Harttumoren: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Harttumoren kunnen primair (goedaardig of kwaadaardig) of gemetastaseerd (kwaadaardig) zijn. Myxoom, een goedaardige primaire tumor, is de meest voorkomende neoplasma van het hart. Tumoren kunnen zich vanuit elk weefsel in het hart ontwikkelen. Ze kunnen een obstructie van de hartklep of uitstroombaan, trombo-embolie, aritmie of pericardiale pathologie veroorzaken. De diagnose wordt gesteld door middel van echocardiografie en biopsie. De behandeling van goedaardige tumoren bestaat meestal uit chirurgische resectie; recidieven komen vaak voor. De behandeling van gemetastaseerde laesies is afhankelijk van het type tumor en de oorsprong ervan; de prognose is over het algemeen slecht.

De incidentie van primaire harttumoren die bij autopsie worden ontdekt, is minder dan 1 op de 2000 personen. Metastasen worden 30 tot 40 keer vaker gevonden. Primaire harttumoren ontwikkelen zich meestal in de hartspier of het endocard, maar kunnen ook ontstaan in het hartklepweefsel, bindweefsel of het hartzakje.

[ 1 ]

Goedaardige primaire harttumoren

Goedaardige primaire tumoren zijn onder meer myxomen, papillaire fibroelastomen, rhabdomyomen, fibromen, hemangiomen, teratomen, lipomen, paragangliomen en pericardiale cysten.

Myxoom is de meest voorkomende tumor en vertegenwoordigt 50% van alle primaire harttumoren. De prevalentie bij vrouwen is 2-4 keer hoger dan bij mannen, hoewel mannen vaker worden getroffen in zeldzame familiale vormen (Carney-complex). Ongeveer 75% van de myxomen is gelokaliseerd in het linker atrium, de rest in andere kamers van het hart als een enkele tumor of (minder vaak) meerdere formaties. Ongeveer 75% van de myxomen is gesteeld; ze kunnen door de mitralisklep heen prolapseren en de ventriculaire vulling tijdens de diastole belemmeren. De overige myxomen zijn solitair of verspreiden zich over een brede basis. Myxomen kunnen mucoïd, glad, hard en gelobd zijn, of broos en structuurloos. Brosse, ongevormde myxomen verhogen het risico op systemische embolie.

Carnecomplex is een erfelijk, autosomaal dominant syndroom dat wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van recidiverende cardiale myxomen, soms in combinatie met cutane myxomen, myxomateuze fibroadenomen van de melkklieren, gepigmenteerde huidafwijkingen (lentigines, sproeten, blauwe naevi), multipele endocriene neoplasie (primaire gepigmenteerde nodulaire adrenocorticale aandoening die het syndroom van Cushing veroorzaakt, hypofyseadenoom met overmatige synthese van groeihormoon en prolactine, testistumoren, schildklieradenoom of -kanker, ovariumcysten), psammomateuze melanotische schwannomen, adenomen van de melkgangen en osteochondromyxomen. De leeftijd bij diagnose van de ziekte is vaak jong (gemiddeld 20 jaar), patiënten hebben multipele myxomen (vooral in de ventrikels) en een hoog risico op terugkeer van het myxoom.

Papillaire fibroelastomen zijn de op één na meest voorkomende goedaardige primaire tumor. Het zijn avasculaire papillomen die overwegend voorkomen op de aorta- en mitralisklep. Mannen en vrouwen worden in gelijke mate getroffen. Fibroelastomen hebben papillaire vertakkingen die vanuit een centrale kern groeien en lijken op zeeanemonen. Ongeveer 45% is gesteeld. Ze veroorzaken geen klepdisfunctie, maar verhogen wel het risico op embolie.

