Operaties voor arteriële aneurysma's en arterioveneuze malformaties van de hersenen

Chirurgische behandeling van arteriële aneurysma's

Er zijn twee fundamenteel verschillende benaderingen voor de chirurgische behandeling van aneurysma's:

1. Traditionele intracraniale toegang met isolatie van de dragende arteriën en uitsluiting van het aneurysma van de algemene bloedstroom door middel van het afklemmen van de hals of geforceerde afsluiting van de aneurysmadragende arterie (trapping). In zeldzame, bijzonder complexe gevallen wordt omwikkeling van de aneurysmazak met spierweefsel of speciale synthetische materialen (surgigel, tachocomb) gebruikt.
2. Endovasculaire methode, waarbij alle handelingen gericht op het afsluiten van het aneurysma in het bloedvat worden uitgevoerd onder controle van röntgenbeelden. Permanente afsluiting van het aneurysma wordt bereikt door het inbrengen van een afneembare ballonkatheter of speciale microspiralen (coils).

De intracraniale methode voor het uitsluiten van aneurysma's is technisch complexer en traumatischer voor de patiënt, maar qua betrouwbaarheid neemt deze methode een vooraanstaande plaats in.

De operatie omvat het uitvoeren van een osteoplastische craniotomie, waarbij de basale cisternen wijd worden geopend met aspiratie van cerebrospinaal vocht. Dit maakt het mogelijk om het hersenvolume te verkleinen en de toegang tot de slagaders van de hersenbasis te verbeteren. Met behulp van een operatiemicroscoop en microchirurgische apparatuur wordt eerst de dragende slagader geïsoleerd, waarna één of twee efferente slagaders worden geïsoleerd. Dit wordt gedaan om tijdelijke clips te kunnen plaatsen in geval van een intraoperatieve ruptuur van het aneurysma. De belangrijkste fase is de isolatie van de aneurysmahals. Het aneurysmalichaam, met uitzondering van de grote slagaders, wordt meestal niet verwijderd. Het is voldoende om een clip op de aneurysmahals te plaatsen, waardoor deze betrouwbaar wordt losgekoppeld van de bloedstroom. Zelfcomprimerende, verwijderbare veerklemmen, ontwikkeld in de jaren 70 van de 20e eeuw door S. Drake en M. Yasargil, worden wereldwijd gebruikt.

Intracraniële operaties kunnen reconstructief en deconstructief zijn. Alle chirurgen streven ernaar reconstructieve operaties uit te voeren die het mogelijk maken het aneurysma uit te schakelen met behoud van alle afferente en efferente slagaders. In gevallen waarin het, vanwege de anatomische locatie en vorm van de aneurysmazak, onmogelijk is om deze reconstructief uit te schakelen, wordt trapping toegepast, d.w.z. het aneurysma samen met de dragende slagader uit te schakelen. Meestal eindigt een dergelijke operatie met een herseninfarct en de ontwikkeling van een ernstig neurologisch defect bij de patiënt. Soms geven neurochirurgen er in dergelijke situaties de voorkeur aan de slagader niet uit te schakelen, maar het aneurysma te omwikkelen met spieren of speciaal synthetisch materiaal om de wand van buitenaf te versterken met de zich ontwikkelende fibrose als reactie op het vreemde lichaam.

Endovasculaire operaties worden uitgevoerd door een afneembare ballonkatheter in de aneurysmaholte te brengen via de gemeenschappelijke halsslagader (aneurysma's van het carotisbekken) of via de femorale slagader (aneurysma's van het vertebrobasilaire bekken). Speciale ballonkatheters, ontworpen door FA Serbinenko, worden gebruikt om het aneurysma uit de bloedbaan te sluiten. De ballon wordt onder röntgendoorlichting in de aneurysmaholte ingebracht en gevuld met een snelhardende siliconenmassa. De hoeveelheid geïnjecteerde siliconen moet exact overeenkomen met het volume van de inwendige holte van het aneurysma. Een groter volume kan leiden tot ruptuur van de aneurysmazak. Het injecteren van een kleiner volume garandeert geen betrouwbare afsluiting van het aneurysma. In sommige gevallen is het niet mogelijk om het aneurysma met een ballon uit te sluiten en tegelijkertijd de doorgankelijkheid van de slagaders te behouden. In deze gevallen is het noodzakelijk om de dragende slagader op te offeren, samen met het aneurysma. Voordat het aneurysma wordt afgesloten, wordt een proefocclusie uitgevoerd door een zoutoplossing in de ballon te brengen. Als het neurologische defect niet binnen 25-30 minuten verergert, wordt de ballon gevuld met siliconen en permanent in de holte van de moederslagader gelaten, waardoor de ballon samen met het aneurysma wordt afgesloten. In het afgelopen decennium hebben afneembare microspiralen in de meeste klinieken de ballonnen vervangen. Het meest vooruitstrevende product van nieuwe technologieën zijn elektrolytisch afneembare platina microspiralen. Tot augustus 2000 waren wereldwijd meer dan 60.000 patiënten met deze methode geopereerd. De kans op een reconstructieve operatie met een spiraal is aanzienlijk hoger en de kans op een intraoperatieve ruptuur van het aneurysma is lager dan met een ballon.

