artritis:
  • NSAID's;
  • DMARD's;
  • intra-articulaire toediening van glucocorticosteroïden;
  • TNF-remmers en (infliximab).
• Psoriasis van de huid en nagels:
  • steroïde zalven;
  • PUVA-therapie;
  • systemisch gebruik van methotrexaat;
  • systemisch gebruik van ciclosporine;
  • TNF-α-remmers (infliximab).
• Psoriatische spondylitis:
  • NSAID's;
  • injectie van glucocorticosteroïden in de sacro-iliacale gewrichten;
  • pulstherapie met glucocorticosteroïden;
  • TNF-α-remmers (infliximab).
• Dactylitis:
  • NSAID's;
  • intra-articulaire of periarticulaire toediening van glucocorticosteroïden;
  • TNF-α-remmers (infliximab).
• Enthesitis:
  • NSAID's;
  • periarticulaire toediening van glucocorticosteroïden;
  • TNF-α-remmers (infliximab).

Chirurgische behandeling van psoriatische artritis

Chirurgische behandelmethoden zijn noodzakelijk bij destructieve schade aan grote ondersteunende gewrichten (knie- en heupgewrichten, hand- en voetgewrichten) met uitgesproken functionele stoornissen. In deze gevallen worden endoprothesen van de heup- en kniegewrichten en reconstructieve operaties aan handen en voeten uitgevoerd. Aanhoudende ontstekingsprocessen van de kniegewrichten zijn een indicatie voor chirurgische of artroscopische synovectomie.

Geschatte perioden van arbeidsongeschiktheid

De duur van de arbeidsongeschiktheid bij artritis psoriatica bedraagt 16-20 dagen.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Verder beheer

Na ontslag uit het ziekenhuis dient de patiënt op de woonplaats onder toezicht te staan van een reumatoloog en dermatoloog om de verdraagzaamheid en effectiviteit van de therapie te controleren, verergeringen van ontstekingsprocessen in de gewrichten snel te behandelen en de noodzaak van biologische therapie te beoordelen.

Wat moet een patiënt weten over artritis psoriatica?

Bij de eerste tekenen van ontsteking in de gewrichten dient een patiënt met psoriasis een reumatoloog te raadplegen. Als bij u de diagnose artritis psoriatica is gesteld, kunt u, mits u adequaat en tijdig wordt behandeld, jarenlang uw activiteit en werkvermogen behouden. De keuze van een behandelprogramma hangt af van de klinische vorm van de ziekte, de activiteit van het ontstekingsproces in de gewrichten en wervelkolom en de aanwezigheid van bijkomende aandoeningen. Zorg ervoor dat u tijdens de behandeling alle aanbevelingen van de reumatoloog en dermatoloog volledig opvolgt en raadpleeg regelmatig een arts om de effectiviteit en verdraagbaarheid van alle voorgeschreven medicijnen te controleren.

Het voorkomen

Er bestaat geen specifieke preventie tegen artritis psoriatica.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Prognose

Als psoriatische artritis snel vordert, gepaard gaand met het optreden van erosieve veranderingen met een aanzienlijke beperking van de gewrichtsfunctie, vooral in het geval van een mutilerende vorm van de ziekte of de ontwikkeling van ischemische necrose van grote (ondersteunende) gewrichten, zal de prognose van de ziekte ernstig zijn.

Het gecombineerde standaardsterftecijfer onder patiënten ligt gemiddeld 60% hoger dan in de bevolking en bedraagt 1,62 (1,59 bij vrouwen en 1,65 bij mannen).

[ 50 ]