Subluxaties, dislocaties en fractuur-dislocaties van III-VII nekwervels: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Subluxaties, dislocaties en fractuur-dislocaties van de III-VII halswervels zijn de meest voorkomende letsels van dit deel van de wervelkolom. Deze letsels ontstaan door een flexie- of flexie-rotatiemechanisme. Terwijl in de lumbale en onderste thoracale wervelkolom met een puur flexiemechanisme wigvormige fracturen van de wervellichamen het vaakst voorkomen, komen in het cervicale deel, vanwege de anatomische en functionele kenmerken van dit gebied, subluxaties en dislocaties het vaakst voor, vaak gepaard gaand met fracturen van verschillende wervelelementen.

Bij zuivere flexiekracht ontstaan bilaterale subluxaties of dislocaties, bij flexie-rotatiekracht unilaterale subluxaties of dislocaties.

Het optreden van subluxatie of dislocatie wordt gereguleerd door de mate van kracht waarmee de blessure wordt veroorzaakt, de toestand van het ligamentaire apparaat, de mate van spierontwikkeling en de tonus van de spieren. Bij een matige mate van flexiekracht in combinatie met andere hierboven genoemde factoren treedt subluxatie op. Bij ernstigere kracht treedt dislocatie op.

Onder subluxatie of dislocatie wordt verstaan een schending van de normale verhoudingen tussen de articulerende gewrichtsvlakken in de postero-externe synoviale gewrichten van de cervicale wervels, met andere woorden, een schending van de normale verhoudingen tussen de gewrichtsuitsteeksels van twee aangrenzende wervels. Het is mogelijk dat een subluxatie optreedt zonder de integriteit van het ligamentaire apparaat te verstoren. Verplaatsing kan optreden als gevolg van zwakte van het capsulair-ligamentaire apparaat of een afname van de spierspanning. Een volledige dislocatie of sommige subluxaties gaan meestal gepaard met schade aan het ligamentaire apparaat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Soorten subluxaties en dislocaties van de III-VII halswervels

Langs de III-VII halswervels worden de volgende aandoeningen onderscheiden (Henle): subluxaties van verschillende gradaties, subluxatie van de bovenste wervelkolom, volledige dislocatie en interlocking dislocatie. Alle bovengenoemde letsels kunnen zowel unilateraal als bilateraal zijn.

Onder subluxatie wordt verstaan de verplaatsing van één gewrichtsuitsteeksel ten opzichte van een ander zonder verlies van volledig contact tussen de gewrichtsvlakken. Afhankelijk van de puur kwantitatieve mate van verplaatsing - de grootte van de verplaatsing - wordt onderscheid gemaakt tussen subluxatie met 1/2, subluxatie met 1/3 en subluxatie met 3/4.

Wanneer de verschuiving van de gewrichtsuitsteeksels langs het gehele gewrichtsvlak plaatsvindt en de top van het onderste gewrichtsuitsteeksel van de bovenliggende wervel op de top van het bovenste gewrichtsuitsteeksel van de onderliggende wervel rust, dan wordt deze verschuiving een superieure subluxatie (Gelahrter) genoemd.

Een volledig verlies van contact tussen de gewrichtsvlakken van de gewrichtsuitsteeksels leidt tot een volledige ontwrichting.

Als, als gevolg van een kracht die op de wervel wordt uitgeoefend, het onderste uitsteeksel van de bovenliggende wervel naar voren wordt verplaatst ten opzichte van de top van het bovenste uitsteeksel van de onderliggende wervel, naar beneden schuift en zich anterieur van dit uitsteeksel bevindt, dan treedt er een geblokkeerde dislocatie op. Blokkering van de uitsteeksels van de gewrichten treedt op wanneer overmatige flexiekracht ervoor zorgt dat het onderste uitsteeksel van de bovenliggende wervel, onder invloed van deze kracht, naar voren wordt verplaatst ten opzichte van de top van het bovenste uitsteeksel van de onderliggende wervel. Bilaterale blokkering treedt op bij overmatige flexie, unilaterale blokkering bij gelijktijdige flexie en rotatie.

Bilaterale complete luxaties en interlocked luxaties gaan altijd gepaard met een ruptuur van het ligamentaire apparaat, het kapsel van de synoviale gewrichten en de spieren. Daarom worden deze letsels als instabiel geclassificeerd. Bij bilaterale speciale luxaties is er altijd sprake van een ruptuur van de fibreuze ring van de tussenwervelschijf, vaak ook van een loslating van het voorste longitudinale ligament vanuit de cranioventrale hoek van het corpus van de onderliggende wervel, en van verbrijzeling en gedeeltelijke ruptuur van het botweefsel van het bovenste anterieure deel van het corpus van de onderliggende wervel. Blijkbaar moeten we in deze gevallen spreken van een bilaterale interlocked fractuur-luxatie.

Unilaterale in elkaar grijpende luxaties komen het vaakst voor in de onderste cervicale regio. Bij unilaterale in elkaar grijpende luxaties is de schade aan het ligamentaire apparaat en de tussenwervelschijven meestal minder ernstig. Het verschil in anatomische veranderingen bij unilaterale en bilaterale in elkaar grijpende luxaties werd in 1955 beschreven door Malgaigne. Beatson (1963) toonde met zijn experimentele studies aan dat het gewrichtskapsel van het synoviale gewricht aan de zijde van het letsel en de interspinale ligamenten bij een unilaterale in elkaar grijpende luxatie kunnen scheuren, terwijl het achterste longitudinale ligament en de fibreuze ring licht beschadigd zijn. Aan de zijde tegenover de in elkaar grijpende luxatie zijn het gewrichtskapsel en de ligamenten van het synoviale gewricht meestal gescheurd, een fractuur van het bovenste articulaire processus en een compressiefractuur van het daaronder gelegen lichaam worden vaak waargenomen. In deze gevallen is het ook correcter om te spreken van een fractuur-luxatie.

Het concept van schuivende en omvallende dislocatie is uiterst belangrijk. Deze concepten worden bepaald door de positie van het corpus van de ontwrichte wervel ten opzichte van het corpus van de onderliggende wervel.