Bij de beoordeling van beide methoden is het belangrijk om op te merken dat de intracraniële methode tot nu toe de meest gebruikte methode is. Deze methode, die betrouwbaarder en beter controleerbaar is, zou voor de meeste operaties gebruikt moeten worden. Alleen aneurysma's waarvan de directe uitsluiting gepaard gaat met aanzienlijk hersenletsel, zouden een endovasculaire operatie moeten ondergaan.

Kenmerken van de chirurgische techniek bij het verwijderen van arterioveneuze misvormingen

Extirpatie, of verwijdering van een arterioveneuze malformatie, is een van de meest complexe operaties in de neurochirurgie. Het vereist niet alleen een hoge chirurgische techniek van de chirurg en goede technische apparatuur van de operatiekamer (microscoop, micro-instrumenten), maar ook kennis van de kenmerken van extirpatie. Een AVM kan niet als een tumor worden behandeld, het kan niet in delen worden verwijderd; het is noodzakelijk om de afferente arteriële vaten nauwkeurig te onderscheiden van de drainerende venen, en om ze consistent te kunnen isoleren, coaguleren en doorkruisen. Bloedingen die tijdens de operatie optreden vanuit de AVM-vaten kunnen een ongetrainde chirurg in verwarring brengen, en elke paniek tijdens een dergelijke operatie kan ernstige gevolgen hebben, waaronder de dood. Daarom moet een chirurg die een dergelijke complexe operatie ondergaat, op de hoogte zijn van alle kenmerken, mogelijke complicaties en behandelmethoden.

De eerste voorwaarde is dat u niet naar de operatiekamer kunt gaan zonder een volledig beeld te hebben van de omvang van de misvorming, de locatie en alle bronnen van bloedtoevoer. Een fout kan ertoe leiden dat de chirurg tijdens de operatie onvermijdelijk tegen de wanden van de AVM stoot en deze beschadigt. Een onvoldoende trepanatievenster compliceert de handelingen van de chirurg aanzienlijk en maakt een atraumatisch uitgevoerde operatie mogelijk. Het trepanatievenster moet 1,5 tot 2 keer groter zijn dan de maximale grootte van de AVM.

De dura mater wordt geopend met een boogvormige insnijding die de AVM aan alle zijden begrenst en 1,5-2 cm groter is dan de AVM. Bij een convexale ligging van de AVM is het van groot belang de afvoerende venen, die vaak door het dunnere membraan heen schijnen en erdoorheen schijnen, niet te beschadigen. Het terugdraaien van de dura mater is ook een belangrijk en verantwoord moment. Enerzijds kan het membraan aan de afvoerende venen en vaten van de AVM worden vastgesoldeerd, en anderzijds kunnen de vaten van het membraan deelnemen aan de bloedvoorziening van de AVM. Deze stap moet met behulp van optica worden uitgevoerd en, indien het membraan niet gemakkelijk van de vaten van de AVM kan worden gescheiden, moet het met een aangrenzende insnijding worden afgesneden en worden gelaten.

Het is belangrijk om de randen van de misvorming correct te beoordelen en de arachnoïdale en pia mater te coaguleren en te disseceren langs de omtrek boven de verwachte grens. De drainerende aderen blijven behouden. De belangrijkste voedende arteriën bevinden zich in de subarachnoïdale cisternen of diep in de groeven, zodat ze met minimaal trauma kunnen worden geïsoleerd.