Rabdomyomen vormen 20% van alle primaire harttumoren en 90% van alle harttumoren bij kinderen. Rabdomyomen treffen voornamelijk zuigelingen en kinderen, van wie 50% ook tubereuze sclerose heeft. Rabdomyomen zijn meestal multipel en bevinden zich intramuraal in het septum of de vrije wand van de linker hartkamer, waar ze het geleidingssysteem van het hart beschadigen. De tumor ziet eruit als stevige, witte lobben die doorgaans met de leeftijd afnemen. Een minderheid van de patiënten ontwikkelt tachyaritmieën en hartfalen als gevolg van een obstructie van de uitstroombaan van de linker hartkamer.

Fibromen komen ook voornamelijk voor bij kinderen. Ze worden geassocieerd met talgklieradenomen van de huid en niertumoren. Fibromen komen vaker voor op klepweefsel en kunnen ontstaan als reactie op ontstekingen. Ze kunnen het geleidingssysteem van het hart comprimeren of binnendringen, wat leidt tot hartritmestoornissen en plotseling overlijden. Sommige fibromen maken deel uit van een syndroom met algemene toename van de lichaamsgrootte, keratocytose van de kaak, skeletafwijkingen en diverse goedaardige en kwaadaardige tumoren (Gorlin-syndroom of basaalcelnaevus).

Hemangiomen vormen 5-10% van de goedaardige tumoren. Ze veroorzaken bij een klein aantal patiënten klachten. Meestal worden ze bij toeval ontdekt tijdens onderzoeken die om een andere reden worden uitgevoerd.

Pericardiale teratomen komen voornamelijk voor bij zuigelingen en kinderen. Ze hechten zich vaak aan de basis van grote bloedvaten. Ongeveer 90% bevindt zich in het voorste mediastinum, de rest voornamelijk in het achterste mediastinum.

Lipomen kunnen op elke leeftijd voorkomen. Ze zijn gelokaliseerd in het endocard of epicard en hebben een brede basis. Veel lipomen zijn asymptomatisch, maar sommige belemmeren de bloedstroom of veroorzaken hartritmestoornissen.

Paragangliomen, waaronder feochromocytomen, komen zelden voor in het hart; ze bevinden zich meestal aan de basis van het hart, nabij de uiteinden van de nervus vagus. Deze tumoren kunnen symptomen van catecholaminesecretie vertonen.

Pericardiale cysten kunnen op een thoraxfoto lijken op een harttumor of pericardiale effusie. Ze zijn meestal asymptomatisch, hoewel sommige cysten drukklachten kunnen veroorzaken (bijv. pijn op de borst, kortademigheid, hoesten).

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kwaadaardige primaire harttumoren

Kwaadaardige primaire tumoren omvatten sarcomen, pericardiale mesothelioom en primaire lymfomen.

Sarcoom is de meest voorkomende maligne en de op één na meest voorkomende primaire harttumor (na myxoom). Sarcomen komen voornamelijk voor bij volwassenen van middelbare leeftijd (gemiddelde leeftijd 41 jaar). Bijna 40% zijn angiosarcomen, waarvan de meeste ontstaan in het rechteratrium en het pericardium aantasten, wat leidt tot obstructie van de instroombaan van het rechterventrikel, pericardtamponade en longmetastasen. Andere typen zijn onder andere ongedifferentieerd sarcoom (25%), maligne fibreus histiocytoom (11-24%), leiomyosarcoom (8-9%), fibrosarcoom, rhabdomyosarcoom, liposarcoom en osteosarcoom. Deze tumoren ontstaan meestal in het linkeratrium en veroorzaken mitralisklepobstructie en hartfalen.

Pericardiaal mesothelioom is zeldzaam, kan op elke leeftijd voorkomen en treft vaker mannen dan vrouwen. Het veroorzaakt tamponade en kan uitzaaien naar de wervelkolom, aangrenzende weke delen en de hersenen.

Primair lymfoom is uiterst zeldzaam. Het ontwikkelt zich meestal bij mensen met aids of andere immuungecompromitteerde personen. Deze tumoren groeien snel en veroorzaken hartfalen, hartritmestoornissen, tamponade en vena cava superior-syndroom (SVCS).