Als op het laterale spondylogram de caudale eindplaat van het anterieur gedisloceerde wervellichaam parallel ligt aan de craniale eindplaat van het corpus van de onderliggende wervel, of, met andere woorden, de caudale eindplaat van het corpus van de gedisloceerde wervel staat loodrecht op of dicht bij het ventrale oppervlak van het corpus van de onderliggende wervel, of, wat hetzelfde is, het ventrale oppervlak van de gedisloceerde wervel is parallel aan het ventrale oppervlak van het corpus van de onderliggende wervel, dan wordt een dergelijke dislocatie glijbaan genoemd. Als op het laterale spondylogram de caudale eindplaat van de anterieur gedisloceerde wervel zich in een scherpe hoek ten opzichte van de craniale eindplaat van de onderliggende wervel bevindt, of, overeenkomstig, de caudale eindplaat van de anterieur gedisloceerde wervel zich in een scherpe hoek ten opzichte van het ventrale oppervlak van de onderliggende wervel bevindt, of, met andere woorden, het corpus van de gedisloceerde wervel in een scherpe hoek over het corpus van de onderliggende wervel hangt, dan wordt een dergelijke dislocatie een kanteldislocatie genoemd. Het verschil in begrip van glijdende en kanteldislocaties (subluxaties) is geen terminologische casuïstiek, maar heeft een grote fundamentele praktische betekenis. In de klinische praktijk veroorzaken glijdende dislocaties vaak ernstigere neurologische aandoeningen dan kanteldislocaties die op hetzelfde niveau voorkomen. Dit wordt verklaard door het feit dat bij deze twee verschillende vormen van dislocatie er een verschillende mate van deformatie van het wervelkanaal is op het niveau van het letsel. Bij glijdende luxaties treedt, door de voorwaartse verschuiving van de geluxeerde wervel strikt in het horizontale vlak, een significantere afname van de waarde van de anteroposterieure diameter van het wervelkanaal op dan bij kantelluxaties. Bij deze laatste vormen van luxaties, door de verlaging (pavnaniye) van het voorste deel (corpus) van de geluxeerde wervel, komt het achterste deel, d.w.z. de bogen die de posterolaterale delen van het wervelkanaal vormen, omhoog. In dit geval is er geen significante afname van de anteroposterieure diameter van het wervelkanaal en lijdt de inhoud ervan aanzienlijk minder.

Barnes (1948) heeft aangetoond dat flexieletsels (luxaties, fractuur-luxaties) met anterieure verplaatsing doorgaans niet leiden tot significante vervorming van het wervelkanaal en dus niet tot ernstige neurologische aandoeningen, op voorwaarde dat er niet gelijktijdig een fractuur van de gewrichtsuitsteeksels optreedt.

Bij een flexie- en rotatiemechanisme met geweld vindt de verplaatsing van de geluxeerde wervel in de regel naar voren plaats, waardoor er in de regel anterieure dislocaties optreden. Bij een flexie- en rotatiemechanisme met geweld kunnen unilaterale of roterende dislocaties optreden.

Alle bovengenoemde soorten verschuivingen kunnen gepaard gaan met fracturen van verschillende wervelelementen. Meestal zijn de gewrichtsuitsteeksels en -lichaampjes van de onderliggende wervels gebroken, veel minder vaak de bogen. Bij een direct geweldsmechanisme of een combinatie van indirecte en directe geweldsmechanismen kan een fractuur van het doornuitsteeksel optreden. Indien er een verschuiving is in het gebied van de synoviale intervertebrale articulatie met een bijbehorende fractuur van de wervel op hetzelfde niveau, dan is het naar onze mening correcter om te spreken van een fractuur-luxatie.

Een fractuur-luxatie is een ernstiger letsel: het is moeilijker om de botwervels weer op hun plaats te krijgen dan bij een eenvoudige luxatie.

Symptomen van subluxaties van de III-VII halswervels

Klinische manifestaties van subluxaties in de regio van de III-VII halswervels omvatten meestal pijnklachten en beperkte mobiliteit in de nek. Deze klachten kunnen verergeren bij beweging. Vaak merkt het slachtoffer dat hij een klik hoort. Vaak corrigeren dergelijke subluxaties, vooral unilaterale, zich spontaan. Het controle-spondylogram laat dan geen verschuivingen zien. Objectief onderzoek kan een geforceerde stand van het hoofd, lokale pijn en zwelling ter hoogte van het letsel aantonen. Spierspasmen kunnen optreden. Radiculaire en spinale aandoeningen met subluxaties zijn relatief zeldzaam. De interspinale ruimte is meestal niet vergroot.

Bij subluxaties boven het hoofd zijn de klinische verschijnselen duidelijker. Naast de bovengenoemde symptomen zijn bij bilaterale subluxaties boven het hoofd de protrusie van het doornuitsteeksel van de verplaatste wervel, de vergroting van de interspinale ruimte tussen de verplaatste en de onderliggende wervel, en de axiale vervorming van de wervelkolom duidelijk zichtbaar. Het hoofd neemt een geforceerde positie in - de kin is dicht tegen de borst, de bewegingen zijn aanzienlijk beperkt en pijnlijk. Bij subluxaties boven het hoofd worden veel vaker symptomen van irritatie of compressie van de wervelkolomwortels waargenomen, zowel ter hoogte van de verplaatsing als daaronder. Ook spinale symptomen kunnen voorkomen.

Symptomen van ontwrichtingen van de III-VII halswervels

Complete ontwrichtingen van de halswervels zijn ernstiger letsels dan subluxaties. Zoals hierboven vermeld, veroorzaken ontwrichtingen ernstiger schade aan het gewrichts- en ligamentapparaat. Meestal gaat het bij ontwrichtingen om een volledige divergentie van de gewrichtsvlakken van de gewrichtsuitsteeksels in de tussenwervelgewrichten.

Als tijdens een dislocatie het posteroinferieure articulaire uitsteeksel van de bovenliggende wervel naar voren beweegt ten opzichte van het superior-anterior articulaire uitsteeksel van de onderliggende wervel, dan wordt een dergelijke verplaatsing koppeling genoemd, en dergelijke dislocaties worden interlocked genoemd. Interlocked dislocaties kunnen unilateraal of bilateraal zijn. De overlap van het ene articulaire uitsteeksel achter het andere kan gedeeltelijk, incompleet, zijn. Deze kan compleet zijn wanneer de apex van het posteroinferieure articulaire uitsteeksel van de bovenliggende wervel het bovenste oppervlak van de wortel van de boog van de onderliggende wervel bereikt en ertegenaan rust. Sommige auteurs beschouwen alleen deze laatste, extreme mate van verplaatsing van de articulaire uitsteeksels als koppeling, en alleen dergelijke dislocaties worden interlocked genoemd. Unilaterale interlocked dislocaties komen vaker voor.

