Acuut ademhalingsfalen

Acuut respiratoir falen is een aandoening die wordt gekenmerkt door verstoring van de normale gassamenstelling van het arteriële bloed: toevoer van voldoende zuurstof aan het arteriële bloed en verwijdering van de overeenkomstige hoeveelheid koolstofdioxide uit het veneuze bloed naar de alveoli. Verstoring van de pulmonale gasuitwisseling leidt tot een afname van paO2 ₍ hypoxemie ₎ en een toename van paCO2 ( _hypercapnie ). Het diagnostische criterium voor acuut respiratoir falen is een afname van paO2 onder ₅₀ mm Hg en/of paCO2 _{boven 50mm} Hg bij afwezigheid van _{intracardiale shunting. Echter, zelfs met normale bloedgasparameters kan acuut respiratoir falen zich ontwikkelen als gevolg van de belasting vanhet} uitwendige ademhalingsapparaat; in dergelijke gevallen wordt de diagnose alleen gesteld op basis van klinische gegevens. Respiratoir falen is een syndroom dat kenmerkend is voor verschillende ziekten. Bepaalde anatomische en fysiologische kenmerken van de ademhalingsorganen bij kinderen predisponeren voor de ontwikkeling van het acuut respiratoir falen-syndroom.

Anatomische en fysiologische kenmerken van het ademhalingsstelsel bij kinderen:

• "uitademende" structuur van de borstkas;
• lage absolute waarden van het ademhalingsvolume en de “dode ruimte”;
• fysiologische tachypneu;
• nauwe luchtwegen;
• zwakte van de ademhalingsspieren;
• relatief lagere oppervlakteactieve activiteit.

Drie soorten acute respiratoire insufficiëntie:

• hypoxemisch;
• hypercapnisch;
• gemengd.

Hypoxemische (shuntodiffusie) acute respiratoire insufficiëntie - onvoldoende zuurstofvoorziening van het bloed bij relatief adequate ventilatie: lage pa O₂ _incombinatie met normale of licht verlaagde pa _CO₂. Het belangrijkste kenmerk is een verstoring van de alveolair-capillaire perfusie met intrapulmonale shunting van bloed zonder verandering _van de alveolaire ventilatie. Het alveolair-capillaire zuurstofverschil is vergroot.

Hypercapnische (ventilatie) acute respiratoire insufficiëntie - een daling van de p _·aO₂met een toename van de p _·aCO₂ als gevolg van primaire hyperventilatie met een daaropvolgende scherpe afname van het ventilatievolume en ernstige hypercapnie. De basis is een pathologische toename van de ventilatie-perfusieverhoudingen met scherpe alveolaire hypoventilatie.

Gemengde acute respiratoire insufficiëntie manifesteert zich door hyperventilatie, een vergroting van het alveolair-capillaire verschil. Hypoxemie is minder uitgesproken dan bij hypoxemisch acuut respiratoir falen.

Pathologische mechanismen van acuut respiratoir falen.

• Onvoldoende ventilatie.
• Schending van de ventilatie-perfusierelatie.
• Intrapulmonale rechts-links shunt.
• Schending van de alveolair-capillaire diffusie.

In de pediatrische praktijk is de meest voorkomende stoornis de ventilatie-perfusieverhouding en zelden de alveolair-capillaire diffusie.

Elke leeftijdsgroep heeft zijn eigen meest voorkomende oorzaken van acuut respiratoir falen. Bij pasgeborenen wordt acuut respiratoir falen het vaakst waargenomen bij prematuren en kinderen met aangeboren hart- en longafwijkingen. Bij kinderen van 1 tot 2 jaar zijn luchtweginfecties en hartaandoeningen de meest voorkomende oorzaken van acuut respiratoir falen, en bij kinderen van 7 tot 12 jaar bronchiale astma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Spoedeisende hulp bij acuut respiratoir falen

Acute subgecompenseerde en gedecompenseerde larynxstenose, vaak voorkomend bij mechanisch trauma, is een kritieke aandoening die, indien de spoedeisende hulp onvoldoende is, fatale gevolgen kan hebben. Problemen die ontstaan bij het uitvoeren van een specifieke therapeutische handeling gericht op het herstellen van de doorgankelijkheid van de bovenste luchtwegen, doen zich doorgaans het vaakst voor in omstandigheden die zich niet lenen voor spoedeisende hulp, dat wil zeggen in de prehospitale fase.

Volgens het Bureau voor Forensische Geneeskunde in Sint-Petersburg stierven tussen 1995 en 1997 4474 mensen aan mechanische asfyxie, wat neerkomt op meer dan 20% van het totale aantal gewelddadige sterfgevallen. Direct door aspiratie van vreemde voorwerpen stierven in drie jaar tijd 252 patiënten, wat neerkomt op ongeveer 6% van het totale aantal gevallen van asfyxie veroorzaakt door mechanische factoren.

