Acute frontitis

Acute frontale sinusitis wordt gekenmerkt door een acute ontsteking van het slijmvlies van de voorhoofdsholte, die dezelfde stadia doorloopt (catarreel, exsudatief, purulent) als kenmerkend voor andere sinusitissoorten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Oorzaken van acute frontale sinusitis

De etiologie en pathogenese van acute frontale sinusitis zijn typerend voor gewone sinusitis; de symptomen, het klinisch beloop en de mogelijke complicaties worden bepaald door de anatomische positie en structuur van de frontale sinus, evenals de lengte en de grootte van het lumen van het fronto-nasale kanaal.

De incidentie van acute frontale sinusitis en de complicaties ervan, alsmede de ernst van het klinisch beloop, zijn rechtstreeks afhankelijk van de grootte (luchtigheid) van de frontale sinus, de lengte van het frontonasale kanaal en het lumen ervan.

Acute frontale sinusitis kan om een aantal van de volgende redenen voorkomen en kan verschillende klinische vormen aannemen.

• Volgens etiologie en pathogenese: banale rhinopathie, mechanisch of barometrisch trauma (baro- of aerosinusitis), stofwisselingsstoornissen, immuundeficiëntietoestanden, enz.
• Volgens pathomorfologische veranderingen: catarrale ontsteking, transsudatie en exsudatie, vasomotorische, allergische, purulente, ulceratief-necrotische, osteïtis.
• Volgens microbiële samenstelling: algemene microbiota, specifieke microbiota, virussen.
• Op basis van de symptomen (op basis van het overheersende kenmerk): zenuwachtig, secretoir, koortsig, etc.
• Volgens het klinische verloop: trage vorm, subacuut, acuut, hyperacuut met een algemene ernstige toestand en betrokkenheid van aangrenzende organen en weefsels bij het ontstekingsproces.
• Gecompliceerde vormen: orbitaal, retro-orbitaal, intracraniaal, enz.
• Leeftijdsgebonden vormen: net als alle andere vormen van sinusitis wordt er onderscheid gemaakt tussen frontale sinusitis bij kinderen, volwassenen en ouderen, elk met zijn eigen klinische kenmerken.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomen en klinisch beloop van acute frontale sinusitis

Patiënten klagen over constante of pulserende pijn in het voorhoofd, uitstralend naar de oogbol, naar de diepe delen van de neus, vergezeld van een gevoel van volheid en uitzetting in het gebied van de wenkbrauwbogen en de neusholte. Het bovenste ooglid, de binnenste oogcommissuur en het perioculaire gebied lijken oedeem en hyperemie te vertonen. Aan de aangedane zijde neemt de traanproductie toe, verschijnen er fotofobie en hyperemie van de sclera, soms anisocorie als gevolg van miosis aan de aangedane zijde. Op het hoogtepunt van het ontstekingsproces, wanneer de catarrale fase overgaat in de exsudatieve fase, verergert de pijn in het betreffende gebied, veralgemeend, neemt de intensiteit ervan 's nachts toe en wordt soms ondraaglijk, barstend en tranend. Aan het begin van de ziekte is de neusafscheiding schaars en wordt voornamelijk veroorzaakt door een ontsteking van het neusslijmvlies, waarvan het endoscopische beeld kenmerkend is voor acute catarrale rhinitis. Hoofdpijn verergert wanneer de neusafscheiding stopt, wat wijst op ophoping ervan in de ontstoken sinus. Het gebruik van topische decongestiva verbetert de neusademhaling, verwijdt het lumen van de middelste neusgang en herstelt de drainagefunctie van het frontale-neuskanaal. Dit leidt tot overvloedige afscheiding uit de corresponderende frontale sinus, die zich in de voorste delen van de middelste neusgang bevindt. Tegelijkertijd neemt de hoofdpijn af of verdwijnt. Alleen pijn blijft over bij palpatie van de frontale inkeping waardoor de mediale tak van de nervus supraorbitalis naar buiten treedt, een doffe hoofdpijn bij het schudden van het hoofd en bij het tikken op de wenkbrauwboog. Naarmate de afscheiding toeneemt, neemt het pijnsyndroom geleidelijk toe, stijgt de lichaamstemperatuur en verslechtert de algemene toestand van de patiënt opnieuw.