Bij het bepalen van de bronnen van de bloedtoevoer is het noodzakelijk om de hoofd- en secundaire bronnen te identificeren. De arterioveneuze malformatie moet worden geïsoleerd in de buurt van de hoofdbronnen van de bloedtoevoer, maar de afvoerende aderen mogen niet beschadigd of afgesloten zijn. Bij een AVM is er een zekere balans tussen de in- en uitstromende bloedstroom. De geringste obstructie van de bloedstroom leidt onvermijdelijk tot een sterke toename van het volume van de AVM, overrekking van de veneuze vaten en gelijktijdige ruptuur van meerdere vaten. Als niet de oppervlakkige vaten beschadigd zijn, maar de intracerebrale, dan stroomt het bloed snel naar de hersenen en de subarachnoïdale ruimte, wat een scherpe hersenprolaps veroorzaakt. Om dit te voorkomen, moet u de volgende regels kennen:

1. De AVM en de afferente slagaders zijn geïsoleerd op afstand van de belangrijkste afvoeraders.
2. Indien de afferente slagaders en afvoerende aderen dicht bij elkaar liggen, wordt met behulp van de microtechniek de afvoerende ader geïsoleerd en met wattenstroken afgezet.
3. Als de aderwand tijdens de extractie beschadigd raakt en er ernstige bloedingen optreden, kan deze niet worden vastgezet of gecoaguleerd. Het is dan noodzakelijk om een wattenstaafje gedrenkt in waterstofperoxide op de scheurplek aan te brengen en met een spatel aan te drukken, zodat de bloeding afneemt, maar de bloedstroom door de ader behouden blijft.
4. Coagulatie of het afklemmen van de ader vermindert de bloedstroom en leidt tot de hierboven beschreven complicaties. Het is daarom beter om langer te wachten en volledige hemostase te bereiken zonder de ader af te sluiten. Zelfs als het bloed in eerste instantie langs de gewatteerde mantel lekt, moet u niet te snel gaan. Na 5-10 minuten stopt de bloeding meestal. Het is nog beter om hemostase uit te voeren met een hemostatische spons zoals "Spongostan".
5. Voordat de afferente slagader wordt gecoaguleerd, moet worden vastgesteld dat het geen ader betreft, aangezien de ader ook scharlakenrood bloed vervoert. Maar omdat de veneuze wand dunner is dan de slagaderwand, is deze ook roder van kleur dan de slagader. Soms is een turbulente bloedstroom erdoorheen zichtbaar onder een microscoop. Slagaders hebben een doffere roze kleur. Tijdens coagulatie met een zwakke stroom trekt de veneuze wand gemakkelijk samen en is een grote slagader moeilijk te coaguleren. Maar dit is niet voldoende om de slagader en ader nauwkeurig te identificeren. Bij twijfel kan een verwijderbare vaatclip op de verdachte slagader worden geplaatst. Als er geen reactie optreedt, is het een slagader. Als de AVM letterlijk voor uw ogen in volume begint toe te nemen en de pulsatie toeneemt, is er sprake van een geclipte ader en moet de clip onmiddellijk worden verwijderd.
6. De misvorming moet aan alle kanten worden geïsoleerd, maar allereerst aan de kant van de bloedtoevoer. In dit geval wordt het hersenweefsel grenzend aan het corpus van de misvorming met fijne zuigkracht weggehaald, maar wel zodanig dat de bloedvaten niet worden beschadigd. Alle secundaire slagaders en aders die langs de misvorming worden aangetroffen, worden achtereenvolgens gecoaguleerd en gekruist. Er kunnen enkele tientallen van dergelijke vaten zijn. Als er geen bloeding optreedt vanuit het corpus van de misvorming, maar vanuit de afferente of efferente vaten tot 1,5-2 mm in diameter, moeten deze worden gecoaguleerd met een bipolaire pincet.
7. Naarmate de hoofdslagaders worden afgesloten, kan de misvorming kleiner worden en donkerder van kleur worden. Rust echter niet voordat de AVM volledig is verwijderd, aangezien de secundaire slagaders, die ernstige bloedingen kunnen veroorzaken als de wand van de misvorming beschadigd is, nog niet zijn afgesloten.
8. Bij het verwijderen van een AVM kan de chirurg de hersengebieden onopgemerkt laten. Dit is vooral gevaarlijk als de arteriële instroom naar deze gebieden behouden blijft, maar de uitstroom belemmerd is. In deze gevallen kunnen de hersenen direct na het verwijderen van de arterioveneuze malformatie beginnen te "zwellen" en bloeden uit de wanden van de hersenwond. Er kunnen verschillende bronnen van bloeding zijn. Bloedende gebieden moeten worden afgedekt met wattenstaafjes, licht worden aangedrukt met een spatel en snel worden verwijderd met behulp van zuiging rond elke bron van bloeding. Nadat het leidende arteriële bloedvat is gevonden, moet dit worden gecoaguleerd of geclipt.
9. Voordat de wond wordt gesloten, is het noodzakelijk om de betrouwbaarheid van de hemostase te garanderen, waarvoor de anesthesist kunstmatig matige arteriële hypertensie creëert. Het is onmogelijk om het membraan te hechten tegen een achtergrond van lage arteriële druk. Verschillende auteurs proberen de acute zwelling van de hersenen na verwijdering van de AVM te verklaren door acute hyperemie, als gevolg van de eliminatie van de "stralingsbron". Dit is vooral gevaarlijk in gevallen waarin de belangrijkste afferente slagaders langer zijn dan 8 cm. Yashargil is er echter van overtuigd dat acute "zwelling" slechts een gevolg is van niet-radicale verwijdering van de AVM.
10. Als u ondanks alle voorzorgsmaatregelen de afvoerende ader toch voortijdig afsluit en de AVM in volume is toegenomen, dient u de arteriële druk dringend te verlagen naar 70-80 mm Hg. Dit voorkomt meerdere rupturen van de bloedvaten en stelt u in staat de voedende slagaders te vinden en deze achtereenvolgens af te sluiten.
11. Als er meerdere rupturen van AVM-vaten optreden, overhaast dan niet om ze te coaguleren; dit zal de bloeding alleen maar verergeren. Druk ze aan met wattenstaafjes gedrenkt in waterstofperoxide en zoek zo snel mogelijk naar voedende slagaders en sluit ze af. Alleen dergelijke tactieken kunnen het leven van de patiënt redden.
12. Als de chirurg zijn mogelijkheden overschat en tijdens de operatie beseft dat hij geen radicale extirpatie kan uitvoeren, kan hij de operatie stoppen als:
    • a) de uitstroom uit de AVM niet wordt belemmerd;
    • b) de arteriële doorstroming ernaartoe wordt verminderd;
    • c) De hemostase is ideaal, zelfs tegen de achtergrond van kunstmatige arteriële hypertensie.
13. Het gedeeltelijk verwijderen van een arterioveneuze malformatie mag niet opzettelijk worden geprobeerd.
14. Bij een operatie moet u altijd rekening houden met een mogelijke bloedtransfusie. Hoe groter de AVM, hoe meer bloed er nodig is tijdens de operatie.
15. Bloedverlies tot 1 liter kan worden gecompenseerd met plasmavervangende oplossingen, maar bij groot bloedverlies is een bloedtransfusie nodig. Wij adviseren om 1-2 keer vóór de operatie 200 ml bloed van de patiënt af te nemen en tijdens de operatie te reïnfunderen. Hierdoor kan in de meeste gevallen donorbloed worden vermeden.
16. De radicaliteit van de AVM-verwijdering wordt aangegeven door een kleurverandering van alle drainerende aderen: ze worden donkerkerskleurig. Het behoud van ten minste één helderrode ader geeft aan dat de ingreep niet radicaal is.

Naast radicale extirpatie van arterioveneuze malformaties is de laatste jaren de endovasculaire methode voor AVM-occlusie geïntroduceerd. Hiervoor worden verschillende tromboserende stoffen in de misvormende vaten ingebracht. Voorheen waren dit samenstellingen op basis van adhesieve verbindingen - cyanoacrylaten. De meest veelbelovende methode is nu emboline, een 10%-oplossing van laagmoleculair lineair polyurethaan in watervrij dimethylsulfoxide. Embolin veroorzaakt bij contact met bloed een snelle ontwikkeling van een trombus met fibrilelastische consistentie. In de meeste gevallen kan AVM subtotaal (90-95%) worden uitgesloten, wat voldoende is om herhaalde ruptuur te voorkomen. Endovasculaire occlusie is het meest geïndiceerd voor patiënten met AVM van de basale ganglia en pons, evenals voor gigantische AVM's van elke lokalisatie. In sommige gevallen wordt endovasculaire embolisatie van AVM's uitgevoerd als eerste stap vóór radicale extirpatie. Hiermee wordt een vermindering van het bloedverlies bereikt tijdens een open operatie.

Kleine en middelgrote misvormingen kunnen ook worden gecoaguleerd met een gerichte protonenbundel, maar deze methode kan alleen worden toegepast in klinieken met een lineaire versneller. Om deze reden wordt de methode nog niet veel gebruikt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]