Operaties aan de baarmoeder

Er wordt onderscheid gemaakt tussen radicale en conservatief-plastische (met behoud van menstruele en mogelijk generatieve functie) operaties. Radicale operaties omvatten supravaginale amputatie van de baarmoeder met of zonder aanhangsels en extirpatie van de baarmoeder met of zonder aanhangsels.

Conservatieve operaties omvatten het verwijderen van een subsereuze myomatische knoop op een steeltje, enucleatie van interstitiële of subsereuze knopen, verwijdering van een zich ontwikkelende submuceuze myomatische knoop via de vagina, excisie van de fundus van de baarmoeder (defundatie) en amputatie van de baarmoeder van bovenaf.

Indicaties: baarmoedermyoom, adenomyose, kwaadaardige gezwellen van baarmoeder en baarmoederhals, kwaadaardige ovariumtumoren, ontwikkelingsafwijkingen.

Indicaties voor chirurgische behandeling van vleesbomen in de baarmoeder: grote tumorgrootte (meer dan 13 weken zwangerschap), met name in de postmenopauzale periode; snelle tumorgroei (meer dan 5 weken in 1 jaar); verdenking op maligniteit; cervicale vleesbomen, submuceuze vleesbomen, subsereuze lymfeklieren op een lange steel, uteriene bloedingen zoals meno- en metrorragie met posthemorragische anemie, pijnsyndroom, disfunctie van aangrenzende organen, torsie van de steel van de vleesboomklier, necrose of ruptuur van het lymfekapsel, onvruchtbaarheid of frequente miskramen veroorzaakt door de aanwezigheid van vleesbomen in de baarmoeder. Indicaties voor ontwikkelingsafwijkingen: elke ontwikkelingsafwijking van de baarmoeder die een verstoring van de menstruele en reproductieve functie veroorzaakt.

Indicaties voor adenomyose: adenomyose van graad I-II bij uitblijven van effect van complexe therapie; adenomyose van graad III; contra-indicaties voor hormonale therapie; recidief van adenomyose, gecombineerde uteruslaesie (endometriose en myoom), endometriose van de accessoire hoorn van de baarmoeder.

Techniek voor het verwijderen van een subsereuze myomateuze lymfeklier (myomectomie conservativa per abdomen): de voorste buikwand wordt geopend door een incisie in de onderste middenlijn of suprapubische incisie. De baarmoeder wordt in de operatiewond gebracht. Er wordt een incisie gemaakt aan de basis van de tumor, zodat de lijn 1,5 cm hoger loopt en een cirkelvormige richting heeft. De lymfeklier wordt vastgepakt met een kogeltang, opgetild en geïsoleerd met het kapsel door stompe dissectie. Vervolgens worden klemmen aangebracht op de uitgerekte spiervezels van de baarmoeder, waarna de lymfeklier definitief wordt verwijderd. Hemostase wordt uitgevoerd, aangezien de bloedvaten die de tumor voeden zich aan de basis van de pedikel bevinden. Wondsluiting wordt gelijktijdig met peritonisatie uitgevoerd, omdat de sereuze bedekking tijdens de eerste incisie van de basis is geïsoleerd.

Techniek voor het verwijderen van een submuceuze lymfeklier via de vagina (myomectomie conservatia transvaginalis): de operatie wordt uitgevoerd wanneer de lymfeklier bij jonge vrouwen is gevormd en er nog een dunne, lange steel van de lymfeklier aanwezig is en er op andere plaatsen geen myomatische lymfeklieren aanwezig zijn.

De voorste lip van de cervix wordt gefixeerd met een kogeltang. De grootte van de klier, de lengte en de breedte van het steeltje worden digitaal beoordeeld. De klier wordt vastgepakt met een kogeltang of een tang met twee tanden, en er worden draaibewegingen in één richting gemaakt, waarbij er tegelijkertijd voorzichtig wordt getrokken. Nadat de klier is verwijderd, wordt de baarmoederholte instrumenteel onderzocht om schade aan de wand en de aanwezigheid van andere klieren uit te sluiten en om diagnostische curettage te kunnen uitvoeren. Een vereiste voor deze operatie is de beschikbaarheid van een operatiekamer.