Een van de mogelijke oorzaken van ademhalingsfalen bij slachtoffers met mechanische verwondingen kan tongretractie zijn als gevolg van een comateuze toestand, slaap veroorzaakt door medicijnen en andere oorzaken. Om de doorgankelijkheid van de luchtwegen in dit geval te garanderen, is het noodzakelijk om de technieken van Safar toe te passen:

• hoofdstrekking (met voorzichtigheid uitgevoerd, aangezien een verwonding schade aan de nekwervelkolom kan veroorzaken);
• tractie van de onderkaak naar voren en omhoog;
• hoofd draaien.

Als deze eenvoudige technieken de luchtwegen niet volledig herstellen, wordt er, met voldoende anesthesie, een orofaryngeale luchtweg met een stijf mondstuk in het slachtoffer geplaatst.

Een veelvoorkomende oorzaak van acuut respiratoir falen dat optreedt bij mechanische verwondingen is het aspiratiesyndroom. De stroom van zure maaginhoud in de tracheobronchiaalboom vormt een reële bedreiging voor het leven van slachtoffers met shockveroorzakend trauma. Noodmaatregelen om aspiratie te voorkomen zijn onder andere: maagsonde, het uitvoeren van de Selik-manoeuvre - het hoofd van het slachtoffer in een verhoogde positie brengen, het voorzichtig verwijderen van inhoud uit de mondholte en, tot slot, snel uitgevoerde intubatie. Dit laatste beschermt ten eerste de luchtwegen tegen herhaaldelijk binnendringen van orale inhoud en creëert ten tweede gunstige omstandigheden voor kunstmatige beademing van de longen en reiniging van de tracheobronchiaalboom.

Wanneer bloed, hersenvocht en maagsap in de luchtpijp en de bronchiën stromen, worden deze gespoeld met een 1% soda-oplossing en indien mogelijk wordt de wasoplossing volledig uit de longen verwijderd (saneringsbronchoscopie). Hierna worden antibiotica en glucocorticoïde hormonen in de tracheobronchiaalboom geïnjecteerd.

In de zeldzame gevallen waarin tracheale intubatie om een of andere reden mislukt (traumatische vervorming van het kraakbeen van het strottenhoofd, moeilijkheden bij het bepalen van de locatie van de glottis door ernstig oedeem, anatomische kenmerken, enz.), is het noodzakelijk om over te gaan tot een spoedconicotracheostomie. Bij tijdsgebrek kan dit het beste worden uitgevoerd met behulp van een conicotracheostomie-instrument. Dit is een dunwandige canule met een hoek van 90°, een binnendiameter van minimaal 4 mm en een mandrijn in het lumen, waarvan het dubbelzijdige uiteinde 8-10 mm buiten de canule uitsteekt.

Zoals te zien is, kunnen zelfs canules met een kleine diameter die in de pediatrische praktijk worden gebruikt, geschikt zijn voor het herstellen van de doorgankelijkheid van de bovenste luchtwegen in situaties die als reanimatie worden beschouwd. Een redelijke keuze van de canulediameter is cruciaal voor het garanderen van adequate spontane en geforceerde beademing, en moet zo minimaal en zo min mogelijk traumatisch zijn bij het uitvoeren van conicotracheocentese. Een universele set voor conicotracheostomie bestaat uit vijf instrumenten met verschillende diameters (van 2 tot 8 mm) die in een container worden geplaatst waarin een abacteriële omgeving wordt gehandhaafd.

Conicotracheotomen worden rondom in een container geplaatst op speciale steunplatforms. Deze containers vervullen een beschermende functie en zorgen ervoor dat de snij-eigenschappen van de lancetvormige punt van de mandrijn langdurig behouden blijven. De container is hermetisch afgesloten met een deksel met sluiting die de steriliteit van het instrument tijdens transport garandeert. De betrouwbaarheid van dit onderdeel van het instrument is ook van groot belang voor het behoud van de integriteit van het instrument tijdens transport.