Metastatische harttumoren

Long- en borstkanker, wekedelensarcoom en niercelcarcinoom zijn de meest voorkomende bronnen van hartmetastasen. Maligne melanoom, leukemie en lymfoom metastaseren vaak naar het hart, maar de metastasen zijn mogelijk niet klinisch significant. Wanneer Kaposi-sarcoom zich systemisch verspreidt bij immuungecompromitteerde patiënten (meestal patiënten met aids), kan het zich naar het hart verspreiden, maar klinisch significante hartcomplicaties zijn zeldzaam.

Symptomen van harttumoren

Harttumoren veroorzaken symptomen die kenmerkend zijn voor veel vaker voorkomende ziekten (bijvoorbeeld hartfalen, beroerte, coronaire hartziekte). De manifestaties van goedaardige primaire harttumoren zijn afhankelijk van het type tumor, de locatie, de grootte en het vermogen om te desintegreren. Ze worden geclassificeerd als extracardiaal, intramyocardiaal en intracavitair.

Symptomen van extracardiale tumoren kunnen subjectief of organisch/functioneel zijn. De eerste, koorts, koude rillingen, lethargie, artralgie en gewichtsverlies, worden uitsluitend veroorzaakt door myxomen, mogelijk door cytokinesynthese (bijv. interleukine-6); petechiën kunnen aanwezig zijn. Deze en andere manifestaties kunnen worden verward met infectieuze endocarditis, bindweefselziekte en stille maligniteit. Andere symptomen (bijv. kortademigheid, ongemak op de borst) zijn het gevolg van compressie van de hartkamers of kransslagaders, pericardiale irritatie of harttamponade veroorzaakt door tumorgroei of bloeding in het pericard. Pericardiale tumoren kunnen pericardiale wrijving veroorzaken.

Symptomen van intramyocardiale tumoren zijn onder andere aritmieën, meestal atrioventriculair of intraventriculair blok, of paroxysmale supraventriculaire of ventriculaire tachycardieën. De oorzaak zijn tumoren die het geleidingssysteem comprimeren of binnendringen (met name rhabdomyomen en fibromen).

De manifestaties van intracavitaire tumoren worden veroorzaakt door een disfunctie van de hartkleppen en/of een obstructie van de bloedstroom (ontwikkeling van klepstenose, klepinsufficiëntie of hartfalen) en in sommige gevallen (met name bij myxomateuze myxomen) door embolie, trombi of tumorfragmenten in de systemische bloedsomloop (hersenen, kransslagaders, nieren, milt, ledematen) of longen. De symptomen van intracavitaire tumoren kunnen variëren afhankelijk van een verandering in lichaamshouding, waardoor de hemodynamiek en de fysieke krachten die op de tumor inwerken, veranderen.

Myxomen veroorzaken meestal een combinatie van subjectieve en intracavitaire symptomen. Ze kunnen een diastolisch geruis veroorzaken, vergelijkbaar met mitralisklepstenose, maar de luidheid en locatie ervan variëren met elke hartslag en met de lichaamshouding. Ongeveer 15% van de gesteelde myxomen in het linker atrium produceert een karakteristiek ploppend geluid wanneer ze tijdens de diastole de mitralisklepopening in glijden. Myxomen kunnen ook hartritmestoornissen veroorzaken. Het fenomeen van Raynaud en trommelstokvingers komen minder vaak voor, maar zijn mogelijk.

Fibro-elastomen, vaak toevallig ontdekt bij autopsie, zijn meestal asymptomatisch, maar kunnen een bron zijn van systemische embolie. Rhabdomyomen zijn meestal asymptomatisch. Fibromen veroorzaken aritmieën en plotselinge dood. Hemangiomen zijn meestal asymptomatisch, maar kunnen extracardiale, intramyocardiale of intracavitaire symptomen veroorzaken. Teratomen veroorzaken ademhalingsmoeilijkheden en cyanose als gevolg van compressie van de aorta en longslagader, of het WPW-syndroom.