Techniek van enucleatie van interstitiële lymfeklieren (conservatieve myomectomie per abdomen - enucleatie): laparotomie wordt uitgevoerd via een laparotomie van de onderste mediaanlijn of volgens de Pfannenstiel-methode. De baarmoeder wordt in de wond gebracht, zorgvuldig onderzocht en gepalpeerd om de lokalisatie, het aantal en de grootte van de lymfeklieren te verduidelijken. Boven de tumor, ter hoogte van de grootste uitstulping van de baarmoederwand, wordt een kleine incisie gemaakt door het peritoneum, de baarmoederspier en het tumorkapsel. Incisies ter hoogte van de fundus en de tuba-hoeken moeten transversaal in het uteruslichaam worden gemaakt - schuin van onder naar boven, ter hoogte van het onderste segment - transversaal, d.w.z. rekening houdend met de architectonische kenmerken van de bloedvaten in de baarmoeder die verband houden met het verloop van de spier- en zenuwvezels. Het deel van de lymfeklier dat uit het weefsel is vrijgekomen, wordt met een kogeltang vastgepakt en de tumor wordt stomp en scherp verwijderd met een schaar, waarbij de lymfeklier wordt losgetrokken en heen en weer wordt gedraaid. Na verwijdering van de lymfeklier wordt zorgvuldige hemostase uitgevoerd. Het wondbed wordt gehecht met afzonderlijke musculair-musculaire lymfeklieren, in geval van een diepe wond in twee rijen, zodat er geen dode ruimtes ontstaan die bijdragen aan de vorming van hematomen en slechte genezing. Vervolgens wordt een sereus-musculaire, continue catguthechting aangebracht.

Defundatie en hoge amputatie van de baarmoeder (defundatio et amputatio uteri alta): Nadat de baarmoeder in de wond is gebracht, begint de scheiding van de aanhangsels ervan, waarbij eerst klemmen worden aangebracht op de opstijgende takken van de baarmoedervaten boven het niveau van de beoogde excisie. De vaten worden gekruist en afgebonden. Klemmen worden aangebracht op de uiteinden van de eileiders en de juiste ligamenten van de eierstokken. De aanhangsels worden van de baarmoeder losgesneden en hun stompjes worden afgebonden met catgut. Defundatie wordt uitgevoerd door een kleine wig met de top richting de baarmoederholte, boven de stompjes van de opstijgende takken van de baarmoedervaten, weg te snijden. Bij hoge amputatie van de baarmoeder wordt de wig uit het onderste segment of erboven uit het baarmoederlichaam verwijderd. De randen van de rupturen worden vastgepakt met een kogeltang, het slijmvlies van de geopende baarmoederholte wordt gesmeerd met 5% jodiumtinctuur. De randen van de incisies van de stomp worden gehecht met aparte catguthechtingen. De stompen van de aanhangsels worden vastgezet aan de hoeken van de incisie. Peritonisatie wordt bereikt via het peritoneum van de vesico-uteriene plooi of via lussen van de ronde ligamenten.

Supravaginale amputatie van de baarmoeder (verwijdering van het baarmoederlichaam ter hoogte van de inwendige baarmoeder, supravaginale baarmoederamputatie).

Techniek van supravaginale amputatie van de baarmoeder zonder aanhangsels (sine adnexix): de buikholte wordt geopend via een incisie in de onderste middenlijn of suprapubische incisie. Nadat de baarmoeder in de wond is gebracht en de buikorganen zijn afgebakend, worden de baarmoeder en aanhangsels onderzocht. De baarmoeder wordt in de wond gebracht door deze aan de onderkant vast te pakken met een Musot-tang. De ronde ligamenten worden gekruist na het aanbrengen van klemmen, waarbij 2-3 cm afstand van de baarmoeder wordt genomen, en tegenklemmen ter hoogte van de baarmoeder. Het juiste ligament van de eierstok en de eileider wordt opzij getrokken, waarop op dezelfde manier klemmen worden aangebracht. Tussen de klemmen worden de bovengenoemde structuren gekruist. Hetzelfde gebeurt aan de andere kant. Tussen de stompjes van de ronde ligamenten wordt de vesico-uterineplooi transversaal gedisseceerd, gevolgd door scheiding van het peritoneum van de baarmoeder met een scherpe of stompe methode. De plooi wordt naar de baarmoederhals toe verlaagd, tot onder het niveau van het inwendige os.