De invloed van de binnendiameter op de grootte van de gasmengseldruk tijdens het inademen

Canulediameter, mm	Inspiratoire druk, cm H2O
2	20-22
4	10-12
6	5-6
8	3-4

De techniek voor het puncteren van het ligamentum conica of de interannulaire ruimte is eenvoudig en de hele manipulatie duurt enkele seconden. De volgorde van de handelingen is als volgt: na behandeling van de punctieplaats met een antiseptische oplossing wordt de trachea gefixeerd tussen de wijs- en middelvinger van de linkerhand. Vervolgens wordt in de lengterichting een inkeping van ongeveer 4-5 mm in de huid gemaakt en wordt de trachea strikt langs de middellijn gepuncteerd met een mandrelperforator die in de canule wordt geplaatst (het instrument in gemonteerde toestand). Nadat de punt van de perforator het lumen van de trachea is binnengedrongen, treedt een gevoel van "falen" op. Vervolgens, naarmate het instrument verder beweegt, wanneer het "intrede"-gedeelte van de mandrel en de canule zich in het lumen van de trachea bevinden, wordt de mandrel verwijderd.

De juiste positie van de canule wordt gecontroleerd door het geluid dat de luchtstroom produceert wanneer de mandrijn wordt verwijderd. Vervolgens wordt de canule (al zonder mandrijn met perforator) opgeschoven tot de flens stopt op het oppervlak van de nek, waarna deze wordt gefixeerd met een verband of pleister.

Met de Conicotracheotoom Kit worden de mogelijkheden van de verzorger vergroot, doordat de ventilatieopening vergroot kan worden door het achtereenvolgens gebruiken van hulpmiddelen met verschillende diameters, waarbij elk Conicotoom van een hogere maat als dilatator kan worden gebruikt.

Het gebruik van het apparaat bij acute obstructie van de bovenste luchtwegen heeft belangrijke voordelen ten opzichte van de tracheostomiechirurgie, vooral in omstandigheden die zich hiervoor niet lenen (prehospitale fase).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ademhalingsondersteuning bij patiënten met herstelde luchtwegopenheid

De keuze van de beademingstherapie voor patiënten met herstelde doorgankelijkheid van de bovenste luchtwegen die lijden aan hypoxische hypoxie hangt van veel factoren af, waarvan de belangrijkste zijn:

• mate van ademhalingsmoeilijkheden;
• aanwezigheid van andere soorten schade;
• voorwaarden voor het verlenen van noodhulp;
• kwalificatie van medisch personeel;
• uitgerust met ademhalingsapparatuur.

Naast traditionele methoden voor de correctie van hypoxische hypoxie kan hoogfrequente beademing (HF ALV) worden toegepast. De introductie hiervan in de spoedeisende hulp heeft de effectiviteit van reanimatiemaatregelen in de prehospitale fase aanzienlijk vergroot, d.w.z. in de moeilijkste omstandigheden en de minst geschikte omstandigheden voor het verlenen van gekwalificeerde zorg.

Een belangrijk obstakel voor de verspreiding van dit type kunstmatige longbeademing is het gebrek aan massaal geproduceerde apparaten. Het ontwerp hiervan moet voldoen aan eisen die rekening houden met de bedrijfsomstandigheden en de omvang van de hulpverlening in de prehospitale fase. Het apparaat moet eenvoudig te bedienen zijn, vrij compact, een universele stroombron hebben en een laag zuurstofverbruik.

De resultaten van de arteriële bloedgasanalyse wijzen op een normalisatie van de koolstofdioxidespanning en een significant grotere toename van de zuurstofspanning (meer dan 1,5 keer) met HF ALV in vergelijking met de traditionele methode. Op basis hiervan bestaan de vooruitzichten voor het gebruik van de HF ALV-methode bij spoedeisende hulp in de prehospitale fase uit het adequaat elimineren van hypoxemie en het daarmee creëren van gunstige omstandigheden voor het herstel en de normalisatie van de hartfunctie tijdens reanimatie.

Correctie van ademhalingsstoornissen bij thoracaal trauma

De ernstigste onderdelen van thoracaal trauma (afhankelijk van het klinische beloop) zijn kneuzingen en rupturen van de longen, die vaak gepaard gaan met pneumothorax en hemothorax. Een spanningspneumothorax is bijzonder levensbedreigend vanwege de verhoogde intrapleurale druk, die niet alleen leidt tot compressie van de long, maar ook tot verplaatsing van de mediastinale organen met als gevolg een snelle ontwikkeling van pulmonale-cardiale insufficiëntie.

Indien het nodig is om het slachtoffer over te brengen naar kunstmatige beademing (voor vitale indicaties) en hij een spanningspneumothorax heeft, is de eerste noodmaatregel volgens de Belau-methode drainage van de pleuraholte in de tweede intercostale ruimte langs de midclaviculaire lijn met een naald met klep of een plastic slangetje, waarvan het vrije uiteinde is ondergedompeld in een vat met vloeistof. De procedure voor het draineren van de pleuraholte bij een spanningspneumothorax moet worden uitgevoerd ongeacht het type beademing, maar altijd vóór of gelijktijdig met de start van de kunstmatige beademing.