De manifestaties van maligne harttumoren zijn acuter en progressiever. Hartsarcomen veroorzaken doorgaans symptomen van obstructie van de ventriculaire instroombaan en harttamponade. Mesothelioom veroorzaakt verschijnselen van pericarditis of harttamponade. Primair lymfoom veroorzaakt refractair progressief hartfalen, tamponade, aritmieën en het WPW-syndroom. Metastatische harttumoren kunnen zich presenteren met plotselinge hartvergroting, tamponade (door snelle ophoping van hemorragische effusie in de hartzakjes), hartblok, andere aritmieën of plotseling onverklaarbaar hartfalen. Koorts, malaise, gewichtsverlies, nachtelijk zweten en verlies van eetlust kunnen ook voorkomen.

Diagnose van harttumoren

De diagnose, die vaak pas laat wordt gesteld omdat de klinische verschijnselen lijken op die van veel vaker voorkomende aandoeningen, wordt bevestigd door echocardiografie en weefseltypering tijdens een biopsie. Transoesofageale echocardiografie visualiseert atriumtumoren beter, en transthoracale echocardiografie visualiseert ventriculaire tumoren beter. Bij twijfelachtige resultaten wordt radio-isotopenscanning, CT of MRI gebruikt. Contrastventriculografie tijdens hartkatheterisatie is soms noodzakelijk. Een biopsie wordt uitgevoerd tijdens een katheterisatie of open thoracotomie.

Bij myxomen gaat uitgebreid onderzoek vaak vooraf aan echocardiografie, omdat de symptomen van de ziekte aspecifiek zijn. Bloedarmoede, trombocytopenie, leukocytose, verhoogde bezinkingssnelheid (ESR), C-reactief proteïne (CRP) en γ-globulinen komen vaak voor. ECG-gegevens kunnen wijzen op een vergroting van het linker atrium. Routinematige thoraxfoto's tonen in sommige gevallen calciumafzettingen in myxomen van het rechter atrium of teratomen die als massa's in het voorste mediastinum worden gedetecteerd. Myxomen worden soms gediagnosticeerd wanneer tumorcellen worden aangetroffen in operatief verwijderde embolieën.

Hartritmestoornissen en hartfalen met kenmerken van tubereuze sclerose wijzen op rhabdomyomen of fibromen. Nieuwe hartsymptomen bij een patiënt met een bekende extracardiale maligniteit wijzen op hartmetastasen; thoraxfoto's kunnen bizarre veranderingen in de hartcontour laten zien.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Behandeling van harttumoren

De behandeling van goedaardige primaire tumoren bestaat uit chirurgische excisie gevolgd door periodieke echocardiografie gedurende ten minste 5-6 jaar voor tijdige diagnose van recidief. Tumoren worden geëxcideerd, tenzij een andere ziekte (bijv. dementie) een contra-indicatie vormt voor een operatie. Een operatie geeft meestal goede resultaten (95% overleving na 3 jaar). Uitzonderingen zijn rhabdomyomen, waarvan de meeste spontaan in regressie gaan en geen behandeling behoeven, en pericardiale teratomen, waarvoor een spoedpericardese nodig kan zijn. Patiënten met fibro-elastoom kunnen een hartklepreparatie of -vervanging nodig hebben. Bij meerdere rhabdomyomen of fibromen is een chirurgische behandeling meestal niet effectief en is de prognose binnen 1 jaar na diagnose slecht; de 5-jaarsoverleving kan minder dan 15% bedragen.

De behandeling van kwaadaardige primaire tumoren is meestal palliatief (bijvoorbeeld radiotherapie, chemotherapie, behandeling van complicaties) omdat de prognose slecht is.

De behandeling van gemetastaseerde harttumoren is afhankelijk van de oorsprong van de tumor en kan systemische chemotherapie of palliatieve ingrepen omvatten.