De bovenstaande symptomen verergeren 's nachts door een toegenomen zwelling van het neusslijmvlies: algemene hoofdpijn, pulserende uitstralende pijn naar de oogkas en de retromaxillaire regio, naar het gebied van het ganglion pterygopalatinum, dat een belangrijke rol speelt in de pathogenese van ontstekingen van alle voorste bijholten. Het ganglion pterygopalatinum, dat behoort tot het parasympathische zenuwstelsel, zorgt voor excitatie van de cholinerge structuren van de binnenkant van de neus en het slijmvlies van de bijholten, wat zich manifesteert door verwijding van de bloedvaten, verhoogde functionele activiteit van de slijmklieren en verhoogde permeabiliteit van celmembranen. Deze verschijnselen zijn van groot belang in de pathogenese van de betreffende ziekte en spelen een positieve rol bij de eliminatie van toxische producten uit de aangetaste bijholten.

Objectieve tekenen van acute frontale sinusitis

Bij onderzoek van het gezicht valt op dat er sprake is van een diffuse zwelling in het gebied van de wenkbrauwboog, de neuswortel, de binnenste ooghoek en het bovenste ooglid, zwelling van de buitenste oogbol en traanbuizen, zwelling in het gebied van de traancarus, hyperemie van de sclera en tranenvloed.

Bovenstaande veranderingen veroorzaken ernstige fotofobie. De huid in de bovengenoemde gebieden is hyperemisch, gevoelig voor aanraking en heeft een verhoogde temperatuur. Bij druk op de buitenste-onderhoek van de oogkas wordt een door Ewing beschreven pijnpunt zichtbaar, evenals pijn bij palpatie van de supraorbitale incisuur – het uitgangspunt van de nervus supraorbitalis. Een scherpe pijn van het neusslijmvlies in het gebied van de middelste neusholte wordt ook zichtbaar bij indirecte palpatie met een drukknopsonde.

Tijdens de anterieure rhinoscopie wordt slijm of mucopurulente afscheiding in de neusholtes waargenomen, die na verwijdering weer in de voorste delen van de middelste neusholte verschijnt. Bijzonder overvloedige afscheiding wordt waargenomen na anemisatie van de middelste neusholte met een adrenaline-oplossing. Het neusslijmvlies is sterk hyperemisch en oedemateus, de middelste en onderste neusschelpen zijn vergroot, wat de gemeenschappelijke neusholte vernauwt en de neusademhaling aan de zijde van het pathologische proces compliceert. Ook wordt unilaterale hyposmie waargenomen, voornamelijk mechanisch, veroorzaakt door oedeem van het neusslijmvlies en de toevoeging van ethmoïditis. Soms wordt objectieve cacosmie waargenomen, veroorzaakt door de aanwezigheid van een ulceratief-necrotisch proces in het gebied van de kaakholte. Soms zijn de middelste neusschelpen en het gebied rond de neusholte dunner, alsof ze zijn weggevreten.

De ontwikkeling van acute frontale sinusitis verloopt volgens dezelfde fasen als de hierboven beschreven acute sinusitis: spontaan herstel, herstel dankzij rationele behandeling, overgang naar de chronische fase, optreden van complicaties.

De prognose wordt bepaald door dezelfde criteria die gelden voor acute sinusitis en acute rhinoethmoiditis.