Ernstige ademhalingsstoornissen zijn ook kenmerkend voor een open pneumothorax. In dit geval wordt de ernst van het letsel veroorzaakt door snel toenemende hypoxemie, die ontstaat als gevolg van gaswisselingsstoornissen, voornamelijk in de ingeklapte long. De intrapleurale drukval die optreedt tijdens het ademen, leidt tot flotatie van het mediastinum en de verplaatsing van lucht van de ingeklapte long naar de functionerende long tijdens het inademen en in omgekeerde richting - tijdens het uitademen.

De aandoeningen die in deze gevallen ontstaan, vereisen een spoeddrainage van de pleuraholte met behulp van twee drains in respectievelijk de tweede en zesde intercostale ruimte, langs de midclaviculaire en achterste axillaire lijnen, gevolgd door actieve aspiratie totdat de ingeklapte long volledig is rechtgetrokken en beademingstherapie wordt toegepast.

Een veelvoorkomende oorzaak van posttraumatisch respiratoir falen bij gesloten thoraxtrauma zijn meervoudige fracturen van de ribben en het borstbeen. Schendingen van het ribbenraamwerk leiden tot significante veranderingen in de biomechanica van de ademhaling, beperking van de mobiliteit van de ribbenkast en, als gevolg daarvan, tot gaswisselingsstoornissen die zich manifesteren in snel toenemende hypoxemie. Daarom is het herstellen van het verstoorde ribbenraamwerk een van de belangrijkste therapeutische maatregelen gericht op het corrigeren van gaswisselingsstoornissen en het normaliseren van de ventilatie-perfusieverhoudingen in de longen. Een van de effectieve methoden om de costale klep te elimineren is extramedullaire osteosynthese.

[ 9 ], [ 10 ]

Epidurale en retropleurale anesthesie bij patiënten met thoracaal trauma

De ernst van de aandoening bij slachtoffers met een thoracaal trauma wordt verergerd door het ernstige pijnsyndroom, dat de ventilatie-perfusieverhoudingen in de longen aanzienlijk verstoort. De pijn die optreedt bij slachtoffers met meerdere ribfracturen en pleuraletsel is bijzonder moeilijk te verdragen.

Verschillende pijnstillers en hun combinaties met sedativa, evenals verschillende soorten blokkades, worden traditioneel gebruikt om pijn te verlichten. Bij fracturen van 1-2 ribben is het raadzaam om intercostale blokkades te gebruiken, en bij slachtoffers met meerdere ribfracturen epidurale blokkades. Deze bieden effectieve pijnverlichting en helpen de ventilatie-perfusieverhoudingen in de longen te normaliseren. Anesthesie die wordt toegepast in de vroege fase van een trauma (tegen de achtergrond van infusietherapie en stabilisatie van de hemodynamische parameters) kan echter niet als veilig worden beschouwd vanwege de waarschijnlijke ontwikkeling van arteriële hypotensie, die kan worden veroorzaakt door relatieve hypovolemie, zelfs in gevallen waarin de dosis lokaal anestheticum strikt individueel wordt gekozen, rekening houdend met de ernst van de toestand van de patiënt.

Retropleurale anesthesie (RPA) heeft een goed therapeutisch effect bij deze aandoeningen. Net als bij epidurale anesthesie beïnvloedt het in de retropleurale ruimte ingebrachte anestheticum de sensorische en motorische wortels van het ruggenmerg, evenals de sympathische ganglia, en heeft zo een gunstig effect op de externe ademhaling, zonder de systemische hemodynamiek significant te beïnvloeden.

De actieve introductie van dit type geleidingsanesthesie op de intensive care werd niet alleen bepaald door het goede pijnstillende effect en de relatief eenvoudige toepassingstechniek, maar ook door het minimale aantal complicaties, waarvan het risico bij slachtoffers met shock aanzienlijk kan zijn.

Het gebruik van retropleurale anesthesie als methode voor pijnbestrijding bij gesloten gecombineerd thoraxtrauma heeft een duidelijk klinisch effect, dat bestaat uit een minder uitgesproken, maar wel voldoende analgesie en een milder hemodynamisch effect in vergelijking met epidurale blokkade, wat ongetwijfeld de prioriteit van deze methode bij de behandeling van slachtoffers met shock veroorzakende trauma's aangeeft.

In klinische situaties waarin (ondanks het herstel van het ribbenkastgestel, adequate pijnbestrijding en rationele zuurstoftherapie) de symptomen van ademhalingsfalen blijven toenemen, is het noodzakelijk om toevlucht te nemen tot langdurige kunstmatige beademing van de longen als een onvermijdelijke manier om de ribbenkast te stabiliseren.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]