De vaten worden ter hoogte van het inwendige os afgeklemd door middel van klemmen loodrecht op de rib van de baarmoeder, doorsneden en afgebonden met catgut, waarbij het weefsel van de baarmoederhals wordt vastgeklemd (de vaatbundel is als het ware vastgebonden aan de rib van de baarmoeder). Het baarmoederlichaam wordt kegelvormig afgesneden, waardoor de randen van de resterende stomp van de baarmoederhals goed aansluiten. Het lumen van het cervicale kanaal wordt gesmeerd met jodium. Aan de stomp worden aparte catguthechtingen aangebracht die het voorste en achterste deel van de baarmoederhals verbinden. Peritonisatie wordt uitgevoerd met behulp van het brede ligament van de vesico-uterineplooi, waarbij het achterste oppervlak van de baarmoederhals, het peritoneum van de eileider, het eigen ligament van de eierstok en het ronde ligament worden vastgeklemd met een doorlopende catguthechting. In dit geval worden de delen van het peritoneum die zich distaal van de stompen van het ligamentum ronde, de eileider en het ligamentum ovarium bevinden, met een halve buidelband verbonden. Vervolgens worden de achterste en voorste lagen van het ligamentum brede verbonden. De vesico-uterineplooi van het peritoneum wordt gehecht met de achterste laag van het peritoneum van het supravaginale deel van de cervix. Peritonisatie wordt op dezelfde manier aan de andere kant uitgevoerd.

Techniek van supravaginale amputatie van de uterus met aanhangsels (cum adnexix): om de aanhangsels te verwijderen worden klemmen op het ligamentum infundibulopelvium aangebracht, waarbij de buis met een pincet moet worden opgetild en men zich moet beschermen tegen mogelijke beknelling van de ureter.

De klemmen worden dichter bij de aanhangsels geplaatst. Het ligament wordt tussen de klemmen gekruist en afgebonden met catgut. Het verdere verloop van de operatie is hetzelfde.

Extirpatie van de baarmoeder (verwijdering van het lichaam en de baarmoederhals van de baarmoeder, extirpatio uteri).

Techniek van hysterectomie zonder aanhangsels (sinus adnexix): de eerste stappen (verwijdering van de baarmoeder, afklemmen, dissectie en afbinden van de ronde ligamenten, eileiders, eigenlijke ovariumligamenten) worden uitgevoerd zoals bij een supravaginale uterusamputatie. Vervolgens wordt de urineblaas, na het passeren van de vesico-uterineplooi, losgemaakt tot ter hoogte van de voorste vaginale fornix, voornamelijk met stompe middelen. De baarmoeder wordt anterieur opgetild en het peritoneum wordt losgemaakt langs het achterste oppervlak van de cervix, boven de aanhechtingsplaats van de uterosacrale ligamenten. Het peritoneum wordt stomp teruggepeld tot aan de rand van het vaginale deel van de cervix. Vervolgens worden aan beide zijden klemmen op de uterosacrale ligamenten aangebracht, deze worden gekruist en afgebonden met catgut. Om de uterusarteriën af te binden, wordt het peritoneum langs de ribben van de baarmoeder naar beneden teruggetrokken tot aan de vaginale fornix. Ter hoogte van de interna wordt een klem op de stam van de uterusarterie aangebracht en daaronder een contraklem. De vaten worden hiertussen gekruist. De distale delen van de vaatbundel met aangrenzend weefsel worden naar beneden en lateraal bewogen en afgebonden met catgut. De onderste delen van de baarmoeder worden losgemaakt van het omliggende weefsel door ze met klemmen voorbij de cervix los te maken. Vervolgens wordt de anteriore fornix met een klem vastgepakt, opgetild en met een schaar geopend. Een met alcohol bevochtigde gaasstrook wordt in de incisie geplaatst en in de vagina gebracht. Kocherklemmen worden op de vaginale fornices aangebracht via de ontstane opening parallel aan de incisie, waarna de baarmoeder onder visuele controle van de vaginale fornices boven de klemmen wordt afgesneden. De vagina wordt gesloten met onderbroken catguthechtingen terwijl de klemmen worden verwijderd. Peritonisatie wordt uitgevoerd met een doorlopende catguthechting van de voorste en achterste lagen van het peritoneum. De stompjes van de aanhangsels worden aan beide zijden gesloten met een beurshechting.

Nadat de voorste buikwand is gehecht, wordt een gaasje uit de vagina verwijderd en wordt de vagina met alcohol behandeld.

Techniek van extirpatie van de baarmoeder met aanhangsels (cum adnexix): om de aanhangsels te verwijderen is het nodig om klemmen aan te brengen op het infundibulaire bekkenligament aan één of beide zijden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]