Diagnose van acute frontale sinusitis

De diagnose wordt gesteld op basis van de hierboven beschreven symptomen en het klinische beeld. Er moet rekening mee worden gehouden dat acute ontsteking, die in één sinus is begonnen, zich vaak via natuurlijke kanalen of hematogenetisch verspreidt naar aangrenzende sinussen, die mogelijk betrokken zijn bij het ontstekingsproces met een meer uitgesproken klinisch beeld en de primaire ontstekingshaard maskeren. Daarom is het bij het doelgericht diagnosticeren van bijvoorbeeld acute frontale sinusitis noodzakelijk om aandoeningen van andere bijholten uit te sluiten. Diaphanoscopie, thermografie of echografie (sinusscan) kunnen worden gebruikt als voorlopige diagnostische methoden, maar de belangrijkste methode is radiografie van de bijholten, uitgevoerd in verschillende projecties met een verplichte beoordeling van de röntgenfoto van de sinus wiggenbeen. In sommige gevallen, als niet-chirurgische behandeling onvoldoende effectief is en de klinische symptomen toenemen, wordt trepanopunctie van de sinus frontalis gebruikt.

Differentiële diagnostiek wordt voornamelijk uitgevoerd bij een exacerbatie van chronische, trage frontale sinusitis. Acute frontale sinusitis moet ook worden onderscheiden van acute sinusitis en acute rhinoethmoïditis. Indien na punctie en spoeling van de sinus maxillaris purulente afscheiding in de middelste neusgang, het voorste deel ervan, blijft verschijnen, wijst dit op de aanwezigheid van een ontstekingsproces in de frontale sinus.

Het pijnsyndroom bij acute frontale sinusitis moet worden onderscheiden van verschillende neuralgische gezichtssyndromen veroorzaakt door schade aan de takken van de nervus trigeminus, bijvoorbeeld van het syndroom van Charlin, veroorzaakt door neuralgie van de nervus cilionasalis (voorste takken van de nervus ethmoidales), meestal gepaard gaand met een ontsteking van het ethmoïdlabyrint: hevige pijn in de mediale ooghoek, uitstralend naar de neusbrug; unilaterale zwelling, hyperesthesie en hypersecretie van het neusslijmvlies; sclerale injectie, iridocyclitis (ontsteking van de iris en het corpus ciliare), hypopyon (pusophoping in de voorste oogkamer, die afdaalt tot in de ooghoek en een karakteristieke gelige sikkelvormige strook vormt met een horizontaal vlak), keratitis. Na anesthesie van het neusslijmvlies verdwijnen alle symptomen. Bovendien moet er onderscheid worden gemaakt tussen acute frontale sinusitis en secundaire purulente complicaties die ontstaan bij tumoren van de frontale sinus.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Behandeling van acute frontale sinusitis

De behandeling van acute frontale sinusitis verschilt niet fundamenteel van die van andere ontstekingsprocessen in de bijholten. Het belangrijkste principe is het verminderen van de zwelling van het slijmvlies van de frontale sinus, het herstellen van de drainagefunctie van de frontonasale doorgang en het bestrijden van infecties. Hiertoe worden alle bovengenoemde methoden gebruikt bij de behandeling van de maxillaire sinus en het zeefbeenlabyrint: systematisch intranasaal gebruik van decongestiva, toediening van een mengsel van adrenaline, hydrocortison en een geschikt antibioticum via een katheter in de frontale sinus. Bij aanwezigheid van formaties in de middelste neusgang (een soort polypoïd weefsel) die de werking van het frontonasale kanaal belemmeren, worden deze voorzichtig afgebeten of geaspireerd binnen de gezonde weefsels met behulp van endoscopische ripochirurgie. In ernstigere gevallen wordt trepanopunctie van de frontale sinus gebruikt. Trepanopunctie van de frontale sinus wordt uitgevoerd onder lokale infiltratieanesthesie.

