
Alle iLive-inhoud wordt medisch beoordeeld of gecontroleerd op feiten om zo veel mogelijk feitelijke nauwkeurigheid te waarborgen.
We hebben strikte richtlijnen voor sourcing en koppelen alleen aan gerenommeerde mediasites, academische onderzoeksinstellingen en, waar mogelijk, medisch getoetste onderzoeken. Merk op dat de nummers tussen haakjes ([1], [2], etc.) klikbare links naar deze studies zijn.
Als u van mening bent dat onze inhoud onjuist, verouderd of anderszins twijfelachtig is, selecteert u deze en drukt u op Ctrl + Enter.
Polytrauma
Medisch expert van het artikel
Laatst beoordeeld: 05.07.2025
Polytrauma in de Engelstalige literatuur - meervoudig trauma, polytrauma.
Gecombineerd trauma is een collectief concept dat de volgende soorten verwondingen omvat:
- meervoudig - schade aan meer dan twee inwendige organen in één holte of meer dan twee anatomische en functionele formaties (segmenten) van het bewegingsapparaat (bijvoorbeeld schade aan de lever en de darm, breuk van het dijbeen en de onderarmbeenderen),
- gecombineerd - gelijktijdige schade aan twee of meer anatomische gebieden van twee holten of schade aan inwendige organen en het bewegingsapparaat (bijvoorbeeld de milt en de blaas, borstorganen en breuken van de botten van de ledematen, traumatisch hersenletsel en schade aan de bekkenbotten),
- gecombineerd - schade veroorzaakt door traumatische factoren van verschillende aard (mechanisch, thermisch, straling) en hun aantal is onbeperkt (bijvoorbeeld een breuk van het dijbeen en een brandwond op een willekeurig lichaamsdeel).
ICD-10-code
Het principe van meervoudige codering van letsels moet zo breed mogelijk worden toegepast. Gecombineerde categorieën voor meervoudige letsels worden gebruikt wanneer er onvoldoende details zijn over de aard van individuele letsels of bij primaire statistische ontwikkelingen, wanneer het handiger is om één code te registreren; in andere gevallen moeten alle componenten van het letsel afzonderlijk worden gecodeerd.
T00 Oppervlakkige verwondingen die meerdere lichaamsdelen aantasten
- T01 Open wonden waarbij meerdere lichaamsdelen betrokken zijn
- T02 Breuken die meerdere lichaamsdelen aantasten
- T03 Ontwrichtingen, verstuikingen en letsels van het capsulair-ligamentaire apparaat van gewrichten, die verschillende lichaamsdelen aantasten
- T04 Verbrijzelingsletsels waarbij meerdere lichaamsdelen betrokken zijn
- T05 Traumatische amputaties waarbij meerdere lichaamsdelen betrokken zijn
- T06 Overige verwondingen waarbij meerdere lichaamsdelen betrokken zijn, niet elders geclassificeerd
- T07 Meerdere verwondingen, niet gespecificeerd
Bij gecombineerd trauma kan het nodig zijn om schade te coderen die door andere factoren is veroorzaakt:
- T20-T32 Thermische en chemische brandwonden
- T33-T35 Bevriezing
Soms worden complicaties van polytrauma apart gecodeerd.
- T79 Bepaalde vroege complicaties van trauma, elders niet geclassificeerd
Epidemiologie van polytrauma
Volgens de WHO sterven wereldwijd jaarlijks tot 3,5 miljoen mensen aan trauma. In economisch ontwikkelde landen is trauma de derde belangrijkste doodsoorzaak en de tweede belangrijkste doodsoorzaak in Rusland. In Rusland zijn traumatische verwondingen de belangrijkste doodsoorzaak bij mannen onder de 45 en vrouwen onder de 35, waarbij 70% van de gevallen ernstige gecombineerde verwondingen zijn. Slachtoffers met meervoudig trauma vertegenwoordigen 15-20% van het totale aantal patiënten met mechanische verwondingen. De prevalentie van meervoudig trauma is onderhevig aan aanzienlijke schommelingen en hangt af van de specifieke omstandigheden van een bepaalde plaats (demografische indicatoren, productiekenmerken, prevalentie van plattelands- of stedelijke bevolking, enz.). Over het algemeen is er wereldwijd echter een trend te zien naar een toename van het aantal slachtoffers met meervoudig letsel. De incidentie van meervoudig trauma is de afgelopen tien jaar met 15% toegenomen. Het sterftecijfer is 16-60% en in ernstige gevallen 80-90%. Volgens Amerikaanse onderzoekers stierven 148 duizend Amerikanen in 1998 aan verschillende traumatische verwondingen en bedroeg het sterftecijfer 95 gevallen per 100 duizend inwoners. In Groot-Brittannië werden in 1996 3740 sterfgevallen geregistreerd als gevolg van ernstige traumatische verwondingen, wat neerkwam op 90 gevallen per 100 duizend inwoners. In de Russische Federatie zijn geen grootschalige epidemiologische studies uitgevoerd, maar volgens een aantal auteurs bedraagt het aantal dodelijke gevallen van meervoudige verwondingen per 100 duizend inwoners 124-200 (dit laatste cijfer geldt voor grote steden). De geschatte kosten voor de behandeling van de acute fase van traumatische verwondingen in de VS bedragen 16 miljard dollar per jaar (de op één na duurste divisie van de medische industrie). De totale economische schade door verwondingen (rekening houdend met de dood en invaliditeit van slachtoffers, inkomensverlies en belastingen, de kosten van medische zorg) in de VS bedraagt 160 miljard dollar per jaar. Ongeveer 60% van de slachtoffers overleeft de medische zorg niet, maar overlijdt direct na het letsel (ter plaatse). Onder gehospitaliseerde patiënten wordt het hoogste sterftecijfer waargenomen in de eerste 48 uur, wat gepaard gaat met het ontstaan van massaal bloedverlies, shock, schade aan vitale organen en ernstig traumatisch hersenletsel. De belangrijkste doodsoorzaken zijn infectieuze complicaties, sepsis en MOF. Ondanks de vooruitgang van de moderne geneeskunde is het sterftecijfer als gevolg van meervoudig letsel op intensive care-afdelingen de afgelopen 10-15 jaar niet afgenomen. 40% van de overlevende slachtoffers blijft invalide. In de meeste gevallen lijdt de beroepsbevolking van 20-50 jaar eronder, waarbij het aantal mannen ongeveer twee keer zo groot is als het aantal vrouwen. Letsel bij kinderen wordt in 1-5% van de gevallen geregistreerd. Pasgeborenen en baby's worden vaker getroffen als passagiers bij ongevallen, en op oudere leeftijd als fietsers en voetgangers. Bij het beoordelen van de schade door meervoudig trauma moet worden opgemerkt dat, wat betreft het aantal verloren jaren,Het aantal ziektes dat door hart- en vaatziekten, oncologische ziekten en infectieziekten samen wordt veroorzaakt, is aanzienlijk hoger.
Oorzaken van meervoudig trauma
De meest voorkomende oorzaken van gecombineerd trauma zijn auto- en treinongelukken, vallen van hoogte, geweldsletsels (waaronder schotwonden, mijnexplosiewonden, enz.). Volgens Duitse onderzoekers is in 55% van de gevallen meervoudig trauma het gevolg van een verkeersongeval, in 24% - industriële verwondingen en actieve recreatie, in 14% - vallen van hoogte. De meest complexe combinaties van verwondingen worden opgemerkt na verkeersongevallen (57%), met borstletsel in 45% van de gevallen, TBI - in 39% en ledemaatletsel - in 69%. TBI, borst- en buiktrauma (met name met bloedingen die niet in de prehospitale fase zijn gestopt) worden als belangrijk beschouwd voor de prognose. Letsels aan de buikorganen en bekkenbotten als onderdeel van meervoudig trauma komen voor in 25-35% van alle gevallen (en in 97% zijn ze gesloten). Vanwege de hoge frequentie van schade aan weke delen en bloedingen, bedraagt het sterftecijfer voor bekkenletsels 55% van de gevallen. Ruggenmergletsel als onderdeel van polytrauma komt bij 15-30% van de patiënten voor. Daarom wordt bij elke bewusteloze patiënt een vermoeden van een ruggenmergletsel gevormd.
Het letselmechanisme heeft een aanzienlijke invloed op de prognose van de behandeling. Bij een aanrijding met een auto:
- In 47% van de gevallen hebben voetgangers last van TBI, in 48% van letsel aan de onderste ledematen en in 44% van een borsttrauma.
- Bij fietsers gaat het in 50-90% van de gevallen om ledemaatletsels en in 45% van de gevallen om traumatisch hersenletsel (bovendien vermindert het gebruik van beschermende helmen het aantal ernstige letsels aanzienlijk); borstletsel komt zelden voor.
Bij ongevallen met personenauto's wordt het soort letsel bepaald door het gebruik van de veiligheidsgordel en andere veiligheidsvoorzieningen:
- Bij mensen die geen veiligheidsgordel dragen, komt ernstig traumatisch hersenletsel vaker voor (75% van de gevallen), terwijl bij mensen die wel een veiligheidsgordel dragen, vaker sprake is van buik- (83%) en ruggengraatletsel.
- Bij een zijdelingse botsing ontstaan vaak verwondingen aan de borstkas (80%), de buik (60%) en het bekken (50%).
- Bij kop-staartbotsingen raakt meestal de nekwervelkolom beschadigd.
Door de toepassing van moderne veiligheidssystemen wordt het aantal ernstige verwondingen aan de buikholte, borstkas en wervelkolom aanzienlijk verminderd.
Vallen van hoogte kan zowel een ongeluk als een zelfmoordpoging zijn. Bij onverwachte valpartijen wordt vaker ernstig traumatisch hersenletsel waargenomen, en bij zelfdodingen letsel aan de onderste ledematen.
Hoe ontstaat polytrauma?
Het mechanisme van de ontwikkeling van gecombineerd trauma hangt af van de aard en het type letsel. De belangrijkste componenten van de pathogenese zijn acuut bloedverlies, shock en traumatische aandoeningen.
- het gelijktijdig optreden van meerdere foci van nociceptieve pathologische impulsen leidt tot de desintegratie van compensatiemechanismen en de afbraak van adaptieve reacties,
- het gelijktijdig bestaan van verschillende bronnen van uitwendige en inwendige bloedingen maakt het moeilijk om de omvang van het bloedverlies adequaat te beoordelen en te corrigeren,
- vroege posttraumatische endotoxicose waargenomen met uitgebreide schade aan de zachte weefsels.
Een van de belangrijkste kenmerken van polytrauma is wederzijdse verergering, veroorzaakt door de veelheid aan mechanische verwondingen en de multifactoriële aard van de impact. Tegelijkertijd verergert elk letsel de algehele pathologische situatie, verloopt het ernstiger en is er een groter risico op complicaties, waaronder infectieuze, dan bij een geïsoleerd letsel.
Schade aan het centrale zenuwstelsel leidt tot verstoring van de regulatie en coördinatie van neurohumorale processen, vermindert de effectiviteit van compensatiemechanismen sterk en verhoogt de kans op purulent-septische complicaties aanzienlijk. Borsttrauma leidt onvermijdelijk tot verergering van de manifestaties van ventilatie en circulatoire hypoxie. Schade aan de buikholte en retroperitoneale organen gaat gepaard met ernstige endotoxicose en een significante toename van het risico op infectieuze complicaties, wat te wijten is aan de structurele en functionele kenmerken van de organen in deze anatomische regio, hun deelname aan het metabolisme en hun functionele conjugatie met de vitale activiteit van de intestinale microflora. Trauma aan het bewegingsapparaat verhoogt het risico op secundaire schade aan de weke delen (bloeding, necrose) en versterkt de pathologische impulsen vanuit elk getroffen gebied. Immobilisatie van beschadigde lichaamsdelen gaat gepaard met langdurige hypodynamie van de patiënt, waardoor de manifestaties van hypoxie verergeren, wat op zijn beurt het risico op infectieuze, trombo-embolische, trofische en neurologische complicaties verhoogt. De pathogenese van wederzijdse verergering wordt dus door veel verschillende mechanismen vertegenwoordigd, maar voor de meesten ervan is de universele en belangrijkste schakel hypoxie.
Symptomen van meervoudig trauma
Het klinische beeld van gecombineerd trauma hangt af van de aard, combinatie en ernst van de componenten ervan. Een belangrijk element is wederzijdse verergering. In de eerste (acute) periode kan er een discrepantie bestaan tussen de zichtbare schade en de ernst van de aandoening (mate van hemodynamische stoornissen, therapieresistentie), wat extra aandacht van de arts vereist voor tijdige herkenning van alle componenten van polytrauma. In de vroege post-shockperiode (na het stoppen van de bloeding en het stabiliseren van de systemische hemodynamiek) hebben de slachtoffers een vrij hoge kans op het ontwikkelen van ARDS, acute stoornissen van de systemische stofwisseling, coagulopathische complicaties, vetembolie, lever- en nierfalen. Het kenmerkende van de eerste week is dan ook de ontwikkeling van een multipel myocardinfarct.
Het volgende stadium van traumatische aandoeningen wordt gekenmerkt door een verhoogd risico op infectieuze complicaties. Verschillende lokalisaties van het proces zijn mogelijk: wondinfectie, longontsteking, abcessen in de buikholte en retroperitoneale ruimte. Zowel endogene als nosocomiale micro-organismen kunnen als pathogenen optreden. Er is een grote kans op generalisatie van het infectieuze proces - de ontwikkeling van sepsis. Het hoge risico op infectieuze complicaties bij polytrauma is te wijten aan secundaire immunodeficiëntie.
Tijdens de herstelperiode (die doorgaans lang duurt) overheersen asthenieverschijnselen en vindt een geleidelijke correctie van systemische aandoeningen en functionele stoornissen in de werking van interne organen plaats.
Er wordt onderscheid gemaakt tussen de volgende kenmerken van gecombineerd trauma:
- objectieve moeilijkheden bij het diagnosticeren van schade,
- wederzijdse last,
- een combinatie van verwondingen die de uitvoering van bepaalde diagnostische en therapeutische maatregelen uitsluiten of compliceren,
- hoge frequentie van ernstige complicaties (shock, acuut nierfalen, coma, coagulopathie, vet- en trombo-embolie, enz.)
Er wordt onderscheid gemaakt tussen vroege en late complicaties van trauma.
Complicaties in de eerste 48 uur:
- bloedverlies, hemodynamische stoornissen, shock,
- vetembolie,
- coagulopathie,
- verstoring van het bewustzijn,
- OPN,
- ademhalingsstoornissen,
- diepe veneuze trombose en longembolie,
- hypothermie.
Late complicaties:
- infectieziekten (inclusief ziekenhuisinfecties) en sepsis,
- neurologische en trofische aandoeningen,
- PON.
Binnenlandse onderzoekers combineren vroege en late manifestaties van polytrauma onder het concept "traumatische ziekte". Traumatische ziekte is een pathologisch proces dat wordt veroorzaakt door ernstig mechanisch trauma, en de verandering in de belangrijkste pathogenesefactoren bepaalt de natuurlijke volgorde van de perioden van het klinische beloop.
Periodes van traumatische ziekte (Bryusov PG, Nechaev EA, 1996):
- shock en andere acute aandoeningen - 12-48 uur,
- MA - 3-7 dagen,
- infectieuze complicaties of een speciaal risico op het optreden ervan - 2 weken - 1 maand of meer,
- vertraagde herstelperiode (neurologische en trofische aandoeningen) - van enkele weken tot enkele maanden.
Classificatie van polytrauma
Volgens de verdeling van traumatische verwondingen:
- geïsoleerd trauma - het voorkomen van een geïsoleerde traumatische focus in één anatomische regio (segment),
- meervoudig - meer dan twee traumatische foci in één anatomische regio (segment) of binnen één systeem,
- gecombineerd - het voorkomen van meer dan twee traumatische foci (geïsoleerd of meervoudig) in verschillende anatomische gebieden (segmenten) of schade aan meer dan twee systemen of holten, of holten en een systeem,
- gecombineerd - het resultaat van de invloed van meer dan twee fysieke factoren.
Volgens de ernst van de traumatische verwondingen (Rozhinsky MM, 1982):
- niet-levensbedreigend letsel - alle soorten mechanische schade zonder aanzienlijke verstoring van de lichaamsfunctie en onmiddellijk gevaar voor het leven van het slachtoffer,
- levensbedreigend - anatomische schade aan vitale organen en regelsystemen die chirurgisch kan worden geëlimineerd met tijdige verlening van gekwalificeerde of gespecialiseerde zorg,
- fataal - vernietiging van vitale organen en regelsystemen die zelfs met tijdige, gekwalificeerde hulp niet operatief kunnen worden geëlimineerd.
Door lokalisatie van traumatische verwondingen: hoofd, nek, borst, buik, bekken, wervelkolom, bovenste en onderste ledematen, retroperitoneale ruimte.
Diagnose van polytrauma
Door de patiënt te ondervragen, kunnen klachten en het mechanisme van het letsel worden verduidelijkt, wat de diagnostische zoektocht en het onderzoek aanzienlijk vergemakkelijkt. Vaak is het verzamelen van een anamnese moeilijk vanwege het verminderde bewustzijn van het slachtoffer. Voordat u het slachtoffer onderzoekt, dient u hem of haar volledig uit te kleden. Let op het algemene uiterlijk van de patiënt, de kleur van de huid en slijmvliezen, de pols, de lokalisatie van wonden, schaafwonden en hematomen, en de positie van het slachtoffer (geforceerd, passief, actief), waardoor u voorzichtig letsel kunt vaststellen. Onderzoek de borstkas met behulp van percussie- en auscultatiemethoden en palpeer de buik. Onderzoek de mondholte, verwijder slijm, bloed, braaksel, uitneembare prothesen en fixeer de ingetrokken tong. Let bij het onderzoek van de borstkas op de omvang van de excursie en bepaal of er sprake is van intrekking of uitstulping van delen, luchtinjectie in de wond, of zwelling van de halsaderen. Een toename van gedempte harttonen, die bij auscultatie wordt opgemerkt, kan wijzen op hartschade en tamponade.
Om de toestand van het slachtoffer, de ernst van de verwondingen en de prognose objectief te beoordelen, worden de Glasgow Coma Scale, APACHE I, ISS en TRISS gebruikt.
De meeste activiteiten die in de afbeelding worden weergegeven, worden gelijktijdig uitgevoerd.
Bij stabiele patiënten wordt een CT-scan van de schedel en de hersenen gemaakt, voordat er een onderzoek van de buik wordt uitgevoerd.
Als de toestand van de patiënt onstabiel is (er zijn focale neurologische symptomen, volgens echografie en gegevens van peritoneale lavage - vrij vocht in de buikholte), kan infusietherapie een veilige bloeddruk handhaven. Vervolgens wordt een CT-scan van het hoofd uitgevoerd vóór een laparotomie.
Totdat de neurologische status is beoordeeld, is het raadzaam geen kalmerende middelen voor te schrijven aan de slachtoffers. Als de patiënt ademhalingsstoornissen en/of een verminderd bewustzijn heeft, is het noodzakelijk om te zorgen voor een betrouwbare doorgankelijkheid van de luchtwegen en constante bewaking van de zuurstofvoorziening in het bloed.
Om de juiste behandelmethode en de juiste volgorde van chirurgische ingrepen te selecteren, is het noodzakelijk om zo snel mogelijk de dominante letsels (die momenteel de ernst van de aandoening van het slachtoffer bepalen) te bepalen. Het is belangrijk om te weten dat in de loop van de tijd verschillende letsels de overhand kunnen krijgen. De behandeling van meervoudig letsel wordt gewoonlijk onderverdeeld in drie fasen: reanimatie, nazorg en revalidatie.
[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]
Instrumentele studies
Dringend onderzoek
- peritoneale lavage,
- CT van de schedel en de hersenen,
- Röntgenfoto (borst, bekken), indien nodig - CT,
- Echografie van de buik- en pleuraholte, nieren
Afhankelijk van de ernst van de aandoening en de lijst met noodzakelijke diagnostische procedures worden alle slachtoffers voorwaardelijk ingedeeld in drie klassen:
- De eerste - ernstige, levensbedreigende verwondingen, met uitgesproken neurologische, respiratoire en hemodynamische stoornissen. Diagnostische procedures: thoraxfoto, abdominale echografie, echocardiografie (indien nodig). Parallel daaraan worden reanimatie en spoedeisende hulpmaatregelen uitgevoerd: tracheale intubatie en kunstmatige beademing (bij ernstig traumatisch hersenletsel, ademhalingsstoornissen), punctie en drainage van de pleuraholte (bij massale pleurale effusie), chirurgische bloedingstelping.
- De tweede - ernstige verwondingen, maar tegen de achtergrond van massale infusietherapie is de toestand van de slachtoffers relatief stabiel. Onderzoek van patiënten is gericht op het opsporen en elimineren van potentieel levensbedreigende complicaties: echografie van de buikorganen, röntgenfoto van de borstkas in vier posities, angiografie (met daaropvolgende embolisatie van de bron van de bloeding), CT-scan van de hersenen.
- De derde groep bestaat uit slachtoffers in een stabiele toestand. Voor een snelle en accurate diagnose van de verwondingen en het bepalen van de vervolgstappen wordt aan deze patiënten een CT-scan van het hele lichaam aanbevolen.
Laboratoriumonderzoek
Alle noodzakelijke laboratoriumtests zijn onderverdeeld in verschillende groepen:
Beschikbaar binnen 24 uur, resultaten zijn binnen een uur klaar
- bepaling van hematocriet- en hemoglobineconcentratie, differentiële leukocytentelling,
- bepaling van de concentratie van glucose, Na+, K-chloriden, ureumstikstof en creatinine in het bloed,
- bepaling van hemostase- en stollingsparameters - PTI, protrombinetijd of INR, APTT, fibrinogeenconcentratie en bloedplaatjesaantal,
- algemene urineanalyse.
Beschikbaar binnen 24 uur, de uitslag is klaar in 30 minuten en bij patiënten met ernstige zuurstof- en ventilatiestoornissen worden ze direct uitgevoerd:
- gasanalyse van arterieel en veneus bloed (paO2, SaO2, pvO2, SvO2, paO2/FiO2), zuur-base-balansindicatoren
Dagelijks beschikbaar:
- microbiologische bepaling van de ziekteverwekker en zijn gevoeligheid voor antibiotica,
- bepaling van biochemische parameters (creatininefosfokinase, LDH met fracties, serumalfa-amylase, ALT, AST, concentratie van bilirubine en fracties daarvan, alkalische fosfataseactiviteit, y-glutamyltranspeptidase, enz.),
- het controleren van de concentratie van geneesmiddelen (hartglycosiden, antibiotica, enz.) in de lichaamsvloeistoffen (wenselijk).
Bij opname in het ziekenhuis worden de bloedgroep en Rh-factor van een patiënt bepaald en worden er tests uitgevoerd op bloedoverdraagbare infecties (HIV, hepatitis, syfilis).
In bepaalde stadia van de diagnose en behandeling van slachtoffers kan het nuttig zijn om de concentratie van myoglobine, vrije hemoglobine en procalcitonine te bestuderen.
Monitoring
Constante observaties
- controle van de hartslag en het ritme,
- pulsoximetrie (S 02),
- concentratie van CO2 in het uitgeademde gasmengsel (voor patiënten die beademd worden),
- invasieve meting van de arteriële en centrale veneuze druk (als de toestand van het slachtoffer instabiel is),
- het meten van de centrale temperatuur,
- invasieve meting van de centrale hemodynamiek met behulp van verschillende methoden (thermodilutie, transpulmonale thermodilutie - bij instabiele hemodynamiek, shock, ARDS).
Regelmatig uitgevoerde observaties
- bloeddrukmeting met een manchet,
- meting van SV,
- bepaling van het lichaamsgewicht,
- ECG (voor patiënten ouder dan 21 jaar).
Invasieve methoden (katheterisatie van perifere slagaders, rechterhart) zijn geïndiceerd voor slachtoffers met een instabiele hemodynamiek (resistent tegen behandeling), longoedeem (tegen de achtergrond van infusietherapie), evenals patiënten die arteriële zuurstofbewaking nodig hebben. Katheterisatie van de rechterhartkamer wordt ook aanbevolen voor slachtoffers met ALI/ARDS die beademing nodig hebben.
Er zijn apparatuur en faciliteiten nodig voor de intensive care-afdeling
- Apparatuur voor het bieden van ademhalingsondersteuning.
- Reanimatiesets (inclusief ambu-tassen en gezichtsmaskers in verschillende maten en vormen) - voor het overbrengen van patiënten naar mechanische beademing.
- Endotracheale en tracheostomietubes van verschillende afmetingen, met lage-drukmanchetten en zonder manchet (voor kinderen).
- Apparatuur voor aspiratie van de inhoud van de mondholte en de luchtwegen, met een set wegwerpkatheters voor hygiëne.
- Catheters en apparatuur voor het bieden van permanente veneuze vasculaire toegang (centraal en perifeer).
- Sets voor het uitvoeren van thoracentese, drainage van pleuraholten, tracheostomie.
- Speciale bedden.
- Pacemaker (apparaat voor pacemaker).
- Apparatuur om het slachtoffer te verwarmen en de kamertemperatuur te regelen.
- Indien nodig, apparaten voor niervervangende therapie en extracorporale detoxificatie.
Indicaties voor ziekenhuisopname
Alle slachtoffers met een vermoeden van polytrauma worden opgenomen in een ziekenhuis met gespecialiseerde zorg voor onderzoek en behandeling. Het is noodzakelijk om een logische opnamestrategie te volgen die uiteindelijk zorgt voor een zo snel mogelijk herstel van het slachtoffer met zo min mogelijk complicaties, in plaats van de patiënt zo snel mogelijk naar de dichtstbijzijnde medische faciliteit te brengen. De toestand van de meeste slachtoffers met een gecombineerd trauma wordt aanvankelijk beoordeeld als ernstig of extreem ernstig, dus ze worden opgenomen op de intensive care. Indien een operatie noodzakelijk is, wordt intensive care gebruikt als preoperatieve voorbereiding; het doel hiervan is om vitale functies te behouden en de patiënt minimaal voldoende voor te bereiden op de operatie. Afhankelijk van de aard van het letsel moeten patiënten worden opgenomen in het ziekenhuis of worden overgebracht naar gespecialiseerde ziekenhuizen - ruggenmergletsel, brandwonden, microchirurgie, vergiftiging, psychiatrische aandoeningen.
Indicaties voor overleg met andere specialisten
De behandeling van slachtoffers met ernstig gecombineerd trauma vereist de betrokkenheid van specialisten uit verschillende vakgebieden. Alleen door de inspanningen van intensivecareartsen, chirurgen van verschillende specialismen, traumatologen, radiologen, neurologen en andere specialisten te bundelen, kunnen we een gunstig resultaat verwachten. Een succesvolle behandeling van dergelijke patiënten vereist coördinatie en continuïteit in de handelingen van medisch personeel in alle fasen van de zorg. Een voorwaarde voor het behalen van de beste resultaten bij de behandeling van meervoudig trauma is getraind medisch en verpleegkundig personeel, zowel in het ziekenhuis als in de prehospitale fase, en effectieve coördinatie van de ziekenhuisopname van het slachtoffer in een medische instelling waar gespecialiseerde zorg direct wordt geboden. De meeste patiënten met meervoudig trauma hebben na het hoofdtraject een langdurige herstel- en revalidatiebehandeling nodig, waarbij artsen van de relevante specialismen betrokken zijn.
Behandeling van meervoudig trauma
Behandeldoelen - intensieve therapie voor slachtoffers met gecombineerd trauma - een systeem van therapeutische maatregelen gericht op het voorkomen en corrigeren van stoornissen van vitale functies, het verzekeren van normale reacties van het lichaam op letsel en het bereiken van stabiele compensatie.
Principes voor het verlenen van hulp in de beginfase:
- zorgen voor openheid van de luchtwegen en beklemming op de borst (bij penetrerende wonden, open pneumothorax),
- tijdelijke stopzetting van uitwendige bloedingen, prioritaire evacuatie van slachtoffers met tekenen van aanhoudende inwendige bloedingen,
- het garanderen van voldoende vasculaire toegang en een vroege start van de infusietherapie,
- anesthesie,
- immobilisatie van fracturen en uitgebreide verwondingen met transportspalken,
- zorgvuldig vervoer van het slachtoffer om gespecialiseerde medische zorg te kunnen bieden.
Algemene principes voor de behandeling van slachtoffers met meervoudig letsel
- het snelst mogelijke herstel en behoud van adequate weefselperfusie en gasuitwisseling,
- indien algemene reanimatiemaatregelen nodig zijn, worden deze uitgevoerd volgens het ABC-algoritme (Luchtwegen, Ademhaling, Circulatie - doorgankelijkheid van de luchtwegen, kunstmatige beademing en indirecte hartmassage),
- voldoende pijnverlichting,
- het verzekeren van de hemostase (met inbegrip van chirurgische en farmacologische methoden), correctie van coagulopathieën,
- voldoende voorziening in de energie- en plastische behoeften van het lichaam,
- het monitoren van de toestand van de patiënt en een verhoogde alertheid op de mogelijke ontwikkeling van complicaties.
Therapie voor circulatiestoornissen
- Het is noodzakelijk om de toestand van het slachtoffer voortdurend te monitoren.
- Slachtoffers vertonen vaak hypothermie en vasoconstrictie, wat de tijdige herkenning van hypovolemie en perifere circulatiestoornissen kan maskeren en bemoeilijken.
- De eerste fase van hemodynamische ondersteuning is de introductie van infuusoplossingen voor snel herstel van adequate perfusie. Isotone kristalloïde en iso-oncotische colloïde oplossingen hebben dezelfde klinische werkzaamheid. Om de hemodynamiek te behouden (na herstel van de volumestatus) is soms de introductie van vasoactieve en/of cardiotone geneesmiddelen geïndiceerd.
- Door het zuurstoftransport te monitoren kunnen we de ontwikkeling van disfunctie van meerdere organen eerder vaststellen dan dat de klinische verschijnselen zich openbaren (deze worden 3-7 dagen na het letsel waargenomen).
- Indien de metabole acidose toeneemt, dient de adequaatheid van de toegediende intensieve therapie te worden gecontroleerd en dienen verborgen bloedingen of necrose van het zachte weefsel, acuut hartfalen en myocardbeschadiging en acuut nierfalen te worden uitgesloten.
Correctie van ademhalingsstoornissen
Alle slachtoffers krijgen nekimmobilisatie voorgeschreven totdat fracturen en instabiliteit van de nekwervels zijn uitgesloten. Bij bewusteloze patiënten wordt allereerst nektrauma uitgesloten. Hiervoor wordt een röntgenfoto gemaakt en wordt het slachtoffer onderzocht door een neuroloog of neurochirurg.
Als de patiënt beademd wordt, moet, alvorens de beademing te stoppen, worden gecontroleerd of de hemodynamiek stabiel is, de gasuitwisselingsparameters bevredigend zijn, de metabole acidose is geëlimineerd en het slachtoffer voldoende is opgewarmd. Als de toestand van de patiënt instabiel is, is het raadzaam de overgang naar spontane ademhaling uit te stellen.
Als de patiënt zelfstandig ademt, moet zuurstof worden toegediend om voldoende arteriële zuurstofvoorziening te behouden. Niet-depressieve maar effectieve anesthesie wordt gebruikt om voldoende ademhalingsdiepte te bereiken, wat longatelectase en het ontstaan van secundaire infecties voorkomt.
Bij het voorspellen van langdurige mechanische beademing is het van belang om zo vroeg mogelijk een tracheostoma aan te leggen.
[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]
Transfusietherapie
Een adequaat zuurstoftransport is mogelijk bij een hemoglobineconcentratie van meer dan 70-90 g/l. Bij patiënten met chronische hart- en vaatziekten, ernstige metabole acidose, een lage CO-concentratie en een partiële zuurstofdruk in gemengd veneus bloed is het echter noodzakelijk een hogere waarde aan te houden: 90-100 g/l.
Bij terugkerende bloedingen of bij het ontstaan van een coagulopathie is een reservehoeveelheid rode bloedcellen nodig, afgestemd op de bloedgroep en Rh-factor.
Indicaties voor het gebruik van FFP zijn massaal bloedverlies (verlies van het circulerende bloedvolume in 24 uur of de helft ervan in 3 uur) en coagulopathie (trombinetijd of APTT meer dan 1,5 keer langer dan normaal). De aanbevolen startdosis FFP is 10-15 ml/kg lichaamsgewicht van de patiënt.
Het is noodzakelijk om het aantal bloedplaatjes boven de 50 x 10 9 / l te houden, en bij slachtoffers met ernstige bloedingen of ernstig traumatisch hersenletsel boven de 100 x 10 9 / l. Het initiële volume aan donorbloedplaatjes bedraagt 4-8 doses of 1 dosis bloedplaatjesconcentraat.
De indicatie voor het gebruik van bloedstollingsfactor VIII (cryoprecipitaat) is een verlaging van de fibrinogeenconcentratie tot minder dan 1 g/l. De aanvangsdosis is 50 mg/kg.
Op de intensive care voor ernstige bloedingen bij gesloten verwondingen wordt het gebruik van bloedstollingsfactor VII aanbevolen. De startdosis van het medicijn is 200 mcg/kg, daarna na 1 en 3 uur 100 mcg/kg.
Anesthesie
Om te voorkomen dat er hemodynamische instabiliteit ontstaat en dat de ademhalingsuitslag van de borstkas toeneemt (vooral bij patiënten met verwondingen aan de borstkas, de buik of de wervelkolom), is adequate pijnbestrijding noodzakelijk.
Lokale anesthesie (bij afwezigheid van contra-indicaties in de vorm van lokale infectie en coagulopathie), evenals door de patiënt zelf te bepalen pijnstillingsmethoden, dragen bij aan een betere pijnstilling.
Opioïden worden gebruikt in de acute fase van een blessure. NSAID's zijn effectiever in het verlichten van pijn bij botschade. Ze kunnen echter coagulopathie, stresszweren in het maag- en darmslijmvlies en nierfunctiestoornissen veroorzaken.
Bij het bepalen van de indicaties voor pijnstilling is het belangrijk om te onthouden dat de angst en agitatie van het slachtoffer ook door andere oorzaken dan pijn veroorzaakt kunnen worden (hersenschade, infectie, etc.)
[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]
Voeding
Vroegtijdige toediening van nutritionele ondersteuning (direct na normalisatie van de centrale hemodynamiek en weefselperfusie) leidt tot een significante vermindering van het aantal postoperatieve complicaties.
U kunt kiezen voor totale parenterale of enterale voeding, evenals combinaties daarvan. Zolang het slachtoffer in een ernstige toestand verkeert, bedraagt de dagelijkse energiewaarde van de voeding minimaal 25-30 kcal/kg. De patiënt moet zo snel mogelijk overschakelen op totale enterale voeding.
[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]
Infectieuze complicaties
Het ontstaan van infectieuze complicaties hangt grotendeels af van de locatie van de verwonding en de aard van de schade (open of gesloten, of de wond besmet is). Chirurgische behandeling, tetanusprofylaxe en antibacteriële therapie (van eenmalig voorschrift tot een behandeling van meerdere weken) kunnen nodig zijn.
Intraveneuze katheters die tijdens spoed- en reanimatieprocedures worden ingebracht (soms zonder dat er aseptische omstandigheden in acht worden genomen), moeten worden vervangen.
Patiënten met meervoudig letsel lopen een verhoogd risico op secundaire infecties (met name infecties van de luchtwegen en het wondoppervlak, geassocieerd met katheterisatie van grote bloedvaten, de buikholte en de retroperitoneale ruimte). Voor een tijdige diagnose is het noodzakelijk om regelmatig (om de drie dagen) bacteriologisch onderzoek uit te voeren naar de omgeving van het lichaam (bloed, urine, tracheobronchiaal aspiraat, geloosd uit drainage) en mogelijke infectiehaarden in de gaten te houden.
Perifere verwondingen en complicaties
Bij een ledemaatblessure raken zenuwen en spieren vaak beschadigd, raken bloedvaten getromboseerd en raakt de bloedtoevoer verstoord, wat uiteindelijk kan leiden tot het ontstaan van compressiesyndroom en rhabdomyolyse. Verhoogde waakzaamheid is geboden met betrekking tot het ontstaan van deze complicaties om zo snel mogelijk een corrigerende operatie uit te voeren, indien nodig.
Om neurologische en trofische aandoeningen (doorligwonden, trofische ulcera) te voorkomen, worden speciale methoden en apparatuur gebruikt (met name speciale anti-doorligmatrassen en -bedden die een volwaardige kinetische therapie mogelijk maken).
Preventie van ernstige complicaties
Om het ontstaan van diepe veneuze trombose te voorkomen, worden heparinepreparaten voorgeschreven. Het gebruik ervan is vooral belangrijk na orthopedische operaties aan de onderste ledematen, het bekken en bij langdurige immobilisatie. Toediening van kleine doses laagmoleculaire heparines gaat gepaard met een kleiner aantal bloedingscomplicaties dan behandeling met ongefractioneerde preparaten.
Protonpompremmers zijn het meest effectief in het voorkomen van stresszweren in het maag-darmkanaal.
Preventie van nosocomiale infectie
Regelmatige controle van de toestand van de patiënt is noodzakelijk om mogelijke late complicaties (pancreatitis, niet-calculeuze cholecystitis, PON) tijdig te ontdekken en te corrigeren. Hiervoor kunnen herhaalde laparotomieën, echografie en CT nodig zijn.
Medicamenteuze behandeling van polytrauma
Fase van reanimatiemaatregelen
Als tracheale intubatie wordt uitgevoerd vóór centrale veneuze katheterisatie, kunnen adrenaline, lidocaïne en atropine endotracheaal worden toegediend, waarbij de dosis 2-2,5 keer hoger is dan die vereist is voor intraveneuze toediening.
Om het BCC aan te vullen, is het het meest geschikt om zoutoplossingen te gebruiken. Het gebruik van glucoseoplossingen zonder bloedglucosebewaking is ongewenst vanwege de nadelige effecten van hyperglykemie op het centrale zenuwstelsel.
Tijdens reanimatie wordt adrenaline toegediend, te beginnen met een standaarddosis van 1 mg elke 3-5 minuten. Als dit niet effectief is, wordt de dosis verhoogd.
Natriumbicarbonaat wordt toegediend bij hyperkaliëmie, metabole acidose en langdurige circulatiestilstand. In het laatste geval mag het middel echter alleen worden gebruikt met tracheale intubatie.
Dobutamine is geïndiceerd voor patiënten met een lage CO2-concentratie en/of een lage gemengde veneuze zuurstofsaturatie, maar met een adequate bloeddrukrespons op de infusiebelasting. Het geneesmiddel kan een verlaging van de bloeddruk en tachyaritmie veroorzaken. Bij patiënten met tekenen van een verstoorde orgaandoorbloeding kan toediening van dobutamine de perfusieparameters verbeteren door de CO2-concentratie te verhogen. Routinematig gebruik van het geneesmiddel om de centrale hemodynamische parameters op een supranormaal niveau te houden [hartindex boven 4,5 l/(min x m² )] gaat echter niet gepaard met een significante verbetering van de klinische resultaten.
Dopamine (dopamine) en noradrenaline verhogen effectief de bloeddruk. Voordat ze worden gebruikt, is het noodzakelijk om ervoor te zorgen dat het circulerende bloedvolume voldoende wordt aangevuld. Dopamine verhoogt het hartminuutvolume, maar het gebruik ervan is in sommige gevallen beperkt vanwege het ontstaan van tachycardie. Noradrenaline wordt gebruikt als een effectief vasopressormedicijn.
Het gebruik van lage doseringen dopamine ter ondersteuning van de nierfunctie wordt niet aanbevolen.
Fenylefrine (mesaton) is een alternatief medicijn om de bloeddruk te verhogen, vooral bij patiënten die vatbaar zijn voor tachyarrhythmie.
Het gebruik van adrenaline is gerechtvaardigd bij patiënten met refractaire hypotensie. Het gebruik ervan veroorzaakt echter vaak bijwerkingen (het kan bijvoorbeeld de mesenteriale bloeddoorstroming verminderen en aanhoudende hyperglykemie veroorzaken).
Om adequate waarden van de gemiddelde arteriële druk en het hartminuutvolume te behouden, is gelijktijdige, afzonderlijke toediening van vasopressoren (noradrenaline, fenylefrine) en inotrope geneesmiddelen (dobutamine) mogelijk.
Niet-medicamenteuze behandeling van polytrauma
Indicaties voor spoedtracheale intubatie:
- Obstructie van de luchtwegen, waaronder matige tot ernstige schade aan de zachte weefsels van het gezicht en de gezichtsbeenderen en brandwonden aan de luchtwegen.
- Hypoventilatie.
- Ernstige hypoxemie als gevolg van O2-inhalatie.
- Depressie van het bewustzijn (Glasgow Coma Scale minder dan 8 punten).
- Hartfalen.
- Ernstige hemorragische shock.
Richtlijnen voor spoedtracheale intubatie
- De belangrijkste methode is orotracheale intubatie met een directe laryngoscoop.
- Als de patiënt de spierspanning heeft behouden (de onderkaak kan niet worden bewogen), worden farmacologische medicijnen gebruikt om de volgende doelen te bereiken:
- neuromusculaire blokkade,
- sedatie (indien nodig),
- het handhaven van een veilig hemodynamiekniveau,
- preventie van intracraniële hypertensie,
- het voorkomen van braken.
- Als de patiënt de spierspanning heeft behouden (de onderkaak kan niet worden bewogen), worden farmacologische medicijnen gebruikt om de volgende doelen te bereiken:
Het vergroten van de veiligheid en effectiviteit van de procedure hangt af van:
- vanuit de ervaring van de dokter,
- pulsoximetriebewaking,
- het in een neutrale (horizontale) positie houden van de cervicale wervelkolom,
- druk op het schildkraakbeengebied (Selik-techniek),
- Monitoring van CO2-niveau.
Conicotomie is geïndiceerd als de stembanden bij een laryngoscopie niet zichtbaar zijn of als de orofarynx gevuld is met veel bloed of braaksel.
Een larynxmasker is een alternatief voor conicotomie wanneer er onvoldoende ervaring is met de uitvoering ervan.
Chirurgische behandeling van polytrauma
Het grootste probleem bij meervoudig trauma is de keuze van het optimale tijdstip en de omvang van de chirurgische ingrepen.
Bij patiënten die chirurgische hemostase nodig hebben, moet de periode tussen het letsel en de operatie zo kort mogelijk zijn. Slachtoffers met een hemorragische shock en een vastgestelde bloedingsbron (ondanks succesvolle initiële reanimatie) worden direct geopereerd voor definitieve chirurgische hemostase. Slachtoffers met een hemorragische shock en een onbekende bloedingsbron worden direct aanvullend onderzocht (inclusief echografie, CT-scan en laboratoriumonderzoek).
Operaties die worden uitgevoerd bij meervoudig trauma worden onderverdeeld in:
- urgente eerste prioriteit - dringend, gericht op het elimineren van een directe bedreiging voor het leven,
- dringend tweede prioriteit - ontworpen om de dreiging van het ontwikkelen van levensbedreigende complicaties te elimineren,
- urgente derde prioriteit: zorgen voor preventie van complicaties in alle stadia van traumatische ziekten en de kans op een goede functionele uitkomst vergroten.
In een later stadium worden reconstructieve en herstellende operaties en ingrepen uitgevoerd om complicaties aan te pakken die zijn ontstaan.
Bij de behandeling van slachtoffers in zeer ernstige toestand is het raadzaam om de tactiek van 'schadebeperking' te hanteren. Het belangrijkste uitgangspunt van deze aanpak is om chirurgische ingrepen uit te voeren met een minimaal volume (korte tijd en minimale trauma's) en alleen om de onmiddellijke bedreiging voor het leven van de patiënt te elimineren (bijvoorbeeld het stoppen van een bloeding). In dergelijke situaties kan de operatie worden opgeschort voor reanimatie en, na correctie van ernstige verstoringen van de homeostase, worden hervat. De meest voorkomende indicaties voor het gebruik van de tactiek van 'schadebeperking':
- de noodzaak om de voltooiing van operaties bij slachtoffers met massaal bloedverlies, coagulopathie en hypothermie te versnellen,
- bronnen van bloedingen die niet onmiddellijk kunnen worden verholpen (bijvoorbeeld meerdere leverrupturen, pancreasbloedingen met bloedingen in de buikholte),
- het onvermogen om de operatiewond op de traditionele manier te hechten.
Indicaties voor spoedoperaties zijn aanhoudende uitwendige of inwendige bloedingen, mechanische ademhalingsstoornissen, schade aan vitale inwendige organen en aandoeningen die antishockmaatregelen vereisen. Na voltooiing van de operaties wordt de complexe intensieve therapie voortgezet totdat de belangrijkste vitale parameters relatief stabiel zijn.
De periode van relatief stabiele toestand van het slachtoffer na herstel van de shock wordt gebruikt om spoedoperaties in de tweede fase uit te voeren. Deze operaties zijn gericht op het elimineren van het syndroom van wederzijdse verergering (de ontwikkeling ervan hangt direct af van het moment waarop volledige chirurgische ingreep wordt uitgevoerd). Bijzonder belangrijk (indien niet uitgevoerd tijdens de eerste fase) is het vroegtijdig elimineren van verstoringen van de hoofdbloedstroom in de ledematen, het stabiliseren van schade aan het bewegingsapparaat en het elimineren van de dreiging van complicaties bij schade aan inwendige organen.
Bekkenbotfracturen met ruptuur van de bekkenring moeten geïmmobiliseerd worden. Angiografische embolisatie en chirurgische arrestatie, inclusief tamponade, worden gebruikt voor hemostase.
Hypodynamie is een van de belangrijke pathogene mechanismen van het wederzijdse verergeringssyndroom. Voor een snelle eliminatie wordt chirurgische immobilisatie van meerdere botfracturen van de ledematen met lichtgewicht staafjes voor extrafocale fixatie gebruikt. Indien de toestand van de patiënt dit toelaat (er zijn geen complicaties, zoals een hemorragische shock), leidt het gebruik van vroege (in de eerste 48 uur) chirurgische repositie en fixatie van botschade tot een betrouwbare afname van het aantal complicaties en een lager risico op overlijden.
Prognose van meervoudig trauma
Van de meer dan 50 classificaties die zijn voorgesteld voor kwantitatieve beoordeling van de ernst van traumatisch letsel en de ziekteprognose, zijn er slechts enkele wijdverbreid gebruikt. De belangrijkste vereisten voor scoresystemen zijn een hoge prognosewaarde en gebruiksgemak:
- TRISS (Trauma Injury Severity Score), ISS (Injury Severity Score) en RTS (Revised Trauma Score) zijn speciaal ontwikkeld om de ernst van een letsel en de prognose voor het leven te beoordelen.
- APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation, een schaal voor het beoordelen van acute en chronische functionele veranderingen) en SAPS (SimpliFied Acute Physiology Score, een vereenvoudigde schaal voor het beoordelen van acute functionele veranderingen) worden gebruikt voor een objectieve beoordeling van de ernst van de aandoening en de prognose van de ziekte van de meeste patiënten op de intensive care (APACHE II wordt niet gebruikt om de toestand van brandwondenslachtoffers te beoordelen).
- Met SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) en MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) kan de ernst van orgaandisfunctie dynamisch worden beoordeeld en kunnen behandelresultaten worden geëvalueerd en voorspeld.
- GCS (Glasgow Coma Score) wordt gebruikt om de ernst van het verminderde bewustzijn en de prognose van de ziekte bij patiënten met hersenschade te beoordelen.
De internationale standaard voor het beoordelen van de toestand van slachtoffers met meervoudig letsel is momenteel het TRISS-systeem. Dit systeem houdt rekening met de leeftijd van de patiënt en het mechanisme van het letsel (het bestaat uit de ISS- en RTS-schalen).