Het klinische beeld van unilaterale interlocking dislocaties heeft geen specifieke kenmerken. Op basis van klinische gegevens is het meestal moeilijk om dislocatie van subluxatie te onderscheiden. In sommige gevallen kan de positie van het hoofd helpen. Bij unilaterale interlocking of volledige dislocaties is, in tegenstelling tot subluxatie, het hoofd naar de kant van het letsel gekanteld, niet andersom. De kin is naar de gezonde kant gedraaid. De positie van het hoofd lijkt op een echte torticollis. Nekpijn komt vaak voor, maar kan vrij matig zijn. Spanning van de nekspieren kan worden waargenomen. Bij bilaterale dislocaties is de flexie meer uitgesproken en de extensie van de nek beperkt.

In recente gevallen kunnen lokale pijn en zwelling in het gebied van de verplaatsing worden waargenomen. Radiculaire symptomen komen zeer vaak voor. Symptomen die wijzen op compressie van het ruggenmerg kunnen ook optreden. Symptomen van compressie van het ruggenmerg treden op wanneer, als gevolg van de verplaatsing van de wervel, het wervelkanaal vervormd raakt en de sagittale diameter ervan vernauwd is. Compressie van het ruggenmerg kan ook optreden als gevolg van een afname van de voor-achterdiameter van het wervelkanaal als gevolg van massa's van een gescheurde tussenwervelschijf of effusie van bloed dat in het kanaal is verplaatst. Bij bilaterale in elkaar grijpende dislocaties is de afname van de voor-achterdiameter van het wervelkanaal meer uitgesproken dan bij unilaterale dislocaties. Daarom kunnen wervelkolomstoornissen bij bilaterale in elkaar grijpende dislocaties intenser tot uiting komen en persistenter en ernstiger zijn, vooral in gevallen waarin de reserveruimtes van het ruggenmerg onvoldoende tot uiting komen. Bij unilaterale in elkaar grijpende dislocaties zijn de wervelkolomstoornissen asymmetrisch en meer uitgesproken aan de in elkaar grijpende zijde. Radiculaire verschijnselen treden op als gevolg van vervorming van de tussenwervelopeningen. Ze komen vaak zowel unilaterale als bilaterale ontwrichtingen voor.

Er moet rekening mee worden gehouden dat bij unilaterale, in elkaar grijpende ontwrichtingen de klinische symptomen zo zwak kunnen zijn dat de patiënt hier geen aandacht aan besteedt en dat de arts deze actief moet identificeren.

Röntgendiagnostiek van cervicale wervelluxaties is van groot en vaak doorslaggevend belang. Meestal kan met behulp van spondylografie in de posterieure en laterale projecties de juiste diagnose worden gesteld. In sommige gevallen is het zinvol om gebruik te maken van spondylografie in de oblique projectie in 3/4. De geproduceerde spondylogrammen bevestigen niet alleen de vermoedelijke diagnose, maar geven ook inzicht in de mate van adhesie van de gewrichtsuitsteeksels, de aan- of afwezigheid van bijkomende fracturen en een aantal andere details van het bestaande letsel.

Bij een unilaterale, in elkaar grijpende dislocatie is het doornuitsteeksel van de gedisloceerde wervel op het posterieure spondylogram meestal naar de in elkaar grijpende zijde verplaatst. Het corpus van de gedisloceerde wervel kan zich in een positie van laterale flexie en lichte rotatie bevinden ten opzichte van het corpus van de onderliggende wervel. Het laterale spondylogram toont een verplaatsing ter hoogte van één synoviaal gewricht, wat inhoudt dat het posteroinferieure articulaire uitsteeksel van de gedisloceerde wervel zich niet posterieur ten opzichte van het anterosuperieure articulaire uitsteeksel van de onderliggende wervel bevindt, zoals gewoonlijk het geval is in de norm, maar anterieur daarvan verplaatst is en het achterste oppervlak ervan het voorste gewrichtsoppervlak van dit articulaire uitsteeksel raakt.

Bij een bilaterale, interlocking luxatie is op het posterieure spondylogram te zien dat de door de tussenwervelschijf gevormde tussenwervelschijfspleet vernauwd of volledig geblokkeerd is door de verplaatste anterieur-inferieure rand van de geluxeerde wervel. Op het laterale spondylogram worden de beschreven veranderingen in de synoviale gewrichten aan beide zijden waargenomen.

Behandeling van subluxaties van III-VII halswervels

De behandeling van recente subluxaties van de cervicale wervels III-VII levert doorgaans geen problemen op. Bij een lichte subluxatie is een eenvoudige en relatief eenvoudige reductie mogelijk, hetzij door handmatige reductie, waarbij de cervicale wervelkolom in een extensiepositie wordt gebracht, hetzij door tractie met een Glisson-lus met tractie naar achteren. Hiervoor wordt het slachtoffer op zijn rug gelegd, een plat kussen van 10-12 cm hoog van zeildoek wordt onder de schouderbladen geplaatst. De kabel van de Glisson-lus wordt over een blok aan het hoofdeinde van het bed geworpen, zodat deze een naar beneden open hoek vormt.

Bij unilaterale subluxaties dient men rekening te houden met de bestaande rotatie van de verplaatste wervel en dient men bij de reductie een derotatie aan de extensie toe te voegen.

Derotatie bij het corrigeren van unilaterale subluxaties en dislocaties werd in 1882 door Kocher voorgesteld. Dit wordt bereikt door de band van de Glisson-lus aan de zijde van de subluxatie of dislocatie korter te maken dan de band van de andere, gezonde zijde.

Bij ongecompliceerde subluxaties en een licht pijnsyndroom verdragen patiënten de reductie zonder anesthesie.

Repositie van superieure subluxaties wordt op vergelijkbare wijze uitgevoerd. Bij het reponeren van dit type subluxatie is extra voorzichtigheid en pedantie geboden om te voorkomen dat de superieure subluxatie tijdens het repositieproces in een complete dislocatie verandert.

De immobilisatieperiode is afhankelijk van het type subluxatie en bedraagt 1-3 maanden. De immobilisatie wordt uitgevoerd met een gips Shantz-kraag, in sommige gevallen een craniothoracale bandage. Vervolgens wordt gedurende 1-2 maanden een uitneembaar orthopedisch korset voorgeschreven, aangevuld met massage, fysiotherapie en oefentherapie. Afhankelijk van het beroep van het slachtoffer wordt het werkvermogen hersteld. Gezien de mogelijke complicaties van de tussenwervelschijven, moeten deze verwondingen niet als onbelangrijk en licht worden beschouwd.

Bij spontaan verminderde subluxaties dient anesthesie te worden toegediend in het gebied van de pijnpunten en de zwelling (10-30 ml novocaïne-oplossing van 0,25%) en dient gedurende 7-10 dagen een Shantz-kraag van katoengaas te worden aangebracht. Bij ernstige pijn en spierspasmen is tractie met een Glisson-lus met kleine gewichten (2-4 kg) gedurende 7-10 dagen aan te raden.

Behandeling van volledige ontwrichtingen van de halswervels

De behandeling van deze ontwrichtingen is een moeilijkere en complexere taak vergeleken met de behandeling van subluxaties. Een traumachirurg die met de behandeling van deze slachtoffers begint, moet een goede kennis hebben van de normale en röntgenanatomie van de cervicale wervelkolom en de veranderingen die op spondylogrammen als gevolg van de ontwrichting zichtbaar zijn, goed kunnen begrijpen en begrijpen. Hij moet zich de abnormale verhoudingen die tussen de afzonderlijke wervelelementen zijn ontstaan, goed kunnen voorstellen en een goed begrip hebben van het mechanisme van de ontwrichting, evenals de volumetrische verhoudingen tussen de wervelkolom, het ruggenmerg en de wortels, en de arteria vertebralis. Dit stelt hem in staat om bewust en vol vertrouwen de nodige manipulaties uit te voeren om de bestaande ontwrichting te verhelpen.

De behandeling van nekwervelluxaties bestaat uit reductie en vervolgens immobilisatie. De reductie normaliseert niet alleen de verplaatste wervels, maar elimineert ook compressie van de wortel en het ruggenmerg. In bepaalde situaties krijgt decompressie van de wortels en het ruggenmerg prioriteit, maar dit mag de orthopedische aspecten van de behandeling van een luxatie in geen geval naar de achtergrond verdringen.

De grootste moeilijkheid is de reductie van een gekoppelde dislocatie. In deze gevallen kan de reductie van de gedisloceerde wervel alleen worden bereikt als het anterieur gedisloceerde posteroinferieure articulaire uitsteeksel van de bovenliggende wervel (de gedisloceerde wervel) over de top van het anterieur-superieure articulaire uitsteeksel van de onderliggende wervel naar achteren en naar beneden kan worden verplaatst.

Repositie van een ontwrichte halswervel kan op drie manieren worden bereikt: directe repositie, continue tractie en een operatie.

Handmatige repositie van nekwervelluxaties in één fase werd uitgevoerd door Hippocrates. Hippocrates noemde nekwervelluxaties een vorm van traumatische kyfose en probeerde ze te behandelen door de bestaande kyfose te elimineren. Hiervoor trok de assistent aan het hoofd en probeerde de arts, door met de voet druk uit te oefenen op de top van de kyfose, de bestaande deformatie te elimineren. Tijdens deze "therapeutische" manipulatie lag de patiënt in buikligging. Volgens Albert werd in de Middeleeuwen tractie tijdens de repositie van nekwervelluxaties uitgevoerd door middel van een tractie in één fase op het haar en de oren van het slachtoffer. In latere tijden werd, om nekluxaties te verminderen, tractie uitgevoerd achter het hoofd van een patiënt die op een stoel zat. Hoffa beschouwde deze repositiemethode als "een frivole methode en een gevaarlijk spel met het leven van de patiënt".

In de jaren dertig raakte handmatige reductie in één fase wijdverbreid. Brookes (1933) paste deze methode met name veelvuldig toe. Iets later verloor deze reductiemethode haar populariteit vanwege meldingen van ernstige neurologische aandoeningen die ermee gepaard gingen. Maar er werd regelmatig teruggegrepen op deze methode. Zo merkte Burkel de la Sacher in 1959 op dat handmatige reductie in één fase naar zijn mening de voorkeursmethode was bij de behandeling van nekwervelluxaties, en Evans (1961) beval deze methode opnieuw aan. In 1966 berichtte vicepresident Selivanov over het succesvolle gebruik van handmatige reductie bij de behandeling van gesloten nekwervelluxaties.

Er bestaan verschillende methoden voor handmatige repositie van ontwrichte nekwervels. De meest opvallende is de Huther-methode, die hij meer dan 100 jaar geleden voorstelde.

De methode van Guter is gebaseerd op drie hoofdpunten:

• tractie achter het hoofd langs de lange as van de wervelkolom;
• laterale flexie naar de zijde tegenovergesteld aan die waaraan de ontwrichting optreedt, waardoor een steunpunt ontstaat op het niveau van de verplaatsing;
• rotatie van het hoofd en de nek in de richting van de ontwrichting.

Repositie wordt toegepast bij unilaterale subluxaties en dislocaties.

Bij bilaterale subluxaties en dislocaties wordt een dergelijke manipulatie afwisselend herhaald - waarbij één van de zijden in eerste instantie conventioneel als "gezond" wordt beschouwd. Omdat de reductie van de dislocatie gebaseerd is op het hefboomprincipe, wordt de methode ook wel "hefboom" genoemd.

De handmatige één-fase-repositie volgens Güther wordt toegepast bij rotatiesubluxaties van de atlas, unilaterale en bilaterale subluxaties en dislocaties van de C3-C4-wervels.

Het slachtoffer ligt op zijn rug. Hoofd en nek worden gestrekt voorbij de rand van de tafel waarop de reductie wordt uitgevoerd en worden ondersteund door de handen van de assistent. De hoogte van de tafel waarop de reductie wordt uitgevoerd, moet 80-85 cm zijn. Bij lichte pijn en bij kinderen wordt geen anesthesie toegediend. Bij ernstige pijn bij volwassenen wordt lokale anesthesie toegediend door paravertebraal van achteren 5-10 ml novocaïneoplossing van 0,25-0,5% te injecteren ter hoogte van de verschuiving in de paravertebrale weefsels. Het gebruik van anesthesie brengt een bekend risico met zich mee vanwege het verlies van controle door de patiënt. Braakman en Vinken adviseren anesthesie met ontspanning voor dynamische reductie van verplaatsingen van de halswervels.

De eerste fase van de reductie. Het slachtoffer ligt in rugligging op de tafel. Zijn lichaam is met riemen of flanellen banden aan de tafel vastgemaakt. De tafel is zo gepositioneerd dat de patiënt die erop ligt van alle kanten bereikbaar is. De chirurg die de reductie uitvoert, staat aan het hoofdeinde van de tafel, met het gezicht naar het slachtoffer; de assistent staat aan de zijkant, aan de "gezonde" kant. Een Glisson-lus wordt om het hoofd van het slachtoffer bevestigd. De verlengde banden worden vastgemaakt aan de achterkant van de onderrug van de chirurg die de reductie uitvoert. De chirurg pakt de zijkanten van het hoofd van het slachtoffer vast met zijn handpalmen. Door zijn lichaam naar achteren te kantelen, trekt de chirurg de banden van de Glisson-lus strakker aan, waardoor het hoofd en de nek van het slachtoffer langs de lange as van de wervelkolom worden getrokken. De mate van tractie wordt geleidelijk opgevoerd gedurende 3-5 minuten.

De tweede fase van de reductie. De assistent grijpt de laterale zijde van de nek van het slachtoffer aan de gezonde zijde, zodat de bovenrand van de handpalm overeenkomt met de mate van letsel. De bovenrand van de handpalm van de assistent is het punt waar de hefboomwerking wordt uitgevoerd. Zonder de tractie langs de lange as van de wervelkolom te stoppen, kantelt de chirurg het hoofd van de patiënt en het nekgedeelte boven de bovenrand van de handpalm van de assistent zijwaarts, richting de gezonde zijde. De bovenrand van de handpalm van de assistent is het steunpunt waar de zijwaartse kanteling van het nekgedeelte boven het letsel wordt uitgevoerd.

De derde fase van de reductie. Zonder de tractie langs de lengteas van de wervelkolom te stoppen en zonder de kanteling van hoofd en nek naar de gezonde zijde te elimineren, draait de chirurg, met zijn handen op de zijkanten van het hoofd van het slachtoffer, het hoofd en het deel van de nek boven de plaats van het letsel naar de zijde van de ontwrichting.

Het hoofd van het slachtoffer wordt terug in de normale positie gebracht. Er wordt een controle-spondylografie uitgevoerd. Als de controle-spondylografie de eliminatie van de bestaande verplaatsing bevestigt, wordt de repositie voltooid. Indien er geen repositie is, worden alle handelingen in de bovenstaande volgorde herhaald.

Bij bilaterale ontwrichtingen wordt de repositie sequentieel uitgevoerd: eerst aan de ene kant, dan aan de andere kant.

Na de bereikte reductie wordt de immobilisatie uitgevoerd met een craniothoracale gips. Bij rotatiesubluxaties van de atlas is de immobilisatie beperkt tot een gipsverband of een zachte Shantzkraag. De immobilisatieperiode varieert, afhankelijk van de aard van het letsel, de locatie en de leeftijd van het slachtoffer, van 1,5 tot 4 maanden.

Tijdens de drie reductiefasen ondergaat het posteroinferieure articulaire uitsteeksel van de gedisloceerde wervel de volgende evolutie. Tijdens de eerste reductiefase - het strekken van de wervelkolom langs de lange as - ontstaat er een diastase tussen de toppen van de gedisloceerde articulaire uitsteeksels. Tijdens de tweede reductiefase - laterale kanteling naar de gezonde zijde - neemt de door het strekken ontstane diastase enigszins toe en, belangrijker nog, wordt het posteroinferieure articulaire uitsteeksel van de gedisloceerde wervel naar de zijde lateraal van het anterosuperieure articulaire uitsteeksel van de onderliggende wervel gebracht. Tijdens de derde reductiefase - rotatie richting de dislocatie - neemt het posteroinferieure articulaire uitsteeksel van de gedisloceerde wervel, na een halve cirkel te hebben beschreven, zijn plaats in achter het anterosuperieure articulaire uitsteeksel van de onderliggende wervel.

Tractie als methode voor het reconstrueren van ontwrichtingen van de halswervels is de meest voorkomende. Uit praktische ervaring blijkt dat deze methode vaak wordt gebruikt zonder een duidelijk beeld van de aard van het letsel, het type en de mate van wervelverplaatsing, en nieuwe abnormale relaties tussen de verplaatste wervels die als gevolg van het letsel zijn ontstaan. Dit verklaart waarschijnlijk het aanzienlijke aantal onbevredigende behandelresultaten dat in de literatuur wordt gerapporteerd. Tegelijkertijd is het, met correct gebruik van deze reconstructiemethode voor bepaalde typen ontwrichtingen van de halswervels, mogelijk om zeer bevredigende resultaten te bereiken. Tractie kan zowel met de Glisson-lus als met skelettractie met behulp van de botten van de schedel worden uitgevoerd. Tractie met de Glisson-lus is uiterst oncomfortabel voor de patiënt, wordt slecht verdragen en creëert, belangrijker nog, niet voldoende, noodzakelijke rek van de wervelkolom, omdat het langdurig gebruik van de vereiste belasting niet mogelijk maakt. Ondanks al het bovenstaande wordt tractie met de Glisson-lus het meest gebruikt in de praktijk van medische instellingen. De aanzienlijk effectievere skeletale tractie van de schedelbeenderen wordt in de praktijk van traumatologische instellingen binnen het medische netwerk veel minder toegepast, hetzij door het ontbreken van de benodigde apparatuur, hetzij door het onvermogen om het in de praktijk toe te passen, hetzij door ongerechtvaardigde angst om deze methode te gebruiken.

Vermindering door tractie kan worden bereikt gedurende meerdere dagen (constante tractie) met relatief kleine belastingen, of gedurende meerdere uren (geforceerde tractie) met grotere belastingen (Bohler, 1953). Braakman en Vinken (1967) meldden dat ze bij skelettractie van minder dan 10 kg op de schedel nooit een vermindering konden bereiken bij unilaterale, in elkaar grijpende dislocaties van de cervicale wervels, terwijl continue skelettractie gedurende meerdere dagen met belastingen van meer dan 10 kg een vermindering opleverde bij 2 van de 5 slachtoffers. In 1957 meldde Rogers dat in zijn 5 gevallen van unilaterale, in elkaar grijpende dislocaties, continue skelettractie ineffectief was. Bij het gebruik van skelettractie met gewichten van 10 kg om uni- en bilaterale, in elkaar grijpende dislocaties bij 15 patiënten te behandelen, bereikten Ramadier en Bombart (1964) slechts een vermindering bij 8 van de 15 patiënten. Volgens LG Shkolnikov, VP Selivanov en MN Nikitin (1967) kon geen van de 10 slachtoffers met uni- en bilaterale volledige ontwrichtingen van de halswervels een repositie bereiken met behulp van Glisson-lustractie, en van de 113 slachtoffers met subluxaties werd bij 85 personen een positief resultaat behaald. AV Kaplan (1956, 1967) benadrukt de moeilijkheden en ineffectiviteit van het repositief maken van cervicale wervelontwrichtingen met behulp van Glisson-lus- of skelettractie.

Continue tractie met een Glisson-lus kan worden gebruikt om recente subluxaties van de halswervels te verminderen. Het is effectief als een snelle reductie mogelijk is. Als de tractie langere tijd aanhoudt, kunnen patiënten deze in de regel niet verdragen en stoppen ze er vrijwillig mee. De Glisson-lus laat geen belasting van de vereiste omvang toe vanwege compressie van de weke delen van de nek en compressie van de bloedvaten. De patiënt kan hierdoor niet eten, praten, enz. Glisson-lus tractie is waarschijnlijk meer geschikt voor immobilisatie dan voor reductie. Skelettractie door de schedelbotten is effectiever.

De methode voor het toepassen van skeletale tractie op de schedelbotten en de techniek ervan worden hierboven beschreven. Bij bilaterale anterieure dislocaties wordt tractie uitgevoerd met zware lasten tot 20 kg. Omdat anterieure dislocaties meestal flexiedislocaties zijn, wordt tractie uitgevoerd onder een hoek die open is ten opzichte van de rug. Hiervoor wordt een dicht kussen van 10-12 cm hoog onder de schouderbladen van het slachtoffer geplaatst, wordt het hoofd iets naar achteren gegooid en wordt het blok, waarover de kabel met de last wordt gegooid, aan het hoofdeinde van het bed bevestigd, iets onder het frontale vlak dat door de romp van het slachtoffer wordt getrokken. Bij unilaterale dislocaties wordt derotatie uitgevoerd door de band van de Glisson-lus aan de zijde van de dislocatie in te korten. Nadat het controle-spondylogram het bereiken van enige diastase tussen de gedisloceerde gewrichtsuitsteeksels bevestigt, bereikt tijdens de tractie, worden het vlak en de richting van de tractie lichtjes gewijzigd en overgebracht naar een meer horizontaal vlak, en wordt de omvang van de belasting lichtjes verkleind. Nadat controle-spondylografieën hebben aangetoond dat er sprake is van repositie, wordt een craniothoracale zwachtel of een Schantzkraagverband aangelegd.

Gevormde tractie verschilt fundamenteel niet van continue tractie. Het wordt uitgevoerd in kortere tijdsperioden met zwaardere lasten. Gedurende een korte tijdsperiode wordt de belasting verhoogd. Onder gecontroleerde spondylografie worden de voor continue tractie beschreven reductiefasen sequentieel uitgevoerd. Met gecontroleerde spondylografie kan de positie van de verplaatste wervels tijdens elk individueel reductiemoment worden gevolgd en kan tijdens de reductie worden gecorrigeerd door de belasting te verhogen of te verlagen en de positie van de tractie te wijzigen.

Immobilisatie na gesloten repositie van complete dislocaties van de cervicale wervels III-VII wordt gedurende 3-4 maanden uitgevoerd met een craniothoracale gipsafsluiting. De daaropvolgende behandeling bestaat uit fysiotherapie, massage en zorgvuldige therapeutische oefeningen onder begeleiding van een ervaren specialist.

Chirurgische repositie van ontwrichtingen en fractuur-ontwrichtingen van de III-VII halswervels

Deze methode hoeft in de regel niet te worden toegepast bij recente subluxaties van wervels. Volledige ontwrichtingen, met name in elkaar grijpende, evenals fractuurluxaties zijn vaak een reden voor open repositie.

De vraag naar de legitimiteit van het gebruik van open of gesloten repositie bij gecompliceerde letsels van de cervicale wervelkolom is bijzonder controversieel. De ene extreme mening is dat elk type letsel met verplaatsing van de cervicale wervels onderworpen is aan gesloten repositie, de andere - dat alle gecompliceerde letsels van de cervicale wervels gepaard moeten gaan met een wijde opening van het wervelkanaal en de revisie ervan. Beide methoden hebben hun voor- en nadelen. Een wijde opening van het wervelkanaal is niet altijd onverschillig voor het verdere lot van de patiënt, en gesloten repositie bij gecompliceerde letsels brengt soms een ernstig risico met zich mee voor de gezondheid en het leven van het slachtoffer. Blijkbaar ligt de kunst van een traumachirurg in het vinden van de juiste behandelmethode voor elk slachtoffer, en daarvoor moet hij zowel open als gesloten repositiemethoden beheersen.

Er bestaat geen twijfel over dat de open chirurgische methode van repositie in bepaalde situaties milder en minder gevaarlijk is voor het slachtoffer.

De operatieve reductiemethode gaat verder dan de reductie van verplaatste wervels, aangezien het mogelijk en noodzakelijk is om betrouwbare interne immobilisatie van het beschadigde deel van de wervelkolom uit te voeren, wat uiterst belangrijk is en een aanzienlijk voordeel vormt bij de behandeling van instabiele letsels. Bovendien maakt de operatieve methode, met de juiste indicaties en de juiste noodzaak, revisie van het wervelkanaal en de nodige manipulaties aan de inhoud ervan mogelijk bij gecompliceerde letsels. Deze twee omstandigheden - het vermogen om betrouwbare interne immobilisatie uit te voeren en revisie van de inhoud van het wervelkanaal - vormen een onmiskenbaar voordeel van de operatieve behandelmethode. Bijgevolg gaan de mogelijkheden van de operatieve behandeling van dislocaties en fractuur-dislocaties van de III-VII halswervels verder dan de eenvoudige reductie van verplaatste wervels en maken ze, met de juiste indicaties, gelijktijdige revisie van het wervelkanaal en de inhoud ervan, reductie en interne fixatie mogelijk.

Al aan het begin van de 20e eeuw probeerden individuele artsen nekwervelletsels chirurgisch te behandelen. In 1916 bonden Mixter en Osgood de bogen van de eerste en tweede nekwervel vast met een zijden ligatuur. Deze methode wordt echter de laatste 15-20 jaar steeds vaker toegepast.

We vestigen de aandacht van de lezer op de techniek van operatieve repositie en interne fixatie van het beschadigde deel van de cervicale wervelkolom. Interne fixatie kan worden uitgevoerd met een draadhechting, posterieure spondylodese en een combinatie van een draadhechting en posterieure spondylodese.

Indicaties: alle soorten letsels gepaard gaande met uitgesproken instabiliteit, waarvan één van de symptomen een zeer gemakkelijke repositie van de verplaatste wervels is; falen van gesloten repositie bij ongecompliceerde letsels of letsels met milde radiculaire en spinale symptomen; letsel van twee of meer elementen van dezelfde wervel (luxatie in combinatie met een fractuur van de voetboog, enz.); meervoudige letsels van de wervels; gecompliceerde letsels; letsels met progressieve neurologische aandoeningen en symptomen.

De voorbereiding vóór de operatie, de positie van het slachtoffer op de operatietafel en de pijnbestrijding zijn vergelijkbaar met wat werd gezegd over occipitospondylodese.

De ingreep wordt eveneens uitgevoerd met voorafgaande skeletale tractie op de botten van de schedel.

Techniek van operatieve reductie en posterieure fixatie

De huid, het onderhuidse weefsel en de oppervlakkige fascia worden laag voor laag gedissecteerd door een lineaire insnijding langs de doornuitsteeksels, strikt langs de middellijn. De hoogte en lengte van de insnijding zijn afhankelijk van de locatie van het letsel. Zorgvuldige hemostase wordt uitgevoerd. Het ligamentum nuchae, dat tot aan de toppen van de doornuitsteeksels loopt, wordt in de wond blootgelegd. Het ligamentum nuchae wordt strikt langs de middellijn gedissecteerd. Met behulp van een raspator en een schaar worden de toppen van de doornuitsteeksels zorgvuldig geïsoleerd, de laterale oppervlakken van de doornuitsteeksels en de bogen worden geskeletteerd. Deze manipulatie moet met de grootste voorzichtigheid worden uitgevoerd, vooral op plaatsen waar de ligamenten gescheurd zijn of er een fractuur van de bogen is. Er moet rekening mee worden gehouden dat bij fractuur-luxaties en dislocaties er een aanzienlijke toename van de interanteriore ruimte kan optreden, soms tot 3 cm. In deze gevallen komt de dura mater, gedeeltelijk bedekt met gescheurde gele ligamenten, bloot te liggen onder de spieren, die gemakkelijk beschadigd raken tijdens de skeletvorming van de achterste wervelelementen. Houd er rekening mee dat de halswervels zeer delicate en gevoelige structuren zijn die geen significante kracht kunnen weerstaan. Bijzondere voorzichtigheid is geboden bij het manipuleren van de letselplek. Zorgvuldige hemostase wordt uitgevoerd door de wond te tamponneren met gaaskompressen gedrenkt in een warme fysiologische oplossing van keukenzout. Nadat de spieren zijn losgemaakt en uit elkaar zijn bewogen, wordt het gehele letselgebied duidelijk zichtbaar. Meestal is het bovenliggende doornuitsteeksel naar boven en naar voren verplaatst. Bij unilaterale dislocaties is het doornuitsteeksel ook naar de zijkant afgeweken en kan de interspinale fissuur wigvormig zijn. De gele en interspinale ligamenten zijn gescheurd. Bij het interspinale defect is een grijsblauw hard callusmembraan zichtbaar onder de gescheurde gele ligamenten, wat gemakkelijk te zien is aan de aanwezigheid van pulsatie. Het kan bedekt zijn met met bloed doordrenkt epiduraal weefsel en daardoor donkerkerskleurig zijn. Het kan echter ook zijn dat de pulsatie zwak of afwezig is. In dat geval wordt de dura mater, omgeven door bloedstolsels en met bloed geïmmobiliseerd epiduraal weefsel, mogelijk niet herkend. Bij een bilaterale boogfractuur, die gepaard gaat met de dislocatie, kan de boog samen met het doornuitsteeksel op zijn plaats blijven of zelfs licht naar achteren verschoven zijn.

Afhankelijk van de aard van de tijdens de ingreep vastgestelde schade, de klinische gegevens en de aanwezigheid van geschikte indicaties, wordt een of andere ingreep uitgevoerd op de inhoud van het wervelkanaal. In de aangewezen gevallen wordt eerst een laminectomie uitgevoerd.

De lengte van de laminectomie mag niet zonder voldoende reden worden verlengd. Verwijdering van extraduraal hematoom en bloedstolsels is ook mogelijk via de tussenwervelruimte tussen de verplaatste wervels.

Onder visuele controle worden de verplaatste wervels gerepositioneerd. Dit wordt bereikt door de wervelkolom langs zijn lengteas te strekken, deze vervolgens naar de gezonde zijde te kantelen, te verlengen en te draaien richting de dislocatie. De tractie wordt uitgevoerd door een assistent met behulp van de skelettractieklem. Tegelijkertijd voert de chirurg de repositionering uit met behulp van instrumenten in de wond. Bijzondere problemen met repositionering doen zich voor bij in elkaar grijpende dislocaties, wanneer de gewrichtsuitsteeksels zo nauw met elkaar in contact staan dat de indruk kan ontstaan dat er geen schade of verstoring van de normale anatomische verhoudingen is. Repositionering vereist van de chirurg allereerst een duidelijke oriëntatie op de opgetreden anatomische veranderingen, geduld, voldoende doorzettingsvermogen en, uiteraard, voorzichtigheid. Om de verkleving van de gewrichtsuitsteeksels te verhelpen, kan men een beroep doen op hefboomwerking met een dunne beitel.

AV Kaplan heeft volkomen gelijk als hij benadrukt hoe moeilijk een gesloten repositie van een dergelijke luxatie kan zijn. Zelfs een open repositie gaat vaak met aanzienlijke problemen gepaard.

Soms, met name bij oude, in elkaar grijpende luxaties, is het niet mogelijk om de gewrichtsuitsteeksels te reconstrueren en is resectie noodzakelijk. Resectie van de gewrichtsuitsteeksels bij irreponabele, in elkaar grijpende luxaties werd voor het eerst uitgevoerd door V.L. Pokatilo in 1905. Nadat de verplaatste wervels gereconstrueerd zijn, is het noodzakelijk om het beschadigde deel van de wervelkolom te fixeren. Fixatie kan worden uitgevoerd met een draadhechting of een draadhechting in combinatie met bottransplantaat van de achterste delen van de wervelkolom.

Posterieure spondylodese in de klassieke zin (met uitsluitend bottransplantaten) is naar onze mening ongeschikt voor instabiele letsels. Wij vinden het ongeschikt omdat het stabiliserende effect pas begint na het begin van de posterieure botblokkade, d.w.z. 4-6-8 maanden na de operatie. In de meest kritieke eerste maanden en weken na het letsel, wanneer de fusie van de achterste delen van de wervelkolom nog niet heeft plaatsgevonden, oefent klassieke posterieure spondylodese geen stabiliserend effect uit op de wervelkolom. Daarom zijn wij van mening dat primaire vroege "rigide" stabilisatie met behulp van een draadhechting of een draadhechting in combinatie met bottransplantaat van de achterste delen van de wervelkolom absoluut noodzakelijk is. De draadhechting wordt in verschillende uitvoeringen uitgevoerd. De meest betrouwbare is de achtvormige draadhechting, die de doornuitsteeksels van de gebroken en twee aangrenzende wervels vastlegt.

Om een dergelijke draadhechting aan te brengen, wordt met een dunne priem of elektrische boor een kanaal met een diameter van 0,5-1 mm geboord in het frontale vlak aan de basis van het doornuitsteeksel van de gedisloceerde wervel, en de wervels erboven en eronder. De gemaakte kanaaltjes worden voorzien van een roestvrijstalen draad in de vorm van een acht. De hechting kan ook achter de bogen worden aangebracht. Bij posterieure gecombineerde spondylodese wordt, naast het aanbrengen van een draadhechting, ook osteoplastische fixatie van het beschadigde deel van de wervelkolom uitgevoerd. Hiervoor wordt compact bot verwijderd uit de basis van de doornuitsteeksels en aangrenzende delen van de halve bogen totdat het sponsachtige, bloedende bot zichtbaar is. Dit bereidt het bed voor op het plaatsen van bottransplantaten. Een compact-sponsachtig bottransplantaat, afkomstig van de kam van de iliacale vleugel, wordt in het gevormde moederbed geplaatst.

Het transplantaat moet zo worden geplaatst dat het de boog van de verplaatste wervel en 1-2 wervels erboven en eronder bedekt. Het beste materiaal voor bottransplantatie is autograft bot. Als het om welke reden dan ook niet wenselijk is om een autograft te nemen, kan men homobot gebruiken dat bij lage temperaturen is geconserveerd. In geen geval kan men het eens zijn met de mening van EG Lubensky dat gevriesdroogd bot het beste materiaal voor deze doeleinden is.

Nadat het bottransplantaat of de bottransplantaten aan beide zijden van de doornuitsteeksels zijn gefixeerd, wordt een draadhechting aangebracht en wordt zorgvuldige hemostase uitgevoerd. Vervolgens worden gelaagde hechtingen op de wond aangebracht en antibiotica toegediend. Er wordt een aseptisch verband aangelegd.

Spondylodese van het laminectomiesegment van de wervelkolom kent enkele bijzonderheden. Bij verwijdering van 1-2 bogen, mits de gewrichtsuitsteeksels behouden blijven, verschilt de techniek niet van de hierboven beschreven techniek. Bij een uitgebreidere laminectomie lijkt posterieure spondylodese technisch moeilijk en vaak ineffectief, omdat het gebrek aan contact van de transplantaten met het botweefsel vaak leidt tot hun resorptie. Het bed voor het plaatsen van de transplantaten wordt gevormd aan de wortels van de bogen ter hoogte van de gewrichtsuitsteeksels, waar de transplantaten worden geplaatst. In deze gevallen is het noodzakelijk om nauw contact te maken met de basis van de dwarsuitsteeksels. Het is belangrijk om rekening te houden met de nabijheid van de arteria vertebralis en deze niet te beschadigen.

Indien later het falen van de posterieure spondylodese wordt vastgesteld en de wervelkolom niet stabiliseert, wordt in de tweede fase een anterieure spondylodese uitgevoerd. Tijdens de operatie wordt het bloedverlies snel en volledig gecompenseerd.

In de dagen direct na de operatie verschilt de verzorging van de patiënt niet veel van de postoperatieve verzorging die beschreven is bij occipitospondylodese.

Bij een interventie voor een dislocatie kan de craniale tractie op de 3e tot 4e dag na de operatie worden stopgezet. Na een interventie voor een fractuur-dislocatie en een dislocatie zonder significante schade aan het wervellichaam en indien er vertrouwen is in de betrouwbaarheid van de uitgevoerde fixatie, is het mogelijk om geen gipsverband aan te leggen. In twijfelgevallen is de meest betrouwbare aanvullende methode voor externe fixatie een craniothoracale gipsverband gedurende 1,5 tot 4 maanden.

Het tijdstip waarop het slachtoffer naar de poliklinische behandeling mag, hangt af van de aanwezigheid van gelijktijdig letsel aan het ruggenmerg en de hersenen. Bij afwezigheid van dit letsel kan het slachtoffer tussen de 12e en 14e dag naar de poliklinische behandeling.

Skelettractie van de schedelbotten corrigeert de bestaande afwijking vrij eenvoudig, maar het is niet mogelijk om deze in de gewenste positie te houden. Daarom werd besloten tot een posterieure gecombineerde spondylodese, die op dag 8 werd uitgevoerd.