Een voorlopig röntgenonderzoek van de bijholten wordt uitgevoerd met behulp van speciale röntgencontrastpunten in de fronto-nasale en laterale projecties om het optimale punctiepunt te bepalen. Er bestaan verschillende varianten van deze markeringen. De eenvoudigste zijn een kruisvormige markering (10x10 mm) voor een directe opname en een cirkel met een diameter van 5 mm voor een laterale opname, gesneden uit bladlood. De markeringen worden met plakband bevestigd aan het projectiegebied van de frontale sinus op de plaats van het verwachte maximale volume. De kruisvormige markering is een referentiepunt ten opzichte van de frontale omvang van de frontale sinus, de cirkelvormige markering ten opzichte van de grootste sagittale afmeting van de sinus. Bij het verwijderen van de markeringen wordt een patroon op de huid van het voorhoofd aangebracht dat overeenkomt met de positie van de markeringen, dat wordt gebruikt om het trepanatiepunt van de frontale sinus te bepalen. Er bestaan verschillende varianten van de apparaten die nodig zijn voor trepanatie, voornamelijk vervaardigd met behulp van ambachtelijke methoden. Elk instrument bestaat uit twee delen: een geleider in de vorm van een verkorte dikke naald, waaraan een speciale houder voor de II en III vingers van de linkerhand is gelast. Met behulp hiervan wordt de naald tegen het voorhoofd gedrukt en stevig op het bot bevestigd op de geselecteerde plaats, en een punctieboor, die in de vorm van een "mandrin" de geleider binnendringt. De lengte van de boor is maximaal 10 mm langer dan de geleider, maar niet zo lang dat deze tegen de achterwand rust bij het puncteren van de sinus. De boor is uitgerust met een ronde, geribbelde handgreep, waarmee de gebruiker boorbewegingen maakt met de boor in de geleider, waarbij hij het boorproces voortdurend gevoelig controleert. Het bereiken van het endosteum veroorzaakt een gevoel van "zachtheid", en penetratie in de frontale sinus - een gevoel van "falen". Het is belangrijk dat er minimale druk op de boor wordt uitgeoefend bij het penetreren van de sinus, om te voorkomen dat de boor ruw en diep in diepe secties penetreert met het risico op letsel aan de hersenwand. Bevestig vervolgens de geleidedraad stevig aan het bot, zonder ook maar de geringste verschuiving ten opzichte van het gat in het voorhoofdsbeen toe te staan. Verwijder de boor en plaats in plaats daarvan een stijve kunststof geleidedraad. Houd de geleidedraad vervolgens in de sinus, verwijder de metalen geleidedraad en breng een speciale metalen of kunststof canule in de sinus langs de kunststof geleidedraad, die met tape aan de huid van het voorhoofd is bevestigd. Deze canule wordt gebruikt om de sinus te spoelen en er medicinale oplossingen in te brengen. Sommige auteurs bevelen microtrepanatie van de voorhoofdsholte aan na een kleine incisie 2 mm boven de frontonasale hechting, met behulp van een micromill. Vóór de trepanopunctie van de voorhoofdsholte wordt het slijmvlies van de middelste neusholte zorgvuldig verdoofd.

Chirurgische behandeling met brede opening van de frontale sinus en de vorming van een kunstmatig frontonasaal kanaal is alleen geïndiceerd in geval van purulente complicaties van aangrenzende organen en intracraniële complicaties (osteomyelitis van de schedelbeenderen, leptomeningitis, abces van de frontale kwab, tromboflebitis van de veneuze plexus van de oogkas, trombose van de sinus cavernosus, flegmon van de oogkas, RBN ZN, enz.). In deze gevallen wordt chirurgische ingreep alleen uitgevoerd via externe toegang met behulp van een frees of beitels, met uitsluiting van het gebruik van beitels en hamers, aangezien de hamermethode voor het verwijderen van botweefsel leidt tot hersenschuddingen en trillingen in de schedelorganen, wat op zijn beurt bijdraagt aan de mobilisatie van microtrombi en hun migratie door de bloedvaten en de introductie van infectie in verre gebieden van de hersenen. Curettage van het slijmvlies moet praktisch worden uitgesloten, omdat dit de vernietiging van barrières en het openen van veneuze kanalen bevordert, wat diffuse verspreiding van de infectie mogelijk maakt. Alleen oppervlakkige pathologische formaties komen in aanmerking voor verwijdering, met name die welke de trechter blokkeren (granulatieweefsel, purulente stolsels, gebieden met necrotisch bot, polypoïde en cystische formaties